填写说明特种设备作业人员复审申请表.doc

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特种设备作业人员复审申请表特种设备作业人员复审申请表申请人姓名Xx（与身份证相符）性别X通讯地址详细的通讯联络地址学 历初中以上（管理高 中以上）邮政编码按所在区域身份证号18 位（身份证相符）联系电话确保联络通畅2 寸白底 3 张 照片申请考核 作业种类特种设备作业人 员作业种类与项目 填写申请复审作业 项目（代号）特种设备作业人员作业种类与项 目填写证件编号与证书一致首次领证日期填写证书中最早批准日期是否委托考试机构办理取证手续： 是 否用人单位填写聘用单位单位地址用人单位详细地址单位联系人XX联系电话确保联络通畅持证 期间工作 业绩以及 培训教育 情况XX 年 XX 月 XX 日至 XX 年 XX 月 XX 日一直从事该项目的作业工作年月日至年月日，参加了组织的安全教育和培训。年月日至年月日在单位参加了项目的实习并具有 3 个月以上申请项目的实习经历。相关 材料特种设备作业人员证（原件）没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明声明：本人对所填写的内容声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 年 月 日注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具；“没有违章作业等不良记录的证明”由领证时（首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。