抗菌药物的种类和合理应用优秀课件.ppt

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1、抗菌药物的种类和合理应用抗菌药物的种类和合理应用第1页，本讲稿共98页导言导言耐药性细菌已成为人类健康的重大威胁！耐药性细菌已成为人类健康的重大威胁！感染性疾病的防治已成为感染性疾病的防治已成为21世纪的重大课世纪的重大课题！题！目前急需要新的理论给予指导、研究！目前急需要新的理论给予指导、研究！目前认为：细菌并不直接致病，而是微生目前认为：细菌并不直接致病，而是微生态失衡和微生态的失调所导致！态失衡和微生态的失调所导致！第2页，本讲稿共98页抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确、合理选用的品种及给药方案是否正

2、确、合理 2012第3页，本讲稿共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1 1 诊断为细菌性感染者：诊断为细菌性感染者：应用抗菌药物应用抗菌药物临床初步诊断的细菌性感染者临床初步诊断的细菌性感染者病原检查确诊的细菌性感染者病原检查确诊的细菌性感染者由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染分原虫等病原微生物所致的感染无指征应用抗菌药物无指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据病毒性感染者病毒性感染者

3、第4页，本讲稿共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则2 尽早查明感染病原，选用抗菌药物尽早查明感染病原，选用抗菌药物 原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验 住院病人：抗菌治疗前留取相应标本住院病人：抗菌治疗前留取相应标本门诊病人：可以根据病情需要开展药敏门诊病人：可以根据病情需要开展药敏危重者可先危重者可先经验治疗经验治疗，后目标治疗，后目标治疗发病情况、发病场所、原发病灶发病情况、发病场所、原发病灶基础疾病等推断最可能的病原菌基础疾病等推断最可能的病原菌结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况第5页，本讲稿共98页抗菌药物临床应用的基

4、本原则抗菌药物临床应用的基本原则3 选择用药选择用药:抗菌作用特点抗菌作用特点药效学药效学(抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性)人体药代动力学人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程)第6页，本讲稿共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则4-1 抗菌药物治疗方案：抗菌药物治疗方案：病情、感染部位和程病情、感染部位和程度、患者的生理、病理情况、度、患者的生理、病理情况、病原菌、抗病原菌、抗菌药特点菌药特点病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物给药剂量：治疗剂量范围给药剂量：治疗剂量范围给药途径：给药途径：轻症感染可接受口服给

5、药者轻症感染可接受口服给药者尽量避免局部应用：局部用药宜采用刺激性小、不尽量避免局部应用：局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易耐药和过敏的杀菌剂易吸收、不易耐药和过敏的杀菌剂第7页，本讲稿共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 4-2给药次数：据药代动力学和药效学原则给药给药次数：据药代动力学和药效学原则给药内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者氟喹诺酮类、氨基糖苷类氟喹诺酮类、氨基糖苷类疗程：疗程：感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况特殊对待小时，特

6、殊情况特殊对待败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发底治愈，并防止复发第8页，本讲稿共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则4-3 抗菌药物的抗菌药物的联合应用联合应用要有明确指征：要有明确指征：不明病原的重症感染不明病原的重症感染单药不能控制的混合感染单药不能控制的混合感染疗程长，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性：疗程长，病原菌易对某些抗菌

7、药物产生耐药性：TB毒性大药物剂量减少，如两性霉素毒性大药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少宜选用协同或相加抗菌作用的药物宜选用协同或相加抗菌作用的药物内酰胺类与氨基糖苷类联合内酰胺类与氨基糖苷类联合两性霉素两性霉素B与氟胞嘧啶联合与氟胞嘧啶联合3种及种及3种以上药物联合仅适用于个别情况种以上药物联合仅适用于个别情况:TB注意联合用药后药物不良反应将增多注意联合用药后药物不良反应将增多第9页，本讲稿共98页抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成青霉素类，头孢菌素类，万

8、古霉素糖肽等青霉素类，头孢菌素类，万古霉素糖肽等阻止核糖体蛋白的合成阻止核糖体蛋白的合成氨基糖甙类，四环素，氯霉素，红霉素氨基糖甙类，四环素，氯霉素，红霉素损伤细胞浆膜，影响通透性损伤细胞浆膜，影响通透性多粘菌素，两性霉素多粘菌素，两性霉素B和制霉菌素和制霉菌素影响叶酸代谢影响叶酸代谢磺胺类，异烟肼，乙胺丁醇等磺胺类，异烟肼，乙胺丁醇等阻断阻断DNA，RNA的合成的合成奈丁酸，喹诺酮类，利福平，阿糖腺苷，新生霉素奈丁酸，喹诺酮类，利福平，阿糖腺苷，新生霉素第10页，本讲稿共98页细菌耐药性的发生机制细菌耐药性的发生机制灭活灭活酶酶或钝化酶的产生：使抗生素失去抗菌活性，使药或钝化酶的产生：使抗生

9、素失去抗菌活性，使药物在作用于菌体前即被破坏或失效物在作用于菌体前即被破坏或失效内酰胺酶内酰胺酶氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类钝化酶等氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类钝化酶等抗生素的抗生素的渗透障碍渗透障碍：导致抗生素无法进入细胞内：导致抗生素无法进入细胞内细菌细胞壁障碍细菌细胞壁障碍胞膜通透性胞膜通透性靶位靶位的改变，使抗生素不能发挥作用，如细菌可改变的改变，使抗生素不能发挥作用，如细菌可改变其体内的二氢叶酸合成酶，使之与磺胺药的亲和力大其体内的二氢叶酸合成酶，使之与磺胺药的亲和力大为降低而导致对磺胺耐药为降低而导致对磺胺耐药其他：其他：如细菌代谢状态的改变，营养缺陷和外界环如细菌代谢状态的改变，

10、营养缺陷和外界环境变化等都可使细菌耐药性增加境变化等都可使细菌耐药性增加第11页，本讲稿共98页抗菌药物种类抗菌药物种类-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其它其它-内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类糖肽类糖肽类林可霉素类林可霉素类磺胺类磺胺类四环素四环素其它抗菌药物其它抗菌药物第12页，本讲稿共98页Time(hours)ConcentrationMIC0Peak:MIC Aminoglycosides AUC:MIC FluoroquinolonesTime MIC-lactamsMacrolidesPharmacokine

11、tic/Pharmacodynamic ParametersCraig WA:Clin Infect Dis 26:1-12,1998.Ambrose PG,Owens RC,Grasela D:Med Clin North America.In-press.第13页，本讲稿共98页抗菌药物血浓度和用药方法的关系抗菌药物血浓度和用药方法的关系输液小壶输液小壶 峰值高，但曲线下面积小峰值高，但曲线下面积小100毫升液体静滴毫升液体静滴30-60分钟分钟 峰值峰值稍低，但曲线下面积大稍低，但曲线下面积大500毫升液体静滴毫升液体静滴 血药浓度低，常血药浓度低，常低于细菌的低于细菌的MIC第14页，

12、本讲稿共98页时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：PK/PDPK/PD -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素决定抗生素疗效的主要参数：血药浓度高于MIC的时间（T MIC）要求达到给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔第15页，本讲稿共98页 浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素 氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC/MIC)目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性第16页，本讲稿共98页MPC-MPC-防细菌变异浓度防细菌变异浓度MPC（Mutan

13、t Prevention Concentration)药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的药的变异菌株变异菌株增殖发生率很小增殖发生率很小实验表明实验表明MPCMPC通常高于通常高于MIC 4-8MIC 4-8倍倍应用应用MPCMPC值，能预测在达到值，能预测在达到根除感染根除感染目的同目的同时，兼顾时，兼顾防止耐药性的产生防止耐药性的产生Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.20

14、01,p.433-438.Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438.第17页，本讲稿共98页-内酰胺类内酰胺类n青霉素青霉素n头孢菌素头孢菌素n其它其它-内酰胺类内酰胺类第18页，本讲稿共98页-内酰胺类抗菌药物在感染性疾病中的地位内酰胺类抗菌药物在感染性疾病中的地位-内酰胺类是最常用的抗菌药物处方药头孢菌素类又是-内酰胺类中处方量最大的一类 处方量处方量a抗菌药物类别抗菌药物类别 单位：千单位：千%-内酰胺类内酰胺类 414,032 54.4广谱青霉素类广谱青霉素类 188,764 24.8 头孢菌素类头孢菌素类 185,710 24.4窄谱或抗菌谱中等的青霉素类窄谱或

15、抗菌谱中等的青霉素类 31,383 4.1其他其他(包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类)8175 1.1大环内酯类大环内酯类 132,307 17.4氟喹诺酮类氟喹诺酮类 83,928 11.0其他其他 130,694 17.2合计合计 760,961 100.0aIMS MIDAS,YTD Q2 2000.第19页，本讲稿共98页-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素PK/PDPK/PD特点特点 时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素药效作用与维持较高浓度的时间有关，药效作用与维持较高浓度的时间有关，PK/PDPK/PD参数是参数是T TMICMIC，一般，一般2424小时内，血药浓度高于小时内，血药浓度高于M

16、ICMIC的时间应维的时间应维持在持在40%-60%40%-60%以上以上仅有一定的抗生素后效应（仅有一定的抗生素后效应（Postantibiotic,PAEPostantibiotic,PAE）或）或没有没有低于低于MICMIC的血药浓度一般无显著的抑菌作用的血药浓度一般无显著的抑菌作用 第20页，本讲稿共98页-内酰胺类抗生素耐药机制内酰胺类抗生素耐药机制 细菌产生细菌产生-内酰胺酶水解药物内酰胺酶水解药物某些细菌的某些细菌的PBPPBP发生变化，发生变化，内酰胺的亲和内酰胺的亲和力降低力降低细菌细胞壁与细胞膜的渗透性改变细菌细胞壁与细胞膜的渗透性改变某些细菌具有泵出机制某些细菌具有泵出机

17、制 第21页，本讲稿共98页青霉素类特点青霉素类特点繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广水溶性好，组织分布广毒性低毒性低对敏感菌疗效肯定对敏感菌疗效肯定价廉价廉第22页，本讲稿共98页青霉素类青霉素类青霉素青霉素G对对G需氧菌与厌氧菌需氧菌与厌氧菌、G球菌、嗜血杆菌球菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体有抗菌作用属及各种致病螺旋体有抗菌作用对对-内酰胺酶不稳定，故产酶菌对其耐药，目内酰胺酶不稳定，故产酶菌对其耐药，目前耐药比例明显增高前耐药比例明显增高主要适应证为：敏感菌株所致的各种感染，包主要适应证为：敏感菌株所致的各种感染，包括肺炎、丹毒、蜂窝组织炎、中耳炎、气性坏括肺炎、丹毒、蜂窝组织

18、炎、中耳炎、气性坏疽、白喉、破伤风、淋病、梅毒等疽、白喉、破伤风、淋病、梅毒等第23页，本讲稿共98页青霉素类青霉素类耐酸青霉素：苯氧青霉素，青霉素耐酸青霉素：苯氧青霉素，青霉素 V耐酸，口服吸收良好。耐酸，口服吸收良好。适用于敏感菌所致的轻症感染，如扁桃体炎、适用于敏感菌所致的轻症感染，如扁桃体炎、猩红热、丹毒、肺炎等，亦可用于猩红热、丹毒、肺炎等，亦可用于预防风湿热预防风湿热复发和感染性心内膜炎复发和感染性心内膜炎。第24页，本讲稿共98页青霉素类青霉素类耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林西林、双氯西林对葡萄球菌所产的对葡萄球菌所产的-内

19、酰胺酶稳定，对产酶金内酰胺酶稳定，对产酶金葡菌有抗菌活性。葡菌有抗菌活性。主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的心内膜炎、心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌感染。对其它革兰阳性菌。对其它革兰阳性菌的作用弱于青霉素，的作用弱于青霉素，对革兰阴性菌无抗菌活性对革兰阴性菌无抗菌活性。第25页，本讲稿共98页青霉素类青霉素类广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林对对-内酰胺酶不稳定，铜绿假单胞菌耐药。内酰胺酶不稳定，铜

20、绿假单胞菌耐药。主要适用于肠球菌和敏感革兰阴性杆菌所致的肺炎、胆道感染和主要适用于肠球菌和敏感革兰阴性杆菌所致的肺炎、胆道感染和尿路感染等，亦可作为治疗伤寒或伤寒带菌者的选用药物。尿路感染等，亦可作为治疗伤寒或伤寒带菌者的选用药物。第26页，本讲稿共98页青霉素类青霉素类广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 有抗假单胞活性：羧苄西林、替卡西林、有抗假单胞活性：羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌谱广，对包括铜绿假单胞菌的多数革兰阴性杆菌有抗抗菌谱广，对包括铜绿假单胞菌的多数革兰阴性杆菌有抗菌活性，对革兰阳性菌的抗菌活性较青霉素弱，对菌活性，对革兰阳性菌的

21、抗菌活性较青霉素弱，对-内酰胺内酰胺酶不稳定。酶不稳定。第27页，本讲稿共98页青霉素类青霉素类主要作用于主要作用于G-菌的青霉素：美西林、替莫西林菌的青霉素：美西林、替莫西林抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌有良好作用，铜绿假单抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌有良好作用，铜绿假单胞菌、不动杆菌、胞菌、不动杆菌、G G+球菌对之耐药。替莫西林对球菌对之耐药。替莫西林对-内内酰胺酶高度稳定。酰胺酶高度稳定。主要用于肠杆菌科细菌引起的尿路、呼吸道及软组主要用于肠杆菌科细菌引起的尿路、呼吸道及软组织等感染。织等感染。第28页，本讲稿共98页青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱 不产酶不产酶 产酶菌产酶菌 肠球菌肠球菌 大

22、肠流感大肠流感 绿脓绿脓 G+沙志贺奇沙志贺奇 沙雷沙雷青霉素青霉素G +-耐酶青耐酶青 +-氨青氨青 +-+-哌拉哌拉 +-+第29页，本讲稿共98页头孢菌素特点头孢菌素特点n具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性n广谱、覆盖常规致病菌广谱、覆盖常规致病菌n耐酶、耐酸耐酶、耐酸n副反应少副反应少第30页，本讲稿共98页第一代头孢菌素第一代头孢菌素q对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的产生的-内酰胺酶所水解内酰胺酶所水解q主要用于主要用于产青霉素酶金葡菌产青霉素酶金葡菌，其它敏感革，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠、兰阳性球菌和某些革兰阴

23、性杆菌（大肠、肺克、奇变等）肺克、奇变等）第31页，本讲稿共98页第一代头孢菌素第一代头孢菌素 G+G-耐酶耐酶 血浓度血浓度 蛋白结合率蛋白结合率 肾毒性肾毒性 其它其它头孢噻吩头孢噻吩 +中中 中中 中中 单低单低 体体内代谢内代谢头孢噻啶头孢噻啶+不耐不耐 高高 低低 明显明显 入入CSF头孢氨苄头孢氨苄+耐耐 低低 低低 低低 头孢唑啉头孢唑啉+耐耐 高高 高高 单低单低头孢拉定头孢拉定+耐耐 高高 低低 低低 无钠无钠第32页，本讲稿共98页第二代头孢菌素第二代头孢菌素q对对G+菌的作用：一代菌的作用：一代二代二代三代三代q对对G-菌的作用：一代菌的作用：一代二代二代链霉素链霉素卡那

24、霉素卡那霉素阿米卡星阿米卡星庆大霉庆大霉素素妥布霉素妥布霉素第54页，本讲稿共98页氨基糖苷类的常用药物氨基糖苷类的常用药物q庆大霉素：庆大霉素：对各种对各种G+和和G-包括铜绿假单胞菌均有良包括铜绿假单胞菌均有良好的作用好的作用对溶血性链球菌、草链、肺炎球菌作用差对溶血性链球菌、草链、肺炎球菌作用差肠球菌对本品大多耐药肠球菌对本品大多耐药对肠杆菌科和铜绿假单胞菌作用良好对肠杆菌科和铜绿假单胞菌作用良好第55页，本讲稿共98页氨基糖苷类的常用药物氨基糖苷类的常用药物q妥布霉素：妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿抗菌活性与庆大霉素相仿对多数对多数G-杆菌及铜绿有良好作用，对铜绿假单杆菌及铜绿有良好

25、作用，对铜绿假单胞菌的作用较庆大霉素强胞菌的作用较庆大霉素强对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强作用较庆大霉素强对沙雷菌和沙门菌作用较差对沙雷菌和沙门菌作用较差第56页，本讲稿共98页氨基糖苷类的常用药物氨基糖苷类的常用药物q阿米卡星：阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿抗菌作用与庆大霉素相仿q对许多革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌所产生的对许多革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌所产生的钝化酶稳定钝化酶稳定q对铜绿假单胞菌和沙雷菌的耐药率低于对铜绿假单胞菌和沙雷菌的耐药率低于8%q大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆

26、菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低菌的耐药率比庆大霉素低第57页，本讲稿共98页大环内酯类大环内酯类q14元环：红霉素、元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素地红霉素、氟红霉素q15元环：元环：阿齐霉素阿齐霉素q16元环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、元环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麦迪霉素、柱晶白霉素柱晶白霉素第61页，本讲稿共98页大环内酯类药物特点大环内酯类药物特点q大部为时间依赖性，阿奇霉素属浓度依赖性大部为时间依赖性，阿奇霉素属浓度依赖性 q不同品种之间有部分交叉耐药性不同品种之间有部分交叉耐药性q碱

27、性环境中抗菌活性强，碱性环境中抗菌活性强，pH4时抗菌作用减弱时抗菌作用减弱q对胃酸不稳定对胃酸不稳定q组织浓度高于血浓度组织浓度高于血浓度q主要经胆汁排出，不透过血脑屏障主要经胆汁排出，不透过血脑屏障q毒性低，变态反应少毒性低，变态反应少第62页，本讲稿共98页大环内酯类药物抗菌谱大环内酯类药物抗菌谱q需氧需氧G+球菌和球菌和G-球菌球菌q厌氧球菌厌氧球菌q军团菌军团菌q鸟分枝杆菌鸟分枝杆菌q曲曲支原体和衣原体支原体和衣原体q幽门螺杆菌和弯菌幽门螺杆菌和弯菌第63页，本讲稿共98页大环内酯类药物耐药机制大环内酯类药物耐药机制作用靶位变异作用靶位变异，降低大环内酯对核糖体的亲和力，降低大环内酯

28、对核糖体的亲和力细菌细胞膜渗透性障碍细菌细胞膜渗透性障碍主动外排进入细菌体内的药物主动外排进入细菌体内的药物产生分解大环内酯与修饰特定基团的酶，如红霉素酯酶、产生分解大环内酯与修饰特定基团的酶，如红霉素酯酶、磷酸转移酶、糖基化酶、醛还原酶、脱酰酶等磷酸转移酶、糖基化酶、醛还原酶、脱酰酶等 第64页，本讲稿共98页大环内酯类：红霉素大环内酯类：红霉素n常用剂型有红霉素硬脂酸盐、红霉素酯琥珀酸盐、依托红常用剂型有红霉素硬脂酸盐、红霉素酯琥珀酸盐、依托红霉素、红霉素乳糖酸盐霉素、红霉素乳糖酸盐n对对G+球菌球菌包括各组链球菌、葡萄球菌具有强大的抗菌活包括各组链球菌、葡萄球菌具有强大的抗菌活性。性。G

29、-球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等也对本球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等也对本品敏感品敏感。对。对军团菌军团菌、弯曲螺旋体、弯曲螺旋体、支原体支原体、立克次体和、立克次体和衣原体衣原体有良好作用有良好作用n广泛分布到各种组织和体液中，维持时间比血清中长广泛分布到各种组织和体液中，维持时间比血清中长，经肝脏代谢，胆汁浓度高经肝脏代谢，胆汁浓度高第65页，本讲稿共98页新大环内酯类药物新大环内酯类药物罗红霉素罗红霉素地红霉素地红霉素克拉霉素克拉霉素氟红霉素氟红霉素阿齐霉素阿齐霉素罗他霉素罗他霉素第66页，本讲稿共98页新大环内酯类特点新大环内酯类特点n抗菌谱强，增强对某些病原体的作用抗菌谱

30、强，增强对某些病原体的作用阿齐霉素增强对流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、阿齐霉素增强对流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、弯曲菌的抗菌活性弯曲菌的抗菌活性克拉霉素对军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体的克拉霉素对军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体的作用为红霉素的数倍作用为红霉素的数倍n有良好的有良好的PAEn吸收好、对胃酸稳定吸收好、对胃酸稳定n细胞内浓度高细胞内浓度高n半衰期延长半衰期延长n副反应少副反应少第67页，本讲稿共98页喹诺酮类喹诺酮类q广谱、广谱、G-为主，耐药菌，支、衣原体等胞内菌为主，耐药菌，支、衣原体等胞内菌q杀菌剂、抗菌药物后作用杀菌剂、抗菌药物后作用q口服生物利用度较高，分布广口服生物利

31、用度较高，分布广q胞内穿透力强胞内穿透力强q作用于作用于DNA旋转酶，旋转酶，小儿、孕妇不宜小儿、孕妇不宜q细菌耐药快、交叉耐药细菌耐药快、交叉耐药第68页，本讲稿共98页喹诺酮类药物喹诺酮类药物主要特征主要特征q第一代：第一代：1962年奈啶酸，仅对部分大肠杆菌有效年奈啶酸，仅对部分大肠杆菌有效q第二代：抗菌活性明显增强，特别是对第二代：抗菌活性明显增强，特别是对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌有强大的有强大的抗菌活性，对铜绿假单胞菌亦有效，对抗菌活性，对铜绿假单胞菌亦有效，对革兰阳性革兰阳性杆菌也有活性，体内杆菌也有活性，体内分布广泛分布广泛q第三代：氟喹诺酮类。除保持第二代的抗菌谱广、活性强、第

32、三代：氟喹诺酮类。除保持第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，组织渗透性好的优点外，进一步扩大抗菌谱和抗菌活性进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包，包括结核分枝杆菌、衣原体、支原体，括结核分枝杆菌、衣原体、支原体，并对革兰阳性菌和厌氧并对革兰阳性菌和厌氧菌活性比环丙沙星强菌活性比环丙沙星强q第四代：第四代：超广谱抗感染药物超广谱抗感染药物，对革兰阴性菌作用与环丙沙星相，对革兰阴性菌作用与环丙沙星相似，对似，对MRSA及肠球菌有强大作用，对厌氧菌、结核分枝杆菌、及肠球菌有强大作用，对厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎军团菌、幽门螺杆菌亦有良好的作用肺炎军团菌、幽门螺杆菌亦有良好的作用第69页，本讲稿

33、共98页四代喹诺酮类的区别四代喹诺酮类的区别q一代主要用于泌尿道感染一代主要用于泌尿道感染q二代最适合于肠道二代最适合于肠道G-杆菌感染，对结核布氏杆菌、军杆菌感染，对结核布氏杆菌、军团菌亦有效团菌亦有效q三代对肺炎球菌等三代对肺炎球菌等G+菌活性加强菌活性加强q四代对四代对G+菌和厌氧菌具强大活性菌和厌氧菌具强大活性第70页，本讲稿共98页喹诺酮类药物作用机制喹诺酮类药物作用机制q通过抑制通过抑制DNA旋转酶来旋转酶来阻断阻断DNA合成合成q细菌对喹诺酮类产生耐药主要是细菌对喹诺酮类产生耐药主要是q渗透入细胞壁的药量减少渗透入细胞壁的药量减少q对旋转酶的亲和力下降对旋转酶的亲和力下降第71页

34、，本讲稿共98页喹诺酮类药物喹诺酮类药物 主要种类主要种类q第一代第一代 萘啶酸萘啶酸 Nalidxic acid 吡哌酸吡哌酸 Pipemidic acid 西诺沙星西诺沙星 Cinoxacinq第二代第二代 诺氟沙星诺氟沙星 Norfloxacin 氟罗沙星氟罗沙星 Fleroxacin 环丙沙星环丙沙星 Ciprofloxacin 洛美沙星洛美沙星 Lomefloxacin 左氧氟沙星左氧氟沙星 Levofloxacin 氧氟沙星氧氟沙星 Ofoxacin 依诺沙星依诺沙星 Enoxacin 培氟沙星培氟沙星 Pefloxacin 芦氟沙星芦氟沙星 Rufloxacinq第三代第三代 替

35、马沙星替马沙星 Temafloxacin 格帕沙星格帕沙星 Grepafloxacin 帕珠沙星帕珠沙星 Pazufloxacin 阿拉曲沙星阿拉曲沙星 Alatrafloxacin 司帕沙星司帕沙星 Sparfloxacin 加替沙星加替沙星 Gatifloxacin 那氟沙星那氟沙星 Nadifloxacinq第四代第四代 曲伐沙星曲伐沙星 Trovafloxacin 克林沙星克林沙星Clinafloxacin 莫西沙星莫西沙星 Moxifloxacin第72页，本讲稿共98页左氧氟沙星药效学的特点左氧氟沙星药效学的特点q根据血清根据血清Cmax与与AUC（曲线下面积），属于（曲线下面积）

36、，属于浓度依赖型抗菌素，因此每日只需给药一次浓度依赖型抗菌素，因此每日只需给药一次qCmax：MIC达到达到12：1时，疗效最佳时，疗效最佳q而而AUC：MIC的最佳截断点是的最佳截断点是50：1。近期主张承认单剂口服或静脉用药可获得对肺炎近期主张承认单剂口服或静脉用药可获得对肺炎链球菌和金葡菌有效杀菌浓度。链球菌和金葡菌有效杀菌浓度。美国感染性疾病协会认为美国感染性疾病协会认为CAP（社区获得性肺炎），（社区获得性肺炎），LVFX为首选方案。为首选方案。第74页，本讲稿共98页喹诺酮类药物喹诺酮类药物不良反应不良反应q消化道反应：恶心、呕吐、上腹不适消化道反应：恶心、呕吐、上腹不适q神经系统

37、反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样神经系统反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视发作、幻觉、幻视q骨关节损害：动物试验致软骨损害骨关节损害：动物试验致软骨损害q氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高碱浓度升高第75页，本讲稿共98页新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类n药物：药物：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星 n增进了对肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的活性增进了对肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的活性n增进了对不典型病原体的活性增进了对不典型病原体的活性n一天一次剂量一天一次剂量n环丙沙星仍是对假

38、单胞菌最好的环丙沙星仍是对假单胞菌最好的n需要监测副反应需要监测副反应n一旦过度应用可能增加耐药性和减少应用范围一旦过度应用可能增加耐药性和减少应用范围n必须谨慎和有选择地应用必须谨慎和有选择地应用第76页，本讲稿共98页四环素类四环素类n对革兰阳性菌作用大于革兰阴性菌对革兰阳性菌作用大于革兰阴性菌n原虫，衣原体，立克次体，支原体原虫，衣原体，立克次体，支原体n放线菌、炭疽杆菌、利斯特菌、梭状芽孢杆菌、奴卡氏放线菌、炭疽杆菌、利斯特菌、梭状芽孢杆菌、奴卡氏菌菌n禁忌：妊娠，小孩禁忌：妊娠，小孩8岁岁 -四环素四环素 -强力霉素强力霉素 一天一次治疗疟疾一天一次治疗疟疾 -米诺霉素米诺霉素 副反

39、应，共济失调副反应，共济失调第77页，本讲稿共98页强力霉素强力霉素q普药普药受市场影响小受市场影响小q好的生物利用度好的生物利用度q可静脉和口服可静脉和口服q对呼吸道病原菌有好的活性对呼吸道病原菌有好的活性 -肺炎链球菌肺炎链球菌 -流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 -卡他莫拉菌卡他莫拉菌 -不典型病原体不典型病原体第78页，本讲稿共98页糖肽类抗菌素糖肽类抗菌素 万古和去甲万古霉素万古和去甲万古霉素 本品对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具本品对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，有强大的抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作

40、用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质合成，体外或体胞壁，抑制细胞壁蛋白质合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。内细菌对本品不易产生耐药性。第79页，本讲稿共98页糖肽类抗菌素糖肽类抗菌素替考拉宁（替考拉宁（teicoplanin，壁霉素），壁霉素）抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对素。对G+菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素耳肾毒性明显少于万古霉素第80页，本讲稿共98页林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素n化学结构为氨基糖，抗菌谱与化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类大环内酯类相似。

41、林可相似。林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强但克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍。人型支倍。人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素敏感，但肺炎支原体和原体和沙眼衣原体对林可霉素敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药其他衣原体对本类耐药n主要用于各种主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引引起的感染起的感染第81页，本讲稿共98页链阳霉素类链阳霉素类nFDA批准批准，用于治疗万古霉素耐药性粪肠球菌（，用于治疗万古霉素耐药性粪肠球菌（VREF）引起的菌血症，）引起的菌血症，以及甲氧西林敏感

42、性金黄色酿脓葡萄球菌（以及甲氧西林敏感性金黄色酿脓葡萄球菌（MSSA）或酿脓链球菌引起的）或酿脓链球菌引起的皮肤和皮肤结构感染皮肤和皮肤结构感染n本剂为半合成复方制剂，含有两个普那霉素的半合成衍生物本剂为半合成复方制剂，含有两个普那霉素的半合成衍生物达福普汀达福普汀与喹努普丁与喹努普丁，可与细菌，可与细菌70S核糖体的核糖体的50S亚基不可逆地结合，从而抑制亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。达福普汀与细菌核糖体结合后引起核糖体构象改变，细菌蛋白质的合成。达福普汀与细菌核糖体结合后引起核糖体构象改变，使喹努普丁与细菌核糖体的亲和力提高使喹努普丁与细菌核糖体的亲和力提高n常见的不良反应有

43、注射部位不适，烦躁，头痛，关节疼痛及肌痛常见的不良反应有注射部位不适，烦躁，头痛，关节疼痛及肌痛第82页，本讲稿共98页 唑酮类药物唑酮类药物 LinezolidqFDA批准用于批准用于万古霉素耐药的肠球菌致万古霉素耐药的肠球菌致菌血症菌血症医院获得性医院获得性肺炎肺炎，MRSA致复杂皮肤感染治疗致复杂皮肤感染治疗q干扰蛋白质合成起始阶段细菌干扰蛋白质合成起始阶段细菌核糖体核糖体2个亚基的结合个亚基的结合，从而阻断蛋白质的合成从而阻断蛋白质的合成第84页，本讲稿共98页Linezolid斯沃斯沃:抗菌谱抗菌谱q金葡菌（包括金葡菌（包括MRSA和万古霉素中敏的菌株）和万古霉素中敏的菌株）q肠球菌

44、（包括万古霉素耐药肠球菌）肠球菌（包括万古霉素耐药肠球菌）q链球菌（包括青霉素耐药肺炎链球菌）链球菌（包括青霉素耐药肺炎链球菌）q对革兰阴性杆菌没有抗菌活性（除外巴斯德菌和黄对革兰阴性杆菌没有抗菌活性（除外巴斯德菌和黄杆菌）杆菌）第85页，本讲稿共98页其他抗菌药物其他抗菌药物n磷霉素：磷霉素：自链霉菌培养滤液中得到。具广谱的抗菌作自链霉菌培养滤液中得到。具广谱的抗菌作用，对用，对G+球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌和部分厌球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌和部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性。氧菌等均有一定的抗菌活性。但较青霉素和头孢菌素但较青霉素和头孢菌素类抗菌素差。类抗菌素差。本品与其它抗菌药物之间本

45、品与其它抗菌药物之间不产生交叉耐不产生交叉耐药药n磷霉素组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减磷霉素组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减退时不需调整剂量。不良反应少而轻微退时不需调整剂量。不良反应少而轻微第86页，本讲稿共98页磺胺类及其他化学合成药磺胺类及其他化学合成药q磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲恶唑，磺胺多辛，复方磺胺磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲恶唑，磺胺多辛，复方磺胺嘧啶，复方磺胺甲恶唑选择性用于嘧啶，复方磺胺甲恶唑选择性用于嗜肺军团菌、卡氏肺嗜肺军团菌、卡氏肺孢子菌感染孢子菌感染q呋喃类：呋喃妥因，呋喃西林，呋喃唑酮（痢特灵）用于呋喃类：呋喃妥因，呋喃西林，呋喃唑酮（痢特灵）用于痢疾、

46、霍乱、滴虫病及幽门弯曲菌感染痢疾、霍乱、滴虫病及幽门弯曲菌感染q其他：甲氧苄氨嘧啶，其他：甲氧苄氨嘧啶，甲硝唑甲硝唑主要用于主要用于厌氧菌感染、滴厌氧菌感染、滴虫病、阿米巴病等虫病、阿米巴病等第87页，本讲稿共98页肺炎链球菌治疗静脉内治疗静脉内治疗氨苄西林氨苄西林头孢呋辛头孢呋辛头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟新氟喹诺酮新氟喹诺酮口服治疗口服治疗阿莫西林或阿莫西林阿莫西林或阿莫西林/克拉克拉维酸维酸强力霉素强力霉素新氟喹诺酮新氟喹诺酮第88页，本讲稿共98页流感嗜血杆菌q静脉治疗静脉治疗 -头孢呋辛头孢呋辛 -TMP/SMX -强力霉素强力霉素q口服药物口服药物 -TMP/SMX -强力

47、霉素强力霉素 -阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸第89页，本讲稿共98页常见的革兰阴性杆菌常见的革兰阴性杆菌 头孢唑肟头孢唑肟 头孢他定头孢他定 头孢吡肟头孢吡肟铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 20%83%87%阴沟杆菌阴沟杆菌 59%55%96%大肠杆菌大肠杆菌 98%98%100%肺炎杆菌肺炎杆菌 97%97%99%不动杆菌不动杆菌 54%49%56%第90页，本讲稿共98页假单胞菌治疗假单胞菌治疗 有效药物 联合治疗 哌拉西林哌拉西林 妥布霉素妥布霉素/哌拉西哌拉西林林 头孢他定头孢他定 妥布霉素妥布霉素/头孢他头孢他定定 头孢吡肟头孢吡肟 或头孢吡肟或头孢吡肟 亚胺培南亚胺培南 环丙沙星环

48、丙沙星/哌拉西哌拉西林林 妥布霉素妥布霉素 妥布霉素或环丙沙星妥布霉素或环丙沙星/环丙沙星环丙沙星 亚胺培南亚胺培南第91页，本讲稿共98页不典型病原体的治疗不典型病原体的治疗红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素强力霉素强力霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类 -左氧氟沙星左氧氟沙星 -加替沙星加替沙星 -莫西沙星莫西沙星第92页，本讲稿共98页 总总 结结第93页，本讲稿共98页选择早期适当抗菌药物治疗的影响因素选择早期适当抗菌药物治疗的影响因素q患者特点：感染部位，严重程度，预后，死亡率。感染部位，严重程度，预后，死亡率。q当地药敏和流行病学资料：根据微生物流行病学资料选根据微生物流行病学资料选择能够覆盖所有

49、可能致病菌的经验性治疗方案。择能够覆盖所有可能致病菌的经验性治疗方案。q抗菌药物特点：选择感染部位穿透性较好且具有很好耐选择感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗菌药物进行早期经验性治疗。受性的抗菌药物进行早期经验性治疗。q单药治疗或联合治疗：选择的根据要能：选择的根据要能：(1)充分覆盖充分覆盖所有可能的致病菌所有可能的致病菌(2)考虑到急性耐药考虑到急性耐药(3)药物之间是药物之间是否有协同作用、相互作用。否有协同作用、相互作用。第94页，本讲稿共98页理想的抗菌药物理想的抗菌药物q覆盖常见的病原体覆盖常见的病原体q包括耐药菌株包括耐药菌株q有好的组织穿透性有好的组织穿透性q无药物间相互作

50、用无药物间相互作用q无副反应无副反应q单药治疗单药治疗q低耐药率和可接受的费用低耐药率和可接受的费用第95页，本讲稿共98页肾功能减退时给药肾功能减退时给药肾功能肾功能 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 给给药剂量药剂量正常正常 90 正正常剂量常剂量轻度损害轻度损害 5090 1/3中度损害中度损害 1050 1/5-1/3重度损害重度损害 10 1/10-1/5第96页，本讲稿共98页妊娠期抗菌药物选用参考妊娠期抗菌药物选用参考早期早期 后期后期 全过程全过程 权衡利弊权衡利弊 全过全过程程避免避免 避免避免 避免避免 谨慎谨慎 可可以以TMP 磺胺类磺胺类 四环类四环类 氟康唑氟康唑 青霉素