美国卒中指南解读.pptx

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1、TIA定义和缺血性卒中分型传统TIA 概念由于局部脑或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,并在24 h内症状完全消失MRI弥散加权成像（DWI）发现30%50%传统TIA 有病损证据TIA新定义局部脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,且没有急性梗死的证据第1页/共88页818例TIA患者MRI弥散加权成像Stroke.2007;38:463第2页/共88页1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6 hOR 1.2“Global Outcome（mRS 0-1，Barthel Index 95-100，NIHSS 0-1）Day 90Adjusted

2、Odds Ratio with 95%Confidence Interval 第3页/共88页TIA早期复发风险高由于TIA早期卒中复发风险较高，及时就诊十分必要！第4页/共88页02,卒中发生率 0%3,卒中发生率 3.5%4,卒中发生率 7.6%5,卒中发生率 21.3%6,卒中发生率 31.3%30 d内发生卒中的危险Lancet,2005;366:29-36ABCD评分第5页/共88页TIA定义和缺血性卒中分型传统的TIA概念新的TIA概念一过性缺血症状是良性的一过性缺血性症状可伴有持续脑损伤诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损伤导致急性脑缺血治疗的延误促进急性

3、脑缺血的快速治疗不能准确提示有无缺血性脑损伤更准确反映缺血脑损伤与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致第6页/共88页2009TIA中国专家共识TIA主要病因与发病机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉源性心源性建议：TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此应重视TIA的病因，建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制第7页/共88页2009TIA中国专家共识入院评价、治疗指证初发或频发的患者症状持续时间1h症状性颈内动脉狭窄50%明确有心脏来源的栓子（如心房颤动）已知的高凝状态加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽早（48h内）新发TIA应按“

4、急症”处理第8页/共88页危险因素的控制危险因素的控制高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常吸烟吸烟饮酒饮酒肥胖肥胖体育活动体育活动代谢综合征代谢综合征第9页/共88页危险因素控制危险因素控制-高血压高血压随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降30403040危险性下降的程度与血压下降的程度相关，无确切依据表明与选择何种降压药有危险性下降的程度与血压下降的程度相关，无确切依据表明与选择何种降压药有关关尚缺乏明确的数据以指导急性缺血性卒中血压升高的即刻处理，推荐采用谨慎的尚缺乏明确的数据以指导急性缺血性卒中血压升高的即刻处理，推

5、荐采用谨慎的方法，开始治疗的最佳时间尚未确定方法，开始治疗的最佳时间尚未确定第10页/共88页PROGRESS-培哚普利第11页/共88页ProFESS-替米沙坦20332个90天内发生过缺血性卒中随机分为替米沙坦组或安慰剂组，平均随访2.5年替米沙坦与复发性卒中（HR 0.95，95CI 0.86-1.04）或心血管事件（HR 0.94;95CI 0.87-1.01）减少无关血管紧张素受体拮抗剂在卒中后二级预防中的地位未被确立第12页/共88页高血压建议缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，出于预防复发性卒中和预防其患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病他血管事件的

6、目的，推荐在发病2424小时后开始降压（小时后开始降压（类；类；A A级证据）级证据）因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被认为适于降压的缺血性卒中或认为适于降压的缺血性卒中或TIATIA患者，这一建议是合患者，这一建议是合理的（理的（a a类；类；B B级证据）级证据）绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约但血压平均降低大约10/5 mmHg10/5 mmHg可以获益，可以获益，JNC 7(JNC 7(全国全国联合委员会第七次报告联合委员会第七次报告)认为正常

7、血压水平是认为正常血压水平是 120/80 120/80 mmHgmmHg（a a类；类；B B级证据）级证据）第13页/共88页高血压建议（续）一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组成部分（成部分（a a类；类；C C级证据）。级证据）。这些改变包括这些改变包括限盐、减轻体重、限盐、减轻体重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的饮食、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的饮食、规律的规律的需氧体育活动以及限制酒精摄入需氧体育活动以及限制酒精摄入药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还药物和目标值的选择应当个体

8、化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（a a类；类；B B级证据）级证据）（新建议（新建议）第14页/共88页危险因素控制-糖尿病缺血性卒中患者中有缺血性卒中患者中有1515 33 33患糖尿病患糖尿病糖尿病是缺血性卒中的明确危险因素糖尿病是缺血性卒中的明确危险因素是卒中复发的独立预测因子，是卒中复发的独立预测因子，9.1%9.1%的卒中复发可归因于糖尿病的卒中复发可归因于糖尿病是多发性腔隙性脑梗死的一个预测指标是多

9、发性腔隙性脑梗死的一个预测指标第15页/共88页危险因素控制-糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L，HbAHbA1C1C6.5%6.5%或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L可被诊为糖可被诊为糖尿病尿病HbAHbA1C1C7%7%被定义为血糖控制不佳被定义为血糖控制不佳控制血糖的手段包括饮食控制、运动、口服降糖药和使用胰岛素控制血糖的手段包括饮食控制、运动、口服降糖药和使用胰岛素第16页/共88页危险因素控制-糖尿病对有心血管疾病、卒中或其他血管危险因素的糖尿病患者强化降糖治疗并未获对有心血管疾病、卒中或其他血管危险因素的糖尿病患者强化降糖治疗并未获

10、益益降糖治疗的目标以降糖治疗的目标以HbAHbA1C1C不低于不低于6.5%6.5%为宜为宜第17页/共88页危险因素控制-糖尿病在在PROactivePROactive研究中吡格列酮并未减少研究中吡格列酮并未减少2 2型糖尿病患者的全因死亡率和心血型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事件发生率，但在有卒中史的患者中却可使卒中复发的相对危险下降管事件发生率，但在有卒中史的患者中却可使卒中复发的相对危险下降47%47%与此相反，罗格列酮有可能增加心梗或心血管性死亡的危险与此相反，罗格列酮有可能增加心梗或心血管性死亡的危险第18页/共88页血脂异常总胆固醇和总胆固醇和LDL-CLDL-C升高与缺血性卒

11、中的发生有升高与缺血性卒中的发生有关关低低LDL-CLDL-C与脑出血的发生有关与脑出血的发生有关甘油三酯水平的升高与缺血性卒中和大动脉粥甘油三酯水平的升高与缺血性卒中和大动脉粥样硬化卒中独立相关样硬化卒中独立相关HDL-CHDL-C过低也与缺血性卒中相关过低也与缺血性卒中相关第19页/共88页Amarenco,P.et al.Stroke 2004;35:2902-2909对超过9000090000名服用他汀患者的MetaMeta分析显示服用他汀的患者，LDL-CLDL-C降低越多，卒中的风险越低血脂异常第20页/共88页立普妥 80mg/日显著降低再发卒中风险Amarenco P,et a

12、l.N Engl J Med.2006;355:549-5591612840致死性或非致死性卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂立普妥 16P=0.03HR,0.84(95%CI,0.71-0.99)SPARCLSPARCL研究：无冠心病史的卒中或TIATIA患者，立普妥80mg/d80mg/d，随访4.94.9年，卒中复发率下降16%16%，大血管事件发生率下降3.5%3.5%第21页/共88页2009荟萃分析：他汀显著降低首发卒中风险卒中一级预防他汀用于卒中一级预防(P0.0001)卒中19%Amarenco P,et al.Lancet Neurol.2009;8:453-

13、63第22页/共88页2009荟萃分析：他汀显著降低再发卒中风险卒中二级预防Amarenco P,et al.Lancet Neurol.2009;8:453-63他汀用于卒中二级预防(P=0.003)卒中12%第23页/共88页血脂异常他汀类药物的耐受性较好，轻度增加肝酶和肌他汀类药物的耐受性较好，轻度增加肝酶和肌酸激酶升高的发生率，没有肝功能衰竭的报告，酸激酶升高的发生率，没有肝功能衰竭的报告，也不会导致肌病、肌痛或横纹肌溶解的明显增也不会导致肌病、肌痛或横纹肌溶解的明显增多多治疗组出血性卒中的发生率高于安慰剂组治疗组出血性卒中的发生率高于安慰剂组（2.3%vs1.4%)2.3%vs1.4

14、%)，致死性出血的发生率则没有差，致死性出血的发生率则没有差异异脑出血史脑出血史男性男性老年老年高血压高血压II II期期第24页/共88页血脂异常国家胆固醇教育计划（国家胆固醇教育计划（NCEPNCEP）将）将LDL-CLDL-C的的降低作为降脂治疗的首要目标降低作为降脂治疗的首要目标生活方式的改变强调了减少饱和脂肪和胆固生活方式的改变强调了减少饱和脂肪和胆固醇的摄入、减轻体重和增加锻炼醇的摄入、减轻体重和增加锻炼LDL-CLDL-C的控制目标取决于的控制目标取决于3 3类危险因素：冠类危险因素：冠心病和冠心病等危症（糖尿病和有症状的颈心病和冠心病等危症（糖尿病和有症状的颈动脉疾病），有上述

15、病史动脉疾病），有上述病史LDL-LDL-C100mg/dLC100mg/dLC100mg/dL的和没有冠心病史的，建议强化他汀降脂治疗以减少的和没有冠心病史的，建议强化他汀降脂治疗以减少卒中和心血管事件的发生（卒中和心血管事件的发生（级推荐；B级证据）2.2.对上述患者，对上述患者，LDL-CLDL-C要降低一半以上或要降低一半以上或70mg/dL30kg/m30kg/m2 2定义为肥胖，是冠心病的定义为肥胖，是冠心病的独立危险因素独立危险因素尚无研究证实减轻体重能够减少卒中的复发尚无研究证实减轻体重能够减少卒中的复发第33页/共88页体育活动体育活动对多种卒中危险因素均有益（降低体育活动对

16、多种卒中危险因素均有益（降低血压和体重、扩张血管、提高糖耐量和促进血压和体重、扩张血管、提高糖耐量和促进心血管健康）心血管健康）体育活动可以降低卒中的发生率和死亡率体育活动可以降低卒中的发生率和死亡率第34页/共88页体育活动推荐意见：推荐意见：1.1.对于有体育活动能力的缺血性卒中或对于有体育活动能力的缺血性卒中或TIATIA患者，推荐每周患者，推荐每周1-31-3次、至次、至少少3030分钟、中等强度的导致出汗或明显心率加快的体育锻炼（如快分钟、中等强度的导致出汗或明显心率加快的体育锻炼（如快走、骑自行车等）（走、骑自行车等）（b级推荐；C级证据）2.2.对于残疾的缺血性卒中对于残疾的缺血

17、性卒中TIATIA患者，建议由理疗师或心脏康复专业人患者，建议由理疗师或心脏康复专业人士进行康复训练（士进行康复训练（b级推荐；C级证据）第35页/共88页代谢综合征代谢综合征的标准：代谢综合征的标准：腰围增加（男性腰围增加（男性102cm102cm，女性，女性 88cm88cm）甘油三酯升高（甘油三酯升高（150mg/dL150mg/dL）低低HDL-CHDL-C（男性（男性50mg/dL50mg/dL，女性，女性40mg/dL40mg/dL）血压升高（收缩压血压升高（收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压85mmHg85mmHg）空腹血糖升高（空腹血糖升高（100mg/dL10

18、0mg/dL，约，约5.55mmol/L5.55mmol/L）5 5个标准中符合个标准中符合3 3个就可以诊断。个就可以诊断。第36页/共88页代谢综合征在缺血性卒中患者中，合并代谢综合征的占到在缺血性卒中患者中，合并代谢综合征的占到40-40-50%50%WASIDWASID研究中，代谢综合征与缺血性卒中复发相研究中，代谢综合征与缺血性卒中复发相关关体重减轻则代谢综合征的核心特征均能得到改善体重减轻则代谢综合征的核心特征均能得到改善第37页/共88页代谢综合征推荐意见：推荐意见：1.1.到目前为止，卒中患者代谢综合征的筛查有何用处尚不明确（到目前为止，卒中患者代谢综合征的筛查有何用处尚不明确

19、（b级推荐；C级证据）（新推荐）2.2.对于筛查出有代谢综合征的患者，处理要包括生活方式的改变对于筛查出有代谢综合征的患者，处理要包括生活方式的改变（饮食、运动和减轻体重）（饮食、运动和减轻体重）（级推荐；C级证据）（新推荐）3.3.对代谢综合征患者的治疗包括对同样是卒中危险因素的各疾病对代谢综合征患者的治疗包括对同样是卒中危险因素的各疾病的治疗，特别是血脂异常和高血压（的治疗，特别是血脂异常和高血压（级推荐；A级证据）（新推荐）第38页/共88页大动脉粥样硬化患者的治疗有症状的颈动脉颅外段疾病有症状的颈动脉颅外段疾病椎椎-基底动脉颅外段狭窄基底动脉颅外段狭窄颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化第

20、39页/共88页有症状的颈动脉颅外段疾病推荐意见：推荐意见：1.1.对于对于6 6个月内有缺血性脑卒中或个月内有缺血性脑卒中或TIATIA史的患者，史的患者，同侧颈动脉严重狭窄（同侧颈动脉严重狭窄（70-99%70-99%），在围手术期），在围手术期发病率和死亡率发病率和死亡率6%6%的中心，建议行的中心，建议行CEA CEA（级推荐；A级证据）2.2.对于近期有缺血性脑卒中或对于近期有缺血性脑卒中或TIATIA史的患者，同史的患者，同侧颈动脉中度狭窄（侧颈动脉中度狭窄（50-69%50-69%），在围手术期发），在围手术期发病率和死亡率病率和死亡率6%70%（非创伤性检查）或50%（DSA）

21、时，CAS也可作为一种选择（级推荐；B级证据）第41页/共88页有症状的颈动脉颅外段疾病推荐意见：推荐意见：6.6.对于有症状的严重颈动脉狭窄患者（对于有症状的严重颈动脉狭窄患者（70%70%），），如果如果CEACEA有禁忌、手术不能到达、有禁忌、手术不能到达、CEACEA后早期后早期再狭窄、放疗后狭窄可以考虑再狭窄、放疗后狭窄可以考虑CASCAS重建血运重建血运 （b级推荐；B级证据）7.7.推荐在围手术期发病率和死亡率推荐在围手术期发病率和死亡率4-6%4-6%的中心行的中心行CASCAS（a级推荐；B级证据）8.对于有症状的颈动脉颅外段闭塞的患者，旁路对于有症状的颈动脉颅外段闭塞的患者

22、，旁路手术不作为常规推荐手术不作为常规推荐（级推荐；A级证据）第42页/共88页有症状的颈动脉颅外段疾病推荐意见：推荐意见：9.9.最优内科治疗包括最优内科治疗包括 抗血小板治疗、他汀治疗、抗血小板治疗、他汀治疗、危险因素控制等等（危险因素控制等等（级推荐；B级证据）第43页/共88页椎-基底动脉颅外段狭窄推荐意见：推荐意见：1.1.最优内科治疗包括最优内科治疗包括 抗血小板治疗、他汀治疗、危抗血小板治疗、他汀治疗、危险因素控制等等（险因素控制等等（级推荐；B级证据）（新推荐）2.2.在最优内科治疗过程中仍出现症状的患者可考虑在最优内科治疗过程中仍出现症状的患者可考虑血管内或外科治疗血管内或外

23、科治疗 （b级推荐；C级证据）第44页/共88页颅内动脉粥样硬化推荐意见：推荐意见：1.1.对于缺血性脑卒中或对于缺血性脑卒中或TIATIA史的患者，主要颅内史的患者，主要颅内动脉明显狭窄的（动脉明显狭窄的（50-99%50-99%），阿司匹林优于华），阿司匹林优于华法林（法林（级推荐；B级证据）；阿司匹林的剂；阿司匹林的剂量为量为50-325mg 50-325mg（级推荐；B级证据）（新推荐）2.2.上述患者的血压应长期保持在上述患者的血压应长期保持在140/90mmHg140/90mmHg以以下，总胆固醇应保持在下，总胆固醇应保持在200mg/dL200mg/dL以下以下 （b级推荐；B级

24、证据）（新推荐）第45页/共88页颅内动脉粥样硬化推荐意见：推荐意见：3.3.上述患者血管成形术或支架植入术的获益尚不肯定，上述患者血管成形术或支架植入术的获益尚不肯定，需要进一步研究需要进一步研究 （b级推荐；C级证据）（新推荐）4.4.不推荐旁路手术（不推荐旁路手术（级推荐；B级证据）（新推荐）第46页/共88页心源性栓塞的内科治疗房颤房颤急性心梗和左心室血栓急性心梗和左心室血栓心肌病心肌病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病人工瓣膜人工瓣膜第47页/共88页ACTIVE-A研究对现有指南推荐的影响低危(一级预防)：ASA 高危(部分一级及二级预防人群)OAC，INR 2-3不建议ASA+氯吡格雷代替

25、OAC（ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、无条件行INR监测的AF：ASA不会改变第48页/共88页RE-LY:A Non-RE-LY:A Non-inferiority inferiority TrialTrialAtrial fibrillation 1 Risk FactorAbsence of contra-indications951 centers in 44 countriesRWarfarin(INR 2.0-3.0)N=6000Dabigatran Etexilate 110 mg b.i.d.N=6000Dabigatran Etexilate 1

26、50 mg b.i.d.N=6000PROBE=Prospective Randomized Open Trial with Blinded Adjudication of Events.openBlinded达比加群酯凝血酶抑制剂30 August 2009ESCNEJM 凝血酶抑制剂预防凝血酶抑制剂预防CECE优于华法令优于华法令第49页/共88页Stroke or Systemic Embolism0.500.751.001.251.50Dabigatran 110 vs.WarfarinDabigatran 150 vs.WarfarinNon-inferiorityp-value0.

27、0010.001Superiorityp-value 0.34OAC华法令阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林第53页/共88页房颤推荐意见：推荐意见：1.1.对于有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中或对于有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中或TIATIA患者，推荐抗凝治疗（维生素患者，推荐抗凝治疗（维生素K K拮抗剂），拮抗剂），目标目标INRINR为为2.52.5（2-32-3）（）（级推荐；A级证据）2.2.对于不能口服抗凝剂的患者，推荐单独使用阿对于不能口服抗凝剂的患者，推荐单独使用阿司匹林司匹林 （级推荐；A级证据）；联合使用阿联合使用阿司匹林和氯吡格雷所带来的出血风险与华法令司匹林和氯吡格雷所带

28、来的出血风险与华法令相同，因此不推荐用于对华法令有出血禁忌症相同，因此不推荐用于对华法令有出血禁忌症的患者的患者 （级推荐；B级证据）第54页/共88页房颤推荐意见：推荐意见：3.有高发病风险的房颤患者（有高发病风险的房颤患者（3个月内有卒中或个月内有卒中或TIA史、史、CHADS2评分评分5-6、机械或风湿性瓣、机械或风湿性瓣膜病），如需要短暂中断口服抗凝治疗，可用膜病），如需要短暂中断口服抗凝治疗，可用低分子肝素皮下注射代替低分子肝素皮下注射代替第55页/共88页急性心梗和左室附壁血栓推荐意见：推荐意见：对于发生急性心梗并发左室附壁血栓的缺血性对于发生急性心梗并发左室附壁血栓的缺血性脑卒中

29、或脑卒中或TIATIA患者，推荐口服抗凝治疗至少患者，推荐口服抗凝治疗至少3 3个个月，目标月，目标INRINR为为2.52.5（2-32-3）（）（级推荐；A级证据）第56页/共88页心肌病推荐意见：推荐意见：1.1.对于合并心肌病（窦性心律、心室收缩功能下对于合并心肌病（窦性心律、心室收缩功能下降，降，LVEFLVEF35%）的小中风或的小中风或TIATIA患者，华法患者，华法令的获益并不肯定（令的获益并不肯定（b级推荐；B级证据）2.2.华法令（华法令（INR2-3INR2-3），阿司匹林（），阿司匹林（81mg/d81mg/d），氯），氯吡格雷（吡格雷（75mg/d75mg/d），联合

30、使用阿司匹林（），联合使用阿司匹林（25mg 25mg bidbid）和缓释双密达莫（）和缓释双密达莫（200mg bid200mg bid）均可用于）均可用于预防合并心肌病的缺血性卒中或预防合并心肌病的缺血性卒中或TIATIA复发复发第57页/共88页瓣膜性心脏病推荐意见：推荐意见：1.1.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIATIA患者，不管存不存在房颤，需要长期华法令抗患者，不管存不存在房颤，需要长期华法令抗凝治疗，目标凝治疗，目标INRINR为为2.52.5（2-32-3）（）（a级推荐；C级证据）2.2.为避免额外的出血风险，不建议常规添加抗血

31、为避免额外的出血风险，不建议常规添加抗血小板药物）（小板药物）（级推荐；C级证据）第58页/共88页瓣膜性心脏病推荐意见：推荐意见：3.3.对于有先天性主动脉瓣或非风湿性二尖瓣病变对于有先天性主动脉瓣或非风湿性二尖瓣病变但但不伴房颤不伴房颤的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，可选择患者，可选择抗血小板治疗（抗血小板治疗（b级推荐；C级证据）4.4.对于有二尖瓣环状钙化的缺血性卒中或对于有二尖瓣环状钙化的缺血性卒中或TIATIA患患者，可选择抗血小板治疗（者，可选择抗血小板治疗（级推荐；C级证据）5.5.对于有二尖瓣脱垂的缺血性卒中或对于有二尖瓣脱垂的缺血性卒中或TIATIA患者，患者

32、，需要长期抗血小板治疗（需要长期抗血小板治疗（b级推荐；C级证据）第59页/共88页人工瓣膜推荐意见：推荐意见：1.1.对于有机械瓣的缺血性卒中或对于有机械瓣的缺血性卒中或TIATIA患者，需要华患者，需要华法令抗凝治疗，目标法令抗凝治疗，目标INRINR为为3.03.0（2.5-3.52.5-3.5）（）（级推荐；B级证据）2.2.对于有机械瓣的患者，尽管已经进行了足够的口对于有机械瓣的患者，尽管已经进行了足够的口服抗凝治疗，仍发生缺血性卒中、服抗凝治疗，仍发生缺血性卒中、TIATIA或系统性或系统性栓塞，同时又没有高出血风险（出血史、血管栓塞，同时又没有高出血风险（出血史、血管扩张、凝血病

33、等）的，扩张、凝血病等）的，可添加阿司匹林可添加阿司匹林75-75-100mg/d100mg/d，保持，保持 INRINR为为3.03.0（2.5-3.5 2.5-3.5）（）（b级推荐；C级证据）第60页/共88页人工瓣膜推荐意见：推荐意见：3.3.对于有生物瓣的缺血性卒中或对于有生物瓣的缺血性卒中或TIATIA患者，如果患者，如果没有其他血栓栓塞的来源，可选择华法令抗凝没有其他血栓栓塞的来源，可选择华法令抗凝治疗，目标治疗，目标INRINR为为2.0-3.02.0-3.0（b级推荐；C级证据）第61页/共88页非心源性卒中或TIA的抗栓治疗抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林阿司匹林抵克力

34、得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷双嘧达莫和阿司匹林双嘧达莫和阿司匹林联合使用氯吡格雷和阿司匹林联合使用氯吡格雷和阿司匹林新型药物：三氟柳、西洛他唑、沙格雷酯新型药物：三氟柳、西洛他唑、沙格雷酯口服抗凝药物：口服抗凝药物：华法令华法令第62页/共88页非心源性卒中或TIA的抗栓治疗推荐意见：推荐意见：1.1.对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIATIA患者预防卒中复患者预防卒中复发和其他心血管事件，推荐抗血小板药物而不是发和其他心血管事件，推荐抗血小板药物而不是口服抗凝药（口服抗凝药（级推荐；级推荐；A A级证据）级证据）2.2.单一阿司匹林（单一阿司匹林（50-325mg/d 50-

35、325mg/d）（级推荐；级推荐；A A级级证据）证据），联合使用阿司匹林，联合使用阿司匹林25mg25mg和缓释双嘧达和缓释双嘧达莫莫200mg bid200mg bid（级推荐；级推荐；B B级证据）级证据），单一氯吡格雷，单一氯吡格雷（75mg/d75mg/d）（a a级推荐；级推荐；B B级证据）都可作为起始级证据）都可作为起始治疗的选择。根据患者危险因素的多寡、费用、治疗的选择。根据患者危险因素的多寡、费用、药物耐受性和其他临床特点来做个体化选择药物耐受性和其他临床特点来做个体化选择 第63页/共88页非心源性卒中或TIA的抗栓治疗推荐意见：推荐意见：3.3.在氯吡格雷基础上加用阿司

36、匹林增加了出血风在氯吡格雷基础上加用阿司匹林增加了出血风险，不作为二级预防的常规推荐（险，不作为二级预防的常规推荐（级推荐；A级证据）4.4.阿司匹林过敏的患者可选择氯吡格雷阿司匹林过敏的患者可选择氯吡格雷 （a级推荐；C级证据）5.在使用阿司匹林过程中发生缺血性卒中的患者，在使用阿司匹林过程中发生缺血性卒中的患者，并没有证据表明增加阿司匹林剂量可以带来额并没有证据表明增加阿司匹林剂量可以带来额外获益；尽管在这种情况下通常会考虑换药，外获益；尽管在这种情况下通常会考虑换药，至今没有任何单一药物或联合使用方面的研究至今没有任何单一药物或联合使用方面的研究（b级推荐；C级证据）第64页/共88页其

37、他特殊病因卒中患者的处理动脉夹层动脉夹层卵圆孔未闭卵圆孔未闭高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高凝状态：高凝状态：遗传性易栓症遗传性易栓症抗磷脂抗体抗磷脂抗体镰形红细胞疾病镰形红细胞疾病脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成法布里病（法布里病（Fabry DiseaseFabry Disease）第65页/共88页动脉夹层推荐意见：推荐意见：1.1.对于有颈内动脉颅外段或椎动脉夹层的缺血性对于有颈内动脉颅外段或椎动脉夹层的缺血性卒中或卒中或TIATIA患者，抗栓治疗至少要维持患者，抗栓治疗至少要维持3-63-6个月个月（a级推荐；B级证据）；2.2.对于上述患者，尚无法判断抗血小板治疗和抗对于上述

38、患者，尚无法判断抗血小板治疗和抗凝治疗哪个更有效（凝治疗哪个更有效（b级推荐；B级证据）；第66页/共88页动脉夹层推荐意见：推荐意见：3.3.对于有颈内动脉颅外段或椎动脉夹层的缺血性对于有颈内动脉颅外段或椎动脉夹层的缺血性卒中或卒中或TIATIA患者，积极内科治疗的同时还有确患者，积极内科治疗的同时还有确切的脑缺血事件复发，可以考虑血管内治疗切的脑缺血事件复发，可以考虑血管内治疗（支架）（支架）（b级推荐；C级证据）；4.对于上述患者不能接受血管内治疗或治疗失败对于上述患者不能接受血管内治疗或治疗失败的可以考虑手术治疗的可以考虑手术治疗（b级推荐；C级证据）。第67页/共88页卵圆孔未闭推荐

39、意见：推荐意见：1.1.对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，推荐抗血小板治疗（推荐抗血小板治疗（a级推荐；B级证据）；2.2.对于上述患者，缺乏充足的资料来判断抗凝治对于上述患者，缺乏充足的资料来判断抗凝治疗在二级预防上是与抗血小板治疗相当或优于疗在二级预防上是与抗血小板治疗相当或优于抗血小板治疗（抗血小板治疗（b级推荐；B级证据）；第68页/共88页卵圆孔未闭推荐意见：推荐意见：3.3.对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，现有资料不足以对是否行卵圆孔未闭封堵术作现有资料不足以对是否行卵圆孔未闭封堵

40、术作出推荐（出推荐（b级推荐；C级证据）。第69页/共88页高同型半胱氨酸血症推荐意见：推荐意见：尽管补充叶酸可以降低同型半胱氨酸水平，可尽管补充叶酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用于有高同型半胱氨酸血症的缺血性卒中患者用于有高同型半胱氨酸血症的缺血性卒中患者（b级推荐；B级证据），没有证据表明降低，没有证据表明降低同型半胱氨酸水平能预防卒中复发同型半胱氨酸水平能预防卒中复发第70页/共88页高凝状态遗传性易栓症：遗传性易栓症：蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白S S或抗凝血酶或抗凝血酶缺陷缺陷因子因子LeidenLeiden突变突变凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突变突变亚甲基四氢叶酸还原

41、酶（亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFRMTHFR）C677TC677T突变突变（儿童卒中中常见）（儿童卒中中常见）第71页/共88页遗传性易栓症推荐意见：推荐意见：1.1.对于有遗传性易栓症的缺血性卒中或对于有遗传性易栓症的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，要评估深静脉血栓的风险来决定短期或长期的抗要评估深静脉血栓的风险来决定短期或长期的抗凝治疗（凝治疗（级推荐；A级证据）；2.2.对于上述患者，如果没有静脉血栓，抗凝治疗或对于上述患者，如果没有静脉血栓，抗凝治疗或抗血小板治疗均可选择（抗血小板治疗均可选择（a级推荐；C级证据）；第72页/共88页遗传性易栓症推荐意见：推荐意见：3.3.对于有

42、遗传性易栓症的缺血性卒中或对于有遗传性易栓症的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，有自发的静脉窦血栓和有自发的静脉窦血栓和/或血栓事件复发史，推或血栓事件复发史，推荐长期抗凝治疗（荐长期抗凝治疗（a级推荐；C级证据）第73页/共88页高凝状态抗磷脂抗体综合征诊断标准：抗磷脂抗体综合征诊断标准：存在血栓事件或流产存在血栓事件或流产间隔间隔6 6周以上，血中两次或两次以上查出中到高周以上，血中两次或两次以上查出中到高滴度的抗心磷脂抗体滴度的抗心磷脂抗体IgGIgG或或IgMIgM或狼疮抗凝物或狼疮抗凝物第74页/共88页抗磷脂抗体推荐意见：推荐意见：1.1.对于抗磷脂抗体阳性的不明原因的缺血性卒中

43、对于抗磷脂抗体阳性的不明原因的缺血性卒中或或TIATIA患者，推荐抗血小板治疗（患者，推荐抗血小板治疗（a级推荐；B级证据）2.2.对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性卒中或卒中或TIATIA患者，推荐口服抗凝治疗，患者，推荐口服抗凝治疗，INRINR目标目标为为2.0-3.02.0-3.0（a级推荐；B级证据）第75页/共88页镰状红细胞疾病推荐意见：推荐意见：1.1.对于患有镰状红细胞疾病的成年缺血性卒中或对于患有镰状红细胞疾病的成年缺血性卒中或TIATIA患者，推荐危险因素控制和抗血小板治疗患者，推荐危险因素控制和抗血小板治疗（a级推荐；B级证

44、据）2.2.其他二级预防的措施包括定期输血以降低血红其他二级预防的措施包括定期输血以降低血红蛋白蛋白S S至总血红蛋白的至总血红蛋白的30-50%30-50%以下、羟基脲、以下、羟基脲、严重堵塞的血管旁路手术等等（严重堵塞的血管旁路手术等等（b级推荐；C级证据）。第76页/共88页脑静脉窦血栓推荐意见：推荐意见：1.1.对于急性脑静脉窦血栓，抗凝治疗是有效的；对于急性脑静脉窦血栓，抗凝治疗是有效的；（a级推荐；B级证据）2.2.没有确切资料支持急性脑静脉窦血栓抗凝治疗没有确切资料支持急性脑静脉窦血栓抗凝治疗该维持多长时间，推荐抗凝治疗至少该维持多长时间，推荐抗凝治疗至少3 3个月，之个月，之后

45、抗血小板治疗（后抗血小板治疗（a级推荐；C级证据）第77页/共88页Fabry Disease是一种罕见的是一种罕见的X X连锁的溶酶体酶连锁的溶酶体酶-半乳糖苷半乳糖苷酶酶遗传缺陷病遗传缺陷病脂质沉积于血管内皮，导致进行性的脑、脂质沉积于血管内皮，导致进行性的脑、心脏、皮肤和肾脏的血管疾病心脏、皮肤和肾脏的血管疾病卒中常为椎卒中常为椎-基底动脉的长扩张、心源性栓基底动脉的长扩张、心源性栓塞或小血管阻塞性疾病引起塞或小血管阻塞性疾病引起第78页/共88页Fabry Disease推荐意见：推荐意见：1.1.对于患有对于患有Fabry DiseaseFabry Disease的缺血性卒中或的缺血

46、性卒中或TIATIA患患者，推荐重组者，推荐重组-半乳糖苷酶替代治疗半乳糖苷酶替代治疗（级推荐；B级证据）2.2.其他二级预防的措施包括抗血小板治疗等等其他二级预防的措施包括抗血小板治疗等等（级推荐；C级证据）第79页/共88页女性卒中妊娠妊娠绝经后的激素疗法绝经后的激素疗法第80页/共88页妊娠推荐意见：推荐意见：1.1.对于患有缺血性卒中或对于患有缺血性卒中或TIATIA的妊娠妇女，同时的妊娠妇女，同时又高危的血栓栓塞因素如高凝状态、机械心脏又高危的血栓栓塞因素如高凝状态、机械心脏瓣膜等，推荐整个妊娠过程使用剂量调整的普瓣膜等，推荐整个妊娠过程使用剂量调整的普通肝素或低分子肝素或先使用肝素

47、通肝素或低分子肝素或先使用肝素1313周，再使周，再使用华法令至妊娠末用华法令至妊娠末3 3个月换回肝素直至分娩个月换回肝素直至分娩（b级推荐；C级证据）第81页/共88页妊娠推荐意见：推荐意见：2.2.对于患有缺血性卒中或对于患有缺血性卒中或TIATIA的妊娠妇女，没有的妊娠妇女，没有高危的血栓栓塞因素，推荐妊娠前高危的血栓栓塞因素，推荐妊娠前3 3个月使用普个月使用普通肝素或低分子肝素，剩下的妊娠期使用小剂通肝素或低分子肝素，剩下的妊娠期使用小剂量阿司匹林（量阿司匹林（b级推荐；C级证据）第82页/共88页绝经后激素疗法推荐意见：推荐意见：1.1.对于患有缺血性卒中或对于患有缺血性卒中或T

48、IATIA的妇女，不推荐绝的妇女，不推荐绝经后的激素疗法（雌激素或孕激素）（经后的激素疗法（雌激素或孕激素）（级推荐；A级证据）第83页/共88页颅内出血后抗凝药的使用推荐意见：推荐意见：1.1.对于有颅内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血对于有颅内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血的患者，在出血急性期要停用抗凝和抗血小板药的患者，在出血急性期要停用抗凝和抗血小板药物物1-21-2周，并且用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合周，并且用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和维生素物和维生素K K来消除华法令的作用）（来消除华法令的作用）（a级推荐；B级证据）2.2.硫酸鱼精蛋白可用来对抗肝素相关的颅内出血，硫酸鱼精

49、蛋白可用来对抗肝素相关的颅内出血，剂量决定于肝素停用的时间（剂量决定于肝素停用的时间（级推荐；B级证据）第84页/共88页颅内出血后抗凝药的使用推荐意见：推荐意见：3.3.颅内出血后重启抗栓治疗取决于之后动静脉血栓颅内出血后重启抗栓治疗取决于之后动静脉血栓栓塞的风险、再出血的风险和患者的整体状态。栓塞的风险、再出血的风险和患者的整体状态。对于相对低脑梗死风险的患者（如没有小缺血性对于相对低脑梗死风险的患者（如没有小缺血性卒中的房颤患者）或淀粉样血管病变风险较大的卒中的房颤患者）或淀粉样血管病变风险较大的患者（如脑叶出血的年长患者）或整体神经功能患者（如脑叶出血的年长患者）或整体神经功能很差的患者，建议给予抗血小板治疗以预防缺血很差的患者，建议给予抗血小板治疗以预防缺血性卒中发生。对于高血栓栓塞风险的患者，以华性卒中发生。对于高血栓栓塞风险的患者，以华法令为宜，在出血发生后的法令为宜，在出血发生后的7-107-10天重启（天重启（b级推荐；B级证据）第85页/共88页颅内出血后抗凝药的使用推荐意见：推荐意见：4.4.对于出血性梗死患者，如果需要抗凝治疗就可对于出血性梗死患者，如果需要抗凝治疗就可以继续抗凝治疗（以继续抗凝治疗（b级推荐；C级证据）第86页/共88页第87页/共88页感谢您的观看！第88页/共88页