NCCN成人癌痛临床实践指南解读课件.ppt

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1、NCCN（V.1 2008）成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读2009.1.172009.1.17前前 言言理性看待肿瘤综合治疗理性看待肿瘤综合治疗务实对待症状控制务实对待症状控制Attitude is everything Palliative or Passionate?重视癌痛，不断提高重视癌痛，不断提高Success is in the details Global Year Global Year Against Cancer PainAgainst Cancer PainOctober 2008 October 2009To highlight the issues

2、associated with cancer pain.Specifically,these efforts will encourage and promote:l lProper assessment and management of Proper assessment and management of cancer pain by knowledgeable clinicians cancer pain by knowledgeable clinicians lIncreased access to appropriate treatments for cancer pain lMo

3、re research on the underlying biology of cancer pain lDevelopment of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients Gerald F.Gebhart,IASP President NCCN指南中国潮之思考指南中国潮之思考NCCNNCCN之温度之温度之温度之温度 CHN CHN USAUSA AUS AUS肿瘤规范化治疗的进步肿瘤规范化治疗的进步肿瘤规范化治疗的进步肿瘤规范化治疗的进步 中国版（中文版）中国版（中文版）中国版（中文版）中国版（

4、中文版）专家共识专家共识专家共识专家共识CNCCN Guideline?CNCCN Guideline?临床医生科学决策的工具临床医生科学决策的工具临床医生科学决策的工具临床医生科学决策的工具理性全面科学的看待理性全面科学的看待理性全面科学的看待理性全面科学的看待NCCNNCCN思考、学习和提高思考、学习和提高思考、学习和提高思考、学习和提高 NCCNNCCN症状控制指南的特点：症状控制指南的特点：症状控制指南的特点：症状控制指南的特点：评估诊断、多学科干预、再评估和随访评估诊断、多学科干预、再评估和随访评估诊断、多学科干预、再评估和随访评估诊断、多学科干预、再评估和随访经验医学与循证医学并重

5、经验医学与循证医学并重经验医学与循证医学并重经验医学与循证医学并重217 vs.35217 vs.35对医疗体制设置的选择、依赖性较强对医疗体制设置的选择、依赖性较强对医疗体制设置的选择、依赖性较强对医疗体制设置的选择、依赖性较强NCCN成人癌痛指南的主要理念成人癌痛指南的主要理念强调癌痛控制的重要性强调癌痛控制的重要性1/4,1/3,3/41/4,1/3,3/4全面评估的必要性全面评估的必要性多学科治疗的科学性多学科治疗的科学性 机制、生存期、经济因素机制、生存期、经济因素机制、生存期、经济因素机制、生存期、经济因素动态观察随访的持续性动态观察随访的持续性采纳循证医学证据的时效性采纳循证医学

6、证据的时效性个体化治疗的灵活性个体化治疗的灵活性NCCN成人癌痛指南的主要结构成人癌痛指南的主要结构NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南40 pagesScheme 25/40Manuscript9/40Attachments 6/40筛查和评估筛查和评估(性质和程度）性质和程度）5/255/25药物治疗药物治疗介入治疗和会诊介入治疗和会诊 2/25非药物措施（教育心理支持和随访）非药物措施（教育心理支持和随访）4/25阿片阿片10/25 10/25 协同剂协同剂2/252/2514/2514/25特殊癌痛问题特殊癌痛问题2/252/25指南的重点难点热点和缺点指南的重点难点热点和缺点重点重点重点

7、重点癌痛的全面评估癌痛的全面评估癌痛的全面评估癌痛的全面评估阿片药物治疗阿片药物治疗阿片药物治疗阿片药物治疗给药途径的合理选择给药途径的合理选择给药途径的合理选择给药途径的合理选择难点难点难点难点协同止痛药物的合理选择和使用协同止痛药物的合理选择和使用协同止痛药物的合理选择和使用协同止痛药物的合理选择和使用阿片药物间的合理转换阿片药物间的合理转换阿片药物间的合理转换阿片药物间的合理转换癌痛治疗的多学科协作和会诊机制癌痛治疗的多学科协作和会诊机制癌痛治疗的多学科协作和会诊机制癌痛治疗的多学科协作和会诊机制热点热点热点热点起始治疗时的短效阿片药物滴定起始治疗时的短效阿片药物滴定起始治疗时的短效阿片

8、药物滴定起始治疗时的短效阿片药物滴定 特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治缺点缺点缺点缺点 颅高压头痛的治疗颅高压头痛的治疗颅高压头痛的治疗颅高压头痛的治疗 老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗 爆发痛的诊断预防治疗爆发痛的诊断预防治疗爆发痛的诊断预防治疗爆发痛的诊断预防治疗 合并症对癌痛治疗的影响合并症对癌痛治疗的影响合并症对癌痛治疗的影响合并症对癌痛治疗的影响 癌痛程度的评估癌痛程度的评估癌痛程度评估的目的，三阶梯药物的选择癌痛程度评估的目的，三阶梯药物的选择对意识清楚、有语言表达能力的患者评估对意识清楚、有语言表达能力的患者评估相对

9、容易相对容易应关注特殊人群的癌痛，及时发现、评估应关注特殊人群的癌痛，及时发现、评估癌痛的综合评估癌痛的综合评估采用多维量表对疼痛和生活质量动态评估采用多维量表对疼痛和生活质量动态评估疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响1 1、日常活动、日常活动、日常活动、日常活动 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响2 2、情绪、情绪、情绪、情绪 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响3 3、步行能力、步行能力、步行能力、步行能力 0

10、1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响4 4、正常工作、正常工作、正常工作、正常工作 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响 1.1.5 5、与他人间关系、与他人间关系、与他人间关系、与他人间关系 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响6 6、睡眠、睡眠、睡眠、睡眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

11、 10 无影响无影响 完全影响完全影响7 7、享受生活能力、享受生活能力、享受生活能力、享受生活能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响癌痛评估病例癌痛评估病例举例：举例：女性，岁，女性，岁，女性，岁，女性，岁，诊断：结肠癌诊断：结肠癌诊断：结肠癌诊断：结肠癌期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：2008200820082008年年年年7 7 7 7月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝月行肝转移灶射

12、频治疗，之后出现肝月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝 区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差 “多种多种多种多种”止痛药物不能缓解。止痛药物不能缓解。止痛药物不能缓解。止痛药物不能缓解。拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？阿片药物治疗原则阿片药物治疗原则坚持坚持坚持坚持WHOWHO三阶梯指南的基本原则三阶梯指南的基本原则三阶梯指南的基本原则三阶梯

13、指南的基本原则治疗前了解阿片药物治疗史治疗前了解阿片药物治疗史治疗前了解阿片药物治疗史治疗前了解阿片药物治疗史注意给药途径的合理选择注意给药途径的合理选择注意给药途径的合理选择注意给药途径的合理选择使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量）规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量）规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量）规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量）积极防治药物副作用积极防治药物副作用积极防治药物副作用积极防治药物副作用阿片转换的基本原则阿片转换的基本原则阿片转换的基本原则阿片转换的基本原则卫生经济学因素卫生经济学因素卫生经济学因素

14、卫生经济学因素阿片药物转换的原则阿片药物转换的原则计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的 24 24小时总量小时总量小时总量小时总量根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量第一个第一个第一个第一个2424小时内充分、快速的滴定剂量以达到镇痛效果。小时内充分、快速的滴定剂量以达到镇痛效果。小时内充分、快速的滴定剂量以达到镇痛效果。小时内充分、

15、快速的滴定剂量以达到镇痛效果。如果如果如果如果转换前疼痛控制比较满意，则应在等效剂量基础上减转换前疼痛控制比较满意，则应在等效剂量基础上减转换前疼痛控制比较满意，则应在等效剂量基础上减转换前疼痛控制比较满意，则应在等效剂量基础上减量量量量25-50%25-50%；如果如果如果如果转换前的剂量无效，可给予转换前的剂量无效，可给予转换前的剂量无效，可给予转换前的剂量无效，可给予100%100%的等效镇痛剂量甚的等效镇痛剂量甚的等效镇痛剂量甚的等效镇痛剂量甚至增加至增加至增加至增加25%25%的等效剂量。的等效剂量。的等效剂量。的等效剂量。将计算出的每日剂量分次给药，计算出单次剂量以实施。将计算出的

16、每日剂量分次给药，计算出单次剂量以实施。将计算出的每日剂量分次给药，计算出单次剂量以实施。将计算出的每日剂量分次给药，计算出单次剂量以实施。阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于对最佳镇痛药的选择取决于对最佳镇痛药的选择取决于对最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行疼痛的全面评估（强度、现行疼痛的全面评估（强度、现行疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。）的镇痛治疗和伴随疾病。）的镇痛治疗和伴随疾病。）的镇痛治疗和伴随疾病。）美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮美国最常用的阿片类药物依

17、次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。和芬太尼。和芬太尼。和芬太尼。阿片类转换阿片类转换阿片类转换阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。他阿片类药物。他阿片类药物。他阿片类药物。不推荐不推荐不推荐不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混

18、合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方 特点：止痛、抗炎、退热；特点：止痛、抗炎、退热；特点：止痛、抗炎、退热；特点：止痛、抗炎、退热；注意胃肠、心脏及肾毒性注意胃肠、心脏及肾毒性注意胃肠、心脏及肾毒性注意胃肠、心脏及肾毒性高危患者慎用：高危患者慎用：高危患者慎用：高危患者慎用：肾毒性：年龄肾毒性：年龄肾毒性：年龄肾毒性：年龄6060岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其岁、体液失衡

19、、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物他肾毒性药物他肾毒性药物他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂包括环孢素、顺铂包括环孢素、顺铂包括环孢素、顺铂)和经肾脏排泄的化疗药物和经肾脏排泄的化疗药物和经肾脏排泄的化疗药物和经肾脏排泄的化疗药物胃肠道毒性：年龄胃肠道毒性：年龄胃肠道毒性：年龄胃肠道毒性：年龄6060岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量长期使用高剂量长期使用高剂量长期使用高剂

20、量NSAIDNSAID心脏毒性：高血压、心功能不全慎用心脏毒性：高血压、心功能不全慎用心脏毒性：高血压、心功能不全慎用心脏毒性：高血压、心功能不全慎用一旦出现，最好停药一旦出现，最好停药一旦出现，最好停药一旦出现，最好停药癌性神经病理性疼痛的诊治癌性神经病理性疼痛的诊治评估和诊断评估和诊断评估和诊断评估和诊断 Burning Shooting painBurning Shooting pain止痛药物治疗（全身、局部）止痛药物治疗（全身、局部）止痛药物治疗（全身、局部）止痛药物治疗（全身、局部）抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗需要剂量滴定，找到恰当剂量；

21、需要剂量滴定，找到恰当剂量；需要剂量滴定，找到恰当剂量；需要剂量滴定，找到恰当剂量；副作用防治影响治疗；副作用防治影响治疗；副作用防治影响治疗；副作用防治影响治疗；对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。介入治疗策略介入治疗策略介入科会诊的指征：介入科会诊的指征：uu疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解uu无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐

22、受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果常用手段常用手段uu局部滴注局部滴注局部滴注局部滴注uu神经毁损疗法神经毁损疗法神经毁损疗法神经毁损疗法uu经皮椎体成形术经皮椎体成形术经皮椎体成形术经皮椎体成形术/椎体后凸成形术椎体后凸成形术椎体后凸成形术椎体后凸成形术uu神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征专科会诊专科会诊非药物治疗非药物治疗主要的主要的主要的主要的转诊指征：转诊指征：转诊指征：转诊指征：通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体通过物理方法、认知训练或

23、介入治疗可缓解的疼痛或机体通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能的改善功能的改善功能的改善功能的改善方法方法uu物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗uu心理支持心理支持心理支持心理支持uu介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗uu抗抑郁治疗抗抑郁治疗抗抑郁治疗抗抑郁治疗uu精神关怀精神关怀精神关怀精神关怀uu如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用 和误用咨询和误用咨询和误用咨询和误用咨询

24、社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持社会心理支持uu 支持支持支持支持uu 技能训练技能训练技能训练技能训练患者家属宣教患者家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息uu疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。uu疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。uu阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。指南现象引发对医学模式的思考指南现象引发对医学模式的思考Expertise-orientedTrial-orientedPatient-oriented?