特种设备作业人员考核（复审）申请表.doc

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1、特种设备作业人员考核（复审）申请表填写须知一、 考核（复审）申请表填写说明：1、学历必须规范填写：如初中、中专、高中、大专、本科、硕士、博士。2、作业种类;作业项目（代号）：按照140号令特种设备作业人员作业种类与项目要求填写（见附件1）；3、确认是否委托考试机构申请办理领证手续，在内画；4、申请表必须由报名人亲笔签字,并对所填写的内容和所提交材料的真实性负责；5、考核申请表填写示例（见附件2），复审申请表填写示例（见附件3）；附件2：电梯考证样本（其它专业参照此样本）特种设备作业人员考核申请表申请人姓名王丫丫性别女（照片）通信地址佛山市XX区XX路X号学 历本科邮政编码123456身份证号4

2、1000000000000000联系电话13800000000申请考核作业种类电梯作业申请考核作业 项目（代号）电梯司机（T3）是否委托考试机构申请办理领证手续 是 否工作简历2003年10月2013年5月在佛山市XXX电梯有限公司工作。安全教育培训和实习情况根据个人实际情况填写。（例：本人已于某年某月某日某年某月某日参加xx单位组织的安全、技术、节能教育和培训的课程，并已在xx单位进行了该申请作业项目的实习，符合相应考核大纲要求。）相关材料 身份证(复印件，2份) 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） 学历证明（毕业证复印件，2份） 安全教育和培训证明（1份） 实习证明（1份）

3、体检报告（1份） 其它声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(亲笔签字)： 2013 年 05月 01日附件3：电梯复审样本（其它专业参照此样本）特种设备作业人员复审申请表姓 名王丫丫性 别女（照片）通信地址佛山市XX区XX路X号学 历本科邮政编码5100000身份证号41000000000000000联系电话1380000000000申请复审作业种类电梯作业申请复审作业项目（代号）电梯司机（T3）证件编号41000000000000000首次领证日期2011年05月02日是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 否用人单位佛山市XXX电梯有限公司工作单位地址佛山市XX区XX路XX号单位联系人黄发财联系电话139000000000工作简历2003年10月2013年5月在佛山市XXX电梯有限公司工作。安全教育和培训情况根据个人实际情况填写。（例：本人已于某年某月某日某年某月某日参加xx单位组织的安全、技术、节能教育和培训的课程；）相关材料 特种设备作业人员证（原件） 持证期间安全培训和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检报告（1份） 没有违章作业等不良记录的证明 其它声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(亲笔签字)： 2013年 02月 01日