廖玉华学习教程.pptx

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1、主动脉夹层心源性胸痛 非心源性胸痛 不稳定心绞痛急性心肌梗死张力性气胸急性肺栓塞疼痛性质 压榨性闷痛 刀割样锐痛 撕裂样剧痛 压榨濒死感 突发撕裂痛 体征 血压低 血压大幅波动 休克征象 多无体征 心音低钝 X线胸片 楔形致密影 X线可确诊 急性胸痛 占20%30%问诊+体检+快速检查（ECG、cTnT）10-20分钟 20分钟以上30分钟以上疼痛时间 30分钟以上30分钟以上cTnT正常正常异常正常正常ECG 异常异常SQT正常正常D-dimer +必要的辅助检查Union CVICardiovascular InstituteCTA A 真假两腔 冠脉病变 冠脉病变 肺动脉病变 肺灌注显像

2、可确诊 第1页/共30页AMIAMI血清心肌标记物及其检测时间 Union CVICardiovascular Institute项目项目肌红蛋肌红蛋白白心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MB cTnIcTnT出现时间出现时间(h)122424634峰值时间峰值时间(h)4810241024241024持续时间持续时间(d)0.515105143435第2页/共30页病例（1）患者王XX，男，70岁症状：活动时胸闷半年，近一周静息时胸闷约20分钟，含硝酸甘油不缓解既往史：高血压20年，200/120mmHg，无吸烟史，无血脂异常记录体检：BP 164/88mmHg，HR 70 bpm，杂音(-

3、)，双肺呼吸音清晰，肝脾未触及，腹软无压痛，未及血管杂音，双下肢无浮肿Union CVICardiovascular Institute第3页/共30页实验室检查cTnT 0.4ng/mL，CK-MB 4.94ng/mL K+4.7mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-102mmol/LUnion CVICardiovascular Institute第4页/共30页临床诊断1.冠心病 ACS 不稳定性心绞痛 心功能I级2.高血压病 3级 极高危Union CVICardiovascular Institute第5页/共30页是选择冠脉CTA，还是选择冠脉造影？冠脉造影+介入治疗Uni

4、on CVICardiovascular Institute第6页/共30页ACS（不稳定性心绞痛/NSTEMI）主要临床表现静息心绞痛*静息时发生心绞痛，时间延长,通常 20 分钟新发的心绞痛新发的中重度心绞痛（CCS III）恶化型心绞痛 既往诊断的心绞痛，近来发作次数明显增多，发作时间延长，轻微活动即可诱发(如：严重程度 1 CCS)，至少为中重度心绞痛（CCS III）E.Braunwald.Circulation 1989;80:410*NSTEMI 通常表现为静息心绞痛.第7页/共30页病例（2）患者张X，男，55岁症状：胸闷胸痛3小时既往史：高血压10年（最高180/115 mm

5、 Hg），有吸烟史，血脂异常，无糖尿病史体检：BP 110/70mmHg，HR 100 bpm，心界无扩大，心音低钝，心尖区闻sm2/6级，双侧下肺可闻及湿性啰音，肝脾未触及，腹软无压痛，未及血管杂音，双下肢无浮肿Union CVICardiovascular Institute第8页/共30页实验室检查cTnT 8.2ng/mL，CK-MBmass 84ng/mLK+4.2mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-102mmol/L，Cr 88nmol/LUnion CVICardiovascular Institute第9页/共30页临床诊断1.冠心病 ACS 急性广泛前壁心肌梗死（S

6、TEMI）killip分级II级2.高血压病3级 极高危Union CVICardiovascular Institute急诊PCI第10页/共30页全球心肌梗死工作组发布心肌梗死新定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHO）满足下列一项即可诊断急性、进展性或新近MIMI：心肌坏死的生化标记物明显升高并逐渐下降（肌钙蛋白I I或T T），或迅速上升与回落（CK-MBCK-MB），并同时至少具备下列一项：a.a.心肌缺血的症状 b.b.心电图上出现新的病理性Q Q波 c.c.心电图上出现提示心肌缺血的ST-TST-T改变 d.d.新近的冠状动脉介入治疗（即PCIPCI）AMIAMI的病理学证据

7、Union CVICardiovascular Institute第11页/共30页Union CVICardiovascular Institute急性心肌梗死超声心动图梗死区域室壁心肌变薄、阶段性运动消失或矛盾运动心脏破裂、腱索或乳头肌断裂、室间隔穿孔心脏扩大及心功能状态第12页/共30页Union CVICardiovascular InstituteAMI 泵 衰 竭killip分级 无明显心衰（无肺罗音和第3心音）有左心衰（罗音 50%肺野）心源性休克第13页/共30页病例（3）王X，男，45岁，症状：突发胸部撕裂样疼痛2小时，放射到背部和腹部疼痛，伴有出汗既往史：有高血压病史8年体

8、征：烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，BP160/110mmHg，HR 64 bpm，A2区可闻及收缩期杂音Union CVICardiovascular Institute急查cTnT 0.2ng/mL，CK-MB 14ng/mL，K+4.2mmol/L，Na+142mmol/L，Cr 88nmol/L第14页/共30页CTA主动脉造影检查CTA主动脉造影显示真假两腔，可以确立诊断 Union CVICardiovascular Institute第15页/共30页临床诊断急性主动脉夹层 DeBakey 型高血压 3级 极高危Union CVICardiovascular Institute第1

9、6页/共30页Debakey分型分型Stanford分型分型|_|A BUnion CVICardiovascular Institute主动脉夹层分型第17页/共30页主动脉夹层临床分期依据病程：病程短于2周：急性主动脉夹层，占2/3病程长于2周：慢性主动脉夹层，占1/3Union CVICardiovascular Institute第18页/共30页急性主动脉夹层心电图检查急性主动脉夹层本身无特异性改变高血压有左室肥大劳损冠状动脉受累出现心肌缺血或心梗改变心包积血是出现急性心包炎的心电图改变Union CVICardiovascular Institute第19页/共30页急性主动脉夹层

10、X-线平片检查应作为主动脉疾患的诊断常规发病前后对比主动脉形态发病后行一系列胸片追踪主动脉进行性增宽X线的局限性：不具有确诊的价值，对“定性”和“定量”有一定的限度Union CVICardiovascular Institute第20页/共30页Union CVICardiovascular Institute急性主动脉夹层超声及多普勒检查二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声之间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动脉瓣返流定量分析和心室功能测定

11、局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性较高第21页/共30页急性主动脉夹层MRI检查可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范围及解剖形态的变化尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分支的关系缺点：费用高不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况Union CVICardiovascular Institute第22页/共30页病例（4）李X，男，36岁，症状：渐进性胸闷、胸痛、心慌乏力2月，伴咳嗽、咳白色泡沫痰、夜间阵发性

12、呼吸困难及下肢浮肿1月，黑蒙1次既往史：1996-97年两次突发右下肢浮肿，吸烟2-3包/日20年体检:T36.8c，P75bpm,BP95/50mmHg,R20次/分，颈v充盈，左肺呼吸音稍弱，右肺少许湿啰音，P2亢进分裂，肝大2cm，双下肢不肿Union CVICardiovascular Institute第23页/共30页实验室检查cTnT 0.2ng/mL，CK-MB 4 ng/mLK+4.0mmol/L，Na+145mmol/L，Cr78nmol/LUCG:RA6.2，RV5.5，右室侧壁1cm，肺动脉瓣口压差35 mmHg，LA3.0，LV4.0，EF33%，FS15%B超：双侧

13、腘静脉、右侧股浅静脉血栓形成Union CVICardiovascular Institute第24页/共30页Union CVICardiovascular Institute左肺：上叶上、下舌段，下叶上段；右肺：上叶尖段、后段、前段，下叶前基地段，显影剂分布异常缺失99mTc-MAA-SPECT肺灌注显像第25页/共30页本病例的临床诊断1、双肺多发性肺栓塞 肺动脉高压 右心衰2、双下肢静脉血栓形成Union CVICardiovascular Institute第26页/共30页胸部CT左右肺动脉充盈缺损肺动脉造影Union CVICardiovascular Institute第27页

14、/共30页病例（5）患者刘x，男，38岁主诉：突发剧烈胸痛向右肩部放射，伴呼吸困难1小时体检：右胸叩诊鼓音、语颤减弱、呼吸音明显减低，心尖搏动移向左侧检查：胸部X线显示右肺外周空气、无肺纹理临床诊断：张力性气胸治疗：胸腔穿刺排除空气Union CVICardiovascular Institute第28页/共30页引起胸痛的其他疾病心包炎、大叶性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、纵隔肿瘤、膈疝、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等，相对于前述疾病，它们属于低危胸痛准确识别这些患者，把他们分流到门诊处理，可以节约有限的医疗资源Union CVICardiovascular Institute第29页/共30页谢谢您的观看！第30页/共30页