第二十一章乳房疾病.ppt

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1、第二十一章乳房疾病第二十一章乳房疾病第二十一章乳房疾病第二十一章乳房疾病现在学习的是第1页，共50页乳腺疾病乳腺疾病现在学习的是第2页，共50页乳腺疾病乳腺疾病教学目标教学目标熟悉乳腺癌的临床表现、诊断方法和治疗原则熟悉乳腺癌的临床表现、诊断方法和治疗原则掌握乳腺纤维腺瘤的临床表现、诊断方法和治疗原则掌握乳腺纤维腺瘤的临床表现、诊断方法和治疗原则熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、诊断和治疗方法，了解其预防方法熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、诊断和治疗方法，了解其预防方法掌握乳腺疾病症状、体格检查方法掌握乳腺疾病症状、体格检查方法掌握乳腺疾病症状、体格检查方法掌握乳腺疾病症状、体格检查方法 1 1

2、2 23 34 4现在学习的是第3页，共50页生理解剖概要生理解剖概要（一）解剖（一）解剖v位位置置：女女性性乳乳房房上上缘缘第第三三肋肋间间、下下缘缘第第六六肋肋间间，内至胸骨旁、外至腋前线内至胸骨旁、外至腋前线v结结构构：由由15-2015-20个个腺腺叶叶组组成成，每每一一腺腺叶叶分分成成多多个个腺腺小小叶叶腺腺泡泡。腺腺叶叶有有单单独独导导管管，放放射射排排列列至至乳乳头头称称乳乳腺腺导导管管。即即：腺腺泡泡 腺腺泡泡管管 腺腺小小叶叶（小小导导管管）腺腺叶叶 大大导导管管（输输乳乳管管）输输乳乳窦窦 输输乳乳孔孔（乳头顶部）（乳头顶部）现在学习的是第4页，共50页乳房解剖乳房解剖现在

3、学习的是第5页，共50页解剖和生理解剖和生理（二）生理：（二）生理：乳乳腺腺发发育育受受内内分分泌泌影影响响，主主要要大大脑脑、卵卵巢巢、垂垂体体前前叶叶、肾肾上上腺腺。随随年年龄龄增增长因雌激素作用发育。长因雌激素作用发育。月经来潮前乳腺增生，经后月经来潮前乳腺增生，经后7-87-8天后退化复原天后退化复原妊娠期前妊娠期前6 6个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加个月，乳腺增生明显，分娩前分泌增加哺乳期：产后哺乳期：产后3-43-4天分泌乳汁，哺乳天分泌乳汁，哺乳9-109-10月，退化复原月，退化复原乳乳腺腺绝绝经经期期前前乳乳腺腺开开始始萎萎缩缩，腺腺体体缩缩小小，但但脂脂肪肪堆堆积积，乳

4、乳管管囊囊状状扩扩张张，腺腺叶叶明明显显减少，间质玻璃样变减少，间质玻璃样变老年期：雌激素及黄体酮缺乏，乳管纤维增多，小乳管硬化、闭塞。老年期：雌激素及黄体酮缺乏，乳管纤维增多，小乳管硬化、闭塞。现在学习的是第6页，共50页乳腺的淋巴系统乳腺的淋巴系统浅：浅：淋巴毛细管网在皮肤皮下淋巴毛细管网在皮肤皮下乳晕下淋巴管丛。乳晕下淋巴管丛。深：深：淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头部淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头部乳晕下淋巴网乳晕下淋巴网淋巴结引流：淋巴结引流：乳房大部份淋巴乳房大部份淋巴腋窝淋巴结腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结部份乳房上部淋巴部份乳房上部淋巴 胸大小肌淋巴结胸大小肌淋巴结 锁骨下

5、淋巴结锁骨下淋巴结两侧乳房间皮下交通（一侧流向另一侧）两侧乳房间皮下交通（一侧流向另一侧）内侧乳房内侧乳房 肋间淋巴管肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结乳房深淋巴网乳房深淋巴网 腹直肌鞘腹直肌鞘 肝镰状韧带肝镰状韧带现在学习的是第7页，共50页乳腺的淋巴系统乳腺的淋巴系统腋区淋巴结的三个平面腋区淋巴结的三个平面腋腋下下组组（胸胸小小肌肌外外侧侧）：乳乳腺腺外外侧侧组组、胸胸大大小小肌肌间间组、中央组、肩胛下组、腋静脉组组、中央组、肩胛下组、腋静脉组腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静脉淋巴结腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静脉淋巴结腋腋上上组组（锁锁骨骨下下组组）：胸胸小小肌肌内内侧侧锁锁

6、骨骨下下静静脉脉淋淋巴结巴结现在学习的是第8页，共50页（一）体检：视诊坐位，扪诊卧位为宜，宽衣充分暴露乳房和腋部（一）体检：视诊坐位，扪诊卧位为宜，宽衣充分暴露乳房和腋部 1 1、视视诊诊：形形状状、大大小小、对对称称、隆隆起起或或凹凹陷陷，皮皮肤肤红红肿肿、溃溃破破、桔桔皮皮样样改改变变，乳乳头头 湿湿疹、内陷疹、内陷 2 2、扪诊：检查者以掌面扪诊（可嘱患者叉腰）、扪诊：检查者以掌面扪诊（可嘱患者叉腰）顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。顺序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。健侧健侧 患侧患侧肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性 压痛压痛乳头溢液

7、：乳白、浆液、血性乳头溢液：乳白、浆液、血性腋窝淋巴结：中央群、胸肌间、肩胛下、锁骨下、腋静脉组腋窝淋巴结：中央群、胸肌间、肩胛下、锁骨下、腋静脉组锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结二、乳房检查现在学习的是第9页，共50页（二二）钼钼靶靶X X线线摄摄片片：应应用用4040多多年年历历史史：女女性性30-3530-35岁岁以以上上，确确定定或或疑疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片有乳腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片 恶性肿瘤特征：恶性肿瘤特征：（见钼靶片（见钼靶片1 1、2 2、3 3、4 4）高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影大大小小不不一一，

8、密密度度不不均均，砂砂粒粒状状微微钙钙化化影影，颗颗粒粒50-150m50-150m，1cm1cm2 2范范围内围内5 5枚群集颗粒癌肿可能枚群集颗粒癌肿可能皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形二、乳房检查现在学习的是第10页，共50页二、乳房检查现在学习的是第11页，共50页二、乳房检查现在学习的是第12页，共50页二、乳房检查现在学习的是第13页，共50页二、乳房检查现在学习的是第14页，共50页 （三三）病检：病检：乳乳腺腺空空芯芯针针活活检检（Core Core needle needle biopsy biopsy CNBCNB）：11141114号号带带槽槽

9、切切割割针针肿肿块块抽吸，细针穿剌活检已淘汰抽吸，细针穿剌活检已淘汰麦麦默默通通（(Mammotone)(Mammotone)微微创创活活检检系系统统，B B超超定定位位，准准确确诊诊断断并并可可切切割小肿块割小肿块乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗其他：乳管造影、其他：乳管造影、CTCT、MRIMRI，分泌物细胞学检查，分泌物细胞学检查 二、乳房检查现在学习的是第15页，共50页第二节急性乳腺炎第二节急性乳腺炎（一）病因：（一）病因：好发于哺乳期好发于哺乳期 乳汁淤积乳汁淤积 细菌感染，金葡菌为主细菌感

10、染，金葡菌为主现在学习的是第16页，共50页第二节急性乳腺炎第二节急性乳腺炎（二）临床：（二）临床：红肿，成熟后有波动红肿，成熟后有波动痛、局部压痛痛、局部压痛患侧腋淋巴结肿大，寒战、高热患侧腋淋巴结肿大，寒战、高热并发症：乳房后脓肿、乳瘘并发症：乳房后脓肿、乳瘘根根据据上上述述表表现现局局部部压压痛痛、波波动动、穿穿剌剌脓脓液液，诊诊断断不不难，但须与炎性乳癌鉴别难，但须与炎性乳癌鉴别现在学习的是第17页，共50页第二节急性乳腺炎第二节急性乳腺炎（三）治疗：（三）治疗：初初期期：停停止止哺哺乳乳，乳乳头头清清洁洁，吸吸乳乳器器吸吸乳乳，局局部部热热敷敷、理理疗，外敷药，抗菌素应用疗，外敷药，

11、抗菌素应用形形成成脓脓肿肿：全全身身抗抗菌菌素素应应用用，局局部部切切开开引引流流，放放射射状状，对对口引流，乳晕部、乳房后脓肿作弧形切口口引流，乳晕部、乳房后脓肿作弧形切口（四）预防：（四）预防：防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积现在学习的是第18页，共50页典型病例典型病例现在学习的是第19页，共50页手术方法手术方法现在学习的是第20页，共50页现在学习的是第21页，共50页现在学习的是第22页，共50页现在学习的是第23页，共50页第三节第三节 乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病

12、，乳腺增生病。乳腺增生病。WHOWHO提出命名为乳腺结构不良提出命名为乳腺结构不良症（症（Mammary dysolasiaMammary dysolasia）现在学习的是第24页，共50页第三节第三节 乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病（一）病因：（一）病因：多多见见30-4030-40岁岁，卵卵巢巢功功能能紊紊乱乱，黄黄体体酮酮减减少少，雌雌激激素素相相对对增增多多，乳乳腺腺导导管管及及腺腺上上皮皮增增生，在经前期增生，复旧不全。生，在经前期增生，复旧不全。现在学习的是第25页，共50页第三节第三节 乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病（二）临床表现（二）临床表现周期性乳房胀痛，经前明显周期性乳房胀痛，

13、经前明显周周期期性性双双侧侧乳乳房房散散在在性性结结节节性性肿肿块块或或片片状状，大大小小不一，质韧不一，质韧少数乳头溢出棕色、血性液少数乳头溢出棕色、血性液（三）诊断：（三）诊断：依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别现在学习的是第26页，共50页第三节第三节 乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病（四）治疗四）治疗中药：舒肝理气中药：舒肝理气(逍遥散、小金丹逍遥散、小金丹)激素：激素：三三苯苯氧氧胺胺10 10 mg mg BidBid，经经后后服服3 3周周，2-32-3周周期期。丹丹那那唑唑（DanazolDanazol）即即炔炔睾睾醇醇抑抑制制卵巢功能，减少促黄体素，卵巢

14、功能，减少促黄体素，0.25 Bid0.25 Bid，2 2周期周期碘剂碘剂5%5%碘化钾碘化钾 tid Vit E50mg tidtid Vit E50mg tid溴溴隐隐停停（BromocriptineBromocriptine），抑抑制制催催乳乳素素，月月经经后后5 5天天至至经经前前，第第1 1周周1.25mg 1.25mg BidBid，第第2 2周周2.5mg Bid2.5mg Bid，3-63-6月月4040岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术现在学习的是第27页，共50页第四节第四节 乳腺肿瘤乳腺肿瘤 乳腺纤维腺瘤是较为常见的乳腺

15、良性肿瘤。多见乳腺纤维腺瘤是较为常见的乳腺良性肿瘤。多见于年轻妇女，体内雌激素水平过高与之相关，月经来于年轻妇女，体内雌激素水平过高与之相关，月经来潮前或绝经后极少发病。潮前或绝经后极少发病。【临床表现临床表现】单发、圆形或椭圆形的乳腺肿块，表面光滑、质地较单发、圆形或椭圆形的乳腺肿块，表面光滑、质地较硬，不与邻近组织粘连，不伴有腋窝淋巴结肿大，肿物增长慢。在硬，不与邻近组织粘连，不伴有腋窝淋巴结肿大，肿物增长慢。在妊娠期、哺乳期可因雌激素水平增高，剌激其迅速生长。妊娠期、哺乳期可因雌激素水平增高，剌激其迅速生长。【治疗治疗】鉴于其有恶变可能，应尽早手术，并作病理检查，明鉴于其有恶变可能，应尽

16、早手术，并作病理检查，明确病变性质。确病变性质。现在学习的是第28页，共50页第四节第四节 乳腺肿瘤乳腺肿瘤多见于多见于40504050岁中年妇女。岁中年妇女。绝大多数（绝大多数（7575）病变发生于乳晕下扩张的乳管内。）病变发生于乳晕下扩张的乳管内。乳头状瘤一般较小，突入管腔，富含薄壁血管，故容易引起乳头状瘤一般较小，突入管腔，富含薄壁血管，故容易引起出血。乳头血性溢液常为首发症状。一旦瘤体或血块堵塞导出血。乳头血性溢液常为首发症状。一旦瘤体或血块堵塞导管，可引起疼痛。因为瘤体较小，体表较难触到。对有乳头管，可引起疼痛。因为瘤体较小，体表较难触到。对有乳头溢液，乳晕下触到小结节，多可确诊。有

17、条件作乳腺导管纤溢液，乳晕下触到小结节，多可确诊。有条件作乳腺导管纤维镜检或乳腺导管造影，有助于诊断。维镜检或乳腺导管造影，有助于诊断。属良性肿瘤，但有恶变可能，应尽早手术。对不能触到结节者，属良性肿瘤，但有恶变可能，应尽早手术。对不能触到结节者，应循序轻压乳晕周围，根据乳头排血开口，找到患病乳管，插应循序轻压乳晕周围，根据乳头排血开口，找到患病乳管，插入细探针，沿探针切开乳管，找到肿瘤，连同邻近组织一起切入细探针，沿探针切开乳管，找到肿瘤，连同邻近组织一起切除。除。现在学习的是第29页，共50页第四节第四节 乳腺肿瘤乳腺肿瘤 乳腺癌乳腺癌 女性女性最最常见的恶性肿瘤。在我国，占全身各种恶性肿

18、瘤的常见的恶性肿瘤。在我国，占全身各种恶性肿瘤的7 71010，近年呈不断上升趋势。，近年呈不断上升趋势。已成为妇女肿瘤之首位常见病。已成为妇女肿瘤之首位常见病。临床上以中年（临床上以中年（4545岁岁5555岁）最多，也有绝经后者。岁）最多，也有绝经后者。病因与性激素紊乱有关。病因与性激素紊乱有关。现在学习的是第30页，共50页高危因素高危因素月经月经:初潮初潮1313岁、绝经岁、绝经5555岁岁未婚、未育或未哺乳者发病率较高未婚、未育或未哺乳者发病率较高生育年龄生育年龄:第一胎第一胎3535岁、岁、4040岁未孕岁未孕哺乳哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次

19、产次:产次和发病率呈负相关产次和发病率呈负相关家族史家族史:38:38倍于正常人群倍于正常人群5%10%5%10%乳腺癌与乳腺癌与BRAC-1BRAC-1，BRAC-2BRAC-2基因突变有关基因突变有关乳房良性疾病（癌前病变）与乳癌发生有一定关系乳房良性疾病（癌前病变）与乳癌发生有一定关系 其他其他:肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等现在学习的是第31页，共50页病理类型病理类型1.1.非浸润性癌非浸润性癌 小叶原位癌小叶原位癌导管内癌导管内癌2.2.早期浸润癌早期浸润癌 早期浸润性原位癌早期浸润性原位癌早期浸润性导管早期浸润性导管癌癌3.3.浸润性特殊癌浸润性

20、特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞包括乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。4.4.浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。此类型占乳癌的多数，硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。此类型占乳癌的多数，分化程度低，预后差。分化程度低，预后差。现在学习的是第32页，共50页转移途径转移途径 直接浸润：直接浸润：到皮肤、胸筋膜和胸肌。到皮肤、胸筋膜和胸肌。淋巴转移：淋巴转移：最常见

21、。腋窝淋巴结转移最常见。腋窝淋巴结转移6060，其原发灶大多，其原发灶大多(80(80)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移30%30%3535 ，其原发，其原发灶大多灶大多(70(70)在乳房内侧象限。在乳房内侧象限。血液转移血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。主要原因。现在学习的是第33页，共50页现在学习的是第34页，共50页临床表现临床表

22、现 早期早期为乳腺的无痛性肿块，质硬、边界不清、表面不光滑、活动度为乳腺的无痛性肿块，质硬、边界不清、表面不光滑、活动度欠佳、增长较快。多数病人为无意中发现。欠佳、增长较快。多数病人为无意中发现。另可具备以下表现：另可具备以下表现：1 1、酒窝征、酒窝征 2 2、乳头内陷、乳头内陷 3 3、“桔皮样桔皮样”改变改变 4 4、固定固定 5 5、卫星状结节、卫星状结节 6 6、溃疡形成、溃疡形成 7 7、患侧上肢水肿、患侧上肢水肿 7 7、远处转移：肺、肝、骨、远处转移：肺、肝、骨 特殊类型特殊类型 ：炎性乳腺癌炎性乳腺癌 PagetPaget病病 现在学习的是第35页，共50页临床表现临床表现现

23、在学习的是第36页，共50页临床表现临床表现现在学习的是第37页，共50页临床表现临床表现现在学习的是第38页，共50页临床表现临床表现炎性乳癌炎性乳癌现在学习的是第39页，共50页临床表现临床表现派杰氏病派杰氏病现在学习的是第40页，共50页诊断诊断病史病史+体格检查体格检查+钼靶钼靶XReyXRey确诊依靠：病检确诊依靠：病检鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、纤维腺瘤、纤维腺瘤 2 2、乳腺囊性增生、乳腺囊性增生 3 3、乳腺结核、乳腺结核现在学习的是第41页，共50页鉴别诊断要点鉴别诊断要点肿物界限活动度数目质地疼痛增长速度伴随的淋巴结变化囊性增生病不清 佳多发软韧周期性痛慢无乳腺纤维瘤清佳单

24、发多见硬无慢无乳腺癌不清固定单发多见硬无快有乳腺结核不清固定单发软无慢无现在学习的是第42页，共50页乳头溢液乳头溢液1.1.棕黄色棕黄色 尤其是双侧者，多为囊性增生病或导管扩张症。尤其是双侧者，多为囊性增生病或导管扩张症。2.2.棕褐色棕褐色 多为血液被阻于乳管内未能及时排出，如有乳管阻多为血液被阻于乳管内未能及时排出，如有乳管阻 塞塞的乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病。的乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病。3.3.黄色或黄绿色黄色或黄绿色 常是乳腺囊性增生病，偶而也见于乳癌。常是乳腺囊性增生病，偶而也见于乳癌。4.4.乳白色乳白色 常见于哺乳后。常见于哺乳后。5.5.浆液性无色液浆液性无色液 见

25、于正常月经期、早期妊娠或乳房囊性增生病。见于正常月经期、早期妊娠或乳房囊性增生病。6.6.鲜红血性鲜红血性 多见于导管内乳头状瘤，乳腺癌。多见于导管内乳头状瘤，乳腺癌。现在学习的是第43页，共50页TNM分期分期T T（肿瘤）（肿瘤）N N（淋巴结）（淋巴结）MM（远端转移）分为五期（远端转移）分为五期 0 0期：期：T Tis is N N0 0 M M0 0 I I期：期：T T1 1 N N0 0 M M0 0期：期：T T0 01 1 N N1 1 M M0 0，T T2 2 N N0 01 1 M M0 0，T T3 3 N N0 0 M M0 0期：期：T T3 3 N N1 1

26、M M0 0，T T0 03 3 N N2 2 M M0 0，T T4 4 任何任何N MN M0 0，任何任何T NT N3 3 M M0 0期：任何期：任何T N MT N M1 1现在学习的是第44页，共50页治疗治疗 1 1、手术治疗、手术治疗 2 2、化疗、化疗CMFCMF或者或者CAFCAF（较之其他肿瘤效果好）（较之其他肿瘤效果好）3 3、内分泌治疗：雌激素拮抗剂（他莫西芬、内分泌治疗：雌激素拮抗剂（他莫西芬20Mg20Mg每日，每日，服服3535年）年）4 4、放疗、放疗 5 5、生物治疗、生物治疗 6 6、中药治疗：术后每日服用人参皂苷、中药治疗：术后每日服用人参皂苷Rh24

27、-8Rh24-8粒粒现在学习的是第45页，共50页治疗治疗 乳腺癌改良根治术：乳腺癌改良根治术：有两种方式，一是保留胸大有两种方式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。前者淋巴结肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除乳上组淋巴结。清除范围与根治术相仿，后者不能清除乳上组淋巴结。多年实践证明，多年实践证明，I I、II II期乳癌应用根治术和改良根治术期乳癌应用根治术和改良根治术的术后生存期并无差异，且因保留了胸肌，术后外观的术后生存期并无差异，且因保留了胸肌，术后外观效果较好，目前为常用术式。效果较好，目前为常用术式。现在学习的是第46页，共50页乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术现在学习的是第47页，共50页手术步骤手术步骤现在学习的是第48页，共50页手术步骤手术步骤现在学习的是第49页，共50页手术步骤手术步骤现在学习的是第50页，共50页