卒中国际国内指南解读 PPT课件.pptx

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1、仅供内部培训使用仅供内部培训使用产品说明书卒中国际/国内指南解读仅供内部培训使用仅供内部培训使用概要中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南仅供内部培训使用仅供内部培训使用中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用主要内容院前处理急诊室诊断及处理卒中单元急性期诊断与治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):

2、146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用院前处理：院前脑卒中的识别一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐脑卒中中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用院前处理：现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要急救处理评估有无低血糖处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科

3、杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用院前处理：现场处理及运送应避免应避免非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液 应尽快应尽快应迅速应迅速获取简要病史症状开始时间近期患病史既往病史近期用药史将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.推荐推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（救处理并尽快送往就近有条件的医院（I I

4、级推荐）级推荐）仅供内部培训使用仅供内部培训使用急诊室诊断及处理病史采集和病史采集和体格检查体格检查尽快进行病史采集和体格检查是否为脑卒中？是缺血性还是出血性脑卒中？是否适合溶栓治疗？密切监护基本生命功能需紧急处理的情况诊断和诊断和评估步骤评估步骤处理处理中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.推荐推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后急诊室后60min60min内完成脑内完成脑CTCT等评估并做出治疗决定等评估并做出治

5、疗决定(级推荐级推荐)仅供内部培训使用仅供内部培训使用卒中单元：组织化管理住院脑卒中患者的综合治疗系统卒中单元健康教育药物治疗肢体康复语言训练心理康复中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.推荐推荐意见：收治意见：收治脑卒中患者的医脑卒中患者的医院应尽可能建立院应尽可能建立卒中单元，所有卒中单元，所有急性缺血性脑卒急性缺血性脑卒中患者应尽早、中患者应尽早、尽可能收入卒中尽可能收入卒中单元单元(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)或神经或神经内科病房内科病房(级级推荐推荐)接受治疗。接受治疗。仅供内部培训使用仅供内部培

6、训使用急性期诊断与治疗诊断与评估 一般处理特异性治疗急性期并发症的处理病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型 诊断流程 吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持 改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药 脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用评估病情严重程度的脑卒中量表中国脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）斯堪地那维亚脑卒中量表（SSS）中华医学会神

7、经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用脑病变与血管病变检查脑病变检查平扫CT：首选 多模式CT：尚未肯定 标准MRI：(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。血管病变检查颈动脉双功超声经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)数字减影血管造影(DSA)中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;

8、43(2):146-152.仅供内部培训使用实验室及影像检查选择 所有患者所有患者都应做的检查都应做的检查平扫脑CT或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间(PT)国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)氧饱和度胸部X线检查部分患者必要部分患者必要时时可可选择的检查选择的检查毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-

9、152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用诊断依据及病因分型诊断依据1.急性起病2.局灶性神经功能缺损3.症状和体征持续数小时以上 4.脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 5.脑CT或MRI有责任梗死病灶 TOAST病因分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型病因分型中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用诊断流程是否为脑卒中？是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中的严重程度？脑卒中的严重程度？能否进行溶栓治疗？能否进行溶栓治疗？病因分型

10、？病因分型？推荐意见：对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(级推荐)用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐)应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断(级推荐)中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用一般处理吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持 中华医学会

11、神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用一般处理的推荐意见准备溶栓者收缩压180 mmHg、舒张压1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)血小板计数低于100 x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg妊娠不合作中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用静脉溶栓的监护及护理收入收入重症监护重症监护病房或卒中病房或卒中单单元元定期进行神经定期进行神经功能功能评估评估出

12、现出现严重不良严重不良反应时立即反应时立即停停用溶栓药物并用溶栓药物并行脑行脑CTCT检查检查定期监测定期监测血压血压延迟延迟安置鼻饲安置鼻饲管、导尿管及管、导尿管及动脉内测压管动脉内测压管抗栓治疗前抗栓治疗前应应复查颅脑复查颅脑CTCT中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用不同药物静脉溶栓的推荐意见rtPA基于适应症选择发病3h内(级推荐，A级证据）和3-4.5h内(级推荐，B级证据）的患者rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1

13、h(级推荐，A级证据）用药期间及用药24h内应严密监护(级推荐，A级证据）尿激酶基于适应症选择发病6h内且不能使用rtPA的患者尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200mL，持续静脉滴注30min(级推荐，B级证据)用药期间应严密监护患者(级推荐，B级证据)中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用溶栓治疗推荐意见 不推荐临床应用其他溶栓药物(级推荐，C级证据)；考虑动脉溶栓的情况发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者(级推荐，B级证据)；发病24h

14、内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者(级推荐，C级证据)；溶栓24h后开始必要的抗栓治疗(级推荐，B级证据)中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用抗栓治疗的推荐意见 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 不不不不符合溶栓适应症且无禁符合溶栓适应症且无禁符合溶栓适应症且无禁符合溶栓适应症且无禁忌症者：尽早给予阿司匹忌症者：尽早给予阿司匹忌症者：尽早给予阿司匹忌症者：尽早给予阿司匹林，并依据发病时期调整林，并依据发病时期调整林，并依据发病时期调整林，并依据发病时期调整（级推荐

15、，级推荐，级推荐，级推荐，A A A A级级级级证据）证据）证据）证据）溶栓治疗者：溶栓溶栓治疗者：溶栓溶栓治疗者：溶栓溶栓治疗者：溶栓24h24h24h24h后后后后开始使用开始使用开始使用开始使用(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级级级级证据）证据）证据）证据）不能耐受阿司匹林者：考不能耐受阿司匹林者：考不能耐受阿司匹林者：考不能耐受阿司匹林者：考虑氯吡格雷等药物（虑氯吡格雷等药物（虑氯吡格雷等药物（虑氯吡格雷等药物（级级级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C C C级证据）级证据）级证据）级证据）抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 大多数患者：不推荐无选大多数患者：不推荐无选大多

16、数患者：不推荐无选大多数患者：不推荐无选择早期抗凝（择早期抗凝（择早期抗凝（择早期抗凝（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A A A级级级级证据）证据）证据）证据）特殊患者：评估后慎重选特殊患者：评估后慎重选特殊患者：评估后慎重选特殊患者：评估后慎重选择（择（择（择（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D D D级级级级证据证据证据证据）溶栓后还需抗凝者：溶栓溶栓后还需抗凝者：溶栓溶栓后还需抗凝者：溶栓溶栓后还需抗凝者：溶栓24h24h24h24h后开始使用后开始使用后开始使用后开始使用（级推级推级推级推荐荐荐荐，B B B B级级级级证据）证据）证据）证据）中华医学会神经病学分会脑血管病学

17、组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用降纤、扩容、扩血管、神经保护的推荐意见降纤降纤不适合溶栓并经过严格筛选者：可选用(级推荐，B级证据)扩容扩容一般缺血性脑卒中患者：不推荐(级推荐，B级证据)低血压或脑血流低灌注所致者：可考虑(级推荐，C级证据)扩张血管扩张血管一般缺血性脑卒中患者：不推荐(级推荐，B级证据)神经保护神经保护尚需开展更多高质量的临床试验证实疗效（I级推荐，B级证据）中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用

18、其他疗法与中医中药其他疗法丁基苯酞人尿激肽原酶高压氧和亚低温疗法中医中药疗效需更多高质量RCT进一步证实根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(级推荐，B级证据)或中成药治疗（级推荐，C级证据)中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用急性期并发症的处理脑水肿与颅内压升高卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素可适时使用脱水剂必要时脑外科会诊出血转化症状性出血转化：停用致出血药物需要抗栓治疗者：出血转化病情稳定后7-10d开始抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指

19、南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用急性期并发症的处理Executive branch不推荐预防应用抗癫痫药物孤立发作或痫性发作控制后：不建议长期用药卒中后2-3月再发者：常规治疗卒中后癫痫持续状态者：对应原则处理癫痫癫痫进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估短期内不能恢复者：早期鼻胃管进食长期不能恢复者：PEG进食吞咽困难吞咽困难早期评估和处理吞咽困难和误吸问题意识障碍患者：注意预防疑有肺炎的发热患者：予抗生素不建议预防性使用抗生素肺炎肺炎中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2)

20、:146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用急性并发症的处理排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)(DVT)(DVT)早期早期评估评估，康复治疗，记录康复治疗，记录排尿排尿日记日记 尿失禁者：避免导尿管，定尿失禁者：避免导尿管，定时使用便盆便壶时使用便盆便壶 尿潴留尿潴留者：测定者：测定膀胱残余尿，膀胱残余尿，排尿排尿时耻骨时耻骨上上施压，必要时施压，必要时导尿导尿 尿路感染者：使用抗生素尿路感染者：使用抗生素 不不建议预防性应用抗生素建议预防性应用抗生素 尽早活动、抬高下肢，避

21、免尽早活动、抬高下肢，避免下肢静脉输液下肢静脉输液 高风险者：衡量禁忌后选用高风险者：衡量禁忌后选用肝素或阿司匹林治疗肝素或阿司匹林治疗 抗栓禁忌者：单独加压治疗，抗栓禁忌者：单独加压治疗，除抗栓禁忌者外，建议联合除抗栓禁忌者外，建议联合加压治疗和药物加压治疗和药物 无抗凝和溶栓禁忌者：首先无抗凝和溶栓禁忌者：首先肝素抗凝肝素抗凝 症状无缓解的近端症状无缓解的近端DVTDVT或肺或肺栓塞者：溶栓治疗栓塞者：溶栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志2010;43(2):146-152.仅供内部培训使用仅供内部培训使用练习题2010中国急性缺血性脑卒

22、中诊治指南推荐溶栓患者血压应在多少（）A.收缩压180mmHg且舒张压100mmHgB.收缩压200mmHg或舒张压110mmHg C.收缩压180mmHg或舒张压100mmHgD.收缩压200mmHg且舒张压110mmHg2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议的静脉溶栓治疗的适应症不包括（）A.脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变B.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重C.发病4.5h以内(尿激酶)或6h内(rtPA)D.年龄1880岁仅供内部培训使用仅供内部培训使用练习题2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议的rtPA静脉溶栓治疗剂量为（）A.0.7mg/kg B

23、.1.0 mg/kg C.0.9mg/kg D.1.1mg/kg 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南关于溶栓治疗推荐意见，下列说法错误的是（）A.发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓B.发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓C.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，可溶栓后即刻开始D.可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用仅供内部培训使用仅供内部培训使用练习题2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐溶栓患者血压应在多少（）A.收

24、缩压180mmHg且舒张压100mmHgB.收缩压200mmHg或舒张压110mmHg C.收缩压180mmHg或舒张压100mmHgD.收缩压200mmHg且舒张压110mmHg2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议的静脉溶栓治疗的适应症不包括（）A.脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变B.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重C.发病4.5h以内(尿激酶)或6h内(rtPA)D.年龄1880岁仅供内部培训使用仅供内部培训使用练习题2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议的rtPA静脉溶栓治疗剂量为（）A.0.7mg/kg B.1.0 mg/kg C.0.9mg/kg

25、D.1.1mg/kg 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南关于溶栓治疗推荐意见，下列说法错误的是（）CA.发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓B.发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓C.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，可溶栓后即刻开始D.可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用仅供内部培训使用仅供内部培训使用概要中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）201

26、3美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南仅供内部培训使用仅供内部培训使用重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12):1006-1010.仅供内部培训使用仅供内部培训使用主要内容急性缺血性卒中(AIS)患者rtPA静脉溶栓的循证医学证据rtPA静脉溶栓的规范共识建议重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12):1006-1010.仅供内部培训使用仅供内部培训使用循证医学证据基于临床和平扫CT选择患者的静脉溶栓时间窗主要研究支持研究结论发病3h内发病3-4.5h内NINDS,ECASS-I/II,ATLAN

27、TIS,溶栓登记研究，2012Meta分析E-CASS-III,溶栓登记研究，2010溶栓汇总分析发病3h内静脉rtPA溶栓收益超过风险。发病3-4.5h内静脉rtPA溶栓仍能获益。注：NINDS：美国国立神经病和卒中研究所研究；ECASS：欧洲急性卒中研究；ATLANTIS：阿替普酶急性非介入溶栓治疗缺血性卒中研究；IST：国际卒中研究发病4.5-6h内ECASS-I/II,ATLANTIS-A,2010溶栓汇总分析，IST-3，2012Meta分析发病4.5-6h内静脉rtPA溶栓能否获益需进一步研究证据。重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12

28、):1006-1010.仅供内部培训使用仅供内部培训使用循证医学证据rtPA静脉溶栓剂量大部分研究采用0.9mg/kg（总量不超过90mg），其中10%静脉推注，余量持续1h以上静脉泵注rtPA静脉溶栓后出血风险包括颅内出血及颅外出血颅内出血：分为无症状性及sICH，亦可根据影像学分为出血性梗死及脑实质血肿sICH是导致不良预后的主要原因，NIHSS增加4分和脑实质血肿-型者尤甚出血性梗死及脑实质小血肿可能提示更好的预后静脉rtPA溶栓可增加出血风险，但整体不增加病死率，反可明显降低死亡加残疾比例可以考虑使用HAT评分，SITS评分，SEDAN评分预测出血风险，不建议将其作为排除溶栓或事后评估

29、患者是否应该溶栓的工具注：sICH：自发性脑内出血；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；HAT评分：溶栓后出血评分；SITS评分：卒中安全治疗及症状性颅内出血风险评分重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12):1006-1010.仅供内部培训使用仅供内部培训使用循证医学证据特殊情况下的AIS静脉rtPA溶栓年龄80岁合并房颤整体预后优于同龄不溶栓患者，且并不显著增加sICH风险主要获益来源于发病3h的患者未发现其为溶栓后颅内出血转换的独立危险因素接受rtPA静脉溶栓患者的预后优于对照组发病时口服抗凝药物，发病前48h内使用肝素，部分凝血活酶时间延

30、长作为排除标准抗血小板药物不作为排除标准口服抗凝药且INR1.7的患者，发病3h内溶栓可减少不良预后且不增加出血风险发病时接受抗凝或抗血小板治疗重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12):1006-1010.仅供内部培训使用仅供内部培训使用循证医学证据特殊情况下的AIS静脉rtPA溶栓轻型卒中、症状快速改善的卒中重视评估和关注以筛查可能获益患者；NIHSS5分的患者：时间窗内静脉溶栓不增加sICH风险，存在一定的临床获益严重卒中NIHSS20分，溶栓依然获益，且程度并不劣于20分者；NIHSS不是脑实质血肿-II型出血转换的独立危险因素多模式影像学技

31、术指导下的3-9h溶栓未有明确的一致性结果急性基底动脉闭塞早期溶栓能获得令人信服的效益/风险比静脉溶栓效果可能并不差于动脉时间窗可以适当延长，总体上仍为越早越好24h或已出现影像学梗死证据者应慎重重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12):1006-1010.仅供内部培训使用仅供内部培训使用rtPA静脉溶栓的规范血压血糖控制溶栓后抗血小板治疗规范静脉rtPA溶栓减少院前和院内延误溶栓前和溶栓后24h：收缩压185mmHg及舒张压110mmHg积极降压可能减少缺血半暗区的整体灌注而影响预后按照现行指南对高血糖进行控制溶栓后24h内：禁止使用抗血小板及抗

32、凝治疗，以免增加并发症溶栓后24h后：若无症状加重，不必常规CT检查而启动抗血小板治疗在有条件的医院、经规范培训的专科医生按照指南进行在3h内被送到医院者更有机会接受rtPA溶栓治疗DNT60min的患者院内病死率和sICH较60min的患者显著降低注：DNT：到达急诊至使用rtPA的时间重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12):1006-1010.仅供内部培训使用共识建议建议溶栓疑似AIS患者发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和平扫CT选择患者的静脉rtPA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（I级推荐，A级证据）年龄80岁，具有溶栓适应

33、证的AIS患者，静脉rtPA溶栓依然获益（II级推荐，B级证据）符合适应证的合并房颤患者或心源性卒中推荐静脉rtPA溶栓（II级推荐，B级证据）发病时口服抗凝剂，且INR1.7符合适应证的患者，推荐静脉rtPA溶栓（III级推荐，C级证据）探索性溶栓或谨慎溶栓轻型卒中的患者也可能从静脉rtPA溶栓中获益（II级推荐，B级证据）症状快速改善的AIS可考虑探索性静脉rtPA溶栓（III级推荐，C级证据）严重卒中（NIHSS25分或影像学显示早期大面积脑梗死证据）溶栓需谨慎（III级推荐，C级证据）急性基底动脉闭塞溶栓时间窗可以适当延长，且可不受NIHSS评分限制，除考虑动脉溶栓外可直接考虑静脉rt

34、PA溶栓（IV级推荐，D级证据）基于多模式影像学技术扩大时间窗(4.5-9h)的rtPA静脉溶栓尚需进一步研究证据，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV级推荐，D级证据）重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12):1006-1010.仅供内部培训使用仅供内部培训使用共识建议溶栓规范静脉rtPA溶栓的推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，其中总量的10%1min内静脉推注，剩余的90%以输液泵静点，持续1h以上滴完rtPArtPA使使用剂量用剂量溶栓前后血压应在185/110mmHg以下血糖控制目标应遵循指南控制血控制血糖血压糖血压在专业医

35、院、专科医生进行加强公众健康教育，整合院前急救体系规范急诊管理体系，避免盲目检查，控制DNT60min减少减少延误延误重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12):1006-1010.仅供内部培训使用仅供内部培训使用共识建议-溶栓后颅内出血转换的干预溶栓后24h内症状加重，应首先通过影像学确定有无sICH（I级推荐，A级证据）影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24h常规启动并维持抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）对于sICH，或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿（IV级推荐，

36、D级证据）对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采用针对性的干预（IV级推荐，D级证据）重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.中华内科杂志 2012;51(12):1006-1010.仅供内部培训使用仅供内部培训使用练习题2012rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识中，关于静脉溶栓的适应证，下列说法错误的是（）A.疑似急性缺血性卒中患者发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和平扫CT选择患者的静脉rtPA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小B.年龄80岁，具有急性缺血性卒中的患者，静脉rtPA溶栓不会受益C

37、.符合适应证的合并房颤患者或心源性卒中推荐静脉rtPA溶栓D.发病时口服抗凝剂，且INR1.7符合适应证的患者，推荐静脉rtPA溶栓2012rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识，建议rtPA静脉溶栓的规范包括溶栓前和溶栓后血压控制在 ；血糖依据 控制；溶栓后 后启动抗血小板治疗；规范按 应用静脉rtPA溶栓，减少院前和院内延误，争取在 内被送到医院。仅供内部培训使用仅供内部培训使用练习题2012rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识中，关于静脉溶栓的适应证，下列说法错误的是（）A.疑似急性缺血性卒中患者发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和平扫CT选择患者的静脉rtPA溶栓治疗，

38、越早溶栓，获益越大、风险越小B.年龄80岁，具有急性缺血性卒中的患者，静脉rtPA溶栓不会受益C.符合适应证的合并房颤患者或心源性卒中推荐静脉rtPA溶栓D.发病时口服抗凝剂，且INR1.7符合适应证的患者，推荐静脉rtPA溶栓2012rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识，建议rtPA静脉溶栓的规范包括溶栓前和溶栓后血压控制在收缩压185mmHg及舒张压110mmHg；血糖依据现行指南控制；溶栓后24h后启动抗血小板治疗；规范按指南应用静脉rtPA溶栓，减少院前和院内延误，争取在3h内被送到医院。仅供内部培训使用仅供内部培训使用概要中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010重组组织型纤溶酶原激

39、活物静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南仅供内部培训使用仅供内部培训使用Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用卒中生存链发现识别卒中的症状和体征派遣拨打急救电话，EMS 优先派遣转运迅速运输，院前通知医院到院立即急诊分诊数据急诊评估，迅速进行实验室和CT 检查决策诊断和决定适合的治疗用药给予适当的药物和其他干预措施安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊Jauch E C et al.Stroke published online

40、 January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用公众卒中教育目标使患者及其家庭成员和看护人具备启动急诊医疗系统(EMS)的能力当怀疑卒中发生时拨打911内容举例5 suddens：突然的无力、突然的语涩、突然的失明、突然的头晕、突然的严重头痛FAST：Face（脸）、Arm（手臂）、Speech（语言）、Time（时间）Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用院前卒中处理-EMS系统目标快速评估快速评估早期稳定早期稳定神经系统评估神经系统评估快速运输和分诊至具快速运输和分诊至具

41、有救治急性脑卒中能有救治急性脑卒中能力的医院医院力的医院医院Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用疑似卒中患者的院前评估和管理推荐不推荐通畅和管理气道、呼吸和循环降血压，除非病情需要启动心脏监测吸氧，保持氧饱和度94%建立静脉通道给予过量静脉输液测定血糖并给予相应治疗给予非低血糖患者含糖液体经口给药（保持禁食）确定发病时间或最后看起来正常的时间，获得家庭联系信息，最好是手机号分诊并快速转运到最近的最合适的卒中医院因为院前处理而延误转运通知医院准备接收卒中患者Jauch E C et al.S

42、troke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用院前卒中处理指南建议开展医疗人员的教育计划建议使用急救系统应使用院前卒中识别工具急救人员现场开始卒中的初始管理迅速转运至合适的医疗机构并提前沟通Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程-卒中医疗体制脑卒中医疗体制整合了该区域脑卒中的医疗资源目的更好地实施脑卒中预防、社区脑卒中教育更有效地应用院前急救、急性期和亚急性期的治疗和康复。Jauch E C e

43、t al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用各级卒中医院职能初级卒中中心高级卒中中心提供有效和高效的卒中治疗包括：缩短就诊时间，缩短检查时间，缩短静脉rtPA溶栓前时间，增加静脉rtPA溶栓使用几率，增加深静脉血栓的预防等保证最优的卒中预后及跟进最新的指南24/7最先进的全系列脑血管疾病医疗护理神经重症监护单元为必须，可保证早期识别二次损伤及并发症，及时了解病情变化，减少在院时间，并可对不稳定患者实时监控Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内

44、部培训使用仅供内部培训使用各级卒中医院职能具有救治急性脑卒中能力的医院(acute stroke-ready hospitals，ASRHs)具有书面的急诊卒中处理规程具有任意时刻进行脑部成像检查的能力具有书面的与具有专业的神经外科的医院的转运协议具有任意时刻进行急诊实验室检查的能力具有监督医院卒中处理的政策和程序的职能人员具有维护卒中病人日志的能力具有操作静脉内rtPA溶栓的能力与初、高级卒中中心有良好的医疗协作关系Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程

45、-指南建议建立初级卒中中心并寻求认证，简历建议由独立的外部机构认证卒中中心组织多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标、循证实践和结局，并改进差距与不足EMS应选择合适的卒中处理机构远程医疗组织应协助卒中诊疗，包括rtPA的应用决策建议建立高级卒中中心及具有救治急性脑卒中能力的医院Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用急性缺血性卒中的急诊评估及诊断行动时间到院至医生接诊10min到院至卒中团队接诊15min到院至开始CT检查25min到院至CT 报告45min到院至用药（依从性80%

46、）60min到院至入住卒中单元3hJauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用急诊分诊和初步评估病史起病时间既往的相似症状神经系统的症状和体征的外周情况体格检查ABC：气道、呼吸、循环生命体征：血压、心率、氧饱和度、体温进一步详进的体格检查神经系统检查及卒中评分简短而彻底的神经系统检查卒中评分：NIHSS评分，CSS量表神经科医生会诊在急性卒中发生时就应寻求专科医生建议最大限度利用当地的资源，包括远程协助诊断性辅助检查分为所有患者都必须进行的和部分患者需要追加进行的Jauch E C et al.

47、Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用急诊分诊和初步评估-卒中的鉴别诊断要点心因性疾病没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作痫性发作史，有目击的痫性发作,发作后期低血糖糖尿病史,血糖低,意识水平下降有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）类似事件的病史,前驱先兆，头痛高血压脑病头痛,谵妄,血压显著升高,脑水肿，痫性发作Wernicke脑病酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊中枢神经系统脓肿药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热中枢神经系统肿瘤症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病药物中毒锂盐、苯妥英、

48、卡马西平Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用所有患者平扫脑CT或脑MRI血糖氧饱和度血清电解质/肾功全血计数，包括血小板计数心肌缺血标志物凝血酶原时间/国际标准化比率(INR)活化部分凝血激酶时间心电图部分患者凝血酶时间(TT)和/或蛇静脉酶凝结时间(ECT)（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂）肝功能毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见）脑电图（如果怀疑痫性发作）急诊分诊和初步评估-辅助检查Jauch

49、E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用急诊分诊和初步评估-指南建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价使用卒中量表，最好是NIHSS初步急诊评估时进行合适的实验室及辅助检查，不能造成纤溶酶使用的延误Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用仅供内部培训使用早期诊断：脑和血管成像脑实质影像学脑平扫CT和增强CT脑MRI颅内血管影像学CTAMRATCDDSA颅外血管影像学颈动脉多普勒超声CTAMRADSA灌注CT和MRI

50、Jauch E C et al.Stroke published online January 31,2013仅供内部培训使用早期诊断：脑和血管成像-指南建议缺血症状未缓解任何治疗前均应行脑影像学检查，首选平扫CT静脉rtPA给药前应完成CT或MR并读片，以确定适应证及禁忌证考虑动脉溶栓或取栓器时，建议在不影响rtPA静脉使用的基础上行非侵袭性血管检查超过时间窗的卒中需考虑灌注成像以提供相应的临床决策依据缺血症状已缓解疑似TIA患者时，应常规行无创脑血管成像，如颅内血管的CTA或MRA 应在症状出现后24小时接受神经影像学评估Jauch E C et al.Stroke published o