老年综合评估ppt课件.ppt

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1、老年人健康医疗管理老年人健康医疗管理和综合评估和综合评估首都医科大学宣武医院陈彪篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统国际人口老龄化的趋势国际人口老龄化的趋势在经济尚不发达的情况下进入老龄化社会！篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统北京市人口老龄化趋势北京市人口老龄化趋势2000年年188万万14.62005年年204万万15.42025年年416万万30.0占人口总数占人口总数百分比（百分比（%）老年人口总数老年人口总数（60岁以上）岁以上）老龄化程度

2、高于全国水平！篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统n n根据根据20032003年第三次卫生服务调查结果来看，老年人与在职年第三次卫生服务调查结果来看，老年人与在职职工相比较，慢性病患病率是职工相比较，慢性病患病率是3434倍，住院率是倍，住院率是3 3倍左右，倍左右，可见老年人的患病和需要治疗的概率远远高于劳动人群。可见老年人的患病和需要治疗的概率远远高于劳动人群。从发生的医疗费用而言，由于老年人更容易患慢性疾病，从发生的医疗费用而言，由于老年人更容易患慢性疾病，治疗的难度较高，所以次均门诊费用和住院费用也相对较治疗的难

3、度较高，所以次均门诊费用和住院费用也相对较高。因此，每一位老年人的医疗费用支出至少是在职职工高。因此，每一位老年人的医疗费用支出至少是在职职工的的3 3倍以上。倍以上。n n政府卫生行政部门应针对不同地区患病率的差异，加强对政府卫生行政部门应针对不同地区患病率的差异，加强对老年病防治的规划，采取有效措施，降低老年人慢性病患老年病防治的规划，采取有效措施，降低老年人慢性病患病率和生活失能率，加大社区服务机构建设，改进不同卫病率和生活失能率，加大社区服务机构建设，改进不同卫生机构服务内容和服务方式，加快建立老年保健筹资机制，生机构服务内容和服务方式，加快建立老年保健筹资机制，完善老年人卫生保健的政

4、策法规和医疗保险制度。完善老年人卫生保健的政策法规和医疗保险制度。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年患者医疗费用高老年患者医疗费用高n n2004年宣武医院医保总费用：13,644万n n其中老年人发生费用：8833万，占64.74%n n老年人人次均费用：19,190.86元，较普通病人人次均费用（13,753.14）高出39.5%篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人医疗服务老年人医疗服务n n两周内就诊率:n n在通州、海淀及宣武分别是

5、在通州、海淀及宣武分别是11.2%11.2%、30.1%30.1%和和34.6%34.6%n n近两周内有病就诊率:45.7%n n城区老年人年住院率为:15.1%n n城区年平均住院天数为:5.4518.63（汤哲等：北京市老年卫生服务需求研究，中华医院管理杂志，30（8）：464-469，2004）篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统维持好的生活质量是保证健康老龄维持好的生活质量是保证健康老龄化的关键化的关键健康状况社会、经济和环境状况疾病残疾生活质量篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮

6、球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统问题的关键：慢性疾病是影响老年人独问题的关键：慢性疾病是影响老年人独立性的最大威胁立性的最大威胁n n什么是老年人最优什么是老年人最优什么是老年人最优什么是老年人最优先考虑的问题？先考虑的问题？先考虑的问题？先考虑的问题？n n独立性独立性独立性独立性n n生活方式不变生活方式不变生活方式不变生活方式不变n n保持社会关系保持社会关系保持社会关系保持社会关系n n参与性参与性参与性参与性n n实现这些目标的最实现这些目标的最实现这些目标的最实现这些目标的最大障碍是什么？大障碍是什么？大障碍是什么？大障碍是什么？n n慢性疾病和慢性躯慢性疾病和慢性躯慢性疾

7、病和慢性躯慢性疾病和慢性躯体功能障碍体功能障碍体功能障碍体功能障碍n n晚年残疾晚年残疾晚年残疾晚年残疾n n缺乏好的环境缺乏好的环境缺乏好的环境缺乏好的环境n n缺乏适当的照料缺乏适当的照料缺乏适当的照料缺乏适当的照料n我们如何帮助老年我们如何帮助老年人克服这些问题人克服这些问题？n健康促进和疾病预健康促进和疾病预防防n控制疾病及其残疾控制疾病及其残疾的影响的影响n保持生活的独立性保持生活的独立性n处理老年问题的特处理老年问题的特殊性？殊性？n建立和维持与老年建立和维持与老年人的关系已达到人的关系已达到增强和促进老年增强和促进老年人独立性的木的人独立性的木的篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时

8、间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统如何达到健康老龄化如何达到健康老龄化老年病人老年病人急诊治疗急诊治疗长期照料长期照料社区照料社区照料家庭医生家庭医生家庭家庭篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人群疾病的特点（一）老年人群疾病的特点（一）n n多种疾病共存；疾病的症状具有非典型性和模糊性特点-需要多学科综合诊治看那一科?篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人群疾病的特点（二）老年人群疾病的特点（二）n n

9、存在明显的躯体功能减退和残疾-更重视功能和生活质量我走不动？篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人群疾病的特点（三）老年人群疾病的特点（三）n n经常使用门、急诊和住院服务n n急诊患者中，老年人占85%以上n n老年人就诊难、转诊难、出院更难我不出院！篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人群疾病的特点（四）老年人群疾病的特点（四）n n老年病多为复杂性疾病，参与因素多，缺乏有效的治愈手段；因此，综合防治非常重要。诊断清楚了，可以回家了。篮球比

10、赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人医疗特点老年人医疗特点n n根据根据20032003年第三次卫生服务调查结果来看，老年人与在职年第三次卫生服务调查结果来看，老年人与在职职工相比较，慢性病患病率是职工相比较，慢性病患病率是3434倍，住院率是倍，住院率是3 3倍左右，倍左右，可见老年人的患病和需要治疗的概率远远高于劳动人群。可见老年人的患病和需要治疗的概率远远高于劳动人群。从发生的医疗费用而言，由于老年人更容易患慢性疾病，从发生的医疗费用而言，由于老年人更容易患慢性疾病，治疗的难度较高，所以次均门诊费用和住院费用也相对较

11、治疗的难度较高，所以次均门诊费用和住院费用也相对较高。因此，每一位老年人的医疗费用支出至少是在职职工高。因此，每一位老年人的医疗费用支出至少是在职职工的的3 3倍以上。倍以上。n n政府卫生行政部门应针对不同地区患病率的差异，加强对政府卫生行政部门应针对不同地区患病率的差异，加强对老年病防治的规划，采取有效措施，降低老年人慢性病患老年病防治的规划，采取有效措施，降低老年人慢性病患病率和生活失能率，加大社区服务机构建设，改进不同卫病率和生活失能率，加大社区服务机构建设，改进不同卫生机构服务内容和服务方式，加快建立老年保健筹资机制，生机构服务内容和服务方式，加快建立老年保健筹资机制，完善老年人卫生

12、保健的政策法规和医疗保险制度。完善老年人卫生保健的政策法规和医疗保险制度。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统北京市不同地区老年人慢性病患病率变化北京市不同地区老年人慢性病患病率变化（社区调查）（社区调查）1992年年n=32571994年年n=27031997年年n=27882000年年n=2832n%n%N%n%总总体体城城区区郊郊区区山山区区2014125729219561.871.542.544.91852136928919468.576.351.256.41999115342642071.781.060.263.

13、92088121839947173.779.461.972.1北京北京6060岁以上老年人慢性病患病率有逐年上升趋势，以城区尤其明显。岁以上老年人慢性病患病率有逐年上升趋势，以城区尤其明显。同时患有两种以上疾病者有同时患有两种以上疾病者有42%42%（北京老年病医疗研究中心1992-2000年抽样调查）篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统住院住院6060岁以上老年病人分布（内科）岁以上老年病人分布（内科）科别科别老年人老年人/总病人数总病人数%老年人老年人/总病人数总病人数%综合科综合科1424/161688.12%143

14、4/169084.85%急诊科急诊科398/49380.73%482/56785.01%眼科眼科331/47869.25%574/74377.25%心内科心内科778/121464.09%875/131366.64%呼吸科呼吸科412/64663.78%499/71869.50%内分泌科内分泌科203/42547.76%168/34049.41%神经内科神经内科1147/252645.41%1327/284546.64%消化科消化科316/70344.95%378/74051.08%肾风湿免疫肾风湿免疫175/49435.43%205/49441.50%血液科血液科127/70318.07%1

15、33/34338.78%20022002年年 2004 2004年年(宣武医院宣武医院)篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统住院住院6060岁以上老年病人分布（外科）岁以上老年病人分布（外科）科别科别老年人老年人/总病人数总病人数%老年人老年人/总病人数总病人数%胸外科胸外科161/246 65.45%161/246 65.45%328/541 60.63%328/541 60.63%泌尿外科泌尿外科273/431 63.34%273/431 63.34%345/606 56.93%345/606 56.93%心外科心外科

16、49/78 62.82%49/78 62.82%87/114 76.32%87/114 76.32%血管外科血管外科144/265 54.34%144/265 54.34%256/427 59.95%256/427 59.95%普外科普外科867/2310 37.53%867/2310 37.53%927/2284 40.59%927/2284 40.59%功能神外科功能神外科179/509 35.17%179/509 35.17%189/579 32.64%189/579 32.64%骨科骨科240/721 33.29%240/721 33.29%279/874 33.98%279/874

17、33.98%神经外科神经外科285/1158 24.61%285/1158 24.61%329/1161 28.34%329/1161 28.34%耳鼻喉科耳鼻喉科67/585 11.45%67/585 11.45%198/1101 17.98%198/1101 17.98%妇科妇科86/812 10.59%86/812 10.59%93/1190 7.82%93/1190 7.82%2002 2002 年年 2004 2004 年年(宣武医院宣武医院)篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统北京老年人群常见慢性病患病率的城乡

18、北京老年人群常见慢性病患病率的城乡比较比较 疾病疾病总体总体城市城市农村农村患病人数患病人数%患病人数患病人数%患病人数患病人数%高血压高血压1960196069.269.21043104368.068.091791770.770.7脑血管病脑血管病87487430.830.839139125.525.548348337.237.2耳聋耳聋83383329.729.739039025.625.644344334.434.4冠心病冠心病74174126.226.241141126.826.833033025.425.4骨关节病骨关节病39039013.813.820620613.413.4184

19、18414.214.2白内障白内障35535512.512.527327317.717.783836.46.4糖尿病糖尿病 31431411.111.121521514.014.099997.67.6前列腺疾病前列腺疾病1231239.09.010310314.714.720203.03.0慢性支气管炎慢性支气管炎2502508.88.81391399.19.11111118.68.6痴呆痴呆2082087.57.564644.54.514414410.610.6慢性胃病慢性胃病1971977.07.01131137.47.484846.56.5肿瘤肿瘤65652.32.357573.73.7

20、8 80.60.6（北京老年病医疗研究中心P23项目，2000年）篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人往往患有多种疾病老年人往往患有多种疾病（宣武医院统计数字）篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统影响老年人躯体功能大、生活依赖影响老年人躯体功能大、生活依赖率高的疾病率高的疾病n n老年痴呆（老年痴呆（72.7%72.7%）n n脑卒中（脑卒中（53.4%53.4%）n n其它原因导致的认知功其它原因导致的认知功能异常（能异常（49.2%49.2%

21、）n n耳聋（耳聋（35.6%35.6%）n n肿瘤（肿瘤（32.3%32.3%）n n糖尿病（糖尿病（30.8%30.8%）n n眼疾患（眼疾患（27.5%27.5%）n n冠心病（冠心病（27.2%27.2%）n n呼吸疾病（呼吸疾病（26.9%26.9%）n n骨关节病（骨关节病（24.8%24.8%）n n消化疾病（消化疾病（17.5%17.5%）1998年全国卫生服务调查显示，65岁以上老年人日常生活活动能力受限者占19.6%，明显高于其他年龄组的4.3%；北京老年病医疗研究中心2000年调查，60岁以上老年人中有20%存在躯体功能障碍，日常生活需要不同程度的帮助，其中5%的老年人日

22、常生活完全需要依赖他人照料。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统Living Dependence Associated with Aging(中国老年人分年龄生活不能自理比例)(%)篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年患者医疗费用高老年患者医疗费用高n n2004年宣武医院医保总费用：13,644万n n其中老年人发生费用：8833万，占64.74%n n老年人人次均费用：19,190.86元，较普通病人人次均费用（13,753.14）高出39.

23、5%篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人医疗服务使用率高老年人医疗服务使用率高n n两周内就诊率:n n在通州、海淀及宣武分别是在通州、海淀及宣武分别是11.2%11.2%、30.1%30.1%和和34.6%34.6%n n近两周内有病就诊率:45.7%n n城区老年人年住院率为:15.1%n n城区年平均住院天数为:5.4518.63（汤哲等：北京市老年卫生服务需求研究，中华医院管理杂志，30（8）：464-469，2004）篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是

24、一种得分类型的系统国家和北京市今后卫生工作重点国家和北京市今后卫生工作重点n n国家中长期科学和技术发展规划纲要（国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006202020062020年）年）：疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合。疾病结合。研究预防和早期诊断关键技术，显著提高重大研究预防和早期诊断关键技术，显著提高重大疾病诊断和防治能力。疾病诊断和防治能力。n n中共北京市委关于制定北京市国民经济和社会发展第十中共北京市委关于制定北京市国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议一个五年规划的建议 （2424）积极发展卫生体育事业。）积

25、极发展卫生体育事业。建建设城乡一体的公共卫生和医疗服务体系。设城乡一体的公共卫生和医疗服务体系。建立健全突发公建立健全突发公共卫生事件应急机制、疾病预防控制体系、医疗救治体系、共卫生事件应急机制、疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生执法监督体系、公共卫生信息系统，进一步完善农村卫生执法监督体系、公共卫生信息系统，进一步完善农村卫生服务体系、社区卫生服务体系、健康教育与健康促进卫生服务体系、社区卫生服务体系、健康教育与健康促进体系、妇幼卫生保健体系，为广大群众提供更好的公共卫体系、妇幼卫生保健体系，为广大群众提供更好的公共卫生服务。合理规划医院布局，生服务。合理规划医院布局，重点建立健全有效的基

26、层卫重点建立健全有效的基层卫生服务管理和运行机制，努力解决群众看病难看病贵问题生服务管理和运行机制，努力解决群众看病难看病贵问题，实现实现“大病进医院、小病在社区大病进医院、小病在社区”的目标。的目标。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统什么是老年医学？什么是老年医学？老年医学是研究和处理老年人相关的健康问题的专业，包括：社区、长期照料和医院中的急性、慢性和康复等健康问题。欧盟老年医学协会篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年医学医生的职责老年医学医

27、生的职责欧盟老年医学协会一位老年医学医生需要具备获取完整的病人病史和社会环境状况，同时能够全面评价和检查老年病人健康状况的能力；尤其是在发现不典型的临床表现、共患疾病、躯体功能评价和处理复合用药等方面的能力。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人的疾病老年人的疾病-需要管理需要管理n n在社区或区县医院对老年人进行疾病初期筛查，治在社区或区县医院对老年人进行疾病初期筛查，治疗常见病、多发病疗常见病、多发病（家庭医生、预约门诊）（家庭医生、预约门诊）；n n把不适宜在社区医治的病人及时转往医疗中心或专把不适宜在社区医治的

28、病人及时转往医疗中心或专科医院；而让诊断明确、病情相对稳定的慢性病人科医院；而让诊断明确、病情相对稳定的慢性病人及时回到社区实施康复治疗及时回到社区实施康复治疗（双向转诊）（双向转诊）；n n重视提高老年疾病的有效处理，以降低残疾率和程重视提高老年疾病的有效处理，以降低残疾率和程度，保持或提高生活质量；同时重视研究疾病的综度，保持或提高生活质量；同时重视研究疾病的综合干预和预防合干预和预防（疾病管理）（疾病管理）篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统 老年人疾病管理老年人疾病管理n n以社区为中心的医疗服务以社区为中心的医疗

29、服务以社区为中心的医疗服务以社区为中心的医疗服务n n以医院为主的老年医学服务：日常门诊（老年家庭医生）以医院为主的老年医学服务：日常门诊（老年家庭医生）以医院为主的老年医学服务：日常门诊（老年家庭医生）以医院为主的老年医学服务：日常门诊（老年家庭医生）、康复、长期住院照料、康复、长期住院照料、康复、长期住院照料、康复、长期住院照料n n依赖社区的健康评价和康复服务、社区护理服务、社区依赖社区的健康评价和康复服务、社区护理服务、社区依赖社区的健康评价和康复服务、社区护理服务、社区依赖社区的健康评价和康复服务、社区护理服务、社区精神卫生护理服务精神卫生护理服务精神卫生护理服务精神卫生护理服务n

30、n与固定医院或医生建立关系、建立健康档案、约诊服务与固定医院或医生建立关系、建立健康档案、约诊服务与固定医院或医生建立关系、建立健康档案、约诊服务与固定医院或医生建立关系、建立健康档案、约诊服务n n以专科医院为中心的医疗服务以专科医院为中心的医疗服务以专科医院为中心的医疗服务以专科医院为中心的医疗服务n n急诊、短期住院诊断治疗、新技术服务、急诊、短期住院诊断治疗、新技术服务、急诊、短期住院诊断治疗、新技术服务、急诊、短期住院诊断治疗、新技术服务、老年医学老年医学老年医学老年医学评价评价评价评价中心、专病中心（记忆和痴呆门诊、跌倒预防门诊、卒中心、专病中心（记忆和痴呆门诊、跌倒预防门诊、卒中

31、心、专病中心（记忆和痴呆门诊、跌倒预防门诊、卒中心、专病中心（记忆和痴呆门诊、跌倒预防门诊、卒中单元、骨质疏松门诊、小便失禁门诊、老年关节疾病中单元、骨质疏松门诊、小便失禁门诊、老年关节疾病中单元、骨质疏松门诊、小便失禁门诊、老年关节疾病中单元、骨质疏松门诊、小便失禁门诊、老年关节疾病门诊、老年糖尿病中心）门诊、老年糖尿病中心）门诊、老年糖尿病中心）门诊、老年糖尿病中心）n n疾病的防治和干预疾病的防治和干预疾病的防治和干预疾病的防治和干预n n与社区医院和家庭医生建立合作关系，推荐和转诊服务与社区医院和家庭医生建立合作关系，推荐和转诊服务与社区医院和家庭医生建立合作关系，推荐和转诊服务与社区

32、医院和家庭医生建立合作关系，推荐和转诊服务篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年健康的综合评估老年健康的综合评估 Comprehensive Geriatric Assessment老年健康综合评估是一个多学科的老年健康综合评估是一个多学科的诊断过程，通过确定老年病人在医诊断过程，通过确定老年病人在医学、功能和心理社会等方面存在的学、功能和心理社会等方面存在的问题和能力以达到为其治疗和长期问题和能力以达到为其治疗和长期随访制定综合计划的目的。随访制定综合计划的目的。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负

33、的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统工作流程工作流程急诊、病房急诊、病房老年病人老年病人社区社区老年人老年人评评 估估 团团队队提出诊疗提出诊疗计划计划长期随长期随访访定期评定期评估估篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统工作流程提交阶段提交阶段提交阶段提交阶段：老年患者或社区老人存在的问题超出就诊医生的治疗老年患者或社区老人存在的问题超出就诊医生的治疗老年患者或社区老人存在的问题超出就诊医生的治疗老年患者或社区老人存在的问题超出就诊医生的治疗范围，由初诊医生向评估团队提出综合评估的申请。范围，由初诊医生向评

34、估团队提出综合评估的申请。范围，由初诊医生向评估团队提出综合评估的申请。范围，由初诊医生向评估团队提出综合评估的申请。初评阶段初评阶段初评阶段初评阶段：由评估团队对患者进行调查和筛查性的检查，并提出由评估团队对患者进行调查和筛查性的检查，并提出由评估团队对患者进行调查和筛查性的检查，并提出由评估团队对患者进行调查和筛查性的检查，并提出初步治疗计划，包括建议进行专科检查的意见。初步治疗计划，包括建议进行专科检查的意见。初步治疗计划，包括建议进行专科检查的意见。初步治疗计划，包括建议进行专科检查的意见。专科检查阶段专科检查阶段专科检查阶段专科检查阶段：患者根据评估团队的建议计划，到专科医生进行详细

35、患者根据评估团队的建议计划，到专科医生进行详细患者根据评估团队的建议计划，到专科医生进行详细患者根据评估团队的建议计划，到专科医生进行详细的专科检查。的专科检查。的专科检查。的专科检查。终评阶段终评阶段终评阶段终评阶段：评估团队根据专科医生提出的诊治意见，进行综合评估团队根据专科医生提出的诊治意见，进行综合评估团队根据专科医生提出的诊治意见，进行综合评估团队根据专科医生提出的诊治意见，进行综合考虑，并制定患者的长期健康保健诊疗计划。考虑，并制定患者的长期健康保健诊疗计划。考虑，并制定患者的长期健康保健诊疗计划。考虑，并制定患者的长期健康保健诊疗计划。随访阶段随访阶段随访阶段随访阶段：定期对患者

36、的健康情况进行随访观察，如有变化，定期对患者的健康情况进行随访观察，如有变化，定期对患者的健康情况进行随访观察，如有变化，定期对患者的健康情况进行随访观察，如有变化，及时对诊疗计划作出调整。及时对诊疗计划作出调整。及时对诊疗计划作出调整。及时对诊疗计划作出调整。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统工作流程工作流程急诊、病房急诊、病房老年病人老年病人社区社区老年人老年人评评估估团团队队初步评估初步评估提出初步计划提出初步计划神经科神经科内科各专科内科各专科外科各专科外科各专科其它各专科其它各专科再次评估再次评估提出长期计划提

37、出长期计划长长 期期 随随访访篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年医学综合评价的内容老年医学综合评价的内容n n躯体健康方面：病史，体格检查，尤其注意视力、躯体健康方面：病史，体格检查，尤其注意视力、听力、营养状况和与跌倒和行走困难等；相关疾听力、营养状况和与跌倒和行走困难等；相关疾病；实验室及其他辅助检查；病；实验室及其他辅助检查；n n精神健康方面：智能、行为、情感的评估；精神健康方面：智能、行为、情感的评估；n n功能状态方面：日常生活能、行为和社会活动功功能状态方面：日常生活能、行为和社会活动功能状态；能状态；

38、n n社会和经济状况：家庭和收入状况社会和经济状况：家庭和收入状况n n居住环境：安全性和可得到的服务项目等居住环境：安全性和可得到的服务项目等n n在评价的基础上给出诊断和综合治疗建议在评价的基础上给出诊断和综合治疗建议篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统 经老年医学综合评价制定出的保健计划必须要经过家庭会议的讨论修改，除了核心团队，患者、主要照料者、家人、朋友、家庭医生都要参加，制定一个患者能够接受，符合实际情况并能长期执行和随访的计划。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计

39、分系统是一种得分类型的系统老年医学综合评估的目标老年医学综合评估的目标n n提高诊断准确性n n选择最佳的治疗方案n n提高治疗的结果n n提高功能和生活质量n n选择最佳的生活场所/建议最佳的保健环境n n减少不需要的服务使用n n安排长期的病历管理 篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人健康综合管理的效益老年人健康综合管理的效益n n减少死亡率（减少死亡率（14%14%）n n减少住院率（减少住院率（26%)26%)n n减少再入院（减少再入院（12%12%）n n促进认知功能的改善（促进认知功能的改善（47%47

40、%）n n促进体能的改善（促进体能的改善（72%72%）n n减少出院后的受伤发生率和推迟残疾的发生时减少出院后的受伤发生率和推迟残疾的发生时间间n n减少入住护理院和疗养院的机会减少入住护理院和疗养院的机会篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统特点和意义特点和意义n n为反复多次入急诊抢救和住院的随访不便的难治患者提供长期的解决方案n n更重视预防医学，而非急救医学n n使老年病人的长期保健更加完善、全面，使其功能提高，治疗计划改善，以致生活质量提高、发病率和死亡率降低n n由于患者急救住院和专业护理时间的缩短，就远期效果

41、而言，可以节省老年病人保健的财政支出。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统可以广泛应用可以广泛应用于不同的老年于不同的老年医疗服务机构医疗服务机构篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统存在问题和现状存在问题和现状n n大多数是在社区医院或家庭医生处进行，缺乏专业大夫的参与，因而主要重于评价，缺乏有效合理的干预或治疗措施n n缺乏有效的关于干预措施的研究和信息分析；近几年在这方面已有很大的进展篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此

42、，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年医学评价和医疗管理体系老年医学评价和医疗管理体系n nGeriatric Resources for Assessment and Care of Elders(GRACE)n n主要结合老年医学综合评估(GCA)和现代疾病预防研究的进展，开展老年疾病的综合评估和综合干预治疗n n主要是在前期研究的基础上，建立规范化的针对不同情况的治疗和预防标准方案n n对广大普通老年人可以在低投入的情况下达到较好的治疗和预防效果篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统老年人疾病管理网络示意图老

43、年人疾病管理网络示意图:篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统在这个网络模式下在这个网络模式下,实行对老年人的三级医疗服务实行对老年人的三级医疗服务:n n第一级：第一级：n n主要包括各种包括综合主要包括各种包括综合/专科医院专科医院,即市级的三即市级的三 级甲等医院和县区级的二等医院。级甲等医院和县区级的二等医院。n n主要提供急性或危重病人的抢救、疑难疾病的主要提供急性或危重病人的抢救、疑难疾病的 诊断、专业会诊和咨询，医护人员的培训。诊断、专业会诊和咨询，医护人员的培训。n n可设立门、急诊和病房专业的老年医学综合评

44、可设立门、急诊和病房专业的老年医学综合评 价团队，对老年患者进行详细、全面的评价。价团队，对老年患者进行详细、全面的评价。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统 第二级：第二级：主要包括社区的康复和日间医院。主要包括社区的康复和日间医院。n n主要提供老年患者各种疾病的康复治疗，是老年患者在经过第主要提供老年患者各种疾病的康复治疗，是老年患者在经过第一级治疗病情稳定后回归社区前的过度阶段，它不仅可以缓解一级治疗病情稳定后回归社区前的过度阶段，它不仅可以缓解综合综合/专科医院就诊压力，还可以为老年慢性疾病的康复、提高专科医院就

45、诊压力，还可以为老年慢性疾病的康复、提高老年患者的躯体和社会功能提供有力保障。老年患者的躯体和社会功能提供有力保障。康康复复医医院院：一一般般不不提提供供门门、急急诊诊服服务务，在在治治疗疗住住院院病病人人方方面面，总总体体的的模模式式与与综综合合/专专科科医医院院基基本本相相同同，但但更更强强调调康康复复。主主要要收收治治经经“综综合合/专专科科医医院院”治治疗疗后后病病情情相相对对稳稳定定但但仍仍需需进进一一步步康康复复治治疗疗的的患患者者和和小小部部分分非非急急诊诊入入院院的的患患者者，可可设设有有特特色色康康复复项项目目，如如中中风风康康复复计计划划、心心脏脏康康复复计计划划（主主要要

46、冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭病病人人）、呼呼吸吸康康复复计计划划（主主要要COPDCOPD病病人人）。康康复复医医院院可可缩缩短短患患者者急急诊诊住院的时间，减轻综合住院的时间，减轻综合/专科医院的就诊压力。专科医院的就诊压力。老老年年日日间间医医院院：是是康康复复医医院院住住院院患患者者出出院院后后的的延延续续康康复复服服务务，又又是是对对一一些些就就诊诊于于门门急急诊诊、而而未未达达到到住住院院标标准准的的病病人人进进行行的的康康复复治治疗疗，可可缩缩短短住住院院日日期期、降降低低费费用用，又又使使老老人人获获得得最最大大医医疗疗益处的一种方法。益处的一种方法。篮球比赛是根据运动队在规定

47、的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统n n第三级：第三级：n n主要包括社区卫生站或乡村卫生所的家庭医生、家庭病床主要包括社区卫生站或乡村卫生所的家庭医生、家庭病床 和老和老年康复和养护中心（也称老人院或护理之家）。年康复和养护中心（也称老人院或护理之家）。n n主要提供老年患者的长期社区保健，它是实现健康老龄化的基本主要提供老年患者的长期社区保健，它是实现健康老龄化的基本保证。保证。社社区区卫卫生生站站或或乡乡村村卫卫生生所所的的家家庭庭医医生生通通常常是是一一级级“综综合合/专专科科医医院院”和和二二级级“社社区区医医院院”对对老老年年居居家家

48、患患者者进进行行老老年年医医学学综综合合评评价价后后所所制制定定的的保保健健计计划划的的实实施施者者，主主要要协协助助需需要要保保健健的的“居居家家老老人人”的保健计划的实施、随访，并可进行简单的老年医学的评估。的保健计划的实施、随访，并可进行简单的老年医学的评估。家家庭庭病病床床：主主要要针针对对需需要要长长期期照照料料，但但行行动动不不便便的的居居家家老老年年患患者者，主主要要由由二二级级“社社区区医医院院”负负责责组组建建老老年年医医学学团团队队，服服务务上上门门，进进行长期照料的院外支持，并对照料者进行指导。行长期照料的院外支持，并对照料者进行指导。老老年年康康复复和和养养护护中中心心

49、是是针针对对需需要要长长期期照照料料但但又又无无亲亲人人在在身身边边的的老老年年患患者者，它它也也需需要要二二级级“社社区区医医院院”对对它它的的支支持持，通通常常由由康康复复和和日间医院的医生和护士定期到这些地方对老人进行诊治。日间医院的医生和护士定期到这些地方对老人进行诊治。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统 除了以上三级网络机构，老年疾病管理中心及其管理员也是重要的环节，他也被称为保健管理者或保健协调者，是一种优秀的资源，尤其是对那些不知道他们真正需要什么或如何更有效利用现有服务资源的人们。他们能处理一个老年患者保

50、健的诸多方面问题，提供广泛的服务，并指导老年患者对三级医疗服务的选择。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统 在这个网络模式下在这个网络模式下在这个网络模式下在这个网络模式下,老年病人就诊的模式：老年病人就诊的模式：老年病人就诊的模式：老年病人就诊的模式：无无论论是是居居家家老老人人还还是是住住在在老老年年康康复复和和养养护护中中心心的的老老人人，平平时时由由社社区区的的家家庭庭医医生生和和社社区区医医院院的的老老年年评评估估团团队队对对老老人人的的照照料料者者进进行行健健康康保保健健计计划实施的指导，并定期对老人做老年医学