抗菌药物的种类和合理应用wz.ppt

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1、抗菌药物的种类和合理应用wz Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所王臻王臻抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 有无指征有无指征应用抗菌用抗菌药物物 选用的品种及用的品种及给药方案是否正确、合理方案是否正确、合理 卫生部生部 国家中医国家中医药管理局管理局 总后后卫生部生部 二二四年八月四年八月 抗菌

2、药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1 1 诊断断为细菌性感染者：菌性感染者：应用抗菌用抗菌药物物临床初步床初步诊断的断的细菌性感染者菌性感染者病原病原检查确确诊的的细菌性感染者菌性感染者由真菌、由真菌、结核分枝杆菌、非核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染分原虫等病原微生物所致的感染无指征无指征应用抗菌用抗菌药物物缺乏缺乏细菌及上述病原微生物感染的菌及上述病原微生物感染的证据据病毒性感染者病毒性感染者抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则2 尽早尽早查明感染病原，明

3、感染病原，选用抗菌用抗菌药物物 原原则上上应根据病原菌种根据病原菌种类及及药物敏感物敏感试验 住院病人：抗菌治住院病人：抗菌治疗前留取相前留取相应标本本门诊病人：可以根据病情需要开展病人：可以根据病情需要开展药敏敏危重者可先危重者可先经验治治疗，后目，后目标治治疗发病情况、病情况、发病病场所、原所、原发病灶病灶基基础疾病等推断最可能的病原菌疾病等推断最可能的病原菌结合当地合当地细菌耐菌耐药状况状况抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则3 选择用用药:抗菌作用特点抗菌作用特点药效学效学(抗菌抗菌谱和抗菌活性和抗菌活性)人体人体药代代动力学力学(吸收、分布、代吸收、分布、代谢和排出和

4、排出过程程)抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则4-1 抗菌抗菌药物治物治疗方案：方案：病情、感染部位和程病情、感染部位和程度、患者的生理、病理情况、度、患者的生理、病理情况、病原菌、抗病原菌、抗菌菌药特点特点病原菌种病原菌种类及及药敏敏结果果选用抗菌用抗菌药物物给药剂量：治量：治疗剂量范量范围给药途径：途径：轻症感染可接受口服症感染可接受口服给药者者尽量避免局部尽量避免局部应用：局部用用：局部用药宜采用刺激性小、不宜采用刺激性小、不易吸收、不易耐易吸收、不易耐药和和过敏的敏的杀菌菌剂抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 4-2给药次数：据次数：据药代代动力学和

5、力学和药效学原效学原则给药内内酰胺胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者霉素、克林霉素等消除半衰期短者氟氟喹诺酮类、氨基糖苷、氨基糖苷类疗程：程：感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小小时，特殊情况特殊，特殊情况特殊对待待败血症、感染性心内膜炎、化血症、感染性心内膜炎、化脓性性脑膜炎、膜炎、伤寒、寒、布布鲁菌病、骨髓炎、溶血性菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、深部真菌病、结核病等需核病等需较长的的疗程方能程方能彻底治愈，底治愈，并防止复并防止复发抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原

6、则4-3 抗菌抗菌药物的物的联合合应用用要有明确指征：要有明确指征：不明病原的重症感染不明病原的重症感染单药不能控制的混合感染不能控制的混合感染疗程程长，病原菌易，病原菌易对某些抗菌某些抗菌药物物产生耐生耐药性：性：TB毒性大毒性大药物物剂量减少，如两性霉素量减少，如两性霉素B与氟胞与氟胞嘧啶联合合治治疗隐球菌球菌脑膜炎膜炎时，前者的，前者的剂量可适当减少量可适当减少宜宜选用用协同或相加抗菌作用的同或相加抗菌作用的药物物内内酰胺胺类与氨基糖苷与氨基糖苷类联合合两性霉素两性霉素B与氟胞与氟胞嘧啶联合合3种及种及3种以上种以上药物物联合合仅适用于个适用于个别情况情况:TB注意注意联合用合用药后后药

7、物不良反物不良反应将增多将增多抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制阻断阻断细胞壁的合成胞壁的合成青霉素青霉素类，头孢菌素菌素类，万古霉素糖，万古霉素糖肽等等阻止核糖体蛋白的合成阻止核糖体蛋白的合成氨基糖氨基糖甙类，四，四环素，素，氯霉素，霉素，红霉素霉素损伤细胞胞浆膜，影响通透性膜，影响通透性多粘菌素，两性霉素多粘菌素，两性霉素B和制霉菌素和制霉菌素影响叶酸代影响叶酸代谢磺胺磺胺类，异烟，异烟肼，乙胺丁醇等，乙胺丁醇等阻断阻断DNA，RNA的合成的合成奈丁酸，奈丁酸，喹诺酮类，利福平，阿糖腺苷，新生霉素，利福平，阿糖腺苷，新生霉素细菌耐药性的发生机制细菌耐药性的发生机制灭活活酶或或钝化化酶的的

8、产生：使抗生素失去抗菌活性，生：使抗生素失去抗菌活性，使使药物在作用于菌体前即被破坏或失效物在作用于菌体前即被破坏或失效内内酰胺胺酶氯霉素乙霉素乙酰转移移酶、氨基糖苷、氨基糖苷类钝化化酶等等抗生素的抗生素的渗透障碍渗透障碍：导致抗生素无法致抗生素无法进入入细胞内胞内细菌菌细胞壁障碍胞壁障碍胞膜通透性胞膜通透性靶位靶位的改的改变，使抗生素不能，使抗生素不能发挥作用，如作用，如细菌可改菌可改变其体内的二其体内的二氢叶酸合成叶酸合成酶，使之与磺胺，使之与磺胺药的的亲和和力大力大为降低而降低而导致致对磺胺耐磺胺耐药其他：其他：如如细菌代菌代谢状状态的改的改变，营养缺陷和外界养缺陷和外界环境境变化等都可

9、使化等都可使细菌耐菌耐药性增加性增加抗菌药物种类抗菌药物种类-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其它其它-内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类糖肽类糖肽类林可霉素类林可霉素类磺胺类磺胺类四环素四环素其它抗菌药物其它抗菌药物Time(hours)ConcentrationMIC0Peak:MIC Aminoglycosides AUC:MIC FluoroquinolonesTime MIC-lactamsMacrolidesPharmacokinetic/Pharmacodynamic ParametersCraig WA:Cli

10、n Infect Dis 26:1-12,1998.Ambrose PG,Owens RC,Grasela D:Med Clin North America.In-press.抗菌药物血浓度和用药方法的关系抗菌药物血浓度和用药方法的关系输液小液小壶 峰峰值高，但曲高，但曲线下面下面积小小100毫升液体静滴毫升液体静滴30-60分分钟 峰峰值稍低，但曲稍低，但曲线下面下面积大大500毫升液体静滴毫升液体静滴 血血药浓度低，常度低，常低于低于细菌的菌的MIC时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：PK/PDPK/PD -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素决定抗生素疗效的主要参数：血药浓度高于MIC的时间（T

11、 MIC）要求达到给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔 浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素 氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC/MIC)目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性MPC-MPC-防细菌变异浓度防细菌变异浓度MPC（Mutant Prevention Concentration)u药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的药的变异菌株变异菌株增殖发生率很小增殖发生率很小u实验表明实验表明MPC

12、MPC通常高于通常高于MIC 4-8MIC 4-8倍倍u应用应用MPCMPC值，能预测在达到值，能预测在达到根除感染根除感染目的同目的同时，兼顾时，兼顾防止耐药性的产生防止耐药性的产生Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438.and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438.-内酰胺类内酰胺类n青霉素青霉素n头孢菌素头孢菌素n其它其它-内酰胺类内酰胺类-内酰胺类抗菌药物在感染性疾病

13、中的地位内酰胺类抗菌药物在感染性疾病中的地位-内酰胺类是最常用的抗菌药物处方药头孢菌素类又是-内酰胺类中处方量最大的一类 处方量方量a抗菌抗菌药物物类别 单位：千位：千%-内内酰胺胺类 414,032 54.4广广谱青霉素青霉素类 188,764 24.8 头孢菌素菌素类 185,710 24.4窄窄谱或抗菌或抗菌谱中等的青霉素中等的青霉素类 31,383 4.1其他其他(包括碳青霉包括碳青霉烯类)8175 1.1大大环内内酯类 132,307 17.4氟氟喹诺酮类 83,928 11.0其他其他 130,694 17.2合合计 760,961 100.0aIMS MIDAS,YTD Q2 2

14、000.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素PK/PDPK/PD特点特点 时间依依赖性抗生素性抗生素药效作用与效作用与维持持较高高浓度的度的时间有关，有关，PK/PDPK/PD参数参数是是T TMICMIC，一般，一般2424小小时内，血内，血药浓度高于度高于MICMIC的的时间应维持在持在40%-60%40%-60%以上以上仅有一定的抗生素后效有一定的抗生素后效应（Postantibiotic,Postantibiotic,PAEPAE）或没有）或没有低于低于MICMIC的血的血药浓度一般无度一般无显著的抑菌作用著的抑菌作用 -内酰胺类抗生素耐药机制内酰胺类抗生素耐药机制 细菌菌产生生-内内酰胺胺

15、酶水解水解药物物某些某些细菌的菌的PBPPBP发生生变化，化，内内酰胺的胺的亲和和力降低力降低细菌菌细胞壁与胞壁与细胞膜的渗透性改胞膜的渗透性改变某些某些细菌具有菌具有泵出机制出机制 青霉素类特点青霉素类特点繁殖期繁殖期杀菌菌剂水溶性好，水溶性好，组织分布广分布广毒性低毒性低对敏感菌敏感菌疗效肯定效肯定价廉价廉青霉素类青霉素类青霉素青霉素G对G需氧菌与需氧菌与厌氧菌氧菌、G球菌、嗜血杆菌球菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体有抗菌作用属及各种致病螺旋体有抗菌作用对-内内酰胺胺酶不不稳定，故定，故产酶菌菌对其耐其耐药，目，目前耐前耐药比例明比例明显增高增高主要适主要适应证为：敏感菌株所致的各种感染，包

16、：敏感菌株所致的各种感染，包括肺炎、丹毒、蜂括肺炎、丹毒、蜂窝组织炎、中耳炎、气性坏炎、中耳炎、气性坏疽、白喉、破疽、白喉、破伤风、淋病、梅毒等、淋病、梅毒等青霉素类青霉素类耐酸青霉素：苯氧青霉素，青霉素耐酸青霉素：苯氧青霉素，青霉素 V耐酸，口服吸收良好。耐酸，口服吸收良好。适用于敏感菌所致的适用于敏感菌所致的轻症感染，如扁桃体炎、症感染，如扁桃体炎、猩猩红热、丹毒、肺炎等，亦可用于、丹毒、肺炎等，亦可用于预防防风湿湿热复复发和感染性心内膜炎和感染性心内膜炎。青霉素类青霉素类耐耐酶青霉素：甲氧西林、苯青霉素：甲氧西林、苯唑西林、西林、氯唑西林、双西林、双氯西林西林对葡萄球菌所葡萄球菌所产的的

17、-内内酰胺胺酶稳定，定，对产酶金金葡菌有抗菌活性。葡菌有抗菌活性。主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的心内膜炎、心内膜炎、肺炎、肝肺炎、肝脓肿、皮肤、皮肤软组织感染等，亦可用于感染等，亦可用于凝固凝固酶阴性葡萄球菌感染阴性葡萄球菌感染。对其它革其它革兰阳性菌阳性菌的作用弱于青霉素，的作用弱于青霉素，对革革兰阴性菌无抗菌活性阴性菌无抗菌活性。青霉素类青霉素类广广谱半合成青霉素半合成青霉素 无抗假无抗假单胞活性：氨胞活性：氨苄西林、阿莫西林西林、阿莫西林对-内内酰胺胺酶不不稳定，定，铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药。主要适用于主要适用于肠球菌和敏感革球菌和敏感革兰阴性杆菌所致的

18、肺炎、阴性杆菌所致的肺炎、胆道感染和尿路感染等，亦可作胆道感染和尿路感染等，亦可作为治治疗伤寒或寒或伤寒寒带菌者的菌者的选用用药物。物。青霉素类青霉素类广广谱半合成青霉素半合成青霉素 有抗假有抗假单胞活性：胞活性：羧苄西林、替卡西林、西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌抗菌谱广，广，对包括包括铜绿假假单胞菌的多数革胞菌的多数革兰阴性杆菌阴性杆菌有抗菌活性，有抗菌活性，对革革兰阳性菌的抗菌活性阳性菌的抗菌活性较青霉素弱，青霉素弱，对-内内酰胺胺酶不不稳定。定。青霉素类青霉素类主要作用于主要作用于G-菌的青霉素：美西林、替莫西林菌的青霉素：美西林、替莫西林抗菌

19、抗菌谱窄，窄，对肠杆菌科杆菌科细菌有良好作用，菌有良好作用，铜绿假假单胞菌、不胞菌、不动杆菌、杆菌、G G+球菌球菌对之耐之耐药。替莫西林。替莫西林对-内内酰胺胺酶高度高度稳定。定。主要用于主要用于肠杆菌科杆菌科细菌引起的尿路、呼吸道及菌引起的尿路、呼吸道及软组织等感染。等感染。青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱 不产酶不产酶 产酶菌产酶菌 肠球菌肠球菌 大肠流感大肠流感 绿绿脓脓 G+沙志贺奇沙志贺奇 沙雷沙雷青霉素青霉素G +-耐酶青耐酶青 +-氨青氨青 +-+-哌拉哌拉 +-+头孢菌素特点头孢菌素特点n具有青霉素具有青霉素类优良属性良属性n广广谱、覆盖常、覆盖常规致病菌致病菌n耐耐酶、耐酸

20、、耐酸n副反副反应少少第一代头孢菌素第一代头孢菌素q对青霉素青霉素酶稳定，但仍定，但仍为许多革多革兰阴性菌阴性菌产生的生的-内内酰胺胺酶所水解所水解q主要用于主要用于产青霉素青霉素酶金葡菌金葡菌，其它敏感革，其它敏感革兰阳性球菌和某些革阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大阴性杆菌（大肠、肺克、奇肺克、奇变等）等）第一代头孢菌素第一代头孢菌素 G+G-耐耐酶 血血浓度度 蛋白蛋白结合率合率 肾毒性毒性 其它其它头孢噻吩吩 +中中 中中 中中 单低低 体内代体内代谢头孢噻啶+不耐不耐 高高 低低 明明显 入入CSF头孢氨氨苄+耐耐 低低 低低 低低 头孢唑啉啉+耐耐 高高 高高 单低低头孢拉定拉定+耐耐

21、 高高 低低 低低 无无钠第二代头孢菌素第二代头孢菌素q对G+菌的作用：一代菌的作用：一代二代二代三代三代q对G-菌的作用：一代菌的作用：一代二代二代链霉素霉素卡那霉素卡那霉素阿米阿米卡星卡星庆大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素氨基糖苷类的常用药物氨基糖苷类的常用药物q庆大霉素：大霉素：对各种各种G+和和G-包括包括铜绿假假单胞菌均有良胞菌均有良好的作用好的作用对溶血性溶血性链球菌、草球菌、草链、肺炎球菌作用差、肺炎球菌作用差肠球菌球菌对本品大多耐本品大多耐药对肠杆菌科和杆菌科和铜绿假假单胞菌作用良好胞菌作用良好氨基糖苷类的常用药物氨基糖苷类的常用药物q妥布霉素：妥布霉素：抗菌活性与抗菌活性与庆大霉

22、素相仿大霉素相仿对多数多数G-杆菌及杆菌及铜绿有良好作用，有良好作用，对铜绿假假单胞菌的作用胞菌的作用较庆大霉素大霉素强对肺炎杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌属、杆菌属、变形杆菌和不形杆菌和不动杆菌的杆菌的作用作用较庆大霉素大霉素强对沙雷菌和沙沙雷菌和沙门菌作用菌作用较差差氨基糖苷类的常用药物氨基糖苷类的常用药物q阿米卡星：阿米卡星：抗菌作用与抗菌作用与庆大霉素相仿大霉素相仿q对许多革多革兰阴性杆菌和阴性杆菌和铜绿假假单胞菌所胞菌所产生的生的钝化化酶稳定定q对铜绿假假单胞菌和沙雷菌的耐胞菌和沙雷菌的耐药率低于率低于8%q大大肠杆菌、杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆檬酸杆菌的耐菌的

23、耐药率比率比庆大霉素低大霉素低大环内酯类大环内酯类q14元元环：红霉素、霉素、克拉霉素、克拉霉素、罗红霉素、霉素、地地红霉素、氟霉素、氟红霉素霉素q15元元环：阿阿齐霉素霉素q16元元环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙乙酰螺旋霉素、乙螺旋霉素、乙酰麦迪霉素、麦迪霉素、柱晶白霉素柱晶白霉素大环内酯类药物特点大环内酯类药物特点q大部大部为时间依依赖性，阿奇霉素属性，阿奇霉素属浓度依度依赖性性 q不同品种之不同品种之间有部分交叉耐有部分交叉耐药性性q碱性碱性环境中抗菌活性境中抗菌活性强，pH4时抗菌作用减弱抗菌作用减弱q对胃酸不胃酸不稳定定q组织浓度高于血度高于血浓

24、度度q主要主要经胆汁排出，不透胆汁排出，不透过血血脑屏障屏障q毒性低，毒性低，变态反反应少少大环内酯类药物抗菌谱大环内酯类药物抗菌谱q需氧需氧G+球菌和球菌和G-球菌球菌q厌氧球菌氧球菌q军团菌菌q鸟分枝杆菌分枝杆菌q支原体和衣原体支原体和衣原体q幽幽门螺杆菌和弯曲菌螺杆菌和弯曲菌大环内酯类药物耐药机制大环内酯类药物耐药机制作用靶位作用靶位变异异，降低大，降低大环内内酯对核糖体的核糖体的亲和力和力细菌菌细胞膜渗透性障碍胞膜渗透性障碍主主动外排外排进入入细菌体内的菌体内的药物物产生分解大生分解大环内内酯与修与修饰特定基特定基团的的酶，如，如红霉霉素素酯酶、磷酸、磷酸转移移酶、糖基化、糖基化酶、醛

25、还原原酶、脱、脱酰酶等等 大环内酯类：红霉素大环内酯类：红霉素n常用常用剂型有型有红霉素硬脂酸霉素硬脂酸盐、红霉素霉素酯琥珀酸琥珀酸盐、依托依托红霉素、霉素、红霉素乳糖酸霉素乳糖酸盐n对G+球菌球菌包括各包括各组链球菌、葡萄球菌具有球菌、葡萄球菌具有强大的大的抗菌活性。抗菌活性。G-球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等也菌等也对本品敏感本品敏感。对军团菌菌、弯曲螺旋体、弯曲螺旋体、支原支原体体、立克次体和、立克次体和衣原体衣原体有良好作用有良好作用n广泛分布到各种广泛分布到各种组织和体液中，和体液中，维持持时间比血清中比血清中长，经肝肝脏代代谢，胆汁，胆汁浓度高度

26、高新大环内酯类药物新大环内酯类药物罗红霉素霉素地地红霉素霉素克拉霉素克拉霉素氟氟红霉素霉素阿阿齐霉素霉素罗他霉素他霉素新大环内酯类特点新大环内酯类特点n抗菌抗菌谱强，增，增强对某些病原体的作用某些病原体的作用阿阿齐霉素增霉素增强对流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、弯曲菌的抗菌活性菌、弯曲菌的抗菌活性克拉霉素克拉霉素对军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体菌、肺炎衣原体、肺炎支原体的作用的作用为红霉素的数倍霉素的数倍n有良好的有良好的PAEn吸收好、吸收好、对胃酸胃酸稳定定n细胞内胞内浓度高度高n半衰期延半衰期延长n副反副反应少少喹诺酮类喹诺酮类q广广谱、G-为主，耐主，耐药菌，支

27、、衣原体等胞内菌菌，支、衣原体等胞内菌q杀菌菌剂、抗菌、抗菌药物后作用物后作用q口服生物利用度口服生物利用度较高，分布广高，分布广q胞内穿透力胞内穿透力强q作用于作用于DNA旋旋转酶，小儿、孕小儿、孕妇不宜不宜q细菌耐菌耐药快、交叉耐快、交叉耐药喹诺酮类药物喹诺酮类药物主要特征主要特征q第一代：第一代：1962年奈年奈啶酸，酸，仅对部分大部分大肠杆菌有效杆菌有效q第二代：抗菌活性明第二代：抗菌活性明显增增强，特，特别是是对革革兰阴性杆菌阴性杆菌有有强大的抗菌活性，大的抗菌活性，对铜绿假假单胞菌亦有效，胞菌亦有效，对革革兰阳性阳性杆菌杆菌也有活性，体内分布广泛也有活性，体内分布广泛q第三代：氟第

28、三代：氟喹诺酮类。除保持第二代的抗菌。除保持第二代的抗菌谱广、活性广、活性强、组织渗透性好的渗透性好的优点外，点外，进一步一步扩大抗菌大抗菌谱和抗菌活性和抗菌活性，包括包括结核分枝杆菌、衣原体、支原体，核分枝杆菌、衣原体、支原体，并并对革革兰阳性菌和阳性菌和厌氧菌活性比氧菌活性比环丙沙星丙沙星强q第四代：第四代：超广超广谱抗感染抗感染药物物，对革革兰阴性菌作用与阴性菌作用与环丙沙星相似，丙沙星相似，对MRSA及及肠球菌有球菌有强大作用，大作用，对厌氧菌、氧菌、结核分枝杆菌、肺炎核分枝杆菌、肺炎军团菌、幽菌、幽门螺杆菌亦有良好的作用螺杆菌亦有良好的作用四代喹诺酮类的区别四代喹诺酮类的区别q一代主

29、要用于泌尿道感染一代主要用于泌尿道感染q二代最适合于二代最适合于肠道道G-杆菌感染，杆菌感染，对结核布氏杆核布氏杆菌、菌、军团菌亦有效菌亦有效q三代三代对肺炎球菌等肺炎球菌等G+菌活性加菌活性加强q四代四代对G+菌和菌和厌氧菌具氧菌具强大活性大活性喹诺酮类药物作用机制喹诺酮类药物作用机制q通通过抑制抑制DNA旋旋转酶来来阻断阻断DNA合成合成q细菌菌对喹诺酮类产生耐生耐药主要是主要是q渗透入细胞壁的药量减少渗透入细胞壁的药量减少q对旋转酶的亲和力下降对旋转酶的亲和力下降喹诺酮类药物喹诺酮类药物 主要种类主要种类q第一代第一代 萘啶酸酸 Nalidxic acid 吡吡哌酸酸 Pipemidic

30、 acid 西西诺沙星沙星 Cinoxacinq第二代第二代 诺氟沙星氟沙星 Norfloxacin 氟氟罗沙星沙星 Fleroxacin 环丙沙星丙沙星 Ciprofloxacin 洛美沙星洛美沙星 Lomefloxacin 左氧氟沙星左氧氟沙星 Levofloxacin 氧氟沙星氧氟沙星 Ofoxacin 依依诺沙星沙星 Enoxacin 培氟沙星培氟沙星 Pefloxacin 芦氟沙星芦氟沙星 Rufloxacinq第三代第三代 替替马沙星沙星 Temafloxacin 格帕沙星格帕沙星 Grepafloxacin 帕珠沙星帕珠沙星 Pazufloxacin 阿拉曲沙星阿拉曲沙星 Ala

31、trafloxacin 司帕沙星司帕沙星 Sparfloxacin 加替沙星加替沙星 Gatifloxacin 那氟沙星那氟沙星 Nadifloxacinq第四代第四代 曲伐沙星曲伐沙星 Trovafloxacin 克林沙星克林沙星Clinafloxacin 莫西沙星莫西沙星 Moxifloxacin左氧氟沙星药效学的特点左氧氟沙星药效学的特点q根据血清根据血清Cmax与与AUC（曲（曲线下面下面积），属于），属于浓度依度依赖型抗菌素，因此每日只需型抗菌素，因此每日只需给药一次一次qCmax：MIC达到达到12：1时，疗效最佳效最佳q而而AUC：MIC的最佳截断点是的最佳截断点是50：1。近期

32、主近期主张承承认单剂口服或静脉用口服或静脉用药可可获得得对肺炎肺炎链球菌和金葡菌有效球菌和金葡菌有效杀菌菌浓度。度。美国感染性疾病美国感染性疾病协会会认为CAP（社区（社区获得性肺炎），得性肺炎），LVFX为首首选方案。方案。喹诺酮类药物喹诺酮类药物不良反应不良反应q消化道反消化道反应：恶心、呕吐、上腹不适心、呕吐、上腹不适q神神经系系统反反应：头痛痛头晕、失眠、眩、失眠、眩晕，抽搐、，抽搐、癫痫样发作、幻作、幻觉、幻、幻视q骨关骨关节损害：害：动物物试验致致软骨骨损害害q氟氟啶酸或酸或环丙沙星和茶碱合用丙沙星和茶碱合用时可因可因竞争排泄而争排泄而使茶碱使茶碱浓度升高度升高新氟喹诺酮类新氟喹诺

33、酮类n药物：物：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星 n增增进了了对肺炎肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的活性球菌和金黄色葡萄球菌的活性n增增进了了对不典型病原体的活性不典型病原体的活性n一天一次一天一次剂量量n环丙沙星仍是丙沙星仍是对假假单胞菌最好的胞菌最好的n需要需要监测副反副反应n一旦一旦过度度应用可能增加耐用可能增加耐药性和减少性和减少应用范用范围n必必须谨慎和有慎和有选择地地应用用四环素类四环素类n对革革兰阳性菌作用大于革阳性菌作用大于革兰阴性菌阴性菌n原虫，衣原体，立克次体，支原体原虫，衣原体，立克次体，支原体n放放线菌、炭疽杆菌、利斯特菌、梭状芽菌、炭疽杆菌、利

34、斯特菌、梭状芽孢杆菌、杆菌、奴卡氏菌奴卡氏菌n禁忌：妊娠，小孩禁忌：妊娠，小孩8岁 -四四环素素 -强力霉素力霉素 一天一次治一天一次治疗疟疾疾 -米米诺霉素霉素 副反副反应，共，共济失失调强力霉素强力霉素q普普药受市受市场影响小影响小q好的生物利用度好的生物利用度q可静脉和口服可静脉和口服q对呼吸道病原菌有好的活性呼吸道病原菌有好的活性 -肺炎肺炎链球菌球菌 -流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 -卡他莫拉菌卡他莫拉菌 -不典型病原体不典型病原体糖肽类抗菌素糖肽类抗菌素 万古和去甲万古霉素万古和去甲万古霉素 本品本品对各种革各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具阳性球菌与阳性杆菌具有有强大的抗菌作用，大的抗菌作

35、用，MRSA、MRSE和和肠球球菌菌对本品敏感。属快效本品敏感。属快效杀菌菌剂，作用于，作用于细胞壁，抑制胞壁，抑制细胞壁蛋白胞壁蛋白质合成，体外或体合成，体外或体内内细菌菌对本品不易本品不易产生耐生耐药性。性。糖肽类抗菌素糖肽类抗菌素替考拉宁（替考拉宁（teicoplanin，壁霉素），壁霉素）抗菌抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性似万古霉素，抗菌活性强于万古霉于万古霉素。素。对G+菌包括需氧菌和菌包括需氧菌和厌氧菌有氧菌有强大的抗大的抗菌作用，菌作用，耳耳肾毒性明毒性明显少于万古霉素少于万古霉素林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素n化学化学结构构为氨基糖，抗菌氨基糖，抗菌谱与与大大环内内酯类相似

36、。相似。林可霉素和克林霉素抗菌林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二相同，二药完全交叉完全交叉耐耐药，但克林霉素抗菌作用，但克林霉素抗菌作用较林可霉素林可霉素强48倍。倍。人型支原体和沙眼衣原体人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素敏感，但肺林可霉素敏感，但肺炎支原体和其他衣原体炎支原体和其他衣原体对本本类耐耐药n主要用于各种主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革氧菌和金葡菌等革兰阳性菌阳性菌引起的感染引起的感染链阳霉素类链阳霉素类nFDA批准批准，用于治，用于治疗万古霉素耐万古霉素耐药性性粪肠球菌（球菌（VREF）引起的）引起的菌血症，以及甲氧西林敏感性金黄色菌血症，以及甲氧西林敏感性金黄色酿脓葡萄球菌（葡萄球

37、菌（MSSA）或）或酿脓链球菌引起的皮肤和皮肤球菌引起的皮肤和皮肤结构感染构感染n本本剂为半合成复方制半合成复方制剂，含有两个普那霉素的半合成衍生物，含有两个普那霉素的半合成衍生物达福达福普汀与普汀与喹努普丁努普丁，可与，可与细菌菌70S核糖体的核糖体的50S亚基不可逆地基不可逆地结合，合，从而抑制从而抑制细菌蛋白菌蛋白质的合成。达福普汀与的合成。达福普汀与细菌核糖体菌核糖体结合后引起合后引起核糖体构象改核糖体构象改变，使，使喹努普丁与努普丁与细菌核糖体的菌核糖体的亲和力提高和力提高n常常见的不良反的不良反应有注射部位不适，有注射部位不适，烦躁，躁，头痛，关痛，关节疼痛及肌痛疼痛及肌痛 唑酮类

38、药物唑酮类药物 LinezolidqFDA批准用于批准用于万古霉素耐万古霉素耐药的的肠球菌致球菌致菌血症菌血症医院医院获得性肺炎得性肺炎，MRSA致复致复杂皮肤感染治皮肤感染治疗q干干扰蛋白蛋白质合成起始合成起始阶段段细菌菌核糖体核糖体2个个亚基的基的结合合，从而阻断蛋白，从而阻断蛋白质的合成的合成Linezolid斯沃斯沃:抗菌谱抗菌谱q金葡菌（包括金葡菌（包括MRSA和万古霉素中敏的菌株）和万古霉素中敏的菌株）q肠球菌（包括万古霉素耐球菌（包括万古霉素耐药肠球菌）球菌）q链球菌（包括青霉素耐球菌（包括青霉素耐药肺炎肺炎链球菌）球菌）q对革革兰阴性杆菌没有抗菌活性（除外巴斯德菌和阴性杆菌没有

39、抗菌活性（除外巴斯德菌和黄杆菌）黄杆菌）其他抗菌药物其他抗菌药物n磷霉素：磷霉素：自自链霉菌培养霉菌培养滤液中得到。具广液中得到。具广谱的抗的抗菌作用，菌作用，对G+球菌、球菌、肠杆菌科、杆菌科、铜绿假假单胞菌和胞菌和部分部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性。氧菌等均有一定的抗菌活性。但但较青霉素青霉素和和头孢菌素菌素类抗菌素差。抗菌素差。本品与其它抗菌本品与其它抗菌药物之物之间不不产生交叉耐生交叉耐药n磷霉素磷霉素组织分布广泛，并可透分布广泛，并可透过血血脑屏障，屏障，肾功功能减退能减退时不需不需调整整剂量。不良反量。不良反应少而少而轻微微磺胺类及其他化学合成药磺胺类及其他化学合成药q磺胺磺胺类：

40、磺胺：磺胺嘧啶，磺胺甲，磺胺甲恶唑，磺胺多辛，复方，磺胺多辛，复方磺胺磺胺嘧啶，复方磺胺甲，复方磺胺甲恶唑选择性用于性用于嗜肺嗜肺军团菌、菌、卡氏肺卡氏肺孢子菌感染子菌感染q呋喃喃类：呋喃妥因，喃妥因，呋喃西林，喃西林，呋喃喃唑酮（痢特灵）（痢特灵）用于用于痢疾、霍乱、滴虫病及幽痢疾、霍乱、滴虫病及幽门弯曲菌感染弯曲菌感染q其他：甲氧其他：甲氧苄氨氨嘧啶，甲硝甲硝唑主要用于主要用于厌氧菌感染、氧菌感染、滴虫病、阿米巴病等滴虫病、阿米巴病等肺炎链球菌治疗静脉内治疗静脉内治疗氨苄西林氨苄西林头孢呋辛头孢呋辛头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟新氟喹诺酮新氟喹诺酮口服治疗口服治疗阿莫西林或阿莫西林阿

41、莫西林或阿莫西林/克克拉维酸拉维酸强力霉素强力霉素新氟喹诺酮新氟喹诺酮流感嗜血杆菌q静脉治静脉治疗 -头孢呋辛辛 -TMP/SMX -强力霉素力霉素q口服口服药物物 -TMP/SMX -强力霉素力霉素 -阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸常见的革兰阴性杆菌常见的革兰阴性杆菌 头孢唑肟 头孢他定他定 头孢吡吡肟铜绿假假单胞菌胞菌 20%83%87%阴沟杆菌阴沟杆菌 59%55%96%大大肠杆菌杆菌 98%98%100%肺炎杆菌肺炎杆菌 97%97%99%不不动杆菌杆菌 54%49%56%假单胞菌治疗假单胞菌治疗 有效药物 联合治疗 哌拉西林拉西林 妥布霉素妥布霉素/哌拉拉西林西林 头孢他定他定 妥

42、布霉素妥布霉素/头孢他定他定 头孢吡吡肟 或或头孢吡吡肟 亚胺培南胺培南 环丙沙星丙沙星/哌拉拉西林西林 妥布霉素妥布霉素 妥布霉素或妥布霉素或环丙沙星丙沙星/环丙沙星丙沙星 亚胺培南胺培南不典型病原体的治疗不典型病原体的治疗红霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素强力霉素力霉素氟氟喹诺酮类 -左氧氟沙星左氧氟沙星 -加替沙星加替沙星 -莫西沙星莫西沙星 总结选择早期适当抗菌药物治疗的影响因素q患者特点：感染部位，感染部位，严重程度，重程度，预后，死亡率。后，死亡率。q当地药敏和流行病学资料：根据微生物流行病学根据微生物流行病学资料料选择能能够覆盖所有可能致病菌的覆盖所有可能致病菌的经验性治性治疗方案。方案。q抗菌药物特点：选择感染部位穿透性感染部位穿透性较好且具有很好且具有很好耐受性的抗菌好耐受性的抗菌药物物进行早期行早期经验性治性治疗。q单药治疗或联合治疗：选择的根据要能：的根据要能：(1)充分充分覆盖所有可能的致病菌覆盖所有可能的致病菌(2)考考虑到急性耐到急性耐药(3)药物之物之间是否有是否有协同作用、相互作用。同作用、相互作用。理想的抗菌药物理想的抗菌药物q覆盖常覆盖常见的病原体的病原体q包括耐包括耐药菌株菌株q有好的有好的组织穿透性穿透性q无无药物物间相互作用相互作用q无副反无副反应q单药治治疗q低耐低耐药率和可接受的率和可接受的费用用