水电解质和酸碱平衡失调瞿.pptx-得力文库

2、液液分分布布（ECFECF）（ECFECF）（ICFICF）第2页/共117页组织间液的若干概念n n功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液n n占组织间液的绝大部分占组织间液的绝大部分占组织间液的绝大部分占组织间液的绝大部分n n血管内和细胞内液体进行交换的桥梁血管内和细胞内液体进行交换的桥梁血管内和细胞内液体进行交换的桥梁血管内和细胞内液体进行交换的桥梁n n无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液(脑脊液、关节液、消化液脑脊液、关节液、消化液脑脊液、关节液、消化液脑脊液、关节液、消化液)n n占组织间液的占组织间液的占组织间液的占组织间液的1

3、0101010，占体重，占体重，占体重，占体重1 1 1 12 2 2 2n n由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同n n交换缓慢，无体液平衡作用；生成或丢失增多，引起体液平衡紊乱交换缓慢，无体液平衡作用；生成或丢失增多，引起体液平衡紊乱交换缓慢，无体液平衡作用；生成或丢失增多，引起体液平衡紊乱交换缓慢，无体液平衡作用；生成或丢失增多，引起体液平衡紊乱n n第三间隙异常第三间隙异常第三间隙异常第三间隙异常（the third spacethe third space）n

4、n无功能细胞外液产生或丢失异常无功能细胞外液产生或丢失异常无功能细胞外液产生或丢失异常无功能细胞外液产生或丢失异常n n功能性细胞外液的病理变化功能性细胞外液的病理变化功能性细胞外液的病理变化功能性细胞外液的病理变化第3页/共117页第三间隙第4页/共117页第三间隙第5页/共117页渗渗渗渗透透透透压压压压概概概概念念念念The concept of Osmotic pressuren n电解质阴阳电解质阴阳离子离子与非电解质分子与非电解质分子个数个数所产生的渗透所产生的渗透效应，以毫渗浓度效应，以毫渗浓度（mOsm/L）表示表示。1 mol of NaCl=2 osm1 mol o

5、f glucose=1 osm 第6页/共117页Normal=290310mOsm/L=Na+2+Glu+BUN血浆渗透压Plasma Osmotic Pressure第7页/共117页体液分布与渗透压的关系n n血浆渗透压大小主要取决于血浆渗透压大小主要取决于NaNa+的毫当量浓度的毫当量浓度n n引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白n n组织渗透压变化决定细胞内外水的移动组织渗透压变化决定细胞内外水的移动第8页/共117页体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制The regulation of Bo

6、dy fluid balanceThe regulation of Body fluid balance垂体后叶垂体后叶 A D H 肾远曲小管肾远曲小管及集合管及集合管下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器灵敏：细胞外液渗透压增减灵敏：细胞外液渗透压增减12（即6 mOsm），引起引起ADH分泌分泌渗透压渗透压改变改变口渴口渴饮水饮水1.渗透压调节渗透压调节第9页/共117页体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制The regulation of Body fluid balanceThe regulation of Body fluid balance肾

7、远曲小管肾远曲小管致密斑致密斑肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮：醛固酮：NaNa重吸收、排重吸收、排K K增多、增多、HCOHCO3 3-少排泌、尿呈酸性少排泌、尿呈酸性2.2.钠浓度和总量的调节钠浓度和总量的调节第10页/共117页体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制The regulation of Body fluid balanceThe regulation of Body fluid balance肾小球旁细胞肾小球旁细胞心房及大静脉心房及大静脉肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素血管紧张素CVP

8、、AP和和PAWP测定的意义测定的意义3.3.容量（血容量和容量（血容量和ECFECF）调节：）调节：effective circulating volume=intravascular volume?第11页/共117页Hormonal Mediators of Volume Control第12页/共117页n n先恢复和维持体液正常渗透压先恢复和维持体液正常渗透压先恢复和维持体液正常渗透压先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑（下丘脑（下丘脑（下丘脑垂体后叶垂体后叶垂体后叶垂体后叶抗利尿激素）抗利尿激素）抗利尿激素）抗利尿激素）n n后恢复维持血容量后恢复维持血容量后恢复维持血容量后恢复维

9、持血容量（肾素（肾素（肾素（肾素醛固酮系统）醛固酮系统）醛固酮系统）醛固酮系统）n n血容量锐减时，优先保持和恢复血容量血容量锐减时，优先保持和恢复血容量血容量锐减时，优先保持和恢复血容量血容量锐减时，优先保持和恢复血容量体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制The regulation of Body fluid balanceThe regulation of Body fluid balance第13页/共117页酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节nPH=7.35-7.45n n缓冲系统：缓冲系统：n nHCO3-/H2CO3=20:1n nNaH2PO4/

10、Na2HPO4n n肺脏肺脏呼吸呼吸n n肾脏肾脏排泄排泄第14页/共117页第15页/共117页体液平衡失调的类型体液平衡失调的类型Classification of body fluid changen容量异常容量异常ECF不足（不足（等渗缺水等渗缺水）ECF过多过多n浓度异常浓度异常低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症n容量和钠浓度混合异常容量和钠浓度混合异常低钠低钠+ECF不足（不足（低渗脱水低渗脱水）高钠高钠+ECF不足（不足（高渗脱水高渗脱水）高钠高钠+ECF过多过多低钠低钠+ECF过多过多第16页/共117页nn成分异常成分异常成分异常成分异常酸酸中中毒毒碱碱中中毒毒低

11、低钾钾血血症症高高钾钾血血症症低低钙钙血血症症高高钙钙血血症症低低镁镁血血症症高高镁镁血血症症体液平衡失调的类型体液平衡失调的类型Classification of body fluid change第17页/共117页 E C F E C F 不不足足（等渗性、急性缺水）（等渗性、急性缺水）Isotonic ECF deficitIsotonic ECF deficit胃肠液丢失：胃肠液丢失：呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。体液隔离于第三间隙：体液隔离于第三间隙：软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、软组织损伤和感染、腹膜

12、炎、肠梗阻、大面积烧伤、大面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。原因原因(Etiology)第18页/共117页ECF不足（等渗缺水）临床表现Clinical manifestations 中中度度重重度度 CNS CNS 嗜睡、淡漠、反应迟钝嗜睡、淡漠、反应迟钝腱反射减弱腱反射减弱厌食厌食远端肢体麻痹远端肢体麻痹一般活动停止一般活动停止谵妄、昏迷谵妄、昏迷类类似似巴巴比比妥妥药药物物中中毒毒征征象象心血管心血管体位性低血压体位性低血压皮肤灰色皮肤灰色心动过速心动过速低血压、心音遥远低血压、心音遥远静脉瘪

13、陷静脉瘪陷肢体发冷肢体发冷脉搏细弱脉搏细弱周围脉搏缺如周围脉搏缺如征征象象继继发发于于血血浆浆容容量量减减少少组织征象组织征象舌软、伴纵沟舌软、伴纵沟肌肉无力肌肉无力皮肤弹性减低皮肤弹性减低眼球凹陷眼球凹陷 24 h24 h 后后出出现现，老，老人人及及新新近近体体重重减减轻轻者者难难以以估估计计代谢代谢体温轻度降低体温轻度降低体温明显降低体温明显降低感感染染性性疾疾病病的的发发热热反反应应可可被被抑抑制制第19页/共117页 ECFECFECFECF不足（等渗缺水）的诊断不足（等渗缺水）的

14、诊断不足（等渗缺水）的诊断不足（等渗缺水）的诊断 Isotonic ECF deficit Isotonic ECF deficit Isotonic ECF deficit DiagnosisDiagnosisDiagnosisn n原因原因原因原因（EtiologyEtiology）n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（LaboratoryLaboratory）HCTHCTHCTHCT增高（除急性失血）增高（除急性失血）增高（除急性失血）增高（除急性失血）血血血血NaNaNaNa+和和和和CICICICI-正常正常正常正常尿比重增高尿比重增高尿比重增高尿比重增高n n根据临床表

15、现估计失液量根据临床表现估计失液量根据临床表现估计失液量根据临床表现估计失液量（Clinical manifestationClinical manifestation）轻度轻度轻度轻度丢失体重的丢失体重的丢失体重的丢失体重的 4%4%4%4%中度中度中度中度丢失体重的丢失体重的丢失体重的丢失体重的 6-8%6-8%6-8%6-8%重度重度重度重度丢失体重的丢失体重的丢失体重的丢失体重的 10%10%10%10%第20页/共117页ECFECFECFECF不足（等渗缺水）的治疗不足（等渗缺水）的治疗不足（等渗缺水）的治疗不足（等渗缺水）的治疗Fluid&electrolyte ther

16、apyFluid&electrolyte therapyFluid&electrolyte therapyn n补多少补多少补多少补多少补充缺失量正常需要量补充缺失量正常需要量补充缺失量正常需要量补充缺失量正常需要量目的：逆转容量不足的征象，目的：逆转容量不足的征象，目的：逆转容量不足的征象，目的：逆转容量不足的征象，BPBPBPBP和和和和P P P P稳定，尿量稳定，尿量稳定，尿量稳定，尿量30 30 30 30 50 ml/h50 ml/h50 ml/h50 ml/h CVP CVP CVP CVP5 5 5 512121212cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O On

17、n用什么补用什么补用什么补用什么补 -平衡盐液快速补充平衡盐液快速补充平衡盐液快速补充平衡盐液快速补充n n补充的速度补充的速度补充的速度补充的速度缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况最严重的情况下可超过最严重的情况下可超过最严重的情况下可超过最严重的情况下可超过1000ml1000ml1000ml1000ml 老年人应慎重老年人应慎重老年人应慎重老年人应慎重第21页/共117页 ELECTROLYTE CONCENTRATIONS IN GASTROINTE

18、STINAL SECRETIONS 第22页/共117页第23页/共117页ECFECF过多过多 Isotonic ECF excess原因原因-医源性输液过多医源性输液过多重大手术重大手术严重创伤严重创伤肾血管收缩肾血管收缩ADH与醛固酮与醛固酮分泌增加分泌增加不管容量多少不管容量多少肾总是滞留肾总是滞留水和钠水和钠-继发于肾功能不全继发于肾功能不全第24页/共117页ECFECF过多的临床表现过多的临床表现 Clinical manifestations 循环负荷过重循环负荷过重颈静脉怒张颈静脉怒张 CVPCVP高高心音响亮，功能性杂音心音响亮，功能性杂音肺水肿肺水肿 P2

19、P2亢进亢进 COCO增加增加脉压增宽脉压增宽奔马律奔马律组织征象组织征象皮下凹陷性水肿皮下凹陷性水肿全身性水肿全身性水肿肺底罗音肺底罗音湿罗音、呕吐、湿罗音、呕吐、腹泻腹泻中中度度重重度度老老年年人人中中度度 E C F E C F 过过多多就就可可发发生生肺肺水水肿肿第25页/共117页ECFECF过多的治疗过多的治疗限制水钠摄入限制水钠摄入适当应用利尿剂适当应用利尿剂治疗心力衰竭治疗心力衰竭第26页/共117页第27页/共117页容量和浓度混合性异常容量和浓度混合性异常 Mixed volume&concentration abnormal

20、ities可由疾病发展而来，或因不适当的静脉补液可由疾病发展而来，或因不适当的静脉补液临床表现为每一种容量或浓度异常临床表现简单的代数和：即相同症状相互加强，而相反的症临床表现为每一种容量或浓度异常临床表现简单的代数和：即相同症状相互加强，而相反的症状互相抵消。状互相抵消。第28页/共117页低渗性缺水（低钠缺水）低渗性缺水（低钠缺水）Hypotonic ECF deficitHypotonic ECF deficit原因（Etiology）n n丢失大量胃肠液时大量饮水丢失大量胃肠液时大量饮水丢失大量胃肠液时大量饮水丢失大量胃肠液时大量饮水n n术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液术后

21、胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液n n等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水+治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当n n急性低钠血症：急性低钠血症：急性低钠血症：急性低钠血症：48484848小时之内发生小时之内发生小时之内发生小时之内发生n n慢性低钠血症：超过慢性低钠血症：超过慢性低钠血症：超过慢性低钠血症：超过48484848小时或发生时间不明确小时或发生时间不明确小时或发生时间不明确小时或发生时间不明确第29页/共117页慢性血钠120mEq/L120mEq/L前常可无症状，闭合性颅脑伤低钠血症可致

22、命低渗缺水的临床表现低渗缺水的临床表现Clinical manifestations第30页/共117页低钠缺水的诊断低钠缺水的诊断 Hypotonic ECF deficitHypotonic ECF deficit DiagnosisDiagnosisn n病史病史病史病史n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查尿钠减少尿钠减少尿钠减少尿钠减少先于血钠减少先于血钠减少先于血钠减少先于血钠减少尿比重尿比重尿比重尿比重 1.010 1.010 1.010 1.010 HCTHCTHCTHCT增高增高增高增高血血血血 BUN BUN BUN BUN 增高增高增高增高n n根据临床表现

23、估计缺钠量根据临床表现估计缺钠量根据临床表现估计缺钠量根据临床表现估计缺钠量轻度（血钠为轻度（血钠为轻度（血钠为轻度（血钠为 131131131131135mmol/L135mmol/L135mmol/L135mmol/L）缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠 0.5g/Kg0.5g/Kg0.5g/Kg0.5g/Kg 中度（血钠为中度（血钠为中度（血钠为中度（血钠为 130130130130121mmol/L121mmol/L121mmol/L121mmol/L）缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠 0.50.50.50.5 0.75g/kg0.75g/kg0.75g/kg0.75g/kg 重度（血

24、钠为重度（血钠为重度（血钠为重度（血钠为 120mmol/L120mmol/L120mmol/L120mmol/L以下以下以下以下）缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠 0.750.750.750.75 1.25g/kg1.25g/kg1.25g/kg1.25g/kg第31页/共117页n n轻中度轻中度轻中度轻中度（Mild&ModerateMild&ModerateMild&ModerateMild&Moderate）需补氯化钠需补氯化钠需补氯化钠需补氯化钠0.5g/kg0.5g/kg0.5g/kg0.5g/kg的一半日需要量的一半日需要量的一半日需要量的一半日需要量（4.5g4.5g4.5g

25、4.5g）用用用用5 5 5 5GNS 2000mlGNS 2000mlGNS 2000mlGNS 2000ml 应加日需液体量应加日需液体量应加日需液体量应加日需液体量2000ml2000ml2000ml2000ml低钠缺水的治疗低钠缺水的治疗Fluid&electrolyte therapyFluid&electrolyte therapy第32页/共117页n 重度重度（SevereSevere）需补钠量需补钠量(mmol)=(mmol)=正常血钠值实测血钠值正常血钠值实测血钠值（mmol/Lmmol/L）体重体重(kg)0.6(kg)0.6（女女0.50.5）。当日补半量日需量当日补半

26、量日需量（4.5g4.5g）。需补量的需补量的2/32/3用5 5或或10%10%氯化钠，其余用等渗液。氯化钠，其余用等渗液。休克，先补足血容量（胶晶比休克，先补足血容量（胶晶比 1:21:23 3），后以后以5 5氯化钠氯化钠 200200300ml300ml迅速纠正低血钠。迅速纠正低血钠。出现抽搐或颅内压增高时可用出现抽搐或颅内压增高时可用5 5NaCI 100NaCI 100250ml250ml快速静滴快速静滴低钠缺水的治疗低钠缺水的治疗 Fluid&electrolyte therapy第33页/共117页病例病例n n女性，女性，女性，女性，41414141岁。诊断：胆石症、胆囊炎、

27、急性胆源性胰腺炎岁。诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎岁。诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎岁。诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎n n病程：病人入院后行病程：病人入院后行病程：病人入院后行病程：病人入院后行ERCPERCPERCPERCP取石，放置取石，放置取石，放置取石，放置T T T T管管管管引流胆汁（引流胆汁（引流胆汁（引流胆汁（500ml/500ml/500ml/500ml/天）天）天）天）。同时予。同时予。同时予。同时予禁食、胃肠减压（禁食、胃肠减压（禁食、胃肠减压（禁食、胃肠减压（500-1000ml/500-1000ml/500-1000ml/500-1000ml

28、/天）天）天）天）、抗感染、抗感染、抗感染、抗感染、抑制胰酶等治疗，抑制胰酶等治疗，抑制胰酶等治疗，抑制胰酶等治疗，3000ml/3000ml/3000ml/3000ml/天天天天常规补液。常规补液。常规补液。常规补液。9 9 9 9天后天后天后天后病人出现神志病人出现神志病人出现神志病人出现神志淡漠，呼之不应。水肿不明显。血压淡漠，呼之不应。水肿不明显。血压淡漠，呼之不应。水肿不明显。血压淡漠，呼之不应。水肿不明显。血压120/55mmHg120/55mmHg120/55mmHg120/55mmHg，尿量，尿量，尿量，尿量10ml/10ml/10ml/10ml/小时，病理反射未引出。体重小时

29、，病理反射未引出。体重小时，病理反射未引出。体重小时，病理反射未引出。体重70Kg70Kg70Kg70Kg。n n化验：化验：化验：化验：血钠血钠血钠血钠87mmol/L87mmol/L87mmol/L87mmol/L，血氯，血氯，血氯，血氯60mmol/L60mmol/L60mmol/L60mmol/Ln n应如何治疗？应如何治疗？应如何治疗？应如何治疗？第34页/共117页如何计算补钠？缺少的钠：(140-87)70 0.5=1855mmol换算成质量：1855/17=109克当日补钠量：109/2+4.5=59克第35页/共117页区分急、慢性低钠血症区分急、慢性低钠血症急性低钠血症急性

30、低钠血症（AcuteAcute）起病起病4848小时内小时内大多数外科低钠血症大多数外科低钠血症可予以迅速纠正可予以迅速纠正慢性低钠血症（慢性低钠血症（Chronic）起病起病4848小时以上或不明小时以上或不明应逐步纠正：应逐步纠正：第一个第一个24h12mmol/L；后每后每24h 150mmol/L 150mmol/L 150mmol/L 150mmol/L 尿比重增高尿比重增高尿比重增高尿比重增高n n根据临床表现估计失液量根据临床表现估计失液量根据临床表现估计失液量根据临床表现估计失液量轻度轻度轻度轻度丢失体重的丢失体重的丢失体重的丢失体重的2 2 2 24 4 4 4 中度中度

31、中度中度丢失体重的丢失体重的丢失体重的丢失体重的4 4 4 46 6 6 6 重度重度重度重度丢失体重的丢失体重的丢失体重的丢失体重的6 6 6 6第40页/共117页高钠缺水的治疗高钠缺水的治疗高钠缺水的治疗高钠缺水的治疗Fluid&electrolyte therapyFluid&electrolyte therapyFluid&electrolyte therapyn n原则原则原则原则补充缺失量的一半日需要量（补充缺失量的一半日需要量（补充缺失量的一半日需要量（补充缺失量的一半日需要量（2000 ml2000 ml2000 ml2000 ml）用无电解质或低电解质溶液用无电解质或

32、低电解质溶液用无电解质或低电解质溶液用无电解质或低电解质溶液n n方法方法方法方法估算缺失量估算缺失量估算缺失量估算缺失量*每丧失体重每丧失体重每丧失体重每丧失体重1 1 1 1，需补液，需补液，需补液，需补液400400400400500ml500ml500ml500ml*补液量补液量补液量补液量实测血钠值正常血钠值实测血钠值正常血钠值实测血钠值正常血钠值实测血钠值正常血钠值(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)体重体重体重体重(kg)4(kg)4(kg)4(kg)4 用用用用5 5 5 5 GS GS GS GS 或或或或 0.45%NaCI 0.45%NaC

33、I 0.45%NaCI 0.45%NaCI 补充补充补充补充注意注意注意注意每天降低血钠每天降低血钠每天降低血钠每天降低血钠10101010 补钾及纠酸补钾及纠酸补钾及纠酸补钾及纠酸休克首先扩容等渗平衡液休克首先扩容等渗平衡液休克首先扩容等渗平衡液休克首先扩容等渗平衡液血糖血糖血糖血糖14141414mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L或或或或250250250250mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl时暂停输糖水时暂停输糖水时暂停输糖水时暂停输糖水第41页/共117页水中毒（低钠ECF过多）water intoxication稀释性低钠稀释性低钠排出少排出少+摄入多摄

34、入多应激导致抗利尿激素过多；应激导致抗利尿激素过多；心衰；心衰；肾衰；肾衰；其他如垂体或肾上腺皮质功能不全。其他如垂体或肾上腺皮质功能不全。临床表现：水过多临床表现：水过多+低钠；急性低钠；急性VSVS慢性慢性实验室诊断：血实验室诊断：血RT+RT+生化生化治疗：利尿；高渗液体；治疗：利尿；高渗液体；CRRTCRRT；重点是病情判断；重点是病情判断+摄入水过多摄入水过多摄入水过多摄入水过多=水中毒水中毒水中毒水中毒第42页/共117页第43页/共117页钾的生理作用和代谢n n2%2%位于细胞外，位于细胞外，60-70mmol60-70mmoln n参与细胞代谢：蛋白质、糖、各种酶等参与细胞代

35、谢：蛋白质、糖、各种酶等n n调节渗透压及酸碱平衡调节渗透压及酸碱平衡n n维持神经肌肉兴奋性维持神经肌肉兴奋性n n调节心肌收缩的协调性调节心肌收缩的协调性高高高高K K K K可使心肌停泊于舒张期可使心肌停泊于舒张期可使心肌停泊于舒张期可使心肌停泊于舒张期 n n钾的摄入和排出钾的摄入和排出肠液，肾脏，汗液等肠液，肾脏，汗液等肠液，肾脏，汗液等肠液，肾脏，汗液等n n血清正常范围：血清正常范围：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L第44页/共117页低低低低钾钾钾钾血血血血症症症症HypokelamiaHypokelamiaHypokelamian n胃肠道失钾胃肠

36、道失钾胃肠道失钾胃肠道失钾呕吐呕吐呕吐呕吐胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压肠瘘肠瘘肠瘘肠瘘n n长期从胃肠道外补充无钾溶液长期从胃肠道外补充无钾溶液长期从胃肠道外补充无钾溶液长期从胃肠道外补充无钾溶液n nK K K K移向细胞内（碱中毒）移向细胞内（碱中毒）移向细胞内（碱中毒）移向细胞内（碱中毒）n n合成代谢旺盛合成代谢旺盛合成代谢旺盛合成代谢旺盛n n缺镁缺镁缺镁缺镁原因（原因（Common cause）nn 尿中失钾尿中失钾尿中失钾尿中失钾应用强利尿剂应用强利尿剂应用强利尿剂应用强利尿剂肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒盐皮质激素过多盐皮质激素过多盐皮

37、质激素过多盐皮质激素过多第45页/共117页临床表现临床表现临床表现临床表现Clinical manifestationsClinical manifestationsn n神经肌肉应激性降低神经肌肉应激性降低神经肌肉应激性降低神经肌肉应激性降低肌无力（呼吸肌、吞咽、肌无力（呼吸肌、吞咽、肌无力（呼吸肌、吞咽、肌无力（呼吸肌、吞咽、k k k k+2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/L时软瘫）时软瘫）时软瘫）时软瘫）腱反射消失或迟钝腱反射消失或迟钝腱反射消失或迟钝腱反射消失或迟钝n n胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道口苦、恶心、呕吐口苦、恶心、呕吐口苦、恶心、呕吐

38、口苦、恶心、呕吐腹胀腹胀腹胀腹胀肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹第46页/共117页n CNS CNS（血钾（血钾2.0mmol/L2.0mmol/L）嗜睡嗜睡神志不清、定向力障碍神志不清、定向力障碍少数为烦躁不安少数为烦躁不安n 心血管心血管心肌张力降低，心脏扩大心肌张力降低，心脏扩大末梢血管扩张、血压下降末梢血管扩张、血压下降心悸，心律失常心悸，心律失常 EKGEKG呈呈STSTTT、QTQT延长、延长、U U波波n 其他其他肝昏迷肝昏迷洋地黄中毒洋地黄中毒临床表现临床表现临床表现临床表现Clinical manifestationsClinical manifestations第4

39、7页/共117页n n病史病史n n临床表现临床表现n n血钾血钾3.5 mmol/L3.5 mmol/Ln n反常酸性尿反常酸性尿n nEKGEKG低钾血症诊断（低钾血症诊断（低钾血症诊断（低钾血症诊断（DiagnosisDiagnosis）第48页/共117页长QT间期，ST段压低，T波低平，u波第49页/共117页低钾血症治疗（低钾血症治疗（低钾血症治疗（低钾血症治疗（TreatmentTreatment）途径途径口服最佳安全口服最佳安全不能口服和严重低钾者不能口服和严重低钾者静脉补充静脉补充宜大静脉宜大静脉周围静脉周围静脉KK 不超过不超过404060mmol/L60mmol/

40、L 分次补充，监测指导分次补充，监测指导第50页/共117页n n补钾量补钾量血钾血钾3mmol/L3mmol/L，给，给200200400mmol400mmol，可使血钾，可使血钾提高提高1mmol/L1mmol/L 血钾血钾 3 33.5mmol/L3.5mmol/L，给，给100100200mmol200mmol，血钾，血钾提高提高1mmol/L1mmol/L低钾血症治疗（低钾血症治疗（低钾血症治疗（低钾血症治疗（TreatmentTreatment）第51页/共117页n 补钾速度补钾速度不宜超过不宜超过20mmol/hr20mmol/hr K K+为为2 2.0mmol/L0mm

41、ol/L时可以时可以 40mmol/hr 40mmol/hr 的滴速补给的滴速补给n 休克病人休克病人先恢复血容量，尿量达先恢复血容量，尿量达40ml/hr40ml/hr后再补钾后再补钾n 补充氯化钾有助于肾保钾补充氯化钾有助于肾保钾低钾血症治疗（低钾血症治疗（低钾血症治疗（低钾血症治疗（TreatmentTreatment）第52页/共117页高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症HyperkelamiaHyperkelamia原因（原因（Common cause）n n进入血循环钾过多进入血循环钾过多进入血循环钾过多进入血循环钾过多补钾过多补钾过多补钾过多补钾过多大面积组织损伤大面积

42、组织损伤大面积组织损伤大面积组织损伤大量输入库血大量输入库血大量输入库血大量输入库血n n分布异常分布异常分布异常分布异常酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸n 肾排泄减退肾排泄减退肾衰肾衰保钾利尿剂保钾利尿剂盐皮质激素不足盐皮质激素不足第53页/共117页n n胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐间隙性腹部绞痛及腹泻间隙性腹部绞痛及腹泻间隙性腹部绞痛及腹泻间隙性腹部绞痛及腹泻n n心血管心血管心血管心血管心动徐缓、心律不齐、心搏骤停心动徐缓、心律不齐、心搏骤停心动徐缓、心律不齐、心搏骤停心动徐缓、心律不齐、心搏骤停 EKGEKGEKG

43、EKG呈呈呈呈 T T T T高尖、高尖、高尖、高尖、QTQTQTQT延长、延长、延长、延长、QRSQRSQRSQRS增宽、增宽、增宽、增宽、PRPRPRPR延长延长延长延长窦室传导窦室传导窦室传导窦室传导皮肤苍白、发冷、青紫和低血压等微循环障碍表现皮肤苍白、发冷、青紫和低血压等微循环障碍表现皮肤苍白、发冷、青紫和低血压等微循环障碍表现皮肤苍白、发冷、青紫和低血压等微循环障碍表现n n感觉异常和四肢软弱感觉异常和四肢软弱感觉异常和四肢软弱感觉异常和四肢软弱高钾血症临床表现高钾血症临床表现高钾血症临床表现高钾血症临床表现（Clinical manifestationsClinical man

44、ifestations）第54页/共117页第55页/共117页症状与血钾水平提高的速度密切相关速度越快，症状越严重、越明显速度越快，症状越严重、越明显慢性高钾血症可以耐受慢性高钾血症可以耐受第56页/共117页n n病因及不能用原发病来解释的症状病因及不能用原发病来解释的症状n nEKGEKGn n血钾超过血钾超过 5.5mmol/L5.5mmol/L高钾血症诊断（高钾血症诊断（高钾血症诊断（高钾血症诊断（DiagnosisDiagnosis）第57页/共117页n n预防为主，保护肾脏功能预防为主，保护肾脏功能预防为主，保护肾脏功能预防为主，保护肾脏功能n n停含钾药物及溶液停含钾药物

45、及溶液停含钾药物及溶液停含钾药物及溶液n n降血钾措施降血钾措施降血钾措施降血钾措施转钾入细胞内（转钾入细胞内（转钾入细胞内（转钾入细胞内（11.2%11.2%11.2%11.2%乳酸钠；乳酸钠；乳酸钠；乳酸钠；GIGIGIGI；钙剂）；钙剂）；钙剂）；钙剂）排钾利尿剂排钾利尿剂排钾利尿剂排钾利尿剂阳离子交换树脂、腹透或血透阳离子交换树脂、腹透或血透阳离子交换树脂、腹透或血透阳离子交换树脂、腹透或血透n n抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常钙剂钙剂钙剂钙剂高钾血症治疗高钾血症治疗（Treatment）第58页/共117页钙的异常n n细胞外钙占总钙量的细胞外钙占总钙量的0.1%n

46、n2.25-2.75 mmol/Ln n55%-非离子化钙非离子化钙；45%离子化钙离子化钙第59页/共117页低钙血症n n病因：病因：病因：病因：SAPSAPSAPSAP，甲状旁腺功能减退，坏死性筋膜炎，肾，甲状旁腺功能减退，坏死性筋膜炎，肾，甲状旁腺功能减退，坏死性筋膜炎，肾，甲状旁腺功能减退，坏死性筋膜炎，肾功能不全，吸收不良等功能不全，吸收不良等功能不全，吸收不良等功能不全，吸收不良等n n表现：神经肌肉兴奋性增强表现：神经肌肉兴奋性增强表现：神经肌肉兴奋性增强表现：神经肌肉兴奋性增强麻木，抽搐，腱反射麻木，抽搐，腱反射麻木，抽搐，腱反射麻木，抽搐，腱反射亢进，喉痉挛。亢进，喉痉挛

47、。亢进，喉痉挛。亢进，喉痉挛。n n诊断：血清钙诊断：血清钙诊断：血清钙诊断：血清钙 2 mmol/L 2 mmol/L 2 mmol/L 2 mmol/Ln n治疗：原发病；静脉或口服补钙；治疗：原发病；静脉或口服补钙；治疗：原发病；静脉或口服补钙；治疗：原发病；静脉或口服补钙；Vit DVit DVit DVit D。第60页/共117页高钙血症n n病因：甲状旁腺机能亢进，转移性骨肿瘤等病因：甲状旁腺机能亢进，转移性骨肿瘤等病因：甲状旁腺机能亢进，转移性骨肿瘤等病因：甲状旁腺机能亢进，转移性骨肿瘤等n n表现：消化道表现：消化道表现：消化道表现：消化道恶心，呕吐，腹痛等恶心，呕吐，腹痛等

48、恶心，呕吐，腹痛等恶心，呕吐，腹痛等中枢系统中枢系统中枢系统中枢系统抑制抑制抑制抑制肾脏肾脏肾脏肾脏肾功能不全或肾结石肾功能不全或肾结石肾功能不全或肾结石肾功能不全或肾结石 EKGEKGEKGEKGQTQTQTQT间期缩短间期缩短间期缩短间期缩短全身全身全身全身脱钙脱钙脱钙脱钙n n治疗：病因祛除；生理盐水；透析等治疗：病因祛除；生理盐水；透析等治疗：病因祛除；生理盐水；透析等治疗：病因祛除；生理盐水；透析等第61页/共117页病例分析女性，女性，3636岁。直肠癌右半结肠切除术后，胃纳不佳岁。直肠癌右半结肠切除术后，胃纳不佳术后一周出现乏力，恶心术后一周出现乏力，恶心术后术后1010天

49、出现呼吸困难天出现呼吸困难查体：淡漠，神志不清；肌力减退，肠鸣音消失；血压下降，呼吸微弱查体：淡漠，神志不清；肌力减退，肠鸣音消失；血压下降，呼吸微弱实验室检查：血钾实验室检查：血钾1.6mmol/L1.6mmol/L，血钠，血钠128 mmol/L128 mmol/L，血钙：，血钙：1.3mmol/L1.3mmol/L，pH7.21pH7.21静脉推注葡酸钙后呼吸心跳骤停静脉推注葡酸钙后呼吸心跳骤停第62页/共117页病因及推荐治疗顺序病因及推荐治疗顺序病因病因:胃纳不佳胃纳不佳治疗步骤治疗步骤1.1.心肺复苏；心肺复苏；2.2.纠正低钾血症（前述方法）；纠正低钾血症（前述方法）；3.3.呼

50、吸机治疗纠正缺氧，改善呼酸；呼吸机治疗纠正缺氧，改善呼酸；4.4.稳定后再考虑纠正低钙血症和代酸。稳定后再考虑纠正低钙血症和代酸。第63页/共117页镁的异常n n0.7-1.1 mmol/Ln n镁缺乏：吸收不足；神经肌肉兴奋性增强；镁缺乏：吸收不足；神经肌肉兴奋性增强；n n镁过多：肾功能不全；类似高镁过多：肾功能不全；类似高K第64页/共117页磷的异常血清无机磷浓度：血清无机磷浓度：0.96-1.62 mmol/L0.96-1.62 mmol/L低磷血症：神经肌肉兴奋性改变；去处病因，补充甘油磷酸钠低磷血症：神经肌肉兴奋性改变；去处病因，补充甘油磷酸钠高磷血症：急性肾衰，甲状旁腺机能减

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