路易体痴呆李维斌.pptx

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1、病例回顾姓名:李维斌性别:男 年龄:73岁主诉：走路缓慢2年余，加重1个月余。病史回顾：患者2年余前出现走路缓慢，有过跌倒发作，进行性加重，同时出现多梦，说梦话，曾大声喊叫，曾出现生动视幻觉，发现床边有人，家属却未发现床边有人，家属同时发现患者有记忆力减退，1个月余前无明显诱因自觉走路缓慢加重，睡眠差，长期口服地西泮类镇静药物。第1页/共28页病例回顾既往史：有高血压病史10年余，最高血压200/100mmHg，目前未服用药物。有糖尿病史10余年，最高餐后血糖18mmol/L，自服“糖适平”降糖药物，未规律监测血糖，糖尿病综合症引起右眼视物不能半个月余，四肢发凉。5年前检查诊断为“脑梗塞”，走

2、路缓慢。4年前诊断为“右肺占位性病变”，行伽马刀治疗。第2页/共28页病例回顾查体：体温 36.5，脉搏 68次/分，呼吸 16次/分，左侧卧位血压142/80mmHg，右侧卧位150/90mmHg，立位左侧130/80mmHg，立位右侧124/80mmHg。神志清楚，记忆力减退，计算力减退，定时定向可，MMSE检查：20分，中度痴呆。言语流利，双眼球各方向运动充分，无眼震，双瞳孔等大正圆，D3.0mm，对光反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，伸舌居中，颈强阴性，四肢肢体肌力4级，肌张力高，双侧BCR、TCR、PSR、ASR对称存在，四肢肢体痛温觉未减退，巴宾斯基征（：+；：+）。

3、第3页/共28页病例回顾血常规：正常尿常规：尿蛋白+-。肝功：白蛋白 38.20 g/L、AST/ALT 0.63。肾功、血离子：肌酐 31.00 umol/L。心肌酶：正常范围内。葡萄糖(空腹)：2.92 mmol/L。糖化血红蛋白测定：6.80%。血脂：甘油三酯 1.06 mmol/L、总胆固醇 3.59 mmol/L、低密度载脂蛋白胆固醇 2.37 mmol/L、高密度载脂蛋白胆固醇 0.89 mmol/L。肿瘤系列：细胞角蛋白19片段测定 5.39 ng/ml。甲功系列：正常范围内。第4页/共28页病例回顾MMSE检查：20分，中度痴呆。焦虑抑郁量表：抑郁状态，可能焦虑。头磁共振：脑干

4、区、双侧基底节区、左侧丘脑、双侧侧脑室体旁、双侧半卵圆中心见多发散在点、片状长T1长T2信号，部分病灶于FLAIR序列呈高信号，部分边界欠清。幕上脑室扩大，双侧侧脑室前后角旁见对称性高信号，部分脑沟、脑池增宽，中线结构居中。符合脑梗塞MRI平扫征象，脱髓鞘改变，老年性脑质改变。第5页/共28页患者影像第6页/共28页历史最初由日本学者KOSAKA等于1984年提出他们报道了在痴呆患者脑皮质存在路易小体(Lewy bodies，LB)-与AD区分开来（老年斑SP和神经原纤维缠结NFT）DLB的病理标志是存在皮质型LB第7页/共28页皮质型LB与LB路易于1912年发现PD患者黑质神经元存在LBL

5、B是胞浆内嗜伊红圆形小体，位于核周，有致密核心，其周围包绕着清亮晕圈，常规染色容易观察到皮质型LB无致密核心，周围也无晕圈，常规染色不易发现，应用免疫组化方法才发现第8页/共28页第9页/共28页第10页/共28页LB的成分？如何形成？第11页/共28页-突触共核蛋白-synuclein1997年，家族性PD患者4号染色体上-synuclein基因突变SPILLANTINI等发现脑干与皮质LB都含有-synuclein-synuclein是一个含140个氨基酸分子的蛋白，某些异常的机制使其成为不溶性蛋白，与其他蛋白聚集在一起形成LB第12页/共28页-突触共核蛋白病PD、DLB、MSA 3种疾

6、病称共同特点是慢性起病的神经变性病，都含有不可溶性-突触共核蛋白组成的纤维状物质聚合体，可存在于神经元(PD、DLB)或胶质细胞(MSA)临床表现为锥体外系、认知、行为以及自主神经功能障碍不同部位的分布所产生的临床表现各异：脑干-帕金森综合征弥漫皮质分布-痴呆脑干、脊髓、交感神经节-自主神经功能障碍第13页/共28页TDP-43AD、DLB、关岛帕金森与肌萎缩侧索硬化症复合体、额-颞叶痴呆的共同病理特征除-突触共核蛋白外的另一种共同蛋白机制第14页/共28页DLB与ADDLB也可伴AD的病理改变，其出现率为3590DLB伴AD的病理表现多是SP，NFT较少见根据是否伴AD病理表现将DLB分为单

7、纯DLB与AD/DLB变异型，后者占大部分第15页/共28页AD、PD、DLB第16页/共28页DLB临床表现核心表现波动性认知功能障碍视幻觉锥体外系功能障碍提示性表现快速动眼睡眠期异常行为(RBD)对神经安定药的敏感性多巴胺能转运体的功能成像支持性表现支持性表现反复摔倒和晕厥一过性无法解释的意识丧失严重自主神经功能障碍其他形式幻觉妄想，抑郁神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留第17页/共28页波动性认知功能障碍早期出现严重的认知功能减退多见于病理上的ADDLB变异型，病理上多伴AD特征波动性认知功能障碍是早期出现且逐渐进展的症状，严重程度足以影响日常生活和工作波动性表现可在数周内甚至1 d内数

8、分钟到数小时有较大变化，异常与正常状态交替出现患者表现为皮质和皮质下的认知损害，可有注意力、执行能力、视空间功能障碍早期可能保留记忆力第18页/共28页视幻觉生动鲜明并可重复出现疾病早期-晚期鉴别抗PD药物不良反应造成的幻觉脑功能成像可显示视皮质血流量和功能异常预示患者可能对胆碱酯酶抑制药有很好的反应第19页/共28页锥体外系功能障碍发生率75一80与黑质细胞变性、多巴胺能投射纤维的减少相关早期出现严重的锥体外系症状多见于病理上的单纯型(不伴AD的病理表现)运动迟缓、肌张力增高和面具脸最常见，两侧同时发病锥体外系体征与痴呆同时出现，或两者多于1年之内相继出现第20页/共28页快速动眼睡眠期异常

9、行为(RBD)发生于快速动眼睡眠期，以睡眠中肌肉松弛间断缺失为特点，表现为躯体活动和痉挛增多，可有复杂剧烈的肢体或躯干运动如系扣、摆臂，伴梦境回忆多导睡眠描记图显示睡眠期间颊下或肢体肌张力增高RBD一般发生于痴呆出现前数年，这也是其他-突触共核蛋白病的常见特点第21页/共28页对神经安定药的敏感性对D2受体的拮抗阻滞作用，约半数DLB患者会发生锥体外系症状加重，甚至可能危及患者生命第22页/共28页支持性表现反复摔倒和晕厥一过性无法解释的意识丧失严重自主神经功能障碍其他形式幻觉，妄想，抑郁颞叶内侧结构相对保留功能神经影像枕叶视皮质功能减低支持性表现并不具备特异性第23页/共28页路易体痴呆的图

10、像FDG-PET脑显像出现枕叶葡萄糖代谢减低第24页/共28页诊断标准两个核心表现或一个核心表现加上一个提示性表现可以诊断为很可能的DLB一个核心表现加上一个或多个支持性表现可以诊断为可能的DLB第25页/共28页DLB临床表现核心表现波动性认知功能障碍视幻觉锥体外系功能障碍提示性表现快速动眼睡眠期异常行为(RBD)对神经安定药的敏感性多巴胺能转运体的功能成像支持性表现支持性表现反复摔倒和晕厥一过性无法解释的意识丧失严重自主神经功能障碍其他形式幻觉妄想，抑郁神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留第26页/共28页治疗尚无特效治疗，主要为对症治疗减少患者发生危险的因素、心理治疗、适度体育锻炼，注意预防继发感染、脱水和代谢紊乱等药物治疗主要针对运动障碍、精神症状和认知功能障碍同时缓解三主征很难，因为对一个症状的治疗可能导致其他症状加重第27页/共28页感谢您的观看！第28页/共28页