新农合有关政策解读.pptx

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1、会计学1新农合有关政策解读新农合有关政策解读主要内容主要内容一、一、20112011年新农合统筹补偿方案年新农合统筹补偿方案二、定点医疗机构监管二、定点医疗机构监管三、省级定点医疗服务暨即时结报协议三、省级定点医疗服务暨即时结报协议第1页/共37页一、一、2011年新农合统筹年新农合统筹补偿方案补偿方案第2页/共37页 2011 2011 2011 2011年年年年2 2 2 2月月月月17171717日，省卫生厅、财政厅、日，省卫生厅、财政厅、日，省卫生厅、财政厅、日，省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发中医管理局联合印发中医管理局联合印发中医管理局联合印发河南省新型农河南省新型农河南省新型

2、农河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案村合作医疗统筹补偿方案村合作医疗统筹补偿方案村合作医疗统筹补偿方案指导意见指导意见指导意见指导意见（豫卫农卫（豫卫农卫（豫卫农卫（豫卫农卫20112011201120118 8 8 8号），自号），自号），自号），自3 3 3 3月月月月1 1 1 1日起实施。日起实施。日起实施。日起实施。第3页/共37页合作医疗基金主要用于建立大病合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金统筹基金、门诊统筹基金(家庭家庭账户基金账户基金)和风险基金。和风险基金。门诊统筹基金（含家庭账户基金）门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的分配比例不应超过基

3、金总额的25%25%（57.557.5元）。元）。统筹基金累计结余应不超过当年统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的筹集的统筹基金总额的25%25%，当，当年统筹基金结余应不超过当年筹年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的集的统筹基金总额的15%15%（含风（含风险基金）。险基金）。（一）规范基金使用（一）规范基金使用第4页/共37页新农合基金只能用于参合人员的新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围支付范围:n n1 1、应当由公共卫生负担的；、应当由公共卫生负担的；n n2 2、应当从工伤保险

4、基金中支付、应当从工伤保险基金中支付的；的；n n3 3、应当由第三人负担的；、应当由第三人负担的；（二）明确基金补偿范围（二）明确基金补偿范围第5页/共37页n n4 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；自杀、自残、斗殴等造成的；n n5 5、在境外就医的；、在境外就医的；n n6 6、超出新农合报销基本药物目、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。设施范围目录范围的。（二）补偿方案（二）补偿方案医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无

5、法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。合基金先行支付后，有权向第三人追偿。(社会保险法社会保险法)第6页/共37页 实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中补助资金中补助资金中补助资金中拿出拿出

6、拿出拿出15-2015-2015-2015-20元，在乡级全面开展门诊统元，在乡级全面开展门诊统元，在乡级全面开展门诊统元，在乡级全面开展门诊统筹筹筹筹。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣首先扣首先扣首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于诊费用按照不低于诊费用按照不低于诊费用按照不低于40%40%40%40%的比例进行补偿，的比例

7、进行补偿，的比例进行补偿，的比例进行补偿，年度个人年度个人年度个人年度个人门诊统筹封顶线为门诊统筹封顶线为门诊统筹封顶线为门诊统筹封顶线为50505050元，可在家庭成员内调剂使元，可在家庭成员内调剂使元，可在家庭成员内调剂使元，可在家庭成员内调剂使用。用。用。用。目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续实施原补偿模式。实施原补偿模式。实施原补偿模式。实施原补偿模式。（三）全面推行门诊统筹（三）全面推行门诊统筹第7页/共37页1 1 1 1、合理设置起付线和封顶线、合

8、理设置起付线和封顶线、合理设置起付线和封顶线、合理设置起付线和封顶线 住院起付线住院起付线住院起付线住院起付线:乡级乡级乡级乡级 100100100100元元元元 县级县级县级县级 400400400400元元元元 市级市级市级市级 1000100010001000元元元元 省级及省外省级及省外省级及省外省级及省外 1500150015001500元元元元14141414周岁以下儿童（含周岁以下儿童（含周岁以下儿童（含周岁以下儿童（含14141414周岁）周岁）周岁）周岁）住院的，补偿起付线在住院的，补偿起付线在住院的，补偿起付线在住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低

9、规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50505050。大病补偿封顶线大病补偿封顶线大病补偿封顶线大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额以当年实际获得的大病统筹补偿金额以当年实际获得的大病统筹补偿金额以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到统一提高到统一提高到统一提高到10101010万元万元万元万元。（四）规范住院

10、补偿（四）规范住院补偿第8页/共37页（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿 2 2 2 2、科科科科学学学学设设设设定定定定补补补补偿偿偿偿比比比比例、例、例、例、分分分分级级级级分分分分段段段段医疗机构级别医疗机构级别纳入补偿范围的纳入补偿范围的住院医疗费用住院医疗费用补偿比例补偿比例乡乡 级级100100元医疗费用元医疗费用500500元部分元部分50%50%左右左右500500元医疗费用元医疗费用15001500元部分元部分75%75%左右左右医疗费用医疗费用15001500元部分元部分80%80%左右左右县县 级级400400元医疗费用元医疗费用10001000元部分元部分50%50%

11、左右左右10001000元医疗费用元医疗费用50005000元部分元部分65%65%左右左右医疗费用医疗费用50005000元部分元部分70%70%左右左右市市 级级10001000元医疗费用元医疗费用1000010000元元部分部分55%55%1000010000元医疗费用元医疗费用2000020000元部分元部分65%65%医疗费用医疗费用2000020000元部分元部分70%70%省级及省外省级及省外15001500元医疗费用元医疗费用2000020000元元部分部分45%45%2000020000元医疗费用元医疗费用3000030000元部分元部分55%55%医疗费用医疗费用30000

12、30000元部分元部分65%65%第9页/共37页n n3 3、实施新农合按病种付费试点实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。补偿比例限制。（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿第10页/共37页n n4 4、参合人员转诊至省内经县及、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，受合作医疗补偿，属省、市级医属省、市级医疗机构

13、的，分别执行省、市级定疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，点医疗机构统一的补偿标准，属属县、乡级医疗机构的，执行本县县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿同级别定点医疗机构相同的补偿标准。标准。n n省级定点医疗机构同时与所驻省省级定点医疗机构同时与所驻省辖市新农合管理部门签订新农合辖市新农合管理部门签订新农合服务协议的，可按照协议规定对服务协议的，可按照协议规定对所驻省辖市参合人员执行市级定所驻省辖市参合人员执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。点医疗机构的住院补偿标准。（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿第11页/共37页5 5、为鼓励乡镇卫生院配备和使、

14、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院用国家基本药物，乡镇卫生院使用使用国家基本药物目录国家基本药物目录 基基层部分层部分和和河南省基本药物河南省基本药物增补目录（增补目录（20102010年版）年版）（507507种）种）内的药品补偿比例内的药品补偿比例应比非基本药物应比非基本药物提高提高1010个百分个百分点点。（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿第12页/共37页6 6、鼓励和引导参合农民利用中、鼓励和引导参合农民利用中医药服务医药服务参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医参合农民在中医医院及综

15、合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低疗机构报销起付线基础上降低疗机构报销起付线基础上降低疗机构报销起付线基础上降低100100100100元；元；元；元；参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高药服务费用报销比例提高药服务费用报销比例提高药服务费用报销比例提高10%10%10%10%。国家

16、基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物目录 基层部分基层部分基层部分基层部分和和和和河南省基河南省基河南省基河南省基本药物增补目录（本药物增补目录（本药物增补目录（本药物增补目录（2010201020102010年版）年版）年版）年版）内的中药饮片内的中药饮片内的中药饮片内的中药饮片及中成药及中成药及中成药及中成药不再重复提高补偿比例不再重复提高补偿比例不再重复提高补偿比例不再重复提高补偿比例。（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿第13页/共37页7 7、鼓励孕产妇住院分娩、鼓励孕产妇住院分娩、鼓励孕产妇住院分娩、鼓励孕产妇住院分娩对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿；对参

17、合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿；对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿；对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿；结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿；策，再由新农合基金按规定给予补偿；策，再由新农合基金按规定给予补偿；策，再由新农合基金按规定给予补偿；对农村孕产妇

18、在对农村孕产妇在对农村孕产妇在对农村孕产妇在乡级乡级乡级乡级定点医疗机构计划内住院分定点医疗机构计划内住院分定点医疗机构计划内住院分定点医疗机构计划内住院分娩娩娩娩平产平产平产平产实行实行实行实行限价内免费（限价限价内免费（限价限价内免费（限价限价内免费（限价550550550550元）元）元）元），在县级，在县级，在县级，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合及县级以上定点医疗机构住院的，新农合及县级以上定点医疗机构住院的，新农合及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补定额补定额补定额补偿偿偿偿300300300300元元元元 。（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿第14页/共37页（

19、四）规范住院补偿（四）规范住院补偿8 8 8 8、对于其他政策规定费用优惠对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应的医疗项目，应先执行优惠政策，先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，费用按规定给予补偿，但上述合但上述合计补偿金额不得超过其实际住院计补偿金额不得超过其实际住院费用。费用。9 9、筹资时尚未出生，错过缴费、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生儿，出生当年可享受参合母亲同当年可享受参合母亲同等报销待遇等报销待遇，与参合母亲合计计，与参合母亲合计计算一个封顶线。算一个封顶线。第15页

20、/共37页n n10、规范跨年度住院补偿。跨年规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度度住院的参合人员入、出院年度连续参合连续参合的，住院医疗费全部参的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合出院年度新参加新农合的，只计的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院

21、的参合算补偿费用；跨年度住院的参合人员人员出院年度未参合出院年度未参合的，只计算的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。度补偿标准计算补偿费用。（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿第16页/共37页n n1111、参合人员经转诊至、参合人员经转诊至省外医疗省外医疗机构机构住院治疗，实际补偿比例过住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用低的，可按照住院医疗总费用去去除起付线后的除起付线后的25-30%25-30%给予保底补给予保底补偿偿。省内医疗机构不再实行保底。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。补偿政策。n n1212、意外伤害住院费

22、用不实行即意外伤害住院费用不实行即时结报时结报，具体认定和补偿办法由，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。各统筹地区自行制定。n n1313、鉴于新农合基金承受能力以、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，及制度设计的公平性，任何特殊任何特殊情况下由新农合基金支付的实际情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超住院医疗费用补偿比例均不得超过过80%80%。（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿第17页/共37页慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一

23、定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。包干的办法给予补助。包干的办法给予补助。包干的办法给予补助。恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血（含凝血（含凝血（含凝血因子因子因子

24、因子费用）费用）费用）费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，等特殊病种的大额门诊治疗费用，等特殊病种的大额门诊治疗费用，等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于按不低于按不低于按不低于50505050的比例补偿。的比例补偿。的比例补偿。的比例补偿。各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的鉴定、补助程序及监督

25、管理措施。鉴定、补助程序及监督管理措施。鉴定、补助程序及监督管理措施。鉴定、补助程序及监督管理措施。（五）继续实施慢性病及特殊病种（五）继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿大额门诊医疗费用补偿 第18页/共37页 积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、制，逐渐转向实行按单元、制，逐渐转

26、向实行按单元、制，逐渐转向实行按单元、按病种按病种按病种按病种、按人头支、按人头支、按人头支、按人头支付的医疗费用预付制付的医疗费用预付制付的医疗费用预付制付的医疗费用预付制 各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善医疗质量控制体系。同时要充分考虑新农合支医疗质量控制体系。同时要充分考虑新农合支医疗质量控制体系。同时要

27、充分考虑新农合支医疗质量控制体系。同时要充分考虑新农合支付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异，付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异，付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异，付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异，搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水平与现有方案规定差异过大。平与现有方案规定差异过大。平与现有方案

28、规定差异过大。平与现有方案规定差异过大。（六）积极推行支付方式改革（六）积极推行支付方式改革 第19页/共37页（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合跨区即时结报。跨区即时结报。跨区即时结报。跨区即时结报。（二）完善转诊办法。参合人员患病在本统筹

29、（二）完善转诊办法。参合人员患病在本统筹（二）完善转诊办法。参合人员患病在本统筹（二）完善转诊办法。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。手续。手续。手续。对转往即时结报定点医疗机构的参合人对转往即时结报定点医疗机构的参合人对转往即时结报定点医疗机构的参合人对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，员全部实行电子转诊，员全部实行电子转诊，员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统在县级新农合信息系统在县级新农合信息系统在县级新农合信息系统

30、中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，统，统，统，同时打印统一格式的电子转诊单同时打印统一格式的电子转诊单同时打印统一格式的电子转诊单同时打印统一格式的电子转诊单。（七）完善便民服务措施（七）完善便民服务措施 第20页/共37页（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与构和定点医疗机构要加强信息系统的日常

31、管理与构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。信息传输畅通。信息传输畅通。信息传输畅通。2011201120112011年，所有村级定点医疗机构年，所有村级定点医疗机构年，所有村级定点医疗机构年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息要全部建立信息管理系统，并与县级

32、新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省“一卡通一卡通一卡通一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。，进一步方便参合人员就诊和补偿。，进一步方便参合人员就诊和补偿。，进一步方便参合人员就诊和补偿。（七）完善便民服务措施（七）完善便民服务措施 第21页/共37页（四）积极探索保证农民工公平（四）积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应农民工

33、输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。为外出务工的农民提供良好服务。（七）完善便民服务措施（七）完善便民服务措施 第22页/共37页强强强强化化化化对对对对定定定定点点点点医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构的的的的协协协协议议议议管管管管理理理理，将将将将目目目目录录录录外外外外药药药药品品品品费费费费用用用用、不不不不予予予予补补补补偿偿偿偿的的的的诊诊诊

34、诊疗疗疗疗项项项项目目目目和和和和医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务设设设设施施施施费费费费用用用用所所所所占占占占比比比比例例例例、大大大大型型型型设设设设备备备备检检检检查查查查结结结结果果果果阳阳阳阳性性性性率率率率、次次次次均均均均门门门门（急急急急）诊诊诊诊费费费费用用用用和和和和次次次次均均均均住住住住院院院院费费费费用用用用、年年年年度度度度补补补补偿偿偿偿总总总总费费费费用用用用增增增增长长长长幅幅幅幅度度度度等等等等指指指指标标标标纳纳纳纳入入入入新新新新农农农农合合合合定定定定点点点点医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务协协协协议议议议，并与费用结算挂钩并与费用结算挂钩并与费用结

35、算挂钩并与费用结算挂钩各各各各级级级级定定定定点点点点医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构要要要要严严严严格格格格执执执执行行行行新新新新农农农农合合合合报报报报销销销销基基基基本本本本药药药药物物物物目目目目录录录录和和和和诊诊诊诊疗疗疗疗项项项项目目目目及及及及医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务设设设设施施施施范范范范围围围围目目目目录录录录，目目目目录录录录外外外外药药药药品品品品费费费费用用用用、不不不不予予予予补补补补偿偿偿偿的的的的诊诊诊诊疗疗疗疗项项项项目目目目和和和和医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务设设设设施施施施（指指指指纳纳纳纳入入入入补补补补偿偿偿偿比比比比例例例例为为为为0

36、0 0 0的的的的项项项项目目目目）费费费费用用用用分分分分别别别别占占占占药药药药品品品品总总总总费费费费用用用用、诊诊诊诊疗疗疗疗项项项项目目目目和和和和医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务设设设设施施施施总总总总费费费费用用用用的的的的比比比比例例例例，乡乡乡乡级级级级不不不不得得得得超超超超过过过过5%5%5%5%，县县县县级级级级不不不不得得得得超超超超过过过过10%10%10%10%，省省省省、市市市市级不得超过级不得超过级不得超过级不得超过15151515。（八）加强定点医疗机构监（八）加强定点医疗机构监管管 第23页/共37页监管制度与措施监管制度与措施定期巡查制度：核实身份、查看

37、病历、走访定期巡查制度：核实身份、查看病历、走访定期巡查制度：核实身份、查看病历、走访定期巡查制度：核实身份、查看病历、走访调查调查调查调查定期评议制度：管理情况、费用控制情况、定期评议制度：管理情况、费用控制情况、定期评议制度：管理情况、费用控制情况、定期评议制度：管理情况、费用控制情况、服务情况服务情况服务情况服务情况全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、诊疗目录、监管措施、六条禁令等，纳入新诊疗目录、监管措施、六条禁令等，纳入新诊疗目录、监管措施、六条禁令等，纳入新诊

38、疗目录、监管措施、六条禁令等，纳入新进人员岗前培训、业务技术档案、年度考核进人员岗前培训、业务技术档案、年度考核进人员岗前培训、业务技术档案、年度考核进人员岗前培训、业务技术档案、年度考核和新农合评估的重要内容。和新农合评估的重要内容。和新农合评估的重要内容。和新农合评估的重要内容。目录外用药、诊疗项目事前告知签字制度，目录外用药、诊疗项目事前告知签字制度，目录外用药、诊疗项目事前告知签字制度，目录外用药、诊疗项目事前告知签字制度，目录外控制比例：目录外控制比例：目录外控制比例：目录外控制比例：5-155-15第24页/共37页监管制度与措施监管制度与措施医药费用警告与通报制度：平均住院费用、

39、实医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实际住院补偿比、目录外药品费用比例等排序、际住院补偿比、目录外药品费用比例等排序、际住院补偿比、目录外药品费用比例等排序、际住院补偿比、目录外药品费用比例等排序、通报、公布通报、公布通报、公布通报、公布公示制度：接受监督，宣传政策，增加透明度公示制度：接受监督，宣传政策，增加透明度公示制度：接受监督，宣传政策，增加透明度公示制度：接受监督，宣传政策，增加透明度投诉举报制度：有报必查、有查必果投诉举报制度：有报必查、有查必果投诉举报制度：有报必查、有查必果投诉举报制度：有报必查

40、、有查必果第一责任人和直接责任人制度第一责任人和直接责任人制度第一责任人和直接责任人制度第一责任人和直接责任人制度各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合违规违纪行为违规违纪行为违规违纪行为违规违纪行为检察机关开展新农合领域贪污贿赂犯罪专项侦检察机关开展新农合领域贪污贿赂犯罪专项侦检察机关开展新农合领域贪污贿赂犯罪专项侦检察机关开展新农合领域贪污贿赂犯罪专项侦查活动查活动查活动查活动第25页/共37页监管制度与措施监管制度与措施合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）合理

41、规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增长幅度，严格控制新农合诊费用和次均住院费用增长幅度，严格控制新农合诊费用和次均住院费用增长幅度，严格控制新农合诊费用和次均住院费用增长幅度，严格控制新农合基金的不合理支出。基金的不合理支出。基金的不合理支出。基金的不合理支出。健全乡级监管队伍：健全乡级监管队伍：健全乡级监管队伍：健全乡级监管队伍：2008200820082008年，省政府出台年，省政府出台年，省政府出台年，省政府出台关于进关于进关于进关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见一

42、步加强新型农村合作医疗管理工作的意见一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见，决，决，决，决定为每个乡镇配备定为每个乡镇配备定为每个乡镇配备定为每个乡镇配备2 2 2 2名专职新农合监管人员，由县名专职新农合监管人员，由县名专职新农合监管人员，由县名专职新农合监管人员，由县级新农合经办机构统一管理，具体负责乡村两级新级新农合经办机构统一管理，具体负责乡村两级新级新农合经办机构统一管理，具体负责乡村两级新级新农合经办机构统一管理，具体负责乡村两级新农合的管理、监督、审核和报销等工作。农合的管理、监督、审核和报销等工作。农合的管理、监督、审核和报销等工作。农合的

43、管理、监督、审核和报销等工作。第26页/共37页主要监管内容主要监管内容1 1、是否成立新农合管理办公室，并配备专职管理人、是否成立新农合管理办公室，并配备专职管理人、是否成立新农合管理办公室，并配备专职管理人、是否成立新农合管理办公室，并配备专职管理人员；员；员；员；2 2、有无新农合政策宣传栏或宣传资料；、有无新农合政策宣传栏或宣传资料；、有无新农合政策宣传栏或宣传资料；、有无新农合政策宣传栏或宣传资料；3 3、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定；、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定；、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定；、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定；4 4、是否执行目录外

44、用药及诊疗项目事前告知签字、是否执行目录外用药及诊疗项目事前告知签字、是否执行目录外用药及诊疗项目事前告知签字、是否执行目录外用药及诊疗项目事前告知签字制度；制度；制度；制度；5 5、目录内用药及诊疗项目的合理性；、目录内用药及诊疗项目的合理性；、目录内用药及诊疗项目的合理性；、目录内用药及诊疗项目的合理性；第27页/共37页主要监管内容主要监管内容6 6、是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理、是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理、是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理、是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理转诊手续的参合农民，是否告知其及时补办；转诊手续的参合农民，是否告

45、知其及时补办；转诊手续的参合农民，是否告知其及时补办；转诊手续的参合农民，是否告知其及时补办；7 7、是否对医务人员进行新农合政策全员培训：简单、是否对医务人员进行新农合政策全员培训：简单、是否对医务人员进行新农合政策全员培训：简单、是否对医务人员进行新农合政策全员培训：简单提问提问提问提问药品目录、诊疗范围目录、目录外控制药品目录、诊疗范围目录、目录外控制药品目录、诊疗范围目录、目录外控制药品目录、诊疗范围目录、目录外控制比例、目录外告知签字制度、查验合作医疗证、比例、目录外告知签字制度、查验合作医疗证、比例、目录外告知签字制度、查验合作医疗证、比例、目录外告知签字制度、查验合作医疗证、大型

46、仪器设备检查结果阳性率大型仪器设备检查结果阳性率大型仪器设备检查结果阳性率大型仪器设备检查结果阳性率.8 8、是否建立、是否建立、是否建立、是否建立HISHIS系统，并与新农合系统对接；系统，并与新农合系统对接；系统，并与新农合系统对接；系统，并与新农合系统对接；9 9、审核报销是否准确、规范、及时。、审核报销是否准确、规范、及时。、审核报销是否准确、规范、及时。、审核报销是否准确、规范、及时。第28页/共37页监管方式监管方式n n查：身份证、合作医疗证查：身份证、合作医疗证n n看：宣传栏、公示栏、病历、处方看：宣传栏、公示栏、病历、处方n n问：管理人员、医务人员政策规定问：管理人员、医

47、务人员政策规定n n访：住院参合农民患者现访、回访访：住院参合农民患者现访、回访n n算：主要数据、指标，横向、纵向算：主要数据、指标，横向、纵向第29页/共37页数据、指标数据、指标次均住院费用、住院人次，次均住院费用、住院人次，次均住院费用、住院人次，次均住院费用、住院人次，次均门诊费用、门诊人次，次均门诊费用、门诊人次，次均门诊费用、门诊人次，次均门诊费用、门诊人次，平均处方额、平均住院天数平均处方额、平均住院天数平均处方额、平均住院天数平均处方额、平均住院天数次均补偿费用、实际补偿比次均补偿费用、实际补偿比次均补偿费用、实际补偿比次均补偿费用、实际补偿比目录外药品费用、目录外诊疗费用目

48、录外药品费用、目录外诊疗费用目录外药品费用、目录外诊疗费用目录外药品费用、目录外诊疗费用住院补偿受益率住院补偿受益率住院补偿受益率住院补偿受益率统筹基金支付率、结余率统筹基金支付率、结余率统筹基金支付率、结余率统筹基金支付率、结余率住院人次流向构成比住院人次流向构成比住院人次流向构成比住院人次流向构成比统筹基金流向构成比统筹基金流向构成比统筹基金流向构成比统筹基金流向构成比.第30页/共37页新农合监管新农合监管建立完善长效监管机制建立完善长效监管机制准入退出机制：准入退出机制：动态管理，优动态管理，优胜劣汰胜劣汰督导检查机制：督导检查机制：定期督导，暗定期督导，暗访抽查访抽查分析通报机制：分

49、析通报机制：定期分析，问定期分析，问责通报责通报协议管理机制：协议管理机制：即时结报，违即时结报，违规扣款规扣款责任追究机制：责任追究机制：明确责任，严明确责任，严查违规查违规第31页/共37页三、协议三、协议第32页/共37页第十八条第十八条 乙方为参合乙方为参合人员提供的人员提供的MRIMRI、CTCT、彩、彩色多普勒等色多普勒等大大型仪器检查的型仪器检查的阳性率应在阳性率应在70%70%以上（精以上（精神科病人除外）神科病人除外）。第十九条第十九条 参合人员参合人员出出院带药一般院带药一般不超过不超过7 7天量，天量，带药品种一带药品种一般不超过般不超过5 5种种。精神科病人精神科病人可

50、在不违反可在不违反有关规定前有关规定前提下适当延提下适当延长。长。第33页/共37页第二十二条第二十二条n n乙方应严格执行我省新农合报销基本药物目录和乙方应严格执行我省新农合报销基本药物目录和乙方应严格执行我省新农合报销基本药物目录和乙方应严格执行我省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销的诊诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销的诊诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销的诊诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0