成人癌痛临床实践指南解读.ppt

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1、成人癌痛临床实践指南解读2022/10/22022/10/21 1现在学习的是第1页，共91页2009年年NCCN成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读 2022/10/22022/10/22 2现在学习的是第2页，共91页萨拉纳克湖畔的铭文萨拉纳克湖畔的铭文-医生的作用医生的作用Tocuresometimes,Torelieveoften,Tocomfortalways E.L.TRUDEAUE返回返回2022/10/22022/10/23 3现在学习的是第3页，共91页肿瘤治疗对策的改变肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗诊断诊断 死

2、亡死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗既往既往观念观念现在现在观念观念早期早期中期中期晚期晚期2022/10/22022/10/24 4现在学习的是第4页，共91页姑息治疗走向前台姑息治疗走向前台配角变主角配角变主角时代使然人类对自身和自然的认识深化使然姑息治疗的发展使然 姑息治疗的前提和最重要的内容：止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛）2022/10/22022/10/25 5现在学习的是第5页，共91页疼痛疼痛定义定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪

3、体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一2022/10/22022/10/26 6现在学习的是第6页，共91页癌癌痛痛癌痛癌痛(恶性肿瘤相关性疼痛恶性肿瘤相关性疼痛)与非恶性肿瘤相与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。关性疼痛对患者的影响有所不同。约约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗的的患者以及患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。2022/10/22022/10/27 7现在学习的是第7页，共91页20092009年年NCCN NCCN 成

4、人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读1.1.1.1.NCCNNCCN内容简介内容简介内容简介内容简介2.2.2.2.关于癌痛关于癌痛3.3.3.3.WHO WHO WHO WHO 三三阶梯梯镇痛原痛原则4.4.癌痛的癌痛的癌痛的癌痛的评评估估估估5.5.阿片阿片阿片阿片类药类药物的物的物的物的应应用用用用6.6.6.6.癌痛的癌痛的综合治合治疗及特殊疼痛的及特殊疼痛的处理理7.7.7.7.奥施康定奥施康定简介介8.8.8.8.阿片阿片类药物不良反物不良反应的防治的防治2022/10/22022/10/28 8现在学习的是第8页，共91页NCCNNCCN成人癌痛指南目录成人癌痛指南目录

5、uuNCCNNCCNNCCNNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员癌痛专家组成员癌痛专家组成员uu癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估uu短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 -滴定滴定滴定滴定 uu控缓释剂型的治疗控缓释剂型的治疗控缓释剂型的治疗控缓释剂型的治疗 -维持和药物转换维持和药物转换维持和药物转换维持和药物转换uu药物不良反应防治药物不良反应防治药物不良反应防治药物不良反应防治uu后续随访后续随访后续随访后续随访NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略神经痛的药物治疗神经痛的药物治

6、疗神经痛的药物治疗神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗骨转移疼痛的治疗骨转移疼痛的治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题特殊疼痛问题特殊疼痛问题特殊疼痛问题介入治疗策略介入治疗策略介入治疗策略介入治疗策略社会心理支持社会心理支持社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教患者与家属宣教患者与家属宣教专科会诊专科会诊专科会诊专科会诊2022/10/22022/10/29 9现在学习的是第9页，共91页NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南关关 键键 点点强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估阿片类药物使用时，首选口服阿片类药物使用时，首选口服重视不良反应

7、的预防和处理重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗2022/10/22022/10/21010现在学习的是第10页，共91页癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类伤害感受性伤害感受性uu躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；uu疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮

8、肤、内脏、肌肉和结缔组织；1.1.1.1.躯体躯体躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动性，主诉为刀割样、搏动性，主诉为刀割样、搏动性，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛和压迫样疼痛和压迫样疼痛和压迫样疼痛2.2.2.2.内脏内脏内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性uu外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害外

9、周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；引起；引起；uu可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。返回2022/10/22022/10/21111现在学习的是第11页，共91页常用的疼痛程度评估方法常用的疼痛程度评估方法数字分级法（数字分级法（NRS）目测模拟法（目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年岁以下儿童或有认知障碍的成年人）人）2022/10/22022/10/21212现在学习的是第12页，共9

10、1页疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表数字评分量表uu口述：口述：口述：口述：“你有多痛？你有多痛？你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从评估范围从评估范围从0(0(无痛无痛无痛无痛)到到到到10(10(痛到极点痛到极点痛到极点痛到极点)uu书写：书写：书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910012345678910无痛无痛无痛无痛痛到极点痛到极点痛到极点痛到极点

11、分类量表：分类量表：uu“你有多痛？你有多痛？你有多痛？你有多痛？”无无无无(0)(0)轻度轻度轻度轻度(13)(13)中度中度中度中度(46)(46)，或者或者或者或者重度重度重度重度(710)(710)2022/10/22022/10/21313现在学习的是第13页，共91页疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-BakerWong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表无痛无痛无痛无痛稍痛稍痛稍痛稍痛有点痛有点痛有点痛有点痛痛得较重痛得较重痛得较重痛得较重非常痛非常痛非常痛非常痛最痛最痛最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化儿童、老年人以及存在语

12、言或文化儿童、老年人以及存在语言或文化儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍差异或其他交流障碍差异或其他交流障碍差异或其他交流障碍的患者。的患者。返回2022/10/22022/10/21414现在学习的是第14页，共91页2022/10/22022/10/21515现在学习的是第15页，共91页2022/10/22022/10/21616现在学习的是第16页，共91页侵入性止痛方法 手术控制癌痛；蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞；腹腔神经丛乙醇阻滞；颈、胸、腰交感神经节阻滞；神经根、神经干阻滞；应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射，硬膜外腔连续注药控制癌痛。2022/10/22022/1

13、0/21717现在学习的是第17页，共91页癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。2022/10/22022/10/21818现在学习的是第18页

14、，共91页癌痛治疗基本原则癌症疼痛治疗中的基本问题癌症疼痛治疗中的基本问题癌症疼痛治疗中的基本问题癌症疼痛治疗中的基本问题 （1 1 1 1）要求控制癌痛是患者的权利）要求控制癌痛是患者的权利）要求控制癌痛是患者的权利）要求控制癌痛是患者的权利 （2 2 2 2）确定癌痛原因十分重要）确定癌痛原因十分重要）确定癌痛原因十分重要）确定癌痛原因十分重要 （3 3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 （4 4）防治镇痛药不良反应）防治镇痛药不良反应 （5 5）患者自我疼痛评估十分重要患者自我疼痛评估十分重要 （6 6）镇痛药治疗遵循）镇痛药治疗遵循）镇痛药治疗遵循）镇痛药

15、治疗遵循WHOWHO五项原则五项原则 2022/10/22022/10/21919现在学习的是第19页，共91页WHO三阶梯三阶梯VS.NCCN指南指南WHO基本原则基本原则口服口服按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药个体化个体化注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南口服口服按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定 个体化个体化注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体

16、与个体，简单与复杂的关系2022/10/22022/10/22020现在学习的是第20页，共91页WHO三阶梯止痛治疗原则口服口服按时按时按阶梯按阶梯剂量个体化剂量个体化注意具体细节注意具体细节对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚或非甾体消炎药或非甾体消炎药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度中度中度重度重度弱阿片类药弱阿片类药物物非阿片类非阿片类镇痛药镇痛药辅助药物辅助药物2022/10/22022/10/22121现在学习的是第21页，共91页2222阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型控缓

17、释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+NSAIDs NSAIDs+辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞微创神经损毁术微创神经损毁术微创神经损毁术微创神经损毁术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮全面镇静全面镇静全面镇静全面镇静对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚或或或或NSAIDsNSAIDs 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药WHO 三阶

18、梯的更新三阶梯的更新 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.难治性疼疼痛难治性疼疼痛返回2022/10/22022/10/22222现在学习的是第22页，共91页癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本原则WHO 三阶梯镇痛原则世界世界卫生生组织 (WHO)(WHO)(WHO)(WHO)确立的三确立的三阶梯梯镇痛原痛原则是世是世界各国广泛接受的癌痛指南。界各国广泛接受的癌痛指南。它是它是优秀的教育工具，但秀的教育工具，但癌痛的癌痛的处理理远比比“三三阶梯梯治治疗”建建议复复杂。2022/10/

19、22022/10/22323现在学习的是第23页，共91页阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，随疾病，随疾病，随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为美国最常用的阿片类药物为美国最常用的阿片类药物为美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量如果一种阿

20、片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁达宁)、哌替啶（度哌替啶（度哌替啶（度哌替啶（度冷丁）冷丁）冷丁）冷丁）、混合激动、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。2022/10/22022/10/22424现在学习的是第24页，共91页 轻度疼痛轻度疼痛(1(13 )单用非甾体类抗炎药单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药阿片类复方剂非甾体类抗炎药阿片类复方剂

21、即释剂睡前可加倍服药即释剂睡前可加倍服药同济肿瘤镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法2022/10/22022/10/22525现在学习的是第25页，共91页 中度疼痛中度疼痛(4-6)(4-6)方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT5-10mg PO q4h ACT 2.5-7.5mg PO q2h PRN2.5-7.5mg PO q2h PRN方案二方案二 可待因等阿片复方剂可待因等阿片复方剂 1-2#PO q4h 1-2#PO q4h ATCATC1/2-1#PO q2h prn1/2-1#PO q2h prn镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法方案三方案

22、三强阿片类镇痛药如强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片羟考酮缓释片10mg或吗或吗啡缓释啡缓释10mgq12h（见重度疼痛）（见重度疼痛）注意剂量滴定注意剂量滴定2022/10/22022/10/22626现在学习的是第26页，共91页 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN5-15mg PO q2h PRN方案二方案二 吗啡缓释片吗啡缓释片 30mg q12h ATC30mg q12h ATC 即释片即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h

23、PRN方案四方案四 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 25 25 g 贴皮贴皮 q72hq72h 吗啡即释片吗啡即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法方案三方案三 羟考酮缓释片羟考酮缓释片10mg q12h 10mg q12h 备用吗啡即释片备用吗啡即释片2022/10/22022/10/22727现在学习的是第27页，共91页为什么不推荐用度冷丁?止痛作用欠佳止痛作用欠佳 等效止痛剂量等效止痛剂量等效止痛剂量等效止痛剂量口服口服胃肠外胃肠外吗啡吗啡吗啡吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h30mgq3-4h10mgq3-4h杜冷丁杜

24、冷丁杜冷丁杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h 潜在毒性反应重潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶代谢物去甲哌替啶代谢物去甲哌替啶代谢物去甲哌替啶:神经毒神经毒神经毒神经毒,肾毒肾毒肾毒肾毒半半半半衰期衰期衰期衰期3-18h h止痛作用微弱止痛作用微弱2022/10/22022/10/22828现在学习的是第28页，共91页度冷丁使用和管理度冷丁的度冷丁的【适应证适应证适应证适应证】是是部分急性重度疼痛。部分急性重度疼痛。1.度冷丁基本不使用癌痛。2.2.不能带出医院3.3.处方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应哌替啶用于慢性癌痛会产生较严

25、重不良反应哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应2022/10/22022/10/22929现在学习的是第29页，共91页吗啡针使用和管理吗啡针的【适应证适应证】1 1镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。2 2麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。对于癌痛患者1.何时用?(?(不能口服的患者不能口服的患者)2.2.可以口服的患者，爆发痛还是用口服普通片剂处理。2022/10/22022/10/23030现在学习的是第30页，共91页阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定 使用恰当的初始止痛剂

26、量及解救剂量，如即释使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即释吗啡吗啡5-10mg po q4-6h5-10mg po q4-6h5-10mg po q4-6h5-10mg po q4-6h，5mg po Prn5mg po Prn5mg po Prn5mg po Prn；根据前根据前根据前根据前2424小时内小时内小时内小时内按时按时按时按时以及以及按需按需给药使用阿片类药给药使用阿片类药给药使用阿片类药给药使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量；物的总剂量计算下一天用量；物的总剂量计算下一天用量；物的总剂量计算下一天用量；剂量增加的速度应参照症状的严重程度：剂量增加的速度应参照症状的严重程度：

27、剂量增加的速度应参照症状的严重程度：剂量增加的速度应参照症状的严重程度：疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分7-107-107-107-10，考虑增量，考虑增量，考虑增量，考虑增量50%-100%50%-100%50%-100%50%-100%疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分4-64-6，考虑增量，考虑增量，考虑增量，考虑增量25%-50%25%-50%疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分1-31-31-31-3，考虑增量，考虑增量25%25%2022/10/22022/10/23131现在学习的是第31页，共91页爆发痛的治疗爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；应给予短效阿片药物治疗；剂量选择剂量选

28、择:一般为一般为日剂量的日剂量的10-20%10-20%或或1/6;1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题：国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估缺乏病因评估 多采用有创途径多采用有创途径 剂量不合理剂量不合理 药物、剂型单一药物、剂型单一2022/10/22022/10/23232现在学习的是第32页，共91页阿片类药物的维持阿片类药物的维持找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释片来维持止痛，可有如下优点：片来维持止痛，可有如下优点：1、减少服药次数；、减少服药次数；2、让血药浓度更加稳定；、让血药浓度更加稳定；

29、3、提高患者顺应性。、提高患者顺应性。2022/10/22022/10/23333现在学习的是第33页，共91页阿片药物的转换阿片药物的转换 阿片转换的原则阿片转换的原则阿片转换的原则阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作：止痛效果差或不能耐受的副作用；用；阿片转换的步骤阿片转换的步骤：1 1、计算、计算、计算、计算24h24h24h24h总量；总量；2 2 2 2、计算等效剂量；、计算等效剂量；、计算等效剂量；、计算等效剂量；3 3 3 3、根据疼痛控制情况决定实际用量；、根据疼痛控制情况决定实际用量；、根据疼痛控制情况决定实际用量；、根据疼痛控制情况决定实际用量；4 4、计算单次剂量。

30、、计算单次剂量。、计算单次剂量。、计算单次剂量。2022/10/22022/10/23434现在学习的是第34页，共91页阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服1:1.2吗啡：可待因1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮1:0.5（口服）癌症三阶梯止痛指导原则200210mg芬太尼透皮贴剂：ug/h，q72h，剂量=口服吗啡 mg/剂量 d 1/22022/10/22022/10/23535现在学习的是第35页，共91页吗啡不同部位给药等效比口服：肌内注射：静脉注射=3：2：1 静脉：硬膜外：蛛网膜下腔给药=

31、1：0.1:0.012022/10/22022/10/23636现在学习的是第36页，共91页阿片类药物给药方式阿片类药物给药方式按时给药按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。2022/10/22022/10/23737现在学习的是第37页，共91页阿片类药物给药途径阿片类药物给药途径口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服2022/10/22022/10/2

32、3838现在学习的是第38页，共91页辅助药物应用 在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。用，因此可用于任何阶段。阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林对浅表烧灼痛有效；对浅表烧灼痛有效；抗惊厥药抗惊厥药对针刺样疼痛有效；对针刺样疼痛有效；皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。2022/10/22022/10/23939现在学习的是第39页，共91页癌痛的综合治

33、疗癌痛的综合治疗镇痛与副作用防治兼顾镇痛与副作用防治兼顾阿片与非阿片相结合阿片与非阿片相结合药物与非药物治疗相结合药物与非药物治疗相结合注重宣教与第一次谈话注重宣教与第一次谈话关注心理因素及宗教信仰关注心理因素及宗教信仰Really a team work 2022/10/22022/10/24040现在学习的是第40页，共91页止痛药止痛药 阿片类止痛药阿片类止痛药阿片类止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐双膦酸盐双膦酸盐双膦酸盐非药物治疗非药物治疗非药物

34、治疗非药物治疗：放疗、手术：放疗、手术：放疗、手术：放疗、手术骨转移疼痛治疗骨转移疼痛治疗2022/10/22022/10/24141现在学习的是第41页，共91页特特殊殊疼疼痛痛的的处处理理神经病理性疼痛神经病理性疼痛：阿片类阿片类+加巴喷丁加巴喷丁300mg，3/日；日；或小剂量氯胺酮或小剂量氯胺酮1520mg/次。次。骨转移疼痛骨转移疼痛：阿片类阿片类+双磷酸盐双磷酸盐+非甾体非甾体有神经压迫时有神经压迫时：加用激素加用激素2022/10/22022/10/24242现在学习的是第42页，共91页4343难治性癌痛：神经病理性疼痛 阿片类药物仍应做为基础用药阿片类药物仍应做为基础用药阿片

35、类药物仍应做为基础用药阿片类药物仍应做为基础用药 -因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽 不太敏感，但仍是有一定效果。不太敏感，但仍是有一定效果。-目前也没有更好的、能替代阿片的药物。目前也没有更好的、能替代阿片的药物。2022/10/22022/10/24343现在学习的是第43页，共91页难治性癌痛：神经病理性疼痛 灼痛或麻木样神经病理性疼痛灼痛或麻木样神经病理性疼痛 -辅助性药物选用三环类抗抑郁药：辅助性药物选用三环类抗抑郁药：辅助性药物选用三环类抗抑郁药：辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林去甲替林去甲替林去甲替林 (nortriptylin)5-

36、150mg/d(nortriptylin)5-150mg/d(nortriptylin)5-150mg/d(nortriptylin)5-150mg/d 阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林 10-25mg qn,10-25mg qn,10-25mg qn,10-25mg qn,调整剂量调整剂量调整剂量调整剂量,一般一般一般一般10-50mg/d 10-50mg/d 10-50mg/d 10-50mg/d ，个别，个别，个别，个别300mg/d300mg/d300mg/d300mg/d。年龄。年龄。年龄。年龄40404040岁不宜用高剂量。岁不宜用高剂量。岁不宜用高剂量。岁不宜用高剂量。多虑平多虑

37、平多虑平多虑平 30-200mg/d30-200mg/d30-200mg/d30-200mg/d 去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪 75-100mg/d75-100mg/d75-100mg/d75-100mg/d2022/10/22022/10/24444现在学习的是第44页，共91页难治性癌痛：神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛 -辅助性药物选择抗惊厥剂类药：辅助性药物选择抗惊厥剂类药：辅助性药物选择抗惊厥剂类药：辅助性药物选择抗惊厥剂类药：加巴喷丁加巴喷丁加巴喷丁加巴喷丁(gabapentin)100-200mg tid(gabapentin)1

38、00-200mg tid(gabapentin)100-200mg tid(gabapentin)100-200mg tid 卡马西平卡马西平 100-400mg qd-bid100-400mg qd-bid 普瑞巴林普瑞巴林普瑞巴林普瑞巴林 2022/10/22022/10/24545现在学习的是第45页，共91页难治性癌痛：神经病理性疼痛 N-N-N-N-甲基甲基-D-D-天门冬氨酸（天门冬氨酸（NMDANMDANMDANMDA）受体拮抗剂受体拮抗剂 2-2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 其他辅助用药：其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹

39、肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。能减轻继发感染的疼痛。2022/10/22022/10/24646现在学习的是第46页，共91页疼痛治疗的满意标准：第1周疼痛缓解；第2周尽量减少爆发性疼痛的发生；第3周维持稳定的止痛疗效，且认为不同时间进行疼痛评估及采取不同治疗方法显得非常重要2022/10/22022/10/24747现在学习的是第47页，共91页阿片类药物副作用的防治阿片类药物副作用的防治2022/10/22022/10/24848现在学习的是第48页，共91页基基本本原原则则阿片类药物：按阶梯给药、循

40、序渐进给药；阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；注重病因和脏器功能评估；个体化治疗：病因、合并症、生存期等。个体化治疗：病因、合并症、生存期等。2022/10/22022/10/24949现在学习的是第49页，共91页恶心和呕吐恶心和呕吐-1病病病病 因因因因放、化疗相关性放、化疗相关性放、化疗相关性放、化疗相关性 5-HT5-HT3 3 Antagonists Antagonists：昂丹司琼、格拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。托烷

41、司琼、多拉司琼。托烷司琼、多拉司琼。托烷司琼、多拉司琼。NK-1 Antagonists NK-1 Antagonists：阿瑞吡坦（阿瑞吡坦（阿瑞吡坦（阿瑞吡坦（Aprepitant,Aprepitant,EmendEmend）胃肠动力下降胃肠动力下降胃肠动力下降胃肠动力下降胃复安胃复安胃复安胃复安 10-20mg q6h 10-20mg q6h 中枢转移中枢转移中枢转移中枢转移(脑、脑膜）脑、脑膜）脑、脑膜）脑、脑膜）Dexamethasone Dexamethasone Palliative RadiationPalliative Radiation胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗

42、阻胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗阻1 Dex 2 Metoclopramide 3 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 StentingPPI 4 Stenting代谢异常（高钙血症）代谢异常（高钙血症）代谢异常（高钙血症）代谢异常（高钙血症）病因治疗、病因治疗、病因治疗、病因治疗、补液等补液等补液等补液等便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻2022/10/22022/10/25050现在学习的是第50页，共91页恶心和呕吐恶心和呕吐-2病病 因因药物相关性药物相关性药物相关性药物相关性 阿片类药物：阿片类药物：预防原则：止吐药的用法预防原则：止吐

43、药的用法治疗要点：导致加重的其它因素治疗要点：导致加重的其它因素 药物治疗药物治疗其它药物：其它药物：地高辛、地高辛、NSAIDSNSAIDS抗抑郁药物、抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐非特异性呕吐非特异性呕吐非特异性呕吐心理因素心理因素心理因素心理因素药物治疗：药物治疗：DA-antagonistsDA-antagonists给药途径：给药途径：合并焦虑：安定合并焦虑：安定2022/10/22022/10/25151现在学习的是第51页，共9

44、1页恶心和呕吐恶心和呕吐-3症状持续不缓解症状持续不缓解滴定滴定药物剂量以达最佳剂量、药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性最大耐受性（举例（举例:胃复安胃复安)联合联合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Anticholinergic Antihistamine Antihistamine Cannabinoid CannabinoidDexamethasoneDexamethasone持续皮下给药或静脉给药，考持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换虑阿片转换其它：针灸、镇静等其它：针灸、镇静等疗效满意疗效满意疗效不满意疗效不满意继续药物治疗继续药物治疗随访、观察随访、观察专科会

45、诊专科会诊？2022/10/22022/10/25252现在学习的是第52页，共91页便便秘秘晚期肿瘤患者便秘的特点晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点掌握常用药物的特点治疗应有针对性治疗应有针对性2022/10/22022/10/25353现在学习的是第53页，共91页防治便秘的药物分类防治便秘的药物分类分分 类类代表药物代表药物刺激性泻剂刺激性泻剂 比沙可啶比沙可啶2 2 蒽醌类蒽醌类1 1 酚酞酚酞 矿物油矿物油大便软化剂大便软化剂 多库酯钠多库酯钠1 1 聚乙二醇聚乙二醇3 3 乳果糖乳果糖 氢氧化

46、氢氧化镁镁 山梨醇山梨醇 甘露醇甘露醇中中 药药麻仁麻仁 大黄大黄 芒硝芒硝 芦荟芦荟 蕃泻叶蕃泻叶 复合制剂复合制剂Coloxyl with SennaColoxyl with Senna多库酯钠丹蒽醌胶囊多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒车前番泻颗粒1 1 2022/10/22022/10/25454现在学习的是第54页，共91页便秘的防治策略便秘的防治策略-1积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食适量饮水适量饮水适量增加活动量适量增加活动量养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物药物干预药物干预非药物措施非药物措

47、施Coloxyl with Senna车前蕃泻颗粒车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊多库酯丹蒽醌胶囊分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查甲基纳曲酮甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd比沙可啶比沙可啶10-15mg qd-tid保证每保证每1-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一次！粪石阻塞时：粪石阻塞时：直肠栓剂或灌肠直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便局麻下人工直肠取便再评估原再评估原因及程度因及程度药物治疗：药物治疗：比沙可啶栓比沙可啶栓 qd-bid聚乙二醇聚乙二醇 1匙匙 bid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-qid山梨

48、醇山梨醇 30ml q2hX3prn氢氧化镁氢氧化镁 30-60ml qd-bid药物治疗：药物治疗：胃复安胃复安 10-20mg po qid专科专科会诊会诊2022/10/22022/10/25555现在学习的是第55页，共91页便秘的防治策略便秘的防治策略-2慎用矿物油和渗透性泻剂；慎用矿物油和渗透性泻剂；避免频繁或长期使用乳果糖；避免频繁或长期使用乳果糖；避免长期使用一种通便药物；避免长期使用一种通便药物；直肠内粪石的处理；直肠内粪石的处理；中药治疗是我国的特色；中药治疗是我国的特色；关注全身情况及重要脏器功能。关注全身情况及重要脏器功能。2022/10/22022/10/25656现

49、在学习的是第56页，共91页吗啡类控释片-盐酸羟考酮控释片（奥施康定）简介 2022/10/22022/10/25757现在学习的是第57页，共91页 奥施康定片独特ACROCONTIN控释技术：双相释放模拟图快速起效快速起效持续起效持续起效羟考酮羟考酮ACROCONTIN技术技术奥施康定奥施康定2022/10/22022/10/25858现在学习的是第58页，共91页 羟考酮与阿片受体作用特点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-与吗啡相比

50、，对受体作用更强2022/10/22022/10/25959现在学习的是第59页，共91页奥施康定片-剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：奥施康定达稳态时间：奥施康定达稳态时间：奥施康定达稳态时间：24-3624-36小时小时小时小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整2022/10/22022/10/26060现在学习的是第60页，共91页正确的剂量滴定方法1:决定起始剂量决定起始剂量根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛中度疼痛(评分评分4-6分)：5mg Q12h重度疼痛重度