老年综合评估rppt课件.ppt

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1、认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目老老 年年 综综 合合 评评 估估（comprehensive geriatric assessmentcomprehensive geriatric assessment，CGACGA）认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目CGA概念CGA内容CGA程序认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目CGA产生背景 躯体问题（多

2、种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用)老年人 心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）三者相互作用 一套更全面的评估方法（CGA）发现老年人所有潜在问题 传统医学评估仅限于疾病本身传统医学评估仅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社会问题不能反映功能、心理、社会问题 已满足不了老年人评估的需要已满足不了老年人评估的需要共同影响老年人健康状共同影响老年人健康状况，也增加了诊疗难度况，也增加了诊疗难度认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目采用多学科方法采用多学科方法 评估老年人的躯体、功能、心理和社会

3、状况评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况制订和启动以保护老年人健康和功能状态为制订和启动以保护老年人健康和功能状态为 目的的治疗计划目的的治疗计划最大程度地提高老年人的生活质量最大程度地提高老年人的生活质量不单纯是评估，也包括评估后的处理，不单纯是评估，也包括评估后的处理，实际上是多学科诊断和处理的整合过程实际上是多学科诊断和处理的整合过程CGACGA定义不同于传统医学评估不同于传统医学评估 医学方面医学方面 老年综合征、多重用药老年综合征、多重用药 社会学社会学 智能量表智能量表 非医学方面非医学方面 社会服务社会服务 康复医学康复医学 功能评估功能评估认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开

4、始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 传统医学评估（专科)CGA（老年病科）医疗模式 以疾病为中心 以患者(人)为中心评估内容疾病 医疗、功能、心理、社会评估手段高新尖 适当（CGA）评估重点诊疗 功能、QOL 如何评估老年人 难题 诊断排序不同 不同于成年人评估的观点 关注老年综合征 量表评估病情进展和整体功能认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目CGA发展史 20世纪30年代 英国Warren从综合医院 疗养院(700张床)“无救”老年人 适当康复 20世纪70年代

5、 美国退伍军人医院住院老年人应用了CGA 门诊老年人应用了CGA 1987 年 美国国家健康研究院组织相关专家共同制定了CGA 并作为一种老年医学的新技术推广多数老年人摆脱了卧床状态1/3老年人康复出院 老年人在入住养老机构前都要接受全面评估与康复 CGA能够早期发现老年人复杂的医疗问题，干预后能够降低医疗费用、提高患者的满意度 详细评估认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目CGA 各种评估量表不断修订与完善，评估时间逐渐缩短 已成为评估虚弱老年人整体健康的一种实用方法 也是老年医学有别于其他学科的特色之处 西方国

6、家已得到广泛的应用 在改善老年人生活质量起了重要作用 70+70+年发展年发展我国人口老龄化进展迅速，推广CGA的应用，是我国老年病学发展的必由之路。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目评估目标CGA具体目标 及时发现患者潜在的功能缺陷 明确患者的医疗和护理需求 制定可行的治疗干预策略 随访疗效和调整治疗计划 安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务终极目标 改善虚弱老年人的躯体、功能、心理 和社会等方面的问题 认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了

7、“精准扶贫”项目评估意义CGA 最低的成本，却为老年人提供相当多的益处 诊断准确性 病死率、生存率 改善ADL、认知功能 QOL 医疗需求和费用 住院、转养老院、用药 居住适当性 居家保健和社会服务利用认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目评估对象适宜对象 有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人 75岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍 服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆）从CGA获益最多 或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人 不适宜对象 严重疾病（ICU、疾病晚期、重度痴呆、

8、ADL依赖者）健康和少病老年人（重点 疾病预防与健康促进）无法从CGA中获益认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目评估时机 老年人情况发生变化 CGA 健康状况急骤恶化健康状况急骤恶化 功能衰退功能衰退 居住环境改变居住环境改变 哀伤或其他不寻常的应激事件哀伤或其他不寻常的应激事件 住院老年人宜在出院前做住院老年人宜在出院前做CGA 认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目评估地点 老年病房、养老院 门诊、日间病房 社区或居家疾病急性程度

9、 中-重 中 轻病人问题及需求的复杂性 高 中 低急性失能程度 高 中 低家属支持 佳-差 佳-可 较佳适合评估对象 有限制 普通 不限制评估人员 全部团队 核心团队 核心成员评估范围 完整评估 重点评估 筛选问题并转诊花费 较多 中等 较少 医院 入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加 养老院 营养状态、自理能力、移动/平衡能力 家庭 环境因素、功能状态、社交方面最佳场所 养老院多学科小组有较充足的时间备有床位评估的侧重点不同评估的侧重点不同认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目评估人员多学科小组(Ge

10、riatric interdisciplinary team,GIT)老年病医师护师药师康复师心理师营养师 社会工作者制订目标分享资源承担责任多学科小组 灵活性高效的多学科小组的标志 互相尊重 始终关注老年人的需求和愿望多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（1+12）是照顾老年人的一条捷径 认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目CGA概念CGA内容CGA程序认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目（一）医疗评估（一）医疗评估1.疾

11、病评估 传统医学评估 急慢性疾病认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目定义定义 老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群 （如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。股骨颈骨折、心绞痛、关节炎股骨颈骨折、心绞痛、关节炎无法行走无法行走不能行走（

12、不能行走（immobilityimmobility）跌倒后综合征跌倒后综合征 不敢行走不敢行走 条件差老年人因害怕被欺负条件差老年人因害怕被欺负 不愿出门不愿出门 老年人患病的信号老年人患病的信号 需及时诊疗需及时诊疗 失能失能QOL 老年医学的核心内容老年医学的核心内容 2.2.老年综合征老年综合征老年综合征老年综合征老年综合征老年综合征 多学科团队多学科团队多学科团队多学科团队 老年医学三大核心老年医学三大核心老年医学三大核心老年医学三大核心 CGACGACGACGA老年医学的新技术（老年医学的新技术（Ann Inter Med 1987Ann Inter Med 1987）老年综合征老年

13、综合征老年综合征老年综合征老年医学的核心内容老年医学的核心内容 老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群 （如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 老年综合征 多种病因 一种表现 传统综合征 一种病因

14、多种表现 皮质醇 谵妄老年综合征与传统综合征区别老年综合征与传统综合征区别痴呆失水严重疾病感觉损害药物作用睡眠障碍增龄 满月脸水牛背向心肥胖近端肌无力皮肤变薄骨质疏松认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目3.多重用药多重用药（polypharmacy）病人同时使用5（7）种以上的药物 病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要/不需要的药物 无指征用药

15、有指征但剂量不当 无证据证明为有效药物美国美国50%50%老年人用药老年人用药 5种种门诊 2-4种住院 9.1种，最多36种养老院 2-10种 ADRADR老年人发病和死亡的一种重要原因老年人发病和死亡的一种重要原因 多重用药多重用药多重用药多重用药 依从性依从性 消耗卫生资源消耗卫生资源备受学者关注备受学者关注认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 筛选问题您每天用药是否超过5种？（您使用的药物是否超过临床需要？）老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利弊？这些药物是否安全（有无药物不良反应）？有无药物-疾

16、病相互作用？有无药物-药物相互作用？是否使用老年人不宜使用药物？剂量是否恰当？肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量 依从性如何？YESYES认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目(二)功能评估 老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常 生活活动独立执行的能力 老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果 认知 身体 心理环境 社会经济 精神功能功能功能认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目功能评估 CGA 的重点内容 判断老年人心

17、身健康和是否需要各项服务的重要指标判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标 传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态 功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号身体功能随增龄而，但这种变化不会影响老年人ADL的能力老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等 患病表现 老年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述 老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述 即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病 忽视了那些轻微的症状 失去早期诊疗机会认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症

18、下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目1.自理能力BADL 表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力 如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等6项 可用巴氏量表（Barthel index）测定 最早受损为沐浴，最后受损为进食IADL 表示老年人独立在家生活所需具备的能力 如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、打电话、自行服药等8项 可用Lawton 量表测定 依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务AADL 表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、休闲、娱乐、职业的能力 了解老年人每天活动安排认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对

19、症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 级级无需他人帮助（可用助行器）即可完成无需他人帮助（可用助行器）即可完成老年人依赖程度老年人依赖程度 级级在他人帮助下才能完成在他人帮助下才能完成 级级即使他人的帮助也无法完成即使他人的帮助也无法完成功能功能评估估 ADL缺陷缺陷 ADL补救救 最大限度最大限度维持老年人自理能力持老年人自理能力 沐浴部分依沐浴部分依赖 家人帮助家人帮助 多多项不能完成不能完成 不能独居（不能独居（护工或养老院）工或养老院）为了使老年人功能了使老年人功能发挥最佳状最佳状态 医治可治性问题医治可治性问题 建立一个支持老年人自主功能最佳

20、环境建立一个支持老年人自主功能最佳环境 身体障碍身体障碍呼吸困呼吸困难者不能上楼者不能上楼 心理障碍心理障碍能活能活动的老年人的老年人为了了规避避风险（如跌倒）而局限他（如跌倒）而局限他们 的活的活动（如坐（如坐轮椅）椅）要鼓励老年人学会照要鼓励老年人学会照顾自己，比照自己，比照顾者代者代劳要好的多要好的多 代代劳老年人依老年人依赖性性残存功能残存功能“无辜受害者无辜受害者”要树立积极的信念要树立积极的信念“只要配合治疗，病情就会改善只要配合治疗，病情就会改善”认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目2.移动/平衡能

21、力步态不稳定和跌倒在老年人中很常见 每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严重跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡 仔细评估能使接受干预的老年人获益筛选问题 您在近6-12月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？移动/平衡能力的评估老年人慢性致残第三大原因70%是老年人yesyes认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目移动能力 （计时）直立行走试验（(timed)up-and-go test）用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器 方法 让病人从椅子（46cm高）旁站起来走3m 然后

22、转身走回坐在椅子上（共6m）观察 坐姿的平衡度 坐位变直立后移动情况 行走时步态和稳定度 评价 任何一环节有问题 移动能力差 10秒 自由活动 20秒 独立活动 30秒 轻度依赖 30秒 重度依赖 15秒 Tinetti步态与平衡量表计时认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目平衡能力 Romberg试验 让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆 区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍 走直线步态（tandem gait）让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线 观察有无不稳现象 前伸功能试验（functional

23、reach test）病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，往前伸15cm仍保持平衡 平衡能力佳 前庭平衡功能量表（tinetti步态与平衡量表）每项0-2(3)分，0 损伤最大，2(3)相当独立性 项目 总分 跌倒风险高 跌倒可能 步态测试 7 12 平衡测试 9 16 28 19 19-24进一步检查进一步检查认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目(三)心理评估1.认知功能认知功能 痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下 老年人致残最重要的原因 发病率高 65岁 6%，80岁30%漏诊率

24、37-80%，临床未诊断，MMSE能检出筛选量表 简易智能量表（mini-mental status examination，MMSE）检测 定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力 方法 10-11项 100-7 20-3 倒念五个字成语或word 评分 总分30分 文化水平（文盲16分，小学21分，中学24分）认知能力 特点 敏感性（80-90%）高，操作容易 应用最广 痴呆认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 简易认知评价（mini-cognitive assessment，Mini-cog

25、）方法 听3个不相关名词；画钟试验(clock drawing test，CDT）(2分)让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出8:20，11:10 快速 门诊，文化水平影响小，单用效度低 复述3个名词(3分)评分 总分5分，0-2分 （+），3-5分 （-）评价 效度 简易智能状态评估问卷（short portable mental status questionaire，SPMSQ）比MMSE简单、易记、方便、不需辅助器具 10个问题 定向力、个人史、近记忆、计算力等 答错2题 认知损害认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“

26、精准扶贫”项目分级 临床痴呆量表（clinical demental rating，CDR）检测 认知功能6大领域（记忆、定向、判断和解决问题、社区事务、家庭生活和爱好、个人照料）评价 0 0.5 1 2 3 无 可疑 轻 中 重 分型 哈钦斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS）鉴别 AD or 血管性痴呆 评分 每项1 or 2分 总分 AD 血管性痴呆 混合 13项 18 4 7 5-6 8项 12 3 3认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目谵妄 多种原因引起的急性、暂时性脑功能

27、障碍 躯体躯体 全身性疾病全身性疾病 颅内疾病颅内疾病精神精神 认知损害认知损害 睡眠障碍睡眠障碍医源医源 手术、药物手术、药物定向障碍、幻觉定向障碍、幻觉烦躁、言语散乱烦躁、言语散乱焦虑、妄想焦虑、妄想精神病院老年人精神病院老年人 40-60%40-60%综合医院老年人综合医院老年人 10-30%10-30%急症手术老年人急症手术老年人 35-65%35-65%ICUICU老年人老年人 70-87%70-87%老年人并发症老年人并发症、死亡率、死亡率（高达（高达20%20%）护理负担护理负担、住院时间、住院时间、医疗费、医疗费视为内科急症视为内科急症 及时识别及时识别谵妄原因众多，有些是致命

28、的谵妄原因众多，有些是致命的需要对因对症治疗才能缓解需要对因对症治疗才能缓解筛查筛查 谵妄评估量表谵妄评估量表（Confusion assessment methodConfusion assessment method，CAMCAM）危害危害发生率高发生率高认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目2.情感状态 老年人抑郁症常见 社区老年人 10-20%躯体疾病老年人 50%筛选问题 您是否经常觉得难过或忧郁？自评 老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）抑郁可能 敏感性 特异性

29、 GDS-20 11分 84%95%GDS-15 7分 72%57%GDS-4 1分 他评 汉密顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD）8分 正常 8-20分 轻度抑郁 20-35分 中度抑郁 35分 重度抑郁认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目（四）社会评估 1.社会功能 社会支持系统 正式 居家服务、养老津贴 半正式 邻里守望相助组织、老年大学、庙会组织 非正式 亲属、朋友、邻居 良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力 照顾者负担 内容 能力、工

30、作量、被接受程度 筛选问题 在照顾这位老年人时，您最担心的是什么事？必要时可用照顾者负荷量表认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目2.居住环境 功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的 老年病医师必须重视老年人所处环境 虚弱和有活动障碍的老年人 家庭环境安全量表 增加门宽度、设置坡度轮椅出行 环境改造 移除可能导致老年人跌倒的物品（如地毯）安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃安全性 IADL障碍老年人 医疗护理 送餐服务 需要何种生活服务 整理家务 提供所需帮助，维持独立生活能力 代购物品 代缴税款 环境

31、安全性环境安全性资源可利用性资源可利用性认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目3.社会评估 有无宗教或其他信仰，对健康有一定的影响 经常参加庙会活动者死亡率较低 住院中有牧师的关怀可提高治疗的信心 预立意愿对老年人医疗服务有重要影响 事先讨论老年人对医疗需求的总目标和选择，并定代理人 死亡态度临终时是否接受高级生命支持（气管插管、呼吸 机）、费用及意义 尊重患者的知情权和自主权 目的 帮助患者减轻痛苦，有尊严的离开 合理利用医疗资源 认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作

32、高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目CGA概念CGA内容CGA程序认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可采用 以下方法：少而精的多学科团队 使用设计良好的问卷，在评估前填好 选择合适的筛选工具 采用有利于上机的评估表格 个案管理与评价过程整合认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目（一）寻找合适的患者 在老年人中筛选出能从CGA中获益者作为调查对

33、象 年龄（75岁）多种慢性病 老年综合征 多药合用 反复住院 心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）通常根据通常根据认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目多学科小组制定调查问卷 专业人员进行调查将获得的资料 问题表（可随病情和诊断随时修改）问题表要超越传统疾病的诊断格式 短期或长期医疗诊断和问题 急性疾病 慢性疾病的急性发作 亚急性、慢性疾病 老年综合征 影响ADL的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断）社会状态、过去史 需要积极干预或对将来处理有影响的因素（如独居）（二）收集资料认识到了贫困户贫困

34、的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目主要对象 具有复杂问题或可能有ADL功能退化的高危老年人 会诊目的 明确目前的健康问题 重点针对影响预后的因素 可治性问题、功能状态 老年人最佳处理 寻找可治性问题并加以干预 再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗漏的诊断 拟定一个合理可行综合的防治方案 药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等 避免不同专业的治疗重复和冲突 优先安排主要措施（短期内明显见效的治疗方法）50-70%老年人实施了防治计划 切实、可行 明确治疗目标 判断预后（三）多学科小组讨论认识到了贫困户贫困的根本原因，才

35、能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目（四）防治计划实施根据拟定的防治计划 各专业人员进行相关治疗 医务人员耐心指导获取疗效的关键 患者积极参与 家属支持与监督认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目（五）追踪随访 程度根据老年人问题 治疗方式 随访时间与细节 预期恢复情况 无法达到预期目标 分析原因、调整目标恢复情况 超过预期目标 调高目标或提前结束认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目评估要点评估对象必需是虚弱老年人根据每位老年人具体情况制定切实可行的防治计划医务人员和家属共同监督防治计划的实施认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目