ACS抗血小板药物治疗培训课件.ppt

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1、65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性冠脉综合征(ACS)急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征ACS的病理机制:冠状动脉粥样板块破裂，血栓形成导致导致病变血管不同程度堵塞血管痉挛微血管栓塞中华心血管病杂志 2007;35:295-304.急性冠脉综合征(ACS)急性冠状动脉综合征(acute co65.002,022-2014

2、/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板经过3个步骤，促使血栓形成粘附激活聚集斑块破裂导致血小板粘斑块破裂导致血小板粘附在暴露的血管内皮下附在暴露的血管内皮下组织组织粘附的血小板被激活粘附的血小板被激活激活的血小板不断聚集，在受损部位激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物成的块状物213Vorchheimer DA,et al.Mayo Clin Proc 2006;81:59-68.Davies MJ.Heart

3、2000;83:361-366.激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板经过3个步骤，促使65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动脉血栓性疾病主要采用抗血小板治疗动脉血栓动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和治疗静脉血栓：静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少抗凝治疗抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗Gross PL,et al.Clin Pharmacol&Ther 2009;86:139-46.Mackman

4、N,et al.Nature 2008;451:914-8.动脉血栓性疾病主要采用抗血小板治疗动脉血栓：静脉血栓：Gro65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗血小板药物的分类（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括：环氧化酶抑制剂(阿司匹林）、磷酸二脂酶抑制剂（双嘧达膜、西洛他唑）、TXA2合成酶抑制剂（奥扎格雷），TP（TXA2/PGH2）受体拮抗剂等；（2）阻碍ADP介导血小板活化的药物（P2Y1 和P2Y12受体）；（3）血小板膜GPb/a受体拮抗剂；（4）凝血酶抑制剂；（5）其他。

5、抗血小板药物的分类（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。196119881991199720112009FDA批准的批准的口服抗血小板药物口服抗血小板药物双嘧达莫双嘧达莫阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42.http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncemen

6、ts/ucm263964.htm半个世纪以来抗血小板药物的发展196119881991199720112009FDA批准的65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不同抗血小板药物的作用靶点Meadows TA,Bhatt DL.Circ Res 2007;100:1261-1275.Desai NR,Bhatt DL.JACC Cardiovasc Interv.2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂:阿昔单抗阿昔单抗依替巴肽依替巴肽替罗非班替罗非班PDE3 抑制剂抑制剂

7、:西洛他唑西洛他唑双嘧达莫双嘧达莫纤维蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12 受体抑制剂：受体抑制剂：凝血酶凝血酶PAR-1 拮抗剂：拮抗剂：E5555vorapaxar血栓素抑制剂血栓素抑制剂:阿司匹林阿司匹林利多格雷利多格雷S18886cAMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+噻氯匹定噻氯匹定 坎格雷洛坎格雷洛 elinogrel 氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受体 PDE:磷酸二酯酶 PG:前列腺素TXA2：血栓素A2 AA：花生四烯酸COX：环氧酶 GP:糖蛋白 cAMP:环磷酸腺苷 cGMP:环磷酸鸟苷

8、不同抗血小板药物的作用靶点Meadows TA,Bhatt65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阿司匹林阿司匹林65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。最具代表性研究为最具代表性研究为ISIS-2研究研究（17187例患者）例患者）ISIS-Group.Lancet 1988;2:349-60.80年代中期，阿司匹林和溶栓治疗在ACS治疗中的地位得以确立死亡累计数死亡累计数时间时间(天天)安慰剂

9、：安慰剂：568/4300(13.2%)阿司匹林：阿司匹林：461/4295(10.7%)链激酶：链激酶：448/4300(10.4%)链激酶链激酶+阿司匹林：阿司匹林：343/4292(8.0%)01002003004005000714212835死亡率死亡率下降下降53%最具代表性研究为ISIS-2研究（17187例患者）ISIS65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗血小板效应相对较弱存在阿司匹林无应答或抵抗(5%-75%)，可导致不良预后胃肠道不良反应阿司匹林的存在问题阿司匹林的存在问

10、题抗血小板效应相对较弱阿司匹林的存在问题65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GP IIb/IIIa受体抑制剂GP IIb/IIIa受体抑制剂65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。针对GP IIbIIIa受体抑制剂，2015ESC指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险（研究显示）使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加。这些研究中许多在早期常规使

11、用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体抑制剂治疗相对疗效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，GP IIb/IIIa 受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320针对GP IIbIIIa受体抑制剂，2015ESC指南认为65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新指南降低了新指南降低了对GP II

12、b/IIIa受体抑制受体抑制剂的推荐的推荐2011 ESC NSTE-ACS指南1GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐受体抑制剂治疗推荐推荐级别证据水平口服抗血小板、GP IIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药物的联合治疗选择，应基于缺血和出血风险而做出选择。IC已接受双抗治疗的高风险PCI患者（Tn升高，发现血栓），如果出血风险低，推荐加用GP IIb/IIIa受体抑制剂。IB高风险且未使用P2Y12受体抑制剂进行预负荷治疗的患者，在冠脉造影前应考虑阿司匹林加用依替巴肽或替罗非班。IIaC如果高风险患者存在进行性缺血且出血风险低，在冠脉造影前应考虑在双抗治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班。II

13、bC接受侵入治疗者，冠脉造影前不推荐常规使用GP IIb/IIIa受体抑制剂IIIA接受保守治疗策略且正在使用双抗治疗者，不推荐使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂。IIIA2015 ESC NSTE-ACS指南指南2GP IIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐受体抑制剂治疗推荐推荐级别证据水平当当PCI存在需要急救的情况存在需要急救的情况或血栓并发症时，应考虑或血栓并发症时，应考虑使用使用GP IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂GPIIb/IIIa inhibitors during PCI should be considered for bailout situations or thr

14、ombotic complications.IIaC不推荐冠脉解剖不明确的不推荐冠脉解剖不明确的患者使用患者使用GP IIb/IIIa受体抑受体抑制剂制剂It is not recommended to administer GPIIb/IIIa inhibitors in patients in whom coronary anatomy is not known.IIIA1.Hamm CW,et al.European Heart Journal(2011)32,299930542.Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurhe

15、artj/ehv320新指南降低了对GP IIb/IIIa受体抑制剂的推荐201165.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P2Y12受体抑制剂P2Y12受体抑制剂65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P2Y12受体抑制剂的发展第一代：噻氯匹定(1991年上市)第二代:噻吩吡啶类 氯吡格雷(1997年上市)普拉格雷（2009年上市）第三代:环戊三唑嘧啶类(CPTP)快速、强效、一致双重抑制、可逆结

16、合替格瑞洛(2011年上市)活性巯基可与P2Y12受体胞外半胱氨酸残基形成二硫键，导致与P2Y12受体不可逆结合NSClNSClNSClNSClOCH3O3CHOFNSOO潘迅等.化工时刊 2009;23：51-55.Joshi RR,et al.Platelets.2013 Oct 10.Epub ahead of printP2Y12受体抑制剂的发展第一代：噻氯匹定(1991年上市)65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一代P2Y12受体抑制剂噻氯匹定因严重不良反应被淘汰 噻氯匹定可引起

17、危及生命的血液不良反应,包括中性粒细胞减少/粒细胞缺乏症、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和再生障碍性贫血。第一代P2Y12受体抑制剂噻氯匹定因严重不良反应被淘汰 65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第二代第二代P2Y12受体抑制受体抑制剂的局限的局限性性-氯吡格雷吡格雷前体药物，需代谢激活，起效慢P2Y12受体不可逆性结合，血小板功能恢复依赖于新生的血小板治疗反应存在变异性，与CYP450酶的基因多态性有关，尤其是CYP2C19，可降低抑制血小板效应且增加心血管不良事件第二代P2Y12受体

18、抑制剂的局限性-氯吡格雷前体药物，需代65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。氯吡格雷-血小板抑制作用中等、起效缓慢Montalescot G et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.ALBION研究：103 名NSTE-ACS患者，随机接受氯吡格雷300,600或 900 mg治疗，比较最大血小板抑制率和起效时间 600mg vs.300mg：P0.05*900mg vs.300mg：P0.052465432150403020100*300mg LD60

19、0mg LD900mg LD血小板聚集抑制率血小板聚集抑制率 (%,20umol/LADP)时间时间 (h)氯吡格雷-血小板抑制作用中等、起效缓慢Montalesco65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第二代P2Y12受体抑制剂的局限性-普拉格雷1.作用不可逆作用不可逆2.疗效增强伴随出血风险增加疗效增强伴随出血风险增加第二代P2Y12受体抑制剂的局限性-普拉格雷1.作用不可65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

20、请联系网站或本人删除。ACS(STEMI 或 UA/NSTEMI)和计划实施的PCI双双 盲盲阿司匹林N=13,608普拉格雷普拉格雷负荷剂量负荷剂量60mg10mg/d 维持维持1年年氯吡格雷负荷剂量负荷剂量 300mg75mg/d 维持维持1年年中位治疗时间中位治疗时间12个月个月主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中次要终点：支架内血栓 心血管死亡、心肌梗死、卒中、再缺血www.timi.orgWiviott SD et al,N Engl J Med 2007;357:2001TRITONTIMI 38 研究设计ACS患者PCI术后心血管死亡及再发心梗的时间及临床特点观察研究ACS(ST

21、EMI 或 UA/NSTEMI)和计划实施的P65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。普拉格雷TRITON-TIMI 38研究：主要结果时间时间(天天)0510150306090180270360450HR 0.81(0.73-0.90)P0.001氯吡格雷普拉格雷终点事件终点事件(%)12.19.9HR 1.32(1.03-1.68)P=0.031.82.4心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中非非CABG相关相关TIMI主要出血主要出血Wiviott SD,et al.N Engl J M

22、ed 2007;357:2001-15.普拉格雷TRITON-TIMI 38研究：主要结果时间(天65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TRITON:安全性终点Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357(20):2001-15.Bhatt DL.N Engl J Med 2007;357:2078-81.氯吡格雷普拉格雷非非CABG相关相关TIMI主要出血主要出血危及生命出血危及生命出血非致命性危及非致命性危及生命的出血生命的出血致命性出血致命性出血事件率事件

23、率()P=0.002P=0.03P=0.01P=0.23P=0.74颅内出血颅内出血TRITON:安全性终点Wiviott SD,et al65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TRITON-TIMI-38：普拉格雷降低了支架血栓风险，但增加了出血风险TRITON-TIMI-38：中高危ACS患者 n=13,608，随机给予普拉格雷(60mg负荷剂量，10mg/d维持)或氯吡格雷(300mg负荷剂量，75mg/d维持)，随访6-15个月。主要疗效终点：CV死亡、非致死MI或非致死卒中。主要安全

24、终点：非CABG相关TIMI主要出血HR 0.42(0.31-0.59)P0.0001HR 0.48(0.36-0.64)P0.0001发生率（%）普拉格雷增加了主要出血风险普拉格雷增加了主要出血风险2 2：非CABG相关TIMI主要出血：32%32%HR 1.32（1.03-1.68），P=0.03威胁生命的出血：52%52%HR 1.52（1.08-2.13），P=0.01致死性出血：319%319%HR 4.19（1.58-11.11），P=0.0021.Wiviott SD,et al.Lancet.2008;371:1353-1363.2.Wiviott SD,et al.N Eng

25、l J Med.2007;357:2001-2015.3.Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-2351ACS：急性冠脉综合征；CV：心血管；MI：心肌梗死；CABG：冠状动脉旁路移植术；ST：支架血栓；HR：风险比HR 0.56(0.43-0.73)P75岁、体重75岁、体重60kg或有卒中/TIA史的患者，普拉65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的药理学特点1.双重抑制双重抑制2.可逆结合可逆结合3.作用快速

26、、强效、一致作用快速、强效、一致第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的药理学特点1.双重抑65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取抑制P2Y12 受体1,2抗血小板效应抑制腺苷摄取(ENT-1)3,4,5加强的局部腺苷反应可能导致:额外的血小板聚集/活化抑制作用3心肌保护6血管舒张5,7,8炎症调节呼吸困难7AC,腺苷酸环化酶;ADP,二磷酸腺苷;cAMP,环磷酸腺苷;ENT,平衡型核苷转运载体.红细胞红细胞腺苷腺苷cAMP血小板血小板ADPENT-1替格瑞洛替格瑞

27、洛ACGiGsA2AP2Y12血小板活化血小板活化/聚集聚集1.van Giezen JJJ,et al.J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565.2.Wallentin L.Eur Heart J 2009;30:1964-1977.3.Nylander S,et al.J Thromb Haemost 2013;11:1867-1876.4.Armstrong D,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther;In press.5.van Giezen JJJ,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17

28、:164-172.6.Wang K,et al.Thromb Haemost.2010;104:609-17.7.Wittfeldt A,et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:723-727.8.Alexopoulos D,et al.Circ Cardiovasc Interv 2013;19:5121-5126.双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取抑制P2Y12 受体1,265.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的临床获益治疗ACS患者

29、：目前P2Y12受体抑制剂中，唯一在阿司匹林基础上，进一步降低心血管死亡率疗效增强同时，不增加大出血，具有显著的临床净获益第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的临床获益治疗ACS患者65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P0.001终点事件发生率终点事件发生率 (%）P=NS氯吡格雷未能进一步降低心血管死亡率氯吡格雷的里程碑研究CURE显示，在阿司匹林基础上联用氯吡格雷未能显著降低NSTE-ACS患者心血管死亡Yusuf S,et al.N Engl J Med 2001;345(7):494-

30、502.CURE：12,562例NSTE-ACS患者随机分组接受300mg负荷剂量、维持剂量75mg每日一次的氯吡格雷或安慰剂3到12个月，两组患者均联用阿司匹林。主要终点事件：心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中的复合终点。氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂P0.001终点事件发生率(%）P=NS氯吡格雷未能进一65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P=0.30P=0.57终点事件发生率终点事件发生率(%）P=0.09P=0.95氯吡格雷剂量加倍，亦未能降低心血管死亡率CURRENT OASIS 7

31、研究，在拟行PCI的ACS患者，氯吡格雷双倍剂量与标准剂量相比未能进一步降低30天心血管死亡率CURRENT OASIS7：多中心、随机、平行组期临床试验，共纳入25,086例需要早期有创干预的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采用2x2设计，研究拟行PCI ACS患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。主要疗效终点：30天时由心血管死亡、MI或卒中组成的复合终点。主要安全终点：大出血(TIMI和CURRENT定义的大出血)。CURRENT-OASIS 7 Investigators,et al.N Engl J Med 2010;363(10):930-42.P=0.30P=0.57终

32、点事件发生率(%）P=0.09P=65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。普拉格雷未能进一步降低ACS患者心血管死亡TRITON TIMI38研究Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357:2001-15.TRITON TIMI38:试验入选了来自30个国家707个研究中心的13 608例拟行PCI的中高危ACS患者，目的是比较新型ADP受体拮抗剂普拉格雷和氯吡格雷的治疗效果。主要疗效终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。主要安全终点：非CABG

33、相关TIMI主要出血。P0.001P=0.31终点事件发生率终点事件发生率(%）P=0.93P0.001氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷未能进一步降低ACS患者心血管死亡TRITON T65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。180mg 负荷剂量负荷剂量替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,333)*计划行直接 PCI 的 STEMI 患者随机分组，但他们可能并未接受 PCI1300-mg 负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外 300-mg 需基于研究者的决定1PLATO

34、 研究较与既往在ACS患者中进行的研究相比，拓宽了大出血的定义，包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何大出血事件390mg bid+阿司匹林阿司匹林 维持剂量维持剂量300mg-600mg负荷剂负荷剂量量75mg qd+阿司匹林阿司匹林 维持剂量维持剂量氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291)主要疗效终点主要疗效终点:心血管死亡、心梗心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）（排除无症状心梗）和卒中的复合终点和卒中的复合终点 主要安全性终点主要安全性终点:PLATO定义的总体定义的总体主要出血主要出血ACS 患者患者(UA,NSTEMI,或或 STEMI*)N=18,624 24 24 小时小时

35、第第 1 1 个月个月 第第 3 3 个月个月第第 6 6 个月个月第第 9 9 个月个月第第 12 12 个月个月随访随访 2随访随访 3随访随访 4随访随访 5随访随访 6初始治疗措施2 药物治疗(n=5,216 28.0%)侵入性治疗(n=13,408 72.0%)随机随机 所有患者在症状发作所有患者在症状发作 24 小时内住院小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗随访随访 1UA,不稳定心绞痛；NSTEMI,非ST段抬高心梗；STEMI,ST段抬高心梗第三代第三代P2Y12受体抑制受体抑制剂替格瑞洛的里程碑研究替格瑞洛的里程碑研究-PLATO 研究

36、研究1.Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.2.Cannon C,et al.Lancet 2010;375:283-293.3.James S,et al.Am Heart J 2009;157:599-605.180mg 负荷剂量替格瑞洛(n=9,333)*计划行直接65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要疗效终点达16%Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;

37、361:1045-1057.时间时间 (月月)024681012121110987654321013累积发生率累积发生率 (K-M%)11.7氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291)替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)9.8HR:0.84(95%CI,0.770.92)NNT=54P0.001主要疗效终点：主要疗效终点：CV死亡死亡/心梗心梗/卒中的复合终点卒中的复合终点16%两组均包含阿司匹林 与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要疗效终点达16%Wal65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。与与氯吡

38、格雷相比，吡格雷相比，替格瑞洛替格瑞洛组患者患者发生支架血栓的数量更少生支架血栓的数量更少替格瑞洛替格瑞洛(n=5640)氯吡格雷氯吡格雷(n=5649)风险比风险比(95%CI)P值值a支架血栓支架血栓接受支架置入的患者接受支架置入的患者/总数总数(%)确定的确定的1.31.90.67(0.50,0.91)0.009确定的或很可能的确定的或很可能的2.22.90.75(0.59,0.95)0.02 确定的，很可能的，或可能的确定的，很可能的，或可能的2.93.80.77(0.62,0.95)0.01Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-10

39、57.*根据美国学术研究联盟(ARC)2006年对支架血栓诊断标准的定义。a应用单变量Cox 模型与氯吡格雷相比，替格瑞洛组患者发生支架血栓的数量更少替格瑞65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。替格瑞洛在阿司匹林基础上进一步降低了ACS患者1年心血管死亡率Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.两组均联用阿司匹林.百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值P=0.001P0.001P=0.005P=0.22替格瑞洛在

40、阿司匹林基础上进一步降低了ACS患者1年心血管死65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。即使氯吡格雷600mg负荷剂量组，倍林达疗效优势依然存在替格瑞洛更好替格瑞洛更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好0.51.02.00.2替格瑞洛替格瑞洛 氯吡格雷氯吡格雷患者数患者数12个月时的发生率个月时的发生率(K-M%)HR(95%CI)HR(95%CI)氯吡格雷氯吡格雷 剂量剂量(开放标签开放标签+研究药物）研究药物）自随机前至首次研究药物后自随机前至首次研究药物后24小时内小时内特征特征36347.99.1

41、 0.87(0.69,1.10)600 mg9.311.2 0.83(0.73,0.95)600 mgP值值(交互交互)0.73329771PLATO侵入性亚组侵入性亚组Cannon CP,et al.Lancet 2010;375(9711):283-93.即使氯吡格雷600mg负荷剂量组，倍林达疗效优势依然存在替65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PLATO研究:主要安全性终点Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.两组均包含阿

42、司匹林 P=0.43HR:1.04(95%CI,0.951.13)PLATO-定义的总体主要出血定义的总体主要出血(%)首次剂量后时间首次剂量后时间 (天天)105015060120180240300360替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷11.2%11.6%P=NSPLATO研究:主要安全性终点Wallentin L,e65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PLATO：安全性终点Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.NSNS0累积发

43、生率累积发生率(%,每年每年)(K-M评估评估)PLATO大出血大出血123456789101211致死性出血致死性出血替格瑞洛替格瑞洛(n=9,235)氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,186)11.611.2TIMI主要出血主要出血NS7.97.7NS红细胞输注红细胞输注8.98.9NSPLATO危及生命危及生命/致死性出血致死性出血5.85.80.30.3两组均包含阿司匹林 PLATO：安全性终点Wallentin L,et al.65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2015 ESC NST

44、E-ACS指南解读2015 ESC NSTE-ACS指南解读65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新指南对抗栓药物的重要更新替格瑞洛受到优先推荐关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗双抗疗程突破1年限制降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐抗凝治疗推荐级别有升有降Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012345新指南对抗栓药物的重要更新替格瑞洛受到优先推荐Roffi M65.002,022

45、-2014/12/31仅供医疗专业人士参考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新指南对口服抗血小板药物的推荐口服抗血小板治疗推荐口服抗血小板治疗推荐推荐级别证据水平阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿（之前未使用阿司匹林者），维持剂量司匹林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。日，无论何种治疗策略长期使用。Aspirin is recommended for all patients without contraindicatio

46、ns at an initial oral loading dosed of 150300 mg(in aspirin-naive patients)and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.IA在阿司匹林的基础上建议加用一种在阿司匹林的基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间为受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。禁忌证如过度出血风险。A P2Y12 inhibitor is recommended,in addit

47、ion to aspirin,for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds.IA替格瑞洛替格瑞洛(负荷剂量负荷剂量180mg，日剂量，日剂量90mg bid)：推荐用于所有无禁忌证：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中、缺血中-高风高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛

48、治疗时停用氯吡格雷）Ticagrelor(180 mg loading dose,90 mg twice daily)is recommended,in the absence of contraindications*,for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events(e.g.elevated cardiac troponins),regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel(which

49、should be discontinued when ticagrelor is started).IB普拉格雷普拉格雷(负荷剂量负荷剂量60mg，日剂量，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证：推荐用于无禁忌证*、准备接受、准备接受PCI治疗者。治疗者。Prasugrel(60 mg loading dose,10 mg daily dose)is recommended in patients who are proceeding to PCI if no contraindication.IB氯吡格雷氯吡格雷(负荷剂量负荷剂量300600mg，日剂量，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替

50、格瑞洛推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉普拉格雷格雷或需要口服抗凝药治疗的患者或需要口服抗凝药治疗的患者Clopidogrel(300600 mg loading dose,75 mg daily dose)is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or prasugrel or who require oral anticoagulation.IB出血高风险者，药物洗脱支架(DES)置入术后，可考虑应用P2Y12受体抑制剂3-6个月治疗。P2Y12 inhibitor administration for a short