庄浪县新农合政策规定解读.pptx

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1、筹资标准筹资标准2013年，全市新农合筹资标准达到每人340元。其中，中央、省、市、县四级财政承担280元，农民个人缴纳参合资金60元。第1页/共36页住院补偿标准住院补偿标准（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为3000元、1000元、500元和150元；（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、75%和85%；（3）住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额为80000元。第2页/共36页补偿范围补偿范围新农合

2、基金只能用于参合农民的医药费用补偿。对于国家、省、市有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目等所需资金不得从新农合基金中支付。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。将“120”救护车费用的40%纳入新农合住院报销范围。将输血或血液制品费用、急诊急救费用及新生儿苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、听力筛查等防止出生缺陷的检查项目纳入新农合按政策比例报销。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规

3、定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。第3页/共36页最低保护比例最低保护比例省、市、县、乡级最低保护比分别为50%、50%、70%、80%；办理转院手续在省、市级定点医疗机构住院的，最低保护比均为55%，比未办理转院手续的高5个百分点。第4页/共36页大病补偿大病补偿重特大疾病新农合直接按照住院总费用的70%予以补偿，采取以大病病种为主、兼顾住院总费用的办法，实行按病种平均住院费用和按比例报销“双封顶”政策，大幅提高重大疾病医疗保障水平。即住院总费用低于最高限额时，按总费用的70%补偿；住院总费用高于最高限额时，最高按报销封顶线金额补偿。参合大病患者年度累计补偿金额为8万元，其中，胰

4、腺癌肠道外营养、终末期肾病肾移植和儿童白血病造血干细胞移植等脏器移植的特殊重特大疾病患者年度累计补偿金额可达到18万元，重大疾病不计入患者当年新农合封顶线计算基数。最近省上将苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、胰腺癌4种疾病纳入重大疾病保障范围，我县重大疾病保障病种增至55种。第5页/共36页5555种农村重大疾病病种种农村重大疾病病种白血病类（5种）急性早幼粒白血病（14岁）、慢性粒细胞白血病、儿童低危急性淋巴细胞白血病（14岁）、儿童中高危急性淋巴细胞白血病（14岁）、儿童白血病造血干细胞移植（14岁）。心脑血管类（12种）房间隔缺损（14岁）、室间隔缺损（14岁）、肺动脉瓣狭窄（14岁）、动脉导

5、管未闭（14岁）、主动脉窦瘤破裂（14岁）、儿童复杂先心病（14岁）、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、病窦综合征(慢快综合征)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病。肿瘤类（20种）鼻咽恶性肿瘤、膀胱恶性肿瘤、主动脉夹层动脉瘤、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、甲状腺癌、脑动脉瘤破裂、颅内肿瘤、胆管癌、卵巢囊肿、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌（子宫体癌或子宫内膜癌）、终末期肾病（尿毒症）、终末期肾病肾移植、肝癌、胰腺癌。骨折类（4种）股骨头坏死、髋关节置换术、胫腓骨骨折、股骨骨折。其他类（14种）耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、双侧重度感音神经性耳聋（7岁）、型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年

6、性白内障、儿童脑瘫、胰腺癌肠道外营养、烧伤、肝硬化、苯丙酮尿症、尿道下裂。第6页/共36页 疾病代码疾病代码疾病名称疾病名称总费用总费用最高限额最高限额 疾病代码疾病代码疾病名称疾病名称总费用总费用最高限额最高限额1jbk201109150001急性早幼粒白血病（14岁）90000 64000 26H25老年性白内障3000 2100 2jbk201109160001儿童低危急性淋巴细胞白血病170000 119000 27azbjhxgr艾滋病机会性感染4000 2800 3201109160002儿童中危急性淋巴细胞白血病230000 161000 28xtxel先天性耳聋0 80000

7、4jbk201109160010双侧重度感音神经性耳聋（7岁170000 80000 29I49.501病窦综合征慢快综合征0 80000 5jbk201109160003简单先心病（14岁)30000 21000 30I25.105冠状动脉粥样硬化性心脏病0 80000 6jbk201109160004复杂先心病（14岁)40000 28000 31FSXXZB01风湿性心脏病0 80000 7jbk2009160005先天性心脏病（14岁30000 21000 32C11鼻咽恶性肿瘤0 80000 8jbk201109160005乳腺癌70000 49000 33C67膀胱恶性肿瘤0 80

8、000 9jbk201109160006宫颈癌70000 49000 34I71.002主动脉夹层动脉瘤0 80000 10jbk201109160007终末期肾病85000 60000 3520120300103甲状腺癌0 80000 11jbk2011090008耐多药结核病30000 21000 36I60.801脑动脉瘤破裂0 80000 12jbk201109160009重性精神病30000 21000 37D33.201颅内良性肿瘤0 80000 13etnt儿童脑瘫30000 21000 38C22.101胆管癌(M81600/3)0 80000 14011016肺癌70000

9、49000 39lcnz卵巢囊肿（单侧）0 80000 15sda食道癌70000 49000 40171188肝硬化0 80000 16091131胃癌70000 49000 412102030104股骨头坏死0 80000 17jzqjca进展期结肠癌80000 56000 422012010304髋关节置换术0 80000 18jzqzca进展期直肠癌80000 56000 43301321胫腓骨骨折0 80000 19mxlxbbxb慢性粒细胞白血病200000 140000 44S72.901股骨骨折0 80000 20021022急性心肌梗塞50000 35000 45081121

10、烧伤0 80000 21I63脑梗死50000 35000 46etbxbzxgxb 儿童白血病造血肝细胞0 180000 22xyba血友病A40000 28000 47zmqsbsyz终末期肾病肾移植0 180000 23ixtnbI型糖尿病30000 21000 48yxacdwyy胰腺癌肠道外营养0 180000 24041056甲亢20000 14000 49zgnma子宫癌0 49000 第7页/共36页门诊统筹补偿标准门诊统筹补偿标准普通门诊统筹应实行现场补偿，按比例直补，定期核算，取消家庭账户补偿模式。县、乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为80%、85%和90%，每人每日累

11、计门诊处方费用分别控制在100元、50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为80元、45元、27元，参合农民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为100元，以户封顶，年度不结转。第8页/共36页纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病类（4种）：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害。类（8种）：恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力。类（11种）：高血压病（级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、椎间

12、盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、心脏病并发心功能不全、甲亢。类（9种）：克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。第9页/共36页门诊特殊病补偿比例与额度门诊特殊病补偿比例与额度门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；类每人年度累计补偿封顶线为10000元；类每人年度累计补偿封顶线为3000元；类每人年度累计补偿封顶线为1000元。门诊特殊病可以随时结报，也可以半年累计结报一次。第10页/共36页新办补偿卡新办补偿卡符合门诊特殊病种

13、的参合患者，持金穗惠农新农合卡、身份证(18岁以下、60岁以上无身份证人员为户籍证明)、近3年内住院病历首页复印件(加盖病历复印专用章)、一寸最新免冠彩照2张到户口所在地定点医疗机构（水洛镇参合患者在社区中心）合管科初审，初审合格的填写庄浪县参合农民门诊特殊病补偿资格审查表，当月累计超过30份或月底报账时由社区中心和各乡镇定点医疗机构合管经办人员将收集的所有资料按病种归类后统一上交合管局申请办理庄浪县新型农村合作医疗门诊特殊病就诊补偿卡，经合管局审核无误的，统一办理补偿卡，并加盖合管局钢印，然后由社区中心和各乡镇定点医疗机构合管经办人员负责辖区内补偿卡下发。第11页/共36页 补偿所需资料补偿

14、所需资料新农合金穗惠农卡2013年公立医疗机构门诊机打票据.补偿卡原件上报合管局审核资料为门诊票据和补 偿卡双面复印件第12页/共36页更换补偿卡更换补偿卡2012年已办理补偿卡(不包含类卡)的，持金穗惠农新农合卡和补偿卡交户口所在地定点医疗机构合管科初审，各乡镇合管经办人员将2012年度该患者申请资料重新按新办补偿卡要求审核，对申请资料不全者由患者自行补齐所缺资料，初审合格的将原补偿卡、原申请资料(含新补交资料)同新办理补偿卡的资料一并报合管局审核，经审核无误的，统一办理补偿卡，并加盖合管局钢印，然后由各乡镇定点医疗机构合管经办人员负责下发。对资料不全的一律不予办理补偿卡。第13页/共36页

15、新生儿参合补偿政策新生儿参合补偿政策当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费，鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。第14页/共36页住院正常分娩补偿政策住院正常分娩补偿政策参合住院正常分娩患者，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元(妇幼站和社区定额补助460元)，乡级定额补助300元(遗传性疾病筛查的补360元)。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。第15页/共36页残疾人报销政策残疾人报销政策参合贫困残疾人（持低保证或五保证），起付线相应

16、降低50元，报销比例在原有基础上提高10个百分点。参合残疾人听力语言康复、肢体残疾矫治、小儿脑瘫、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治、假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围，总报销费用不超过封顶线。对白内障复明手术等残疾人救治项目，先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按照新农合报销比例标准予以补偿。第16页/共36页中医药报销优惠政策中医药报销优惠政策 （1）各级中医医院起付线较同级综合医院降低30%。（2）各级定点医疗机构使用中成药、中药饮片，以及利用中医药适宜技术、中医诊疗项目、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额报销。（3）参合农民使用全

17、省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。参合患者根据有关政策规定享受各项报销优惠政策后，补偿总金额不得超过患者就医实际发生的总医药费用。第17页/共36页一般诊疗费补偿政策一般诊疗费补偿政策原挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费。村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次疗程，西医5元/人次疗程；乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次疗程，西医9元/人次疗程。村卫生室中医一般诊疗费新农合全额报销，西医一般诊疗费新农合报销4元、个人自付1元；乡镇卫生院和社区卫生服务机构中医一般诊疗费新农合报销9元、个人自付1元，西医一般诊疗费新农

18、合报销7元、个人自付2元；实施全部药品零差率销售的县级综合医院、县中医医院和县妇幼保健院（站），住院患者的住院诊查费收费标准统一调整为20元/人天，由新农合全额报销。第18页/共36页人身意外伤害补偿政策人身意外伤害补偿政策参合农民在生产生活中发生无第三方责任的意外伤害后，应及时向人保公司95518进行报案。经理赔勘察确认属于新农合报销责任范围内事故的，住院总费用5000元以下部分由新农合按现行比例报销，5000元以上部分由人保财险庄浪支公司按75%报销，对有他方责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予补偿。每人死亡责任限额：1万元；每人伤残责任限额：5万元；每人每次医疗费用责任限额：5万元；自

19、然灾害每次事故赔偿限额：30万元；自然灾害年度累计赔偿限额：50万元。第19页/共36页意外伤害予以补偿范围意外伤害予以补偿范围1、在农业生产及运输过程中，因使用农业机械、工具、农具、农用拖拉机、农用三轮车、农药等造成的伤害、中毒及自身原因造成的摔跌伤。2、因日常生活、学习、行走、骑车(自行车、电瓶车、三轮车等非机动车辆)等原因，在没有其他交通车辆相撞或责任方所致的情况下造成的自身摔跌伤。3、在日常生活学习过程中发生的无他方责任的烧伤、烫伤、中毒(服毒自杀除外)等伤害。4、年老体弱者因疾病造成的摔伤。5、儿童和学生(未成年人)在上学、戏耍过程中由于自身非主观原因造成的伤害（校方责任险除外）。6

20、、动物致伤的住院治疗费用，但不包括疫苗接种、血清注射等预防性治疗费用。另外对在暴风、暴雨、崖崩、雷击、洪水、泥石流、突发性滑坡、冰雹等不可抗力自然灾害中和在上述自然灾害中抢险救灾行为造成的伤害。第20页/共36页意外伤害不予补偿范围意外伤害不予补偿范围（一)因汽车、摩托车等机动车辆碰撞造成自身和他人伤害的。（二）在工厂、矿井等做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤的。（三）在受雇佣期间为他人或他方务工、建筑等作业造成伤害的。（四）酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒，或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的。（五）因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接收或自行诊疗护

21、理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的。（六）合法受益人主观故意造成被保险人死亡、伤残的。（七）保险责任内的事故赔付之后发生的二次手术费用。（八）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的。（九）具有特异体质、先天性疾病和先天性畸形的。（十）从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间的。（十一)投保人心理咨询、一般健康检查、疗养康复及捐献身体器官行为的。（十二）在境外发生意外伤害医疗费用的。（十三）自然死亡或自身疾病造成的死亡，发生的医疗费用。（十四）在享受消费服务期间的。（十五）从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、

22、特技表演、赛马、赛车等高风险活动期间的。（十六）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准）期间的。第21页/共36页意外伤害需提供的资料意外伤害需提供的资料 新型农村合作医疗报销凭证原件、医疗费用结算单复印件、承保清单复印件、身份证或户口簿复印件、治疗病历复印件、用药清单复印件、出院证明复印件等（未成年参合人员需同时提供监护人身份证明原件、监护人银行账户）。第22页/共36页新农合金穗惠农卡挂失补卡新农合金穗惠农卡挂失补卡需要挂失补卡的参合群众，由户主持本人二代身份证、户口薄到户口所在地卫生院(水洛镇参合农民在社区中心)合管科申请挂失补卡证明

23、，合管经办人员经省级管理平台查询确认本年度参合信息属实后，开具挂失补卡证明并加盖定点医疗机构新农合专用章，最后由挂失补卡群众持证明和身份证到各乡镇定点农行营业网点办理挂失补卡手续。第23页/共36页监管制度监管制度三级审核制度 平均住院费用超标扣惩制度 床位限额管理制度 目录内用药比例未达标扣惩制度 住院费用日清日录制度 不合理补偿扣惩制度 公示制度 审核督查制度 违规报销有奖举报制度 逐级转诊转院程序和即时结算办法第24页/共36页三级审核制度三级审核制度患者应在入院3天内由主管大夫进行初审、在合管科完成登记、并由合管科进行复审，严防非参合人员冒名顶替补偿费用。第25页/共36页平均住院费用

24、超标扣惩制度平均住院费用超标扣惩制度 对县内定点医疗机构平均住院费用实行上限控制，对超出部分当月核算予以扣除，严格控制平均住院费用不合理增长。第26页/共36页床位限额管理制度床位限额管理制度对超限额加床核报住院费用的，不予拨付住院补偿费用，纳入当年风险基金管理，严格控制定点医疗机构超能力服务、超负荷运转的问题。第27页/共36页目录内用药比例未达标扣惩制度目录内用药比例未达标扣惩制度住院病人目录内用药比例县级不低于95%，乡级不得使用目录外药品，未达标的扣除相应补偿费用，确保参合农民既得利益不受损失。第28页/共36页住院费用日清日录制度住院费用日清日录制度医院管理系统与新农合管理系统没有对

25、接的医疗机构都要实行复式处方，据实录入当日住院费用。没有做到日清日录和据实录入的，不予核报住院费用，严防虚假住院问题。第29页/共36页不合理补偿扣惩制度不合理补偿扣惩制度对于不按照核定医疗价格收费并进行补偿的，对超出部分加倍予以扣除，严防基金跑冒滴漏。第30页/共36页公示制度公示制度各定点医疗机构对住院补偿情况及赴（转）外住院病人要每月至少公示一次，县合管局对全县工作运行情况要每月通报一次，各村每季度要将住院补偿情况公示一次，接受群众和社会监督，严防暗箱操作问题。第31页/共36页审核督查制度审核督查制度各定点医疗机构合管科必须每天对所有当日住院参合病人全面核查1次；县合管局对各定点医疗机

26、构每月全面督查1次，每周随机抽查1次，每半年开展1次抽样入户调查，严厉查处报销不规范行为。第32页/共36页违规报销有奖举报制度违规报销有奖举报制度对于冒名顶替、虚假住院或用假发票、假资料等方式套取合作医疗基金的行为，凡举报者（指第一举报人），作假未遂的，按住院费用总额5%（最高不超过500元）予以奖励；已报销的，按补偿基金总额的20%（最高不超过2000元）予以奖励。对于弄虚作假、违规操作的医疗机构和个人，从严从重处罚，严防违规违纪问题。第33页/共36页逐级转诊转院程序和即时结算办法逐级转诊转院程序和即时结算办法按照简化程序、方便群众的原则，不断完善转院转诊和补偿结算办法，参合农民在医院直报窗口现场直接报销医药费用，必须严格落实即时结报制度。全面实行网上转诊审批制度，严格落实转院转诊逐级审批制度。应转诊而未办理转诊手续并符合报销政策规定的，相应降低报销比例10%给予报销。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县合管局审核备案。县级定点医疗机构要严格执行转院转诊审批制度，严格控制转院转诊人数，转诊率应控制在10%以内。第34页/共36页第35页/共36页感谢您的观看。第36页/共36页