现代医院风险防范与管理创新教材chai.ppt

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1、 现代医院现代医院现代医院现代医院风险防范与管理创风险防范与管理创风险防范与管理创风险防范与管理创新新新新 中中 共共 卫卫 生生 部部 党党 校校卫卫 生生 部部 干干 部部 培培 训训 中中 心心李李 传传 俊俊 教教 授授主主 要要 内内 容容 第一部分：概第一部分：概 述述 第二部分：医院风险分析第二部分：医院风险分析1 1、管理风险、管理风险 2 2、道德风险、道德风险 3 3、医疗风险、医疗风险 4 4、经营风险、经营风险 5 5、意外风险、意外风险6 6、新闻风险、新闻风险 第三部分：医院风险防范与管理创新第三部分：医院风险防范与管理创新第第 一一 部部 分分 概概 述述 一、医

2、院风险概念一、医院风险概念 医院风险是指在一定的社会历史条件下，医院风险是指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。异。二、医院风险的特征：二、医院风险的特征：1 1、风险领域的广泛性风险领域的广泛性 2 2、风险因素的多样性风险因素的多样性 3 3、风险征兆的隐含性风险征兆的隐含性 三、三、风险的种类风险的种类 （一）管理风险（一）管理风险 （四）经营风险（四）经营风险 （二）道德风险（二）道德风险 （五）意外风险（五）意外风险 （三）医疗风险（三）医疗风险 （六）

3、新闻风险（六）新闻风险 第二部分第二部分 对医院各种风险的分析对医院各种风险的分析 一、管一、管理理风风险险（一）宏观上讲管理风险：（一）宏观上讲管理风险：1 1、医疗卫生事业的公益性被淡化、医疗卫生事业的公益性被淡化最终导致医疗行业市最终导致医疗行业市场化。场化。多年来，医疗卫生资源向经济发达地区集中，向大中城多年来，医疗卫生资源向经济发达地区集中，向大中城市集中，向高端消费人群集中，三集中现象使医疗资源配置失市集中，向高端消费人群集中，三集中现象使医疗资源配置失衡；体制上政府衡；体制上政府未把基本医疗当作社会公共产品和社会政策向未把基本医疗当作社会公共产品和社会政策向全民提供，财政投入严重

4、不足全民提供，财政投入严重不足；机制上机制上的的“以药养医以药养医”、重复重复检查、检查、“大处方大处方”以及医疗服务商品化倾向，导致了看病难、以及医疗服务商品化倾向，导致了看病难、看病贵。看病贵。2 2、医疗卫生体制改革市场化倾向、医疗卫生体制改革市场化倾向都在都在追求经济效益最大追求经济效益最大化，公益性被淡化，导致无序竞争，加剧化，公益性被淡化，导致无序竞争，加剧了看病贵、看病难。了看病贵、看病难。属性及属性及提恭提恭产品产品分类分类需需求求服务内容服务内容产权特征产权特征提供方提供方纯公共产品纯公共产品基基本本需需求求卫生监督执法：食卫生监督执法：食品药品、职业劳动、品药品、职业劳动、

5、环境卫生等及重大环境卫生等及重大疾病控制与预防疾病控制与预防不具有排他性和竞不具有排他性和竞争性，是市场完全争性，是市场完全失灵的领域失灵的领域政政府府准公共产品准公共产品基基本本需需求求计划免疫和免疫接计划免疫和免疫接种、妇幼保健与计种、妇幼保健与计划生育、传染性疾划生育、传染性疾病、地方病防治及病、地方病防治及基本医疗服务基本医疗服务同同上上政政府府为为主，由政主，由政府、社会、府、社会、个人分担个人分担私人产品私人产品非基非基本需本需求求医疗服务特殊性如医疗服务特殊性如北京和睦家医院北京和睦家医院具有明显排他性和具有明显排他性和竞争性，以赢利为竞争性，以赢利为目的目的个个人人医疗卫生服务

6、产品分类、属性及提供方医疗卫生服务产品分类、属性及提供方医疗保医疗保险制度险制度全民医疗保险制度全民医疗保险制度（全民医疗保险，（全民医疗保险，由政府预算支出，由政府预算支出，免费综合卫生服务）免费综合卫生服务）社会医疗保社会医疗保险制度（政险制度（政府、庸主和府、庸主和庸员共同筹庸员共同筹资提供基本资提供基本卫生服务）卫生服务）商业性医疗商业性医疗保险制度保险制度（政府只管（政府只管公务员、军公务员、军人保险及老人保险及老人，其他自人，其他自由商业保险）由商业保险）储蓄医疗保险储蓄医疗保险（强制性以个（强制性以个人储蓄公积金人储蓄公积金转为保险基金，转为保险基金，政府分担部分政府分担部分医疗

7、费用）医疗费用）国国家家20世纪初前苏联首世纪初前苏联首创、英国弘扬光创、英国弘扬光大，大，包括瑞典、加拿大、包括瑞典、加拿大、瑞士、意大利、丹瑞士、意大利、丹麦希腊等，及印度、麦希腊等，及印度、古巴、巴西、智利、古巴、巴西、智利、朝鲜、泰国、巴基朝鲜、泰国、巴基斯坦、中国香港斯坦、中国香港140个国家个国家19世纪末德世纪末德国创造并实国创造并实践，后发展践，后发展法国、日本、法国、日本、韩国、中国韩国、中国台湾（有近台湾（有近100个国家和个国家和地区）地区）美美国国新新加加坡坡排排队队荷兰、瑞士、德国名列世界前三位，英国只排名第九位，只有匈牙荷兰、瑞士、德国名列世界前三位，英国只排名第九

8、位，只有匈牙利、意大利和波兰排在英国的后面。利、意大利和波兰排在英国的后面。世界四种医疗保险制度比较（按资金来源划分）世界四种医疗保险制度比较（按资金来源划分）1 1、医院、科室管理风险、医院、科室管理风险 它不光抓质量安全、业务发展、学科建设、劳动纪律，还包括它不光抓质量安全、业务发展、学科建设、劳动纪律，还包括院（科）成本核算、运行指标分析、医保政策运用、医疗费用控院（科）成本核算、运行指标分析、医保政策运用、医疗费用控制、院（科）内外业务关系协调、各项医改政策的制、院（科）内外业务关系协调、各项医改政策的落实如防落实如防“过过度医疗度医疗”、合理用药、合理检查及合理治疗、临床路径的实施、

9、合理用药、合理检查及合理治疗、临床路径的实施、开展开展“一日清单一日清单”、控制医药费用不合理增长、控制医药费用不合理增长、抑制抗菌药物滥抑制抗菌药物滥用用（卫生部要求三级医院（卫生部要求三级医院5050种、二级医院种、二级医院3535种以内）和按病种付种以内）和按病种付费、医患关系沟通等。费、医患关系沟通等。但大多但大多追求的是效率和效益追求的是效率和效益。忽视上述各领域中管理风险意识。忽视上述各领域中管理风险意识和风险措施的加强，和风险措施的加强，或存在侥幸心理。或存在侥幸心理。（二）微观上管理风险（二）微观上管理风险 2 2、诊疗风险、诊疗风险 （1 1）误诊（漏诊）问题）误诊（漏诊）问

10、题 国内资料显示，国内资料显示，我国的临床误诊率在我国的临床误诊率在30%30%左右，疑难病例误诊率左右，疑难病例误诊率达达40%40%以上。以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达个别单病种的误诊率高达90%90%。研究表明，研究表明，临床诊断与病理解剖诊临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是断的符合率大约是70%70%80%,80%,而而20%20%左右的患者在生前接受的临床治左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系；在医学水平、诊断水平、医疗设备疗与所患的疾病几乎没有关系；在医学水平、诊断水平、医

11、疗设备不断进步的过程中，临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的不断进步的过程中，临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比百分比。“医疗有风险医疗有风险”已是不争的事实已是不争的事实。（2 2）过度检查）过度检查 一住院，不管最近是否做过相同的检查，病人所有指标都要重新一住院，不管最近是否做过相同的检查，病人所有指标都要重新检查一遍。有的医生以检查一遍。有的医生以“病情需要病情需要”为由，几天一次查肝功、血常为由，几天一次查肝功、血常规规，多开多开CTCT、核磁共振等检查，甚至每月一次，根本不顾辐射损害。、核磁共振等检查，甚至每月一次，根本不顾辐射损害。在利益驱使下，医院竟相购置大型医疗

12、设备，陷入在利益驱使下，医院竟相购置大型医疗设备，陷入“技术至上技术至上”的的恶性竞赛。一台双源恶性竞赛。一台双源CTCT机机10001000多万元，一台多万元，一台PET_CTPET_CT机机25002500多万元，多万元，一台手术用机器人一台手术用机器人20002000多万元多万元（3 3）滥用药物的问题）滥用药物的问题 世界卫生组织下的定义世界卫生组织下的定义:“跟通常的医疗实践不一致跟通常的医疗实践不一致,或长期或偶或长期或偶然地超量使用与疾病无关的药物。然地超量使用与疾病无关的药物。”滥用药物还包括用药配伍不当。滥用药物还包括用药配伍不当。通常表现为通常表现为麻醉性或非麻醉性止痛药、

13、精神类药麻醉性或非麻醉性止痛药、精神类药、抗生素、激素等抗生素、激素等药物的滥用药物的滥用，它危害病人的身体健康。，它危害病人的身体健康。我国我国50%50%以上的就医患者在以上的就医患者在医院接受过度、盲目治疗尤以药物滥用更为突出。医院接受过度、盲目治疗尤以药物滥用更为突出。我国的医院我国的医院50%50%左右的收入来自药品，而抗生素占所有药品收入的左右的收入来自药品，而抗生素占所有药品收入的25%25%左右左右。我国我国住院病人中，抗生素使用率达到住院病人中，抗生素使用率达到70%70%（美国低于（美国低于20%20%，WHOWHO为为30%30%），），手术科室外科、妇产科、五官科病人手

14、术科室外科、妇产科、五官科病人几乎人人使用。几乎人人使用。有专家推算，我国每年消费抗生素有专家推算，我国每年消费抗生素1.81.8亿公斤亿公斤（包括其他用途，（包括其他用途，如养殖业），如养殖业），平均每人平均每人138138克。克。这一数字，是美国的这一数字，是美国的1010倍。而美国倍。而美国专家认为，他们使用的抗生素中，有专家认为，他们使用的抗生素中，有50%50%是不合理的。是不合理的。我国感冒发我国感冒发烧的病人中，烧的病人中，80%80%以上会使用抗生素，而欧美国家的比例低于以上会使用抗生素，而欧美国家的比例低于20%20%。大量的不合理用药，不仅会大量的不合理用药，不仅会导致难治

15、的药源性疾病导致难治的药源性疾病，还严重影响，还严重影响着人类的生育及人口素质，不孕症、畸形、肿瘤等不断发生，着人类的生育及人口素质，不孕症、畸形、肿瘤等不断发生，据悉据悉：药物的不恰当使用造成的死亡排在我国人口死亡的第八位。：药物的不恰当使用造成的死亡排在我国人口死亡的第八位。（4 4）手术治疗问题）手术治疗问题 卫生部卫生部20092009年年5 5月月1 1日实施的日实施的医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法，明确我国将建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术明确我国将建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类（分三类）、分级管理。实行分类（分三类）、分级管

16、理。根据风险性和难易程度根据风险性和难易程度将手术将手术分为四级，不同级别的医师开展不同级别的手术。分为四级，不同级别的医师开展不同级别的手术。卫生部还颁布卫生部还颁布了了手术风险评估手术风险评估和和手术安全核对手术安全核对等。等。医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法规定：规定：异种干细胞治疗技术、异异种干细胞治疗技术、异种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等暂不得应用于临床。种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等暂不得应用于临床。以上法规、制度执行的如何？以上法规、制度执行的如何？谁刺激了手术适应征的扩大？谁刺激了手术适应征的扩大？科学认识局限性；临床思维；利科学认识局限性；临床思维

17、；利益最大化。益最大化。介入与支架治疗的驱动力介入与支架治疗的驱动力（巨大的利益与利益群体化）：（巨大的利益与利益群体化）：20092009年我国共实施心脏介入治疗年我国共实施心脏介入治疗2323万例，如果按人均两个支架计算，仅万例，如果按人均两个支架计算，仅耗材费至少耗材费至少5050亿元。亿元。如果心脏病患者就动员做介入治疗，就可能置如果心脏病患者就动员做介入治疗，就可能置患者于危险境地，这对医学而言也是一种伤害。患者于危险境地，这对医学而言也是一种伤害。（5 5）危重病抢救的问题）危重病抢救的问题 我国三甲医院危重病抢救成功率（包括危重病人急诊抢救成功率我国三甲医院危重病抢救成功率（包括

18、危重病人急诊抢救成功率和危重病人病房抢救成功率）和危重病人病房抢救成功率）在在80%80%，医疗风险仍很大。，医疗风险仍很大。（6 6）院内感染问题）院内感染问题 我国医院感染发生率我国医院感染发生率10%10%，其中内源性，其中内源性30%30%，外源性，外源性70%70%，漏报率，漏报率47%47%；应控制院内感染率应控制院内感染率10%10%，无菌手术切口感染率，无菌手术切口感染率0.5%0.5%，控制，控制医源性传播。医源性传播。据统计，目前我国医院感染发生率为据统计，目前我国医院感染发生率为5%5%，这一数字随着上报系统，这一数字随着上报系统的不断完善将急剧攀升。的不断完善将急剧攀升

19、。20122012年年6 6月月2929日我国医院感染预防与控制能力建设项目启动日我国医院感染预防与控制能力建设项目启动仪式仪式暨专家组会议在北京举行，旨在加大暨专家组会议在北京举行，旨在加大医院感染预防措施的落实力度，医院感染预防措施的落实力度，提升医院感染管理水平。北京大学第一医院、复旦大学附属中山医提升医院感染管理水平。北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、北京协和医院等院、北京协和医院等12家医院入选。家医院入选。项目将以项目将以4 4种种主要医院感染主要医院感染（导管相关性血流感染、外科切口导管相关性血流感染、外科切口感染、呼吸机肺炎感染、导管相关性尿路感染感染、呼吸机肺炎感染、导

20、管相关性尿路感染）为关注领域，）为关注领域，以高风险感染部门以高风险感染部门（重症监护病房、新生儿病房、血液透析中（重症监护病房、新生儿病房、血液透析中心）为重点部门，促进相关控制指南和多重耐药菌防治指南的心）为重点部门，促进相关控制指南和多重耐药菌防治指南的完善和落实。完善和落实。二、道二、道德德风风险险 道德境界模糊，道德楷模淡化。道德境界模糊，道德楷模淡化。人文关怀缺失，职业精神虚化。人文关怀缺失，职业精神虚化。诚信原则动摇，信任危机激化诚信原则动摇，信任危机激化。（一）医疗活动中常见的商业贿赂行为（一）医疗活动中常见的商业贿赂行为 1 1、现金回扣；形式包括、现金回扣；形式包括开单提成

21、开单提成，有所谓科室提成部分，个，有所谓科室提成部分，个人提成部分；采购药品、器械设备按百分点人提成部分；采购药品、器械设备按百分点返还扣率返还扣率；给主管领；给主管领导、科室主任、药事委员会成员导、科室主任、药事委员会成员现金红包现金红包，即所谓，即所谓“进院费进院费”；财；财务统计人员的务统计人员的“统方费统方费”；药商委托医疗机构中某些人开展；药商委托医疗机构中某些人开展“进院进院”公公关等。关等。2 2、实物回扣；为达到商业目的而、实物回扣；为达到商业目的而“馈赠馈赠”价值较高的价值较高的“礼品礼品”大到大到汽车、房产等。汽车、房产等。3 3、以各种名义支付名不符实的手续费、宣传费、推

22、销费、劳、以各种名义支付名不符实的手续费、宣传费、推销费、劳务费、咨询费、临床研究费等。务费、咨询费、临床研究费等。4 4、代为报销各种非公务的私人花费。、代为报销各种非公务的私人花费。5 5、为商业目的安排的各种国内外旅游、考察活动的费用。、为商业目的安排的各种国内外旅游、考察活动的费用。6 6、为商业目的而资助子女国外就学费用。、为商业目的而资助子女国外就学费用。7 7、为商业目的而进行的所谓、为商业目的而进行的所谓“学术活动学术活动”之费用。之费用。8 8、为商业目的而赠送的、为商业目的而赠送的“干股干股”9 9、商业性的、商业性的“性贿赂性贿赂”。制药企业每年至少拿出制药企业每年至少拿

23、出近近8 8亿元亿元作为医疗佣金作为医疗佣金（二）过度医疗引发的道德风险（二）过度医疗引发的道德风险 据报道，医院滥开药、滥检查等现象导致据报道，医院滥开药、滥检查等现象导致医疗资源浪费在医疗资源浪费在20-30%20-30%滥用抗生素、激素、维生素，动不动就挂吊瓶，被称为滥用抗生素、激素、维生素，动不动就挂吊瓶，被称为“三素一汤三素一汤”在大、中、小医院十分普遍。在大、中、小医院十分普遍。研究认为，一部分过度医疗来源于医生的诱导需求行为，是医生研究认为，一部分过度医疗来源于医生的诱导需求行为，是医生利用信息不对称的优势，作出的违背患者最佳利益的道德风险行为。利用信息不对称的优势，作出的违背患

24、者最佳利益的道德风险行为。诱导需求，开诱导需求，开“大处方大处方”、“大检查大检查”，过度使用高昂医用耗材，过度使用高昂医用耗材，如滥，如滥用支架：用支架：1 1、诱导该做塔桥的患者放支架诱导该做塔桥的患者放支架；2 2、在心梗患者的、在心梗患者的“罪犯血管罪犯血管”与无关血管中同时放支架；与无关血管中同时放支架；3 3、该用裸支架的，却用药物支架。、该用裸支架的，却用药物支架。由此，导致了由此，导致了“看病贵看病贵”，在患者自费或患者支付比例高、医疗过，在患者自费或患者支付比例高、医疗过失失诉讼诉讼法律环境等影响下法律环境等影响下，“看病贵看病贵”容易产生医疗纠纷。容易产生医疗纠纷。2005

25、2005年哈医大二院天价年哈医大二院天价550550万医疗费事件万医疗费事件 离休教师翁文辉离休教师翁文辉7474岁患恶性淋巴瘤于岁患恶性淋巴瘤于20052005年年6 6月月1 1日日哈医大二院住院哈医大二院住院6666天，天价天，天价550550万医药费万医药费事件曾在全国引起轰动。事件曾在全国引起轰动。卫生部及国务院纠风办专题通报了哈医大二院卫生部及国务院纠风办专题通报了哈医大二院天价医疗费事件。一是违反规定乱收费，多收天价医疗费事件。一是违反规定乱收费，多收费费20.720.7万余元。二是心外科万余元。二是心外科ICUICU违法违规伪造和违法违规伪造和大量涂改医疗文书。三是部分科室管理

26、混乱，大量涂改医疗文书。三是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。四是对患者家属投诉相关职能科室监管不力。四是对患者家属投诉采取的措施不力，处置不当。采取的措施不力，处置不当。通报称，哈医大二院违反规定乱收费、违法违通报称，哈医大二院违反规定乱收费、违法违规伪造和大量涂改医疗文书等问题，是一起典规伪造和大量涂改医疗文书等问题，是一起典型的严重损害群众利益的违纪违法案件。型的严重损害群众利益的违纪违法案件。处理处理：院长书记撤职，科室有关人员受了处分，：院长书记撤职，科室有关人员受了处分，撤掉三级甲等医院。撤掉三级甲等医院。可可怕怕的的道道德德风风险险 （一）医疗风险及其原因一）医疗风险及其原

27、因 医疗风险是指医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导医疗风险是指医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。1 1、医疗专业是高风险行业医疗专业是高风险行业 风险水平高，风险情况复杂，风险不确定性及风险后果严重等风险水平高，风险情况复杂，风险不确定性及风险后果严重等特点。特点。医疗风险似乎早已引起业内重视。医疗风险似乎早已引起业内重视。这方面最有影响力的研究论这方面最有影响力的研究论文是美国医学研究所（文是美国医学研究所（IOMIOM）19991999年公开披露的一组数据如今被年公开披露的一组数据如今被广为引用：全

28、美每年有广为引用：全美每年有44,00044,00098,00098,000人死于医疗差错，超过车人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和祸、乳腺癌和AIDSAIDS，每年的经济损失达，每年的经济损失达170170亿亿290290亿美元。亿美元。三、医三、医疗疗风风险险 2 2、高风险行业的原因高风险行业的原因（1 1）生命科学的未知数）生命科学的未知数发病原因的不确定性发病原因的不确定性比如剖宫产后孕妇死亡，目前认为是羊水栓塞所引起的比如剖宫产后孕妇死亡，目前认为是羊水栓塞所引起的DIC所致，所致，为什麽会发生为什麽会发生DIC，仍在研究中。仍在研究中。数据表明：数据表明：WHO列举了列举了120

29、00种疾病，其中大部分疾病都没有种疾病，其中大部分疾病都没有确切的治疗手段。确切的治疗手段。医疗结果的不确定性医疗结果的不确定性同一治疗方案，运用到不同患者身上，就会产生不同的效果。同一治疗方案，运用到不同患者身上，就会产生不同的效果。任何高明医师都不能准确预测，即使治疗在进行中，对预测也任何高明医师都不能准确预测，即使治疗在进行中，对预测也将是不确定的。将是不确定的。个体差异性个体差异性以青霉素、青开灵过敏反应为例以青霉素、青开灵过敏反应为例人体之所以表现出对医学方法人体之所以表现出对医学方法各种各样的反应，其根本原因在于各种各样的反应，其根本原因在于个体基因性状和基因结构个体基因性状和基因

30、结构，在，在科学还未发展到彻底解决之前，应予以理解。科学还未发展到彻底解决之前，应予以理解。（2 2）临床医学的特殊性）临床医学的特殊性 发病机制的多样性，使医师诊断要发病机制的多样性，使医师诊断要“撒网撒网”危险因素增加。危险因素增加。以脑栓塞为例：可引起脑栓塞的心脏病有心内膜炎、心瓣膜病、以脑栓塞为例：可引起脑栓塞的心脏病有心内膜炎、心瓣膜病、心肌梗死及附壁血栓、心脏手术、心室动脉瘤、心房粘液瘤、心心肌梗死及附壁血栓、心脏手术、心室动脉瘤、心房粘液瘤、心肌病及房颤；可引起脑栓塞的其他原因有动脉粥样硬化的继发性肌病及房颤；可引起脑栓塞的其他原因有动脉粥样硬化的继发性栓子、转移性癌栓、外伤性栓

31、子等。为此，医师就要一边对症治栓子、转移性癌栓、外伤性栓子等。为此，医师就要一边对症治疗，一边对因治疗，增加了检查项目（包括有创性检查），蕴涵疗，一边对因治疗，增加了检查项目（包括有创性检查），蕴涵着很大风险。着很大风险。临床医学的学说不一，医师很难确定准确的致病原因临床医学的学说不一，医师很难确定准确的致病原因 以高血压为例：高血压的病因还不明确，发病机制有内分泌学以高血压为例：高血压的病因还不明确，发病机制有内分泌学说、肾脏缺血学说、交感神经病源学说和神经论学说等，由于说、肾脏缺血学说、交感神经病源学说和神经论学说等，由于学学说不一，增加了治疗的风险，风险一方面来自病因的不确定性，说不一，

32、增加了治疗的风险，风险一方面来自病因的不确定性，另一方面来自于患者另一方面来自于患者 患者症状表现与疾病有一定的不一致性患者症状表现与疾病有一定的不一致性 以肺结核被掩盖、伤寒几乎看不到四个典型临床分期为例以肺结核被掩盖、伤寒几乎看不到四个典型临床分期为例（3 3）临床医学的局限性）临床医学的局限性 医疗意外医疗意外医疗意外是指：在诊疗护理过程中无法抗拒的原因，导致难以预医疗意外是指：在诊疗护理过程中无法抗拒的原因，导致难以预料和防范的不良后果。料和防范的不良后果。并发症并发症并发症是指由于患者疾病发展的必然性或是由于检查治疗一种疾并发症是指由于患者疾病发展的必然性或是由于检查治疗一种疾病而引

33、起的另一种疾病，导致患者的残废、器官功能障碍或死亡。病而引起的另一种疾病，导致患者的残废、器官功能障碍或死亡。“误诊误诊”“误诊误诊”是指患者患有某种疾患，医生凭借临床经验及仪器设备是指患者患有某种疾患，医生凭借临床经验及仪器设备等检测手段，结果未能判定出患者确实患有该种疾患。又称漏诊、等检测手段，结果未能判定出患者确实患有该种疾患。又称漏诊、假阴性。假阴性。医疗意外、并发症、医疗意外、并发症、“误诊误诊”是世界是世界医学三大难题，医学三大难题，大大增加了医疗风险。大大增加了医疗风险。（二）医疗纠纷及成因（二）医疗纠纷及成因 是指医患双方对诊疗后果及其原因产生分歧向医疗或司法部门是指医患双方对

34、诊疗后果及其原因产生分歧向医疗或司法部门提出诉讼。提出诉讼。1 1、医疗纠纷的要件构成、医疗纠纷的要件构成 （1 1）主体：医患双方）主体：医患双方 （2 2）客体：为不受侵犯的社会关系）客体：为不受侵犯的社会关系(生命权、健康权等生命权、健康权等)（3 3）有过失：造成损害）有过失：造成损害 （4 4）因果关系：构成因果关系）因果关系：构成因果关系医医 疗疗 纠纠 纷纷 的的 种种 类类 医医 疗疗 过过 失失非医疗非医疗 过失过失医疗以医疗以外原因外原因 医医 疗疗 事事 故故 差差 错错责任责任事故事故技术技术事故事故医疗医疗意外意外并并发发症症患者期望值过高患者期望值过高患者不配合诊治

35、患者不配合诊治医务人员服务态度医务人员服务态度医德医风问题医德医风问题医疗收费问题等引起医疗收费问题等引起的纠纷的纠纷一般一般差错差错严重严重差错差错2 2、3 3、医疗纠纷的成因、医疗纠纷的成因（1 1）医疗本身的风险大、难度高、存在诸多不确定性和非完美性。医疗本身的风险大、难度高、存在诸多不确定性和非完美性。如：副作用、后遗症、确实难以预料的事件等。如一例患者因急性如：副作用、后遗症、确实难以预料的事件等。如一例患者因急性肠炎住肠道病房，患者上厕所后回病床，突然发生猝死。经尸解确肠炎住肠道病房，患者上厕所后回病床，突然发生猝死。经尸解确诊为先天性巨结肠综合征。尽管尸解明确了病因，家属还是不

36、能理诊为先天性巨结肠综合征。尽管尸解明确了病因，家属还是不能理解，坚持要求医院赔偿。解，坚持要求医院赔偿。（2 2）技术问题技术问题。如：对疾病不认识，对严重性估计不足，医疗。如：对疾病不认识，对严重性估计不足，医疗条件的限制等。条件的限制等。由于医疗水平的局限由于医疗水平的局限，如慢性盆腔炎、卵巢癌等一些疾病当前，如慢性盆腔炎、卵巢癌等一些疾病当前还很难或无法治愈。产科的特殊性是妊娠早期都是正常的，但到还很难或无法治愈。产科的特殊性是妊娠早期都是正常的，但到妊娠中、晚期，会有一些合并症出现，如前置胎盘、胎盘早剥等妊娠中、晚期，会有一些合并症出现，如前置胎盘、胎盘早剥等，会产生一些不良的妊娠结

37、局。，会产生一些不良的妊娠结局。还有一些是分娩期并发症，如羊还有一些是分娩期并发症，如羊水栓塞，非常凶险，是造成孕妇死亡的重要原因之一水栓塞，非常凶险，是造成孕妇死亡的重要原因之一。这些情况。这些情况都要求我们要详细的、及时的、客观的交代好病情。让患者及家都要求我们要详细的、及时的、客观的交代好病情。让患者及家（3 3）缺乏谈话技巧、自我保护意识差和法律意识淡漠缺乏谈话技巧、自我保护意识差和法律意识淡漠。如：解。如：解释工作欠缺；过于自信、说满话、打保票；在患者和家属的面前释工作欠缺；过于自信、说满话、打保票；在患者和家属的面前暴露医方问题或不足等。如在行剖宫产时，发现了有小的子宫肌暴露医方问

38、题或不足等。如在行剖宫产时，发现了有小的子宫肌瘤，以往都是不用告知，顺手做好事切除了肌瘤。但现在必须要瘤，以往都是不用告知，顺手做好事切除了肌瘤。但现在必须要在手术切除肌瘤前，停下手术，告知家属并签字同意后，再行手在手术切除肌瘤前，停下手术，告知家属并签字同意后，再行手术切除肌瘤。否则就有被患者起诉的风险。术切除肌瘤。否则就有被患者起诉的风险。属充分了解病情，对疾病的发生、发展、结果有个清醒的、全面属充分了解病情，对疾病的发生、发展、结果有个清醒的、全面的认识。很多医疗纠纷就是在出现不良结局时，由于患者或家属的认识。很多医疗纠纷就是在出现不良结局时，由于患者或家属的误解或不理解而造成的。的误解

39、或不理解而造成的。如妊娠如妊娠4040周，羊水过少，找熟人入院周，羊水过少，找熟人入院。因为认识医务人员，当天病情交代的比较简单，。因为认识医务人员，当天病情交代的比较简单，没有强调羊水没有强调羊水过少会导致胎儿宫内窘迫有胎死宫内的可能，又没有签署知情同过少会导致胎儿宫内窘迫有胎死宫内的可能，又没有签署知情同意书。当天晚上出现了胎死宫内情况。意书。当天晚上出现了胎死宫内情况。患者及家属不理解，认为患者及家属不理解，认为住院了就安全了，是医院的失误造成的，起诉了医院。法院判医住院了就安全了，是医院的失误造成的，起诉了医院。法院判医院未尽告知义务、病情交代不清而给予赔偿。院未尽告知义务、病情交代不

40、清而给予赔偿。（6 6）医护人员的责任心问题。医护人员的责任心问题。如：自己处理不了又不汇报上级医如：自己处理不了又不汇报上级医师；师；条例条例实施以后，还擅自涂划病史；检查报告实施以后，还擅自涂划病史；检查报告 “斜疝斜疝”写成写成 “斜癌斜癌”；病史记录患者上腹痛、大汗淋漓，但未量血压、未做心；病史记录患者上腹痛、大汗淋漓，但未量血压、未做心电图、未留观，实际是急性心梗；电图、未留观，实际是急性心梗；MTMT患者，病理报告未及时通知患者，病理报告未及时通知病人；病史记录病人；病史记录“头孢头孢”阳性，还用此类药物，引起纠纷等。阳性，还用此类药物，引起纠纷等。（7 7）沟通、告知不到位）沟通

41、、告知不到位（8 8）法律意识淡薄）法律意识淡薄（9 9）擅自使用新技术）擅自使用新技术（1010）急于扩张添风险）急于扩张添风险（5 5）其它其它如：植入物质量问题；设施问题：床断裂、地板滑；如：植入物质量问题；设施问题：床断裂、地板滑；费用等。费用等。（4 4）未按规章制度执行未按规章制度执行。如：术前谈话和手术志愿书未签字；。如：术前谈话和手术志愿书未签字；病危通知未及时发出或未签收；未经同意或认可擅自改变治疗方案病危通知未及时发出或未签收；未经同意或认可擅自改变治疗方案；跨科开药引出不良后果；病史涂改、保管不善；检查不及时等。跨科开药引出不良后果；病史涂改、保管不善；检查不及时等。据悉

42、：每年发生的医疗纠纷逾据悉：每年发生的医疗纠纷逾据悉：每年发生的医疗纠纷逾据悉：每年发生的医疗纠纷逾100100100100万起，并有增长趋势万起，并有增长趋势万起，并有增长趋势万起，并有增长趋势 全国三甲医院平均每年发生的医疗纠纷一般在全国三甲医院平均每年发生的医疗纠纷一般在全国三甲医院平均每年发生的医疗纠纷一般在全国三甲医院平均每年发生的医疗纠纷一般在20-3020-3020-3020-30例例例例 二级医院平均每年发生医疗纠纷一般在二级医院平均每年发生医疗纠纷一般在二级医院平均每年发生医疗纠纷一般在二级医院平均每年发生医疗纠纷一般在5 5 5 5例左右例左右例左右例左右 三甲医院三甲医院

43、三甲医院三甲医院的的的的赔偿数额一般在每年赔偿数额一般在每年赔偿数额一般在每年赔偿数额一般在每年100100100100万万万万元元元元左右左右左右左右 全国有全国有全国有全国有73.3373.3373.3373.33的医院出现过患者及家属暴力殴打、威的医院出现过患者及家属暴力殴打、威的医院出现过患者及家属暴力殴打、威的医院出现过患者及家属暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况胁、辱骂医务人员的情况胁、辱骂医务人员的情况胁、辱骂医务人员的情况。59.6359.6359.6359.63的医院发生过患者因为对治疗效果不满意，纠的医院发生过患者因为对治疗效果不满意，纠的医院发生过患者因为对治疗效果不满意

44、，纠的医院发生过患者因为对治疗效果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全的情况集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全的情况集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全的情况集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全的情况。可可怕怕的的医医疗疗纠纠纷纷2006年深圳市山厦医院医护人员戴钢盔上班年深圳市山厦医院医护人员戴钢盔上班 1 1、20112011年年1 1月月4 4日，日，7373岁的男性患者入住岁的男性患者入住青岛市市立医院青岛市市立医院，诊，诊断为呼吸衰竭、慢性喘息性支气管炎、肺气肿、冠心病、心功能断为呼吸衰竭、慢性喘息性支气管炎、肺气肿、冠心病、心功能不全、高血压病，因病人家属干扰，致使各治

45、疗方案未能及时实不全、高血压病，因病人家属干扰，致使各治疗方案未能及时实施，导致患者多器官功能衰竭而死亡。施，导致患者多器官功能衰竭而死亡。患者家属纠集患者家属纠集4040余人大闹余人大闹医院，殴打一名医生和六名保卫人员，伤势较重医院，殴打一名医生和六名保卫人员，伤势较重。青岛市副市长。青岛市副市长看望受伤人员，要求刑事立案调查，依法严肃处理。看望受伤人员，要求刑事立案调查，依法严肃处理。2 2、1 1月月3131日日8 8时左右，时左右，上海新华医院心胸外科上海新华医院心胸外科一死亡患者的家一死亡患者的家属在该院急诊楼及门口设灵堂、拉横幅、严重影响正常医疗秩序属在该院急诊楼及门口设灵堂、拉横

46、幅、严重影响正常医疗秩序和车辆通行，医院报警后，和车辆通行，医院报警后，“110110”及时出警，但劝说无果，及时出警，但劝说无果，1010时时3030分，分，患者家属约患者家属约2020人直接冲入该院心胸外科病区，踢开心胸人直接冲入该院心胸外科病区，踢开心胸外科主任办公室的门，不容分说，凶手连续外科主任办公室的门，不容分说，凶手连续3 3刀向心胸外科副主刀向心胸外科副主任的左前胸，致其当场重伤倒地。任的左前胸，致其当场重伤倒地。与此同时，病区十名医护人员与此同时，病区十名医护人员先后受伤，其中先后受伤，其中6 6名医生伤势严重住院治疗。警方当场抓获名医生伤势严重住院治疗。警方当场抓获6 6名

47、犯名犯罪嫌疑人。罪嫌疑人。2011年年“医医闹闹”3 3、5 5月，江西省上饶市人民医院发生医患冲突事件，一患者之父月，江西省上饶市人民医院发生医患冲突事件，一患者之父纠集近百人封堵医院、殴打医生，干扰正常医疗秩序。纠集近百人封堵医院、殴打医生，干扰正常医疗秩序。4 4、8 8月，广东省东莞市长安医院发生恶性伤害事件，造成月，广东省东莞市长安医院发生恶性伤害事件，造成1 1名医生名医生死亡，死亡，1 1名医生受重伤。名医生受重伤。黑黑 九九 月（月（20112011年年9 9月）月）5 5、9 9月月8 8日，北大人民医院穆斯林副教授遭到患者家属殴打。日，北大人民医院穆斯林副教授遭到患者家属殴

48、打。6 6、9 9月月1515日，北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文被砍伤。日，北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文被砍伤。20062006年年1010月月1919日，患者王宝泯，日，患者王宝泯，4949岁，因嗓子不舒服，经亲友介岁，因嗓子不舒服，经亲友介绍到北京同仁医院绍到北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文耳鼻喉科主任徐文处应诊，被诊断为喉癌，并在处应诊，被诊断为喉癌，并在徐文建议下进行了激光手术治疗。但术后肿瘤复发，并因此做了气徐文建议下进行了激光手术治疗。但术后肿瘤复发，并因此做了气管切开，切除全喉，从此失声致残。王宝泯通过其他的一些渠道得管切开，切除全喉，从此失声致残。王宝泯通过其他的一些渠道得出了结论：

49、气管切开，切除全喉可以避免。出了结论：气管切开，切除全喉可以避免。20082008年年7 7月王宝泯将北月王宝泯将北京同仁医院告上北京市朝阳区法院，京同仁医院告上北京市朝阳区法院，诉讼三年无果。诉讼三年无果。20112011年年9 9月月1515日下午，王宝泯在北京同仁医院追上匆匆赶往门诊的徐文，连砍日下午，王宝泯在北京同仁医院追上匆匆赶往门诊的徐文，连砍1616刀。刀。北京市检察院二分院以涉嫌故意杀人罪北京市检察院二分院以涉嫌故意杀人罪提起公诉，提起公诉，4 4月月2020日北日北京市第二中级法院一审京市第二中级法院一审以故意杀人罪判处以故意杀人罪判处王宝泯有期徒刑王宝泯有期徒刑15年，剥年

50、，剥夺政治权利夺政治权利3年，并赔偿徐文年，并赔偿徐文53万余元。万余元。7 7、20112011年年9 9月月2222日，北京同仁医院眼科医生被打伤。日，北京同仁医院眼科医生被打伤。8 8、20112011年年9 9月武汉协和医院心内科遭患者家属持械打伤医生等等。月武汉协和医院心内科遭患者家属持械打伤医生等等。另外，另外，20112011年年1111月月3 3日，广东省潮州市男科医院发生了血腥惨案。日，广东省潮州市男科医院发生了血腥惨案。2012年恶性伤医事件年恶性伤医事件 1 1、罪犯李某因患强直性脊柱炎去年、罪犯李某因患强直性脊柱炎去年4 4月到哈医大一院风湿免疫科住月到哈医大一院风湿免