(4.2)--3.2体外膜肺氧合在心脏术后心源性休克中的应用进展.pdf

《(4.2)--3.2体外膜肺氧合在心脏术后心源性休克中的应用进展.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(4.2)--3.2体外膜肺氧合在心脏术后心源性休克中的应用进展.pdf（3页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、护理研究 2020 年 4 月第 34 卷第 7 期（总第 651 期）体外膜肺氧合在心脏术后心源性休克中的应用进展Application progress of extracorporeal membrane oxygenation in postcardiotomy cardiogenicshock after cardiac surgeryHU Shaojuan,CHANG Lili,MENG Deping,QU Xueqin（Yantai Yuhuangding Hospital,Shandong 264000 China）摘要：介绍体外膜肺氧合（ECMO）技术在心源性休克中的应用现状

2、及应用适应证和禁忌证，总结 ECMO 在心源性休克病人中的护理措施，通过密切监测病情变化，观察和预防 ECMO 并发症的发生，监测血流动力学指标，做好各种管路的护理，保持合适的体位及病人的心理护理等，能帮助危重病人顺利度过围术期，提高抢救的成功率。关键词：体外膜肺氧合；心源性休克；心脏外科；临床应用；护理进展Keywordsextracorporeal membrane oxygenation；postcardiotomy cardiogenic shock；cardiac surgery；clinical application；nursing progress中图分类号：R473.6文献标

3、识码：Adoi:10.12102/j.issn.1009-6493.2020.07.023心 源 性 休 克（postcardiotomy cardiogenic shock，PCS）是由于心脏泵血功能下降，不能满足维持机体需求的最低限度心排血量，造成血压下降，重要脏器和组织低灌注状态，最终导致全身微循环功能障碍，临床出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。心源性休克是导致急性心肌梗死病人死亡的主要原因之一，也可继发恶性心律失常、心肌炎、心肌病等，其病死率极高，是心脏病最危重征象之一12。据报道，心脏手术后 0.5%1.0%的病人发生心源性休克3。心脏术后病人发生心

4、功能障碍，大多数病人可通过药物或主动脉球囊反搏治疗脱离体外循环45。目前，临床上对于心脏术后发生心源性休克的治疗主要通过原发病治疗、补液、血管收缩药、正性肌力药及机械循环支持来稳定病人的血流动力学，无论采用何种方法治疗都在维持心源性休克血流动力学稳定中起着基石的作用69。但是，由于血管活性药物可以增加心肌耗氧量，正性肌力药物可以增加心肌毒性，主动脉球囊反搏治疗又存在一定的局限性，所以它们对于治疗心源性休克的安全性及整体利益关系有待研究。而体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可代替心脏功能，将氧合后的血液泵入机体外周动脉，能够提供持续有

5、效的呼吸循环支持，使心肺得以休息，为心肺功能衰竭的危急重症病人的抢救、心肺复苏及原发病的治疗创造时机1011。现将心脏术后发生心源性休克病人在应用 ECMO 后的技术实施与监护中的有关护理问题进行综述。1ECMO在心源性休克中的临床应用静脉动脉体外膜肺氧合（VAECMO）治疗模式能够提供持续、有效的呼吸、循环支持12。Doll等13研究认为，在使用适量正性肌力药物及主动脉球囊反搏治疗辅助下，心指数（CO index）仍持续低于 2.0 L/min时，应考虑使用 ECMO 以辅助循环功能。其应用不仅可以保证机体正常的氧合水平，还能改善全身的灌注状态，降低心肌耗氧，为各种原因所致的心源性休克心功能

6、恢复赢得时间，所以 ECMO 作为最后的体外生命支持手段在 2015法国症状监护学会成人心源性休克治疗管理专家建议 中被广泛认可，进一步肯定了其在治疗心源性休克中的地位。相应的临床研究表明，短期 ECMO 可明显改善预后，可以尽早地稳定病人血流动力学，减轻缺血、缺氧、组织低灌注对全身多脏器的损害。如果病人出现不可逆的多器官功能障碍综合征（MODS）、顽固性出血、肝肾功能不全及神经系统如脑出血、脑梗死等并发症时，应用 ECMO 治疗意义不大。2ECMO治疗心源性休克的适应证与禁忌证2.1适应证可逆性心源性休克或由心源性休克导致的多脏器功能障碍尚有可能恢复的病人；心脏病急性加重；经合理的液体管理，

7、休克症状无改善，持续增加 大 剂 量 血 管 活 性 药 物 仍 难 以 维 持 收 缩 压 90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或 平 均 动 脉 压 5 mm 的血栓或仍在继续扩大血栓应考虑更换ECMO机。3.5肝肾功能的维护高胆红素血症是由于 ECMO应用期间血液中红细胞破坏增加及红细胞寿命缩短致胆红素来源增加，以及肝、肾、胃肠道功能不全致胆红素排泄减少所致，ECMO 应用可致溶血产生游离血红蛋白致肾小管堵塞，尿潜血阳性，出现肾功能不全表现。每小时记录尿量，保证每小时尿量 12 mL/kg。术前合并肾功能损害者，补钾应谨慎。观察尿量、颜色，以及病人皮肤及巩膜的颜色，遵医嘱检查

8、尿常规、肝肾功能、游离血红蛋白、电解质等，给予保肝、降黄疸及利尿治疗。3.6动静脉导管的观察与护理病人术后深静脉置管、桡动脉测压管、股动静脉插管，极易使病原菌进入血液，所以为预防各种导管相关并发症，做好各管路的护理尤为重要；注意严格无菌操作，置管处给予无菌巾覆盖保护，每日更换三通及肝素帽，保持管路通畅；妥善固定，各导管做好外露标记，体外预留足够长度，防止翻身时脱出；伤口或穿刺置管处出血时，使用湿棉球蘸取凝血酶冻干粉 500 U 或云南白药涂于渗血部位，每日 2次，同时采用油纱布局部压迫止血，或外用砂袋压迫19，注意无菌操作。更换体位时防止发生打折、受压、扭曲等情况；严格交接班，每班检查 ECM

9、O 导管有无移位。观察动脉置管末端血运情况，警惕动脉栓塞症的发生。3.7体位及患肢护理病人取仰卧位，ECMO 使用期间限制自主活动，定时给予按摩局部，保持床单位整洁、干净，持续应用气垫床，减少压疮的发生；ECMO 1224护理研究 2020 年 4 月第 34 卷第 7 期（总第 651期）放置过程中远端肢体供血不可避免地会减少20，2 h观察 1 次双侧置管处双下肢的动脉搏动，观察双下肢皮肤的颜色、温度及感觉等变化。避免屈膝、屈髋，以免球囊管打折；对病人进行保护约束，避免管道移位。拔除 ECMO 管后，翻身与活动时插管处大腿弯曲不应超过 30，确保肢体功能位，防止关节强直；拔除 ECMO导管

10、后，按压穿刺点上方，用纱布覆盖，弹力绷带加压包扎、肢体制动 24 h。病人清醒后教会其踝泵训练，防止双下肢深静脉血栓形成(DVT)。3.8实验室检查监测ECMO 治疗中肝素涂层表面技术及局部柠檬酸盐涂层技术能减少出血的风险21；但由于肝素抗凝、转流时间较长等原因，导致凝血功能紊乱，插管部位是易发生出血的部位。护士应密切监测全血激活凝血时间（ACT）和血小板计数。开始 24h内，每小时监测 1次 ACT，4 h监测 1次 PT、血浆激活部 分 凝 血 活 酶 时 间（APTT），24 h 后 2 h 监 测 1 次ACT，根据 ACT、PT、APTT 值调整肝素用量，ACT300 s，应停用肝素

11、，直到 ACT 恢复正常范围22。3.9饮食护理病人于术后第 2天置入胃管，给予胃肠道营养及鼻饲口服药物。拔除气管插管后 2 h 饮水后无呛咳，给予流质饮食，可增加益生菌类酸奶，从而促进胃肠蠕动；病人排气后给予半流质饮食，少食多餐，增加富含蛋白质的食物，如鱼、虾、牛肉等，有助于伤口的愈合。3.10心理护理病人意识清醒后，注意与病人沟通交流，了解病人的心理状态及其家庭环境，使病人愿意向护理人员倾诉自己的顾虑及不适，增进护患关系；病人由于疾病原因，精神过度紧张，加之在封闭环境下时间较长，易发生烦躁和被迫害感，适当给予约束，防止发生坠床的同时也要注意做好护理人员的自我防护。准确评估病人，针对护理问题

12、，采取有效的护理措施，从而取得病人信任，使其积极配合治疗。另外，还要向病人家属解释治疗的目的、方法，得到家属的理解与配合，并能进一步取得更好的治疗效果。4展望从 1953 年 Gibbon 将体外循环技术用于心脏手术开始到 ECMO 被广泛应用于心脏内外科、器官移植，特别是在心脏手术后为心源性休克提供了较长时间的心肺辅助，是人类科学进步的重要体现。由于国内ECMO 发展水平不均衡，能够实行 ECMO 治疗的医院多集中在少数三级甲等医院。但是，ECMO 治疗心源性休克的作用是值得肯定的。随着我国医疗保险的普及，可以为手术病人减轻一定的经济负担，相信不久的将来ECMO在各级医院应用将会更为普及。因

13、此，护理人员应掌握 ECMO 的基本原理及相关并发症，加强基础护理，密切监测病人生命体征，同时做好医护配合，为 ECMO的成功救治提供保证。参考文献：1刘海峰,左六二,陈德珠,等.体外膜肺氧合在救治难治性心源性休克中的应用J.实用医学杂志,2015,31（18）：3116-3117.2TARIQ S,GASS A.Use of extracorporeal membrane oxygenationin refractory cardiogenic shockJ.Cardiol Rev,2016,24（1）：26-29.3FUKUHARA S,TAKEDA K,GARAN A R,et al.C

14、ontemporarymechanical circulatory support therapy for postcardiotomy shockJ.Gen Thorac Cardiovasc Surg,2016,64（4）：183-191.4胡绍娟,曲雪芹.联合应用ECMO、IABP、CRRT成功救治危重症心脏外科病人的临床护理J.护士进修杂志,2017,32（18）：1687-1711.5GOLDING I A.Postcardiotomy mechanical supportJ.Semin ThoracCardiovasc Surg,1991,3:29-33.6THIELE H,OHM

15、AN E M,DESCH S,et al.Management ofcardiogenic shockJ.Eur Heart J,2015,36(20):1223-1230.7HOLLENBERG S M.Vasoactive drugs in circulatory shockJ.AmJ Respir Crit Care Med,2011,183(7):847-855.8MEBAZAA A,TOLPPANEN H,MUELLER C,et al.Acute heartfailure and cardiogenic shock:a multidisciplinary practical gui

16、danceJ.Intensive Care Med,2016,42(2):147-163.9LEVY B,BASTIEN O,KARIM B,et al.Experts recommendationsfor the management of adult patients with cardiogenic shockJ.AnnIntensive Carc,2015,5(1):52.10朱瑞秋,刘长智,卢剑海,等.体外膜肺氧合治疗难治性心源性休克的临床疗效及其影响因素J.中华心血管病杂志,2016,44（9）：777-781.11LAWLERPR,SILVERDA,SEIRICABM,etal.

17、Extracorporeal membrane oxygenation in adults with cardiogenicshockJ.Circulation,2015,131(7):676-680.12刘瑞金,于凯江.静脉动脉体外循环膜肺氧合在心源性休克中的应用J.中国急救医学,2017,37（2）：189-192.13DOLL N,KIAII B,BORGER M,et al.Five-year results of 219consecutivepatientstreatedwithextracorporealmembraneoxygenation for refractory post

18、operative cardiogenic shockJ.AnnThorac Surg,2004,77（1）：151-157.14黑飞龙,龙村,于坤.体外膜肺氧合并发症研究J.中国体外循环杂志,2005,3（4）：243.15胡瑞荣,杨碧波.体外膜肺氧合支持的并发症及对策J.柳州医学,2007,20（3）：186-188.16苏洁.3例心肺衰竭病人应用体外循环膜肺氧合技术的监护J.中华护理杂志,2005,40（4）：277-278.17杜桂芳,秦艳荣,刘媛媛.45例心脏手术后应用体外膜肺病人的监护J.中华护理杂志,2008,43（5）:415.18张云霞,荣春芳,时成英,等.体外与非体外循环冠

19、状动脉搭桥术的术后护理比较J.中国实用护理杂志,2006,22（7A）:16-17.19李雁平,李春芳.体外膜肺氧合的并发症及其护理现状J.护理研究,2013,27（10A）：3080-3082.20WALLCJ,SANTAMARIAJ.Extracorporealmembraneoxygenation:anunusual cause of acute limb compartment syndromeJ.Anaesth Intensive Care,2010,38:560-562.21段大为,陆海滨,胡晓曼,等.体外膜肺氧合应用于危重病人的并发症分析J.中华危重病急救医学,2013,25（1）：56-58.22郭家强,吴清玉.心脏外科护理学J.北京:人民卫生出版社,2003:140-143.1225