以质量为核心的医院感染管理ppt课件.ppt

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1、以以质量安全量安全为核心的医院感染管理核心的医院感染管理1 1.n 2015年年07月，通月，通过JCI国国际标准（第五版）准（第五版）认证（省内首家）（省内首家）n 2015年年12月，月，被被山山东省省卫计委委确定确定为“省省级区域医区域医疗中心中心”n 2016年年11月，通月，通过国国际医院信息化医院信息化评审（HIMSS）六）六级认证n 2017年年04月，正式启月，正式启动TUV-SQS国国际服服务认证和和JCI-CCPC国国际临床照床照护评审医院概况医院概况医院概况医院概况2 2.医院概况医院概况医院概况医院概况（20162016年年年年）开放床位临床科室门诊量出院患者总手术量住

2、院手术平均住院日住院药占比综合药占比 33028张79个267万人次 15.1万人次9.8万台6.4万台7.7天(7.5天)21.4%(18.6%)24.7%3 3.在职员工结构比例图现有在岗员工 4705 人研究生以上学历 1179 人高级职称 480人4人人人人员类别员类别人数人数人数人数（人）（人）No.No.No.No.所占比例所占比例所占比例所占比例%卫卫生生专专业业技技术术医医疗疗148114811481148131.5%31.5%31.5%31.5%医技医技4224224224229%9%9%9%护护理理241924192419241951.4%51.4%51.4%51.4%行政

3、后勤行政后勤3833833833838.1%8.1%8.1%8.1%总总 计计4705470547054705100%100%100%100%人人人人员结员结构构构构4 4.成 效2011年-2016年医院的业务量与医疗质量稳步提升5 5.成成 效效山东省三级综合医院住院总绩效分析报告（2016年度）中，从技术难度、医疗质量、效率、医疗安全等综合指标-在全省50家三级综合医院排名中，由2015年的第三名到2016年的第一名第一名；-病种难度系数全省第一6 6.主主 要要 内内 容容uu医院感染管理的挑医院感染管理的挑战战uu加加强过强过程程质质量管理量管理uu熟熟练应练应用管理工具科学管理用管

4、理工具科学管理uu医院感染管理持医院感染管理持续质续质量改量改进进的的实实践践7 7.u医院感染管理的挑医院感染管理的挑战8 8.没有质量就没有一切！浙江省中医院艾滋病感染事件浙江省中医院艾滋病感染事件 2017年1月26日下午，浙江省中医院一位一位技术人员在某次技术操作中严重违反“一人一管一抛弃一人一管一抛弃”操作规程，重复使重复使用吸管造成交叉感染用吸管造成交叉感染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。报道指出感染者为人工辅助生殖的治疗者，涉及此次事件的5名女性被查出来的为同一批次，该批次共30对夫妻，还有55个人需后期观察（孩子.）。城阳事件城阳事件

5、医院是否有严格的操作规程？技术人员是否有培训？是否有授权？医院是否对此操作规程进行常态化监管？医院物资供应是否存在问题？此次事件仅仅是一次偶然事件吗？未执行操作标准物资供应人员培训常态化监管人员授权艾滋病感染艾滋病感染违规操作操作9 9.医院医院常常见的的风险有有哪哪几几类？包括：包括：u遵守法律和法遵守法律和法规（合合规上的上的）u声誉上（公众形象）声誉上（公众形象）u财务上（保护资产）u医院运营（为实现目标而制定的计划）u战略发展（与医院目标相关的）u等等1010.u加加强过程程质量管理量管理1111.u第一级称为基础质量，是指人员、技术、规章等方面的质量。u第二级称为过程质量即环节质量，

6、是指贯穿于医疗诊疗整个服务过程中的质量；u第三级称为终末质量，是指以具体指标为标准对医疗效果和后续恢复的评价。基础质量的保证是优质质量的前提；环节质量的控制量的控制贯穿于整穿于整个医个医疗过程，程，终末质量的评价是对医疗质量监管效果的肯定，三者紧密相关，缺一不可。过度度强调终末管理，弱化了末管理，弱化了环节管理管理监督督！完整的医完整的医疗质量是一个量是一个“三三级质量机构量机构”体系：体系：1212.u2016年卫计委颁布医疗质量管理办法第四章 医疗机构应当当熟熟练运用运用医医疗质量管理工具量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫计委行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗

7、质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本形成本机构医机构医疗质量基量基础数据。数据。本办法亮点：构建了国家级别的医疗质量管理及完善体系明确医疗质量管理的各责任主体及其职责。管理趋于精细化，强调环节质量管理突出强调风险防范。等。1313.国家要求：国家要求：医院管理要医院管理要标标准化、精准化、精细细化、科学化化、科学化【医院管理趋势发生变化】u由粗放的行政化管理转向科学的精细化管理 -精：就是切中要点，找出关键环节 -细：管理的标准具体量化、考核、监督及执行u软实力 -科学管理方法/工具（品管圈、新旧七大手法）-客观数据（监督）-可询证标准（JCI）u硬实力 -信息化、自动化1414.熟

8、练运用质量管理工具1515.WS/T312-2009WS/T312-2009医院感染医院感染监测规范范u医院感染监测定义：长期、系统、连续地收集、分析医院 感染在一定人群中的发生、发布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门，为医院感染的医院感染的预防、控制和管防、控制和管理提供科学依据。理提供科学依据。1616.1.患者日医院感染发病率 2.全院综合性监测 3.目标性监测：手术部位感染的监测 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测 新生儿病房医院感染监测 抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测 4.抗菌药物管理：出院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率每千住院日某抗菌药物的DDD频

9、数 治疗使用抗菌药物构成比 预防使用抗菌药物构成比 门诊处方抗菌药物使用率 5.抗菌药物使用率 6.抗菌药物使用剂量 7.抗菌药物规定日剂量频数（DDD频数）8.医院感染暴发报告WS/T312-2009WS/T312-2009医院感染医院感染监测规范范1717.12345数据说话，循证管理分析报告中应用趋势图、直方图等质量工具呈现数据数据比对：纵向比较、横向比较对所采取的改进措施落实情况及有效性进行评价以数据分析为依据，改进措施有针对性充分利用充分利用充分利用充分利用监测监测数据，做好感控！数据，做好感控！数据，做好感控！数据，做好感控！年度分析报告1818.立足质量持续改进，科学应用品管工具

10、，以问题为导向，以项 目为抓手，注重循证依据与数据支撑，突出全过程的质量监管，全员参与、全院齐抓共管。失效模式-效应分析(FMEA)风险评估、流程设计灾害脆弱性分析(HVA)风险评估、灾害事件防范质量管理工具量管理工具-临床路径(CP)规范诊疗行为品管圈(QCC)品管手法戴明环(PDCA)基本模式6S管理-根本原因分析(RCA)警讯事件事前事前事中事中事后事后熟熟熟熟练练应应应应用用用用质质质质量管理工具量管理工具量管理工具量管理工具1919.20152015年年-2016-2016年医院感染持年医院感染持续质量改量改进项目目2015201520152015年年年年20162016201620

11、16年年年年1 1提高手提高手卫卫生依从性生依从性1 1降低留置降低留置导导尿患者泌尿系相关感染（尿患者泌尿系相关感染（UTIUTI）发发生率生率2 2提高多重耐提高多重耐药药菌医嘱菌医嘱执执行率行率2 2缩缩短短ICUICU患者器械通气患者器械通气时间时间3 3降低新生儿降低新生儿红红臀臀发发生率生率3 3降低降低PICCPICC非非计计划拔管率划拔管率4 4提高呼吸机冷凝水管理合格率提高呼吸机冷凝水管理合格率4 4提高病区高提高病区高频频接触表面清接触表面清洁洁合格率合格率5 5提高被服洗提高被服洗涤质涤质量合格率量合格率5 5提高多重耐提高多重耐药药菌隔离医嘱菌隔离医嘱执执行率行率6 6

12、提高多重耐提高多重耐药药菌隔离措施落菌隔离措施落实实率率6 6应应用用FMEAFMEA优优化医用化医用织织物管理流程物管理流程7 7提高清洗消毒器的运行完好率提高清洗消毒器的运行完好率7 7降低腹膜透析相关性腹膜炎降低腹膜透析相关性腹膜炎发发生率生率8 8提高痰培养提高痰培养标标本送本送检检合格率合格率8 8提高手工清洗器械提高手工清洗器械ATPATP检测检测合格率合格率9 9提高胃提高胃肠肠手手术术术术后后6 6小小时时下床活下床活动动率率9 9提高甲状腺良性提高甲状腺良性肿肿瘤瘤术术后引流管拔管后引流管拔管标标准的准的规规范范执执行率行率1010提高危重患者床提高危重患者床头头抬高抬高30

13、30落落实实率率1010降低急性白血病患者化降低急性白血病患者化疗疗后肛周感染率后肛周感染率1111降低空气降低空气传传播疾病的感染播疾病的感染风险风险1111降低卒中患者肺部感染降低卒中患者肺部感染发发生率生率1212降低腹膜透析相关腹膜炎降低腹膜透析相关腹膜炎发发生率生率1212提高口腔科提高口腔科质质量用水量用水细细菌菌监测监测合格率合格率1313提高手提高手术间术间整理完善率整理完善率1313缩缩短短TURPTURP术术后留置后留置导导尿管尿管时间时间1414降低降低I I类类切口抗菌切口抗菌药药物使用率物使用率1414降低留置降低留置导导尿患者泌尿系相关感染（尿患者泌尿系相关感染（U

14、TIUTI）发发生率生率1515提高多重耐提高多重耐药药菌医嘱菌医嘱执执行率行率1515缩缩短短ICUICU患者器械通气患者器械通气时间时间1616降低降低员员工利器工利器伤伤的的发发生率生率1616提高病区高提高病区高频频接触表面清接触表面清洁洁合格率合格率2020.科室科室科室科室层层面的降低感染面的降低感染面的降低感染面的降低感染风险风险的的的的项项目目目目降低与机械和工程相关的感染降低与机械和工程相关的感染风险风险降低餐降低餐饮饮服服务务运运营营相关的感染相关的感染餐餐饮饮人人员员口罩佩戴合格率口罩佩戴合格率医医疗废疗废物封口合格率物封口合格率保保洁洁人人员员消毒液消毒液浓浓度合格率度

15、合格率一床一巾使用合格率（地巾、毛巾集中清洗消毒）一床一巾使用合格率（地巾、毛巾集中清洗消毒）消毒柜、蒸柜温度合格率消毒柜、蒸柜温度合格率冰柜冰箱冷冰柜冰箱冷链链合格率合格率提高微生物提高微生物检查标检查标本送本送检检合格率合格率提高治提高治疗疗用抗菌用抗菌药药物病原学送物病原学送检检率率.等。等。2121.2013年-2016年共结题质量改进项目348项，其中PDCA215项、QCC103项、RCA17项、FMEA7项、HVA6项。完善制度流程。其中，修订完成院科级制度504项，工作流程260项。质量改量改进项目目成成 效效2222.医院感染管理持医院感染管理持续质量改量改进的的实践践232

16、3.2424.风险事件流程事件流程发生生频率率严重程度重程度检出率出率风险优先先级选定定 评分分：1-10:1-10:1-10=*1申申领589360*2回收回收污染被服染被服885320*3暂存存处清点、装运清点、装运853604污染染车外运外运285805洗洗涤577245*6固定区域装卸、清点固定区域装卸、清点483967配送配送875280*8作作销885320*表2 被服管理流程各环节风险评估利用利用“失效模式与效失效模式与效应分析分析风险评估估”进行主行主题评价价确定确定优先改善流程先改善流程例例1.1.失效模式与效失效模式与效应分析分析(FMEA)(FMEA)优化医用化医用织物管

17、理流程，降低感染物管理流程，降低感染风险25.选题选题理由理由理由理由20162016年上半年年上半年对对医用医用织织物洗物洗涤涤服服务务及及质质量量进进行行调查调查，满满意度意度为为84%84%，主要，主要存在以下存在以下问题问题：uu污污染染织织物在病区清点数量。物在病区清点数量。uu洁洁、污织污织物运送物运送过过程中存在程中存在污污染染环环境境。uu洁洁、污织污织物分区使用一个物分区使用一个暂暂存存处处，无，无实实物屏障。物屏障。uu清洗不干清洗不干净净。uu洗洗涤涤后被后被单单、被罩、被罩变变硬、枕硬、枕头变头变形。形。uu医用医用织织物物清点不准确。清点不准确。uu清清洁洁医用医用织

18、织物物送达不及送达不及时时。uu不良事件系不良事件系统统上上报报（拖欠）。（拖欠）。uu患者投患者投诉诉。uu科室消耗不明科室消耗不明细细。医用医用医用医用织织物洗物洗物洗物洗涤质涤质量和服量和服量和服量和服务务已已已已经经影响到了影响到了影响到了影响到了诊疗诊疗安全及患者就安全及患者就安全及患者就安全及患者就诊诊舒适度！舒适度！舒适度！舒适度！2626.2727.7配送配送8E 远东公司 销毁8D护理部 确认8C污染站暂存8B后勤处分拣8A洗涤公司分拣7A分类按数量装车7B交接2D污染被服暂存站1A科室向物流中心提出申领申请2A污染医用织物存放在污物间2B清点、交接2C清运5E折叠5D缝补熨

19、烫5C烘干1申申领 5洗洗涤8作作销5F入库5A分拣5B洗涤1B 配送找出潜在失效模式与后果找出潜在失效模式与后果1.细化化优先改善的主流程，找出子流程先改善的主流程，找出子流程2回回收收污染染医医用用织物物2828.3暂存存处清点、装运清点、装运2回收回收污染被服染被服6固定区域装固定区域装卸、清点卸、清点7配送科室配送科室1申申领5洗洗涤4污染染车外运外运8作作销重新重新设定流程定流程质量改量改进中，小中，小组重新重新设定医用定医用织物物5项工作流程工作流程2929.处置置 通通过团队共同参与共同参与质量改量改进活活动，由点，由点带面解决系面解决系统性性问题，形成，形成标准化管理：准化管理

20、：制定制定6项标准化准化制度、制度、标准、准、规范范u新增医用新增医用织物管理制度物管理制度2项、修、修订1项u修修订医用医用织物物标准准3项实施与施与监测新流程新流程30.质量改量改进后，后，论文文应用用FMEA优化医化医用用织物管理流程物管理流程在在中国医院建筑与装中国医院建筑与装备杂志志发表。表。31.例例2.2.品管圈品管圈(QCC)-(QCC)-降低卒中患者肺部感染降低卒中患者肺部感染发生率生率.计划线 实施线3232.选题选题理由理由理由理由感染感染办办反反馈馈我科留置我科留置导导尿患者尿患者导导尿管相关性尿路感染的尿管相关性尿路感染的发发生率生率为为1616，远远远远高于文献要求

21、高于文献要求1.65.1.65.通通过过回回顾顾性分析性分析发现发现我科留置我科留置导导尿患者留置尿患者留置时间长时间长(平平均留置均留置时间为时间为11.7311.73天天)，如何通，如何通过过一系列一系列护护理策略降理策略降低留置低留置时间时间，迫切需要解决。，迫切需要解决。降低降低导导尿患者尿患者导导尿管相关性尿路感染的尿管相关性尿路感染的发发生率，提高生率，提高护护理理质质量和改善患者量和改善患者满满意度，降低住院天数具有重要的意度，降低住院天数具有重要的意意义义。3333.有形成果有形成果目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)100%达标率 =160%。3434.标标准化准化

22、uu形成制度形成制度1 1项项，标标准流程准流程2 2项项；uu在神在神经经内科内科4 4个病区推广；个病区推广；uu发发表表论论文文1 1篇；篇；uu20162016年度年度医院医院质质量持量持续续改改进项进项目目评选评选活活动动中中获获得得2 2等等奖奖；3535.例例例例3 3 3 3:戴明戴明戴明戴明环环（PDCAPDCAPDCAPDCA）-降低餐降低餐降低餐降低餐饮饮服服服服务务运运运运营营相关感染相关感染相关感染相关感染风险风险uu餐餐餐餐饮饮服服服服务过务过程中的感染程中的感染程中的感染程中的感染风险风险3636.餐餐餐餐厅风险评厅风险评估估估估（电电力、消防、力、消防、力、消防

23、、力、消防、设备设备、感控共同、感控共同、感控共同、感控共同现场风险评现场风险评估）估）估）估）3737.建立餐建立餐建立餐建立餐饮饮管理管理管理管理质质量与安全量与安全量与安全量与安全质质量指量指量指量指标标3838.3939.工具分工具分别别使用，食品先使用，食品先进进先出先出4040.温度、食品有效期温度、食品有效期监监控控4141.例例例例4 4 4 4.戴明戴明戴明戴明环环（PDCAPDCAPDCAPDCA）-降低空气降低空气降低空气降低空气传传播疾病的播疾病的播疾病的播疾病的发发生生生生率率率率vv空气空气空气空气传传播疾病的播疾病的播疾病的播疾病的风险风险全球化增加了全球化增加了

24、传传染病从一个国家迅速染病从一个国家迅速传传播到另一个国家的可能性。以前在播到另一个国家的可能性。以前在某一特定地区流行的某一特定地区流行的传传染病染病现现在遍布全世界。呼吸到在遍布全世界。呼吸到传传播疾病首先安置播疾病首先安置场场所所是是负压负压病房。如医院短期内突然收到多例空气病房。如医院短期内突然收到多例空气传传播疾病病例，如果不播疾病病例，如果不对这对这些些患者采取相患者采取相应应隔离措施，收治病区无法运隔离措施，收治病区无法运转转；不恰当的隔离防不恰当的隔离防护护会引起病人、家属、工作人会引起病人、家属、工作人员员甚至公众的恐慌，并有可甚至公众的恐慌，并有可能能导导致病房关致病房关闭

25、闭。正确、合理正确、合理应对应对突突发发事件，是事件，是对对医院医院应应急能力和急能力和应应急急设设施的施的严严峻考峻考验验。负压负压病房是病房是预预防空气防空气传传播疾病患者播疾病患者传传播的播的最佳最佳选择选择。nn 4242.选题选题背景背景背景背景我院我院为传为传染病收治的后染病收治的后备备医院，随医院，随时时启用。启用。患者可能需要跨科或跨部患者可能需要跨科或跨部门门治治疗检查疗检查，如何多科室、多部，如何多科室、多部门联动门联动并合理并合理应对应对是是对对医院工作的医院工作的严严峻挑峻挑战战？如何管理如何管理经经空气空气传传播的感染性病人？播的感染性病人？如何做好如何做好员员工和来

26、工和来访访者的防者的防护护？如何做好病人出院前后的如何做好病人出院前后的环环境和病房清境和病房清洁洁（包括空气（包括空气过滤过滤设备设备的的维护维护）？）？4343.空气空气空气空气传传播疾病的隔离防控策略！播疾病的隔离防控策略！播疾病的隔离防控策略！播疾病的隔离防控策略！院感院感办办、医、医务处务处、护护理部、工程机械及感染性疾病科成立理部、工程机械及感染性疾病科成立专项专项小小组组。根据根据实实践工作需求，通践工作需求，通过现场调过现场调研，收集信息和研，收集信息和资资料，召开小料，召开小组组会会讨讨论评论评估分析。估分析。修修修修订应订应急急急急预预案，案，案，案，管理受呼吸道管理受呼吸

27、道传传播感染的播感染的患者大量涌入患者大量涌入患者大量涌入患者大量涌入的的现现象及象及应对应对负压负压病房供病房供应应不足的情况。不足的情况。建立制度并建立制度并建立制度并建立制度并实实施相施相施相施相应应的空气的空气的空气的空气传传播疾病患者入住流程及防播疾病患者入住流程及防播疾病患者入住流程及防播疾病患者入住流程及防护标护标准流程。准流程。准流程。准流程。改建改建8 8 8 8间标间标准的准的准的准的负压负压病房病房病房病房。制定制定标标准准监测记录监测记录，保障安全运行。，保障安全运行。保保护护患者、探患者、探视视者和医者和医务务人人员员不受空气不受空气传传播疾病的侵害。播疾病的侵害。4

28、444.全院共改建全院共改建全院共改建全院共改建8 8 8 8间负压间负压病房病房病房病房4545.例例例例5 5 5 5.HVA-HVA-HVA-HVA-降低建筑物的拆除、建降低建筑物的拆除、建降低建筑物的拆除、建降低建筑物的拆除、建设设或整修可能或整修可能或整修可能或整修可能带带来的感控来的感控来的感控来的感控风险风险！医院建筑感染医院建筑感染风险风险的控制的控制贯贯穿于穿于项项目目实实施的各个施的各个时时期。期。前前前前期期期期要求要求进进行感染控制行感染控制风险评风险评估，估，项项目施工目施工目施工目施工过过程中程中程中程中需要定期需要定期对现场对现场巡巡查查，工程工程工程工程结结束后

29、束后束后束后需要需要进进行行现场验现场验收。一旦收。一旦发现问发现问题题或不良事件，需要立即反或不良事件，需要立即反馈给馈给基建部基建部门门要求整改，并要求整改，并评评估感染管理措施的落估感染管理措施的落实实情况。情况。这这就需要在医院就需要在医院层层面上建立面上建立起一套建筑施工的起一套建筑施工的多部多部多部多部门协门协作机制作机制作机制作机制-院感主院感主动动介入以及基介入以及基建部建部门门的的积积极配合，从而使感控部极配合，从而使感控部门门切切实实有效地介入到施有效地介入到施工前、中、后的整个工前、中、后的整个项项目中，真正做到降低和控制建筑部目中，真正做到降低和控制建筑部门门的感染的感

30、染风险风险。4646.难点分析点分析医院哪些区域医院哪些区域为为高高风险风险区域？区域？医院如何运用医院如何运用风险评风险评估估标标准准评评估改造或新建建筑的影响？估改造或新建建筑的影响？如何如何评评估改造或新建建筑估改造或新建建筑队队空气品空气品质质、感染防控的影响和、感染防控的影响和风险风险？感控感控专职专职人人员员如何介入建筑修如何介入建筑修缮缮及新建工作？及新建工作？4747.医院建筑区域划分及医院建筑区域划分及医院建筑区域划分及医院建筑区域划分及风险风险区域区域区域区域 n n根据患者根据患者获获得感染危得感染危险险性的程度，将医院分性的程度，将医院分为为4 4个区域。个区域。uu低

31、危低危险险区域区域 包括行政管理区、教学区、包括行政管理区、教学区、图书馆图书馆、生活服、生活服务务区等。区等。uu中等危中等危险险区域区域 包括普通内科包括普通内科门诊门诊、普通内科病房等。、普通内科病房等。uu高危高危险险区域区域 包括急包括急诊诊室、外科室、外科门诊门诊、外科病房、小儿科病房、外科病房、小儿科病房、产产科科病房、病房、产产房等。房等。uu极高危极高危险险区域区域 包括手包括手术术室、重症室、重症监护监护病房、器官移植病房、病房、器官移植病房、烧伤烧伤病病房、血液科病房、瘤科病房、感染疾病科（房、血液科病房、瘤科病房、感染疾病科（门诊门诊、病房）、消毒供、病房）、消毒供应应

32、中心等。中心等。4848.HVAHVA执执行步行步骤骤4949.建立制度，各司其建立制度，各司其责5050.5151.例例例例6 6 6 6.戴明戴明戴明戴明环环（PDCAPDCAPDCAPDCA）-降低降低降低降低员员工因工因工因工因处处置和管理利器置和管理利器置和管理利器置和管理利器和和和和针头带针头带来的来的来的来的伤伤害和感染害和感染害和感染害和感染风险风险怎怎样样降低血源性病原体降低血源性病原体职业职业暴露的暴露的风险风险？怎怎样预样预防血源性病原体防血源性病原体职业职业暴露的暴露的风险风险？发发生生职业职业暴露，如何暴露，如何处处理？理？如何管理好如何管理好发发生生职业职业暴露的暴

33、露的员员工？工？5252.4.4.如何管理好如何管理好如何管理好如何管理好发发生生生生职业职业暴露的暴露的暴露的暴露的员员工？工？工？工？健全管理体系：健全管理体系：组织组织架构、成架构、成员组员组成、会成、会议议要求、培要求、培训训等。等。完善制度：上完善制度：上报报、评评估、估、预预防措施、复防措施、复诊诊、随随访访、咨、咨询询及痊及痊愈后复愈后复岗岗等。等。员员工健康与安全管理制度工健康与安全管理制度感染性感染性职业职业暴暴露露处处置置规规程程指指导导、监监督、落督、落实实新的新的新的新的问题问题：n n失失访访人人员员：进进修人修人员员、实习实习学生学生较较多，多，建立起建立起对实习对

34、实习学生和学生和进进修人修人员发员发生暴露后的管理制度和流程，加生暴露后的管理制度和流程，加强强管理。管理。n n未注射乙肝疫苗的人未注射乙肝疫苗的人员员比例比例30%30%左右。左右。5353.降低血源性病原体降低血源性病原体降低血源性病原体降低血源性病原体职业职业暴露的暴露的暴露的暴露的风险风险措施措施措施措施uu减少不必要减少不必要锐锐器使用：器使用：规规范范诊疗诊疗行行为为，去除或减少有，去除或减少有创创操作；操作；从根本上减少从根本上减少锐锐器器伤伤，如：，如：临临床路径、床路径、单单病种管理、日病种管理、日间间手手术术、减少静脉注射、集中配液、减少静脉注射、集中配液、CSSDCSS

35、D集中清洗集中清洗灭灭菌等。菌等。uu安全注射推广安全注射推广uu禁止回套禁止回套针针帽帽.等。等。uu行行为为控制（控制（强强制性使用制性使用锐锐器盒，禁止使用其他替代品）。器盒，禁止使用其他替代品）。uu教育培教育培训训。uu免免费检查费检查血源性病原菌及疫苗接种血源性病原菌及疫苗接种5454.减少不必要静脉注射减少不必要静脉注射5555.临床路径管理床路径管理历程程56个病种参加个病种参加卫生部首批生部首批临床路径管理床路径管理试点工作点工作探索病种结算方式、DRG病种成本病种成本测算，算，实施施69种种单病种限价，开展病种限价，开展临床路径床路径临床路径床路径门诊诊疗管理管理日间手术试

36、行病种付费结算2014年年实施128个单病种限价2005年 引入CCPC（国际临床医疗照护）2017年 临床路径占住院病人床路径占住院病人50%以上以上加速康复外科 疼痛管理DVT防范管理临床护理成为国家级临床重点专科对复复杂疾病疾病实行行临床路径管理床路径管理抗菌药物管理辅助用药管理2009年年 2010年年 2013年年 2017上半年上半年：l337个病种l457个临床路径 l科室覆盖率达100%l完成率94.8%l临床路径占住院患者比例床路径占住院患者比例55%l住院住院药占比占比18.6%2004年年 5656.质质量改量改进进永永远远在路上在路上uu加大上加大上报报异常事件异常事件

37、奖奖励（目前励（目前2020元）。元）。uu“镜镜片式外科口罩片式外科口罩”使用使用问题问题。uu缝缝合合针过针过短增加了短增加了针针刺刺伤伤的的风险风险；uu小利器盒小利器盒设计设计缺陷增加了缺陷增加了针针刺刺伤伤的的风险风险。uu一次性一次性采血采血针针不好用，不好用，连连接管螺旋接管螺旋放置放置设计设计容易容易发发生回生回弹弹。uu10ml10ml生理生理盐盐水水“玻璃安瓿玻璃安瓿”玻璃安瓿很玻璃安瓿很难掰难掰开，因开，因掰掰开开时时用用力力过过大，玻璃安瓿大，玻璃安瓿边缘边缘参差不参差不齐齐，容易，容易发发生划生划伤伤建建议议改改为为塑料包装塑料包装。uu增加快速增加快速检测检测三抗体

38、及乙肝六三抗体及乙肝六项检测仪项检测仪。uu胰胰岛岛素素针头针头更改醒目更改醒目颜颜色，降低色，降低发发生生针针刺刺伤风险伤风险；uu患者血源性患者血源性感染感染疾病疾病结结果果的信息的信息共享共享（门诊门诊及住院及住院）？）？uu等等5757.例例7 7：戴明：戴明环环（PDCAPDCA）-MDRO-MDRO感染患者隔离措施落感染患者隔离措施落实实5858.5959.存在存在问题如何使信息通如何使信息通报报更通更通畅畅？多重耐？多重耐药药菌（菌（MDROMDRO）的管理需）的管理需要要临临床科室、微生物室、床科室、微生物室、药剂药剂科、科、护护理部等相关科室理部等相关科室协协助助完成，如何做

39、好各部完成，如何做好各部门门之之间间的沟通和的沟通和协协助。助。针对针对多重耐多重耐药药菌医院感染的菌医院感染的诊诊断、断、监测监测、预预防和控制等各防和控制等各环节环节，医院管理，医院管理层层如何做好各部如何做好各部门门做好各部做好各部门门的的协协作作衔衔接接和流程化工作管理？和流程化工作管理？如何做好如何做好对对各各级级各部各部门门落落实实MDROMDRO监监督和防控工作督和防控工作责责任制？任制？哪些哪些环节环节存在存在问题问题？6060.改改进策略策略成立多重耐成立多重耐药药菌防控菌防控专专家小家小组组,统统一一协调协调管理，明确工作管理，明确工作职职责责,各部各部门门各司其各司其职职

40、，每季度召开，每季度召开1 1次次专题讨论专题讨论会，有会，有问题问题随随时时召开。召开。信息系信息系统统：实现实现了多重耐了多重耐药药菌菌预预警提醒，通警提醒，通过过信息及信息及时时提提醒，医生及醒，医生及时时下达隔离医嘱。下达隔离医嘱。合理使用抗菌合理使用抗菌药药物。物。及及时设时设置隔离置隔离单单元，元，贴贴隔离隔离标识标识（明确（明确标识标识位置）。位置）。医医疗疗用品用品专业专业，加，加强强个人防个人防护护，环环境清境清洁洁消毒消毒剂剂、医、医疗废疗废物物处处理等，理等，制定操作性制定操作性强强的的标标准操作准操作规规程（程（SOPSOP），），如如报报告告处处置流程置流程.。616

41、1.2015201520152015年持年持年持年持续续改改改改进项进项目目目目2 2 2 2项项6262.修修修修订订制度、制度、制度、制度、统统一一一一标识标识6363.例例例例8 8.戴明戴明戴明戴明环环（PDCAPDCA）-与保与保与保与保洁团队洁团队的的的的协协作作作作6464.保保保保洁洁用品的集中清洗消毒管理用品的集中清洗消毒管理用品的集中清洗消毒管理用品的集中清洗消毒管理6565.库库房整房整房整房整洁洁、物品、物品、物品、物品规规范放置范放置范放置范放置6666.设备间设备间整整整整洁洁，符合感控要求，符合感控要求，符合感控要求，符合感控要求6767.68感谢聆听敬祈指正6868.