ACCFAHA和中国心力衰竭指南看心衰治疗芪参益气滴丸.pptx

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1、nHFHF的定义及分阶段的定义及分阶段nHFHF分阶段治疗分阶段治疗n心衰的中医中药治疗心衰的中医中药治疗第1页/共56页HFHF的定义的定义 n nHF是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征n nHF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，和可引起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留n n一些患者没有表现容量超负荷的体征或症状，故术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰竭”第2页/共56页 ACCF/AHAACCF/AHA HFrEFHFrEF和和HFpEFHFpEF的定义的定义 分类分类EFEF（）（）描描 述述1.1.射血分数降低射血分数降低的心衰的心衰（H

2、FrEFHFrEF）4040 指收缩性指收缩性HFHF。随机的临床试验主要纳入随机的临床试验主要纳入HFrEFHFrEF患者，至今仅仅患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。是在这些患者有效的治疗已得到证实。2.2.射血分数保留射血分数保留的心衰的心衰（HFpEFHFpEF）5050 指舒张性指舒张性HFHF。它主要是一种排除提示它主要是一种排除提示HFHF症状的其他潜在非心脏症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今原因的诊断。至今 ，有效的治疗尚未明确。，有效的治疗尚未明确。a.HFpEFa.HFpEF，临界，临界41-4941-49特征、治疗方式和预后似乎与特征、治疗方式和预后似乎与H

3、FpEFHFpEF相似。相似。b.HFpEFb.HFpEF，已改，已改善善4040这些这些EFEF改善或恢复的患者临床上与持续保留或改善或恢复的患者临床上与持续保留或EFEF降降低的患者不同。低的患者不同。第3页/共56页ACCF/AHA HFACCF/AHA HF分阶段与分阶段与NYHANYHA心功能心功能分级的比较分级的比较 ACCF/AHA HFACCF/AHA HF分阶段分阶段NYHANYHA心功能分级心功能分级A A存在存在HFHF高危但没有结构性心高危但没有结构性心脏病或脏病或HFHF的症状。的症状。无无B B有结构性心脏病但没有有结构性心脏病但没有HFHF的的体征或症状。体征或症

4、状。I I体力活动不受限制。日常体力活动不体力活动不受限制。日常体力活动不引起引起HFHF的症状。的症状。C C有结构性心脏病既往或当前有结构性心脏病既往或当前有有HFHF的症状。的症状。I I体力活动不受限制。日常体力活动不体力活动不受限制。日常体力活动不引起引起HFHF的症状。的症状。IIII体力活动轻度受限。静息时舒适，但体力活动轻度受限。静息时舒适，但日常体力活动引起日常体力活动引起HFHF的症状。的症状。IIIIII体力活动显著受限。静息时舒适，但体力活动显著受限。静息时舒适，但低于日常活动可引起低于日常活动可引起HFHF的症状。的症状。D D需要特殊干预的难治性需要特殊干预的难治性

5、HFHFIVIV进行任何体力活动都出现进行任何体力活动都出现HFHF症状，或症状，或静息时有静息时有HFHF症状。症状。第4页/共56页2014-2014-中国心衰指南中国心衰指南第5页/共56页对对HFHF生物标志物测定的推荐生物标志物测定的推荐 生物标志物，应用生物标志物，应用情情 况况推荐类推荐类 别别证据水证据水 平平参考文献参考文献利钠肽利钠肽HFHF的诊断或排除的诊断或排除不卧床，急性不卧床，急性 I I A A(64-70,92-98)(64-70,92-98)HFHF的预后的预后不卧床，急性不卧床，急性 I I A A(69,71-76,96,99-(69,71-76,96,9

6、9-106)106)达到达到GDMTGDMT不卧床不卧床IIa IIa B B(77-84)(77-84)指导急性失代偿性指导急性失代偿性HFHF治疗治疗急性急性IIb IIb C C(107,108)(107,108)心肌损伤标志物心肌损伤标志物附加危险分层附加危险分层急性，不卧床急性，不卧床 I I A A(85-(85-91,96,101,10491,96,101,104-115)-115)心肌纤维化标志物心肌纤维化标志物附加危险分层附加危险分层不卧床不卧床IIb IIb B B(85,87-91,116)(85,87-91,116)急性急性IIb IIb A A第6页/共56页非侵入性

7、心脏显像的推荐非侵入性心脏显像的推荐 推推 荐荐推荐类别证据水平疑似、急性、或新发HF的患者应当进行胸部X线检查I C对HF的初始评估应当做一次带多普勒的2维超声心动图I C对于临床状态已有明显变化或接受了可能影响心功能或考虑装置治疗的HF患者，重复测定EF是有用的I C对有CAD的HF患者，为检出心肌缺血和心肌活性非侵入性成像是合理的 IIa C对有CAD的HF患者的血运重建前心肌活性评估合理 IIa B为了评估LVEF和容量，放射核素心室造影或MRI可能是有用的 IIa C当评估心肌浸润或疤痕时MRI是合理的 IIa B不应行常规重复测定LV功能评估IIIB第7页/共56页侵入性评估的推荐

8、侵入性评估的推荐 推推 荐荐推推 荐荐类类 别别证证 据据水水 平平对于有呼吸窘迫或系统灌注受损临床不足以评估时，对于有呼吸窘迫或系统灌注受损临床不足以评估时，应进行应进行肺动脉导管肺动脉导管监测监测I IC C对于仔细选择的急性对于仔细选择的急性HFHF患者，有持续性症状及患者，有持续性症状及/或血流或血流动力学不明确时，动力学不明确时，侵入性血流动力学监测侵入性血流动力学监测可能是有可能是有用的用的IIaIIaC C当心肌缺血可能引起当心肌缺血可能引起HFHF时，时，冠脉造影冠脉造影是合理的是合理的IIaIIaC C对对HFHF患者当可能影响治疗的一种特殊诊断被怀疑时，患者当可能影响治疗的

9、一种特殊诊断被怀疑时，心内膜心肌活检心内膜心肌活检可能是有用的可能是有用的IIaIIaC C对于对于急性急性HFHF血压正常的患者血压正常的患者不推荐常规使用不推荐常规使用侵入性血侵入性血流动力学流动力学监测监测III:III:无益无益B B对对HFHF患者的患者的常规评估不应做心内膜心肌活检常规评估不应做心内膜心肌活检III:III:有害有害C C第8页/共56页nHFHF的定义及分阶段的定义及分阶段nHFHF分阶段治疗分阶段治疗n心衰的中医中药治疗心衰的中医中药治疗第9页/共56页 A A阶段阶段的治疗推荐的治疗推荐 n nI类推荐n n应当根据当代指南控制高血压和血脂异常以降低HF风险（

10、A）n n应当控制或避免可能引起HF的其他情况肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物（C）第10页/共56页 B B阶段阶段HFHF治疗的推荐治疗的推荐 推推 荐荐推荐推荐证据证据对于有对于有MIMI史和史和EFEF降低的患者，应当使用降低的患者，应当使用ACEIACEI以预防以预防HFHFI I A A对于有对于有MIMI史和史和EFEF降低的患者，应当使用循降低的患者，应当使用循证的证的B B阻滞剂阻滞剂以预防以预防HFHFI I B B对于对于MIMI患者，应当使用患者，应当使用他汀他汀以预防以预防HFHFI I A A应当控制应当控制血压血压以预防症状性以预防症状性HFHFI I A

11、A对对所有所有EFEF降低的患者降低的患者应当使用应当使用ACEIACEI以预防以预防HFHFI I A A对对所有所有EFEF降低降低的患者应当使用的患者应当使用B B阻滞剂阻滞剂以以预防预防HFHFI I C C第11页/共56页C C阶段阶段 HFrEFHFrEF：循证指南导向的药物：循证指南导向的药物治疗治疗 第12页/共56页推荐用于治疗慢性推荐用于治疗慢性HFHF的口服利尿剂的口服利尿剂 药药物物初始每日初始每日剂剂量量最大每日最大每日总剂总剂量量作用持作用持续时间续时间攀利尿攀利尿剂剂布美他尼布美他尼0.5 to 1.0 mg once or twice 10 mg 4 to 6

12、 h 呋呋塞米塞米20 to 40 mg once or twice 600 mg6 to 8 h托塞米托塞米10 to 20 mg once 200 mg 12 to 16 h 噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂氯噻嗪氯噻嗪250 to 500 mg once or twice 1,000 mg 6 to 12 h 氯噻酮氯噻酮12.5 to 25.0 mg once 100 mg 24 to 72 h氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 mg once or twice200 mg 6 to 12h吲哒吲哒帕胺帕胺2.5 mg once 5 mg 36h美托拉宗美托拉宗2.5 mg once 20 mg12to 2

13、4h第13页/共56页推荐用于治疗慢性推荐用于治疗慢性HFHF的口服利尿剂的口服利尿剂保保钾钾利尿利尿剂剂阿米洛利阿米洛利5 mg once20 mg24h螺内螺内酯酯12.5 to 25.0 mg once50 mg1to 3h氨苯蝶氨苯蝶啶啶50 to 75 mg twice 20 0mg7to 9h顺顺序序肾单肾单元阻滞元阻滞美托拉宗美托拉宗2.5 to 10.0 mg once plus loop diuretic N/AN/A氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 to 100 mg once or twice plus loop diuretic N/AN/A氯噻嗪氯噻嗪500 to 1,000 m

14、g once plus loop diuretic N/AN/A第14页/共56页常用于常用于HFrEF(HFrEF(C C阶段阶段HF)HF)的药物的药物 药物药物初始每日剂量初始每日剂量最大剂量最大剂量在临床试验中达到在临床试验中达到的平均剂量的平均剂量ACEIACEI卡托普利卡托普利6.25 mg 3 times 6.25 mg 3 times 50 mg 3 times 50 mg 3 times 122.7 mg/d(178)122.7 mg/d(178)依那普利依那普利2.5 mg twice2.5 mg twice10 to 20 mg twice 10 to 20 mg twi

15、ce 16.6 mg/d(168)16.6 mg/d(168)福辛普利福辛普利5 to10 mg once 5 to10 mg once 40 mg once40 mg onceN/AN/A赖若普利赖若普利2.5 to 5 mg once2.5 to 5 mg once20 to 40 mg once 20 to 40 mg once 32.5 to 35.0 32.5 to 35.0 mg/d mg/d 培哚普利培哚普利2 mg once2 mg once8 to 16 mg once 8 to 16 mg once N/AN/A奎那普利奎那普利5mg twice5mg twice20 mg

16、 twice20 mg twiceN/AN/A雷米普利雷米普利1.25to 2.5mg once 1.25to 2.5mg once 10 mg once 10 mg once N/AN/A群多普利群多普利 1mg once 1mg once4 mg once 4 mg once N/AN/A第15页/共56页2014-2014-中国心衰指南中国心衰指南n n射血分数下降的心衰（射血分数下降的心衰（HFREFHFREF）的推荐药物）的推荐药物 1 1改善预后的三种药物改善预后的三种药物“金三角金三角”（类）类）（1 1）ACEI/ARBACEI/ARB（类，类，A A级）级）（2 2）受体阻滞

17、剂（受体阻滞剂（类，类，A/BA/B级）级）（3 3）醛固酮受体拮抗剂（）醛固酮受体拮抗剂（类，类，A/BA/B级）级）第16页/共56页常用于常用于HFrEF(HFrEF(C C阶段阶段HF)HF)的药物的药物ARBARB坎地沙坦坎地沙坦4 to 8 mg once 4 to 8 mg once 32 mg once32 mg once24 mg/d 24 mg/d(176)(176)氯沙坦氯沙坦25 to 50 mg once 25 to 50 mg once 50 to 150 mg 50 to 150 mg once once 129 mg/d 129 mg/d(177)(177)缬沙

18、坦缬沙坦20 to 40 mg 20 to 40 mg twice twice 160 mg twice 160 mg twice 254 mg/d 254 mg/d(170)(170)第17页/共56页常用于常用于HFrEF(HFrEF(C C阶段阶段HF)HF)的药物的药物醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯螺内酯12.5 to 25.0 mg 12.5 to 25.0 mg once once 25 mg once or 25 mg once or twice twice 26 mg/d 26 mg/d(181)(181)依普利酮依普利酮25 mg once 25 mg once 50 mg

19、once 50 mg once 42.6 mg/d 42.6 mg/d(184)(184)B B阻滞剂阻滞剂比索洛尔比索洛尔1.25 mg once 1.25 mg once 10 mg once 10 mg once 8.6 mg/d 8.6 mg/d(185)(185)卡维地洛卡维地洛3.125 mg twice 3.125 mg twice 50 mg twice 50 mg twice 37 mg/d 37 mg/d(186)(186)卡维地洛卡维地洛CRCR10 mg once 10 mg once 80 mg once 80 mg once 美托洛尔美托洛尔CR/XLCR/XL12

20、.5 to 25.0 mg 12.5 to 25.0 mg once once 200 mg once200 mg once159 mg/d 159 mg/d(187)(187)第18页/共56页地高辛地高辛 n nIIaIIa类推荐类推荐n n对于对于HFrEFHFrEF患者，如无禁忌症，为降低患者，如无禁忌症，为降低HFHF住院率，地高住院率，地高辛可能是有益的（辛可能是有益的（B B）第19页/共56页抗凝药抗凝药 n nI I I I 类推荐类推荐类推荐类推荐n n1.1.1.1.对于有对于有对于有对于有永久性永久性永久性永久性/持续性持续性持续性持续性/陈发性房颤陈发性房颤陈发性房颤

21、陈发性房颤(AF)(AF)(AF)(AF)的的的的慢性慢性慢性慢性HFHFHFHF患者患者患者患者,如有如有如有如有1 1 1 1项另外的心源性栓塞卒中危险因素项另外的心源性栓塞卒中危险因素项另外的心源性栓塞卒中危险因素项另外的心源性栓塞卒中危险因素(高血压、糖尿病、既往卒高血压、糖尿病、既往卒高血压、糖尿病、既往卒高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、或中或短暂性脑缺血发作、或中或短暂性脑缺血发作、或中或短暂性脑缺血发作、或75757575岁），应当接受长期抗凝治疗岁），应当接受长期抗凝治疗岁），应当接受长期抗凝治疗岁），应当接受长期抗凝治疗（A A A A）n n2.2.2.2.治疗

22、永久性治疗永久性治疗永久性治疗永久性/持续性持续性持续性持续性/陈发性陈发性陈发性陈发性AFAFAFAF抗凝药物（华法林、达比加抗凝药物（华法林、达比加抗凝药物（华法林、达比加抗凝药物（华法林、达比加群、阿派沙班或利伐沙班）的选择，应当根据危险因素、价格、群、阿派沙班或利伐沙班）的选择，应当根据危险因素、价格、群、阿派沙班或利伐沙班）的选择，应当根据危险因素、价格、群、阿派沙班或利伐沙班）的选择，应当根据危险因素、价格、耐受性、病人意愿、药物间可能的相互反应和其他临床特征，耐受性、病人意愿、药物间可能的相互反应和其他临床特征，耐受性、病人意愿、药物间可能的相互反应和其他临床特征，耐受性、病人意

23、愿、药物间可能的相互反应和其他临床特征，如果患者正在服用华法林还包括治疗范围的国际标准化比率如果患者正在服用华法林还包括治疗范围的国际标准化比率如果患者正在服用华法林还包括治疗范围的国际标准化比率如果患者正在服用华法林还包括治疗范围的国际标准化比率（INRINRINRINR），个体化地考虑。（），个体化地考虑。（），个体化地考虑。（），个体化地考虑。（C C C C）第20页/共56页抗凝药抗凝药n nIIa IIa 类推荐类推荐n n对于有永久性对于有永久性/持续性持续性/陈发性陈发性AFAF，但没有心，但没有心源性栓塞性卒中的慢性源性栓塞性卒中的慢性HFHF患者，长期抗凝治患者，长期抗凝治

24、疗是合理的（疗是合理的（B B）n nIIIIII类推荐：无益类推荐：无益n n对于没有对于没有AFAF、既往血栓栓塞事件或心源性栓、既往血栓栓塞事件或心源性栓子来源的慢性子来源的慢性HFHF患者，不推荐抗凝治疗患者，不推荐抗凝治疗 （B B）第21页/共56页他汀他汀 n nIIIIII类推荐：无益类推荐：无益n n1.1.在没有其他使用指征的情况下，仅因在没有其他使用指征的情况下，仅因HFHF诊断开处他诊断开处他汀作为辅助治疗是无益的（汀作为辅助治疗是无益的（A A）第22页/共56页价值未经证实或可加重价值未经证实或可加重HFHF的药物的药物 n nIIIIII类类推荐：无益推荐：无益n

25、 n1.1.对于当前或既往有对于当前或既往有HFrEFHFrEF症状的患者，不推荐症状的患者，不推荐营养补营养补充充作为作为HFHF治疗治疗(231,232)(231,232)。（。（B B）n n2.2.对于当前或既往有对于当前或既往有HFrEFHFrEF症状的患者，除了纠正不足症状的患者，除了纠正不足外，不推荐外，不推荐激素激素治疗。（治疗。（C C）第23页/共56页价值未经证实或可加重价值未经证实或可加重HFHF的药物的药物n nIIIIIIIIIIII类推荐：有害类推荐：有害类推荐：有害类推荐：有害n n1.1.1.1.已知对当前或既往有已知对当前或既往有已知对当前或既往有已知对当前

26、或既往有HFrEFHFrEFHFrEFHFrEF症状的患者有不良症状的患者有不良症状的患者有不良症状的患者有不良影响的药物，可能是有害的，应当避免或尽可能影响的药物，可能是有害的，应当避免或尽可能影响的药物，可能是有害的，应当避免或尽可能影响的药物，可能是有害的，应当避免或尽可能停用（例如大多数抗心律失常药、停用（例如大多数抗心律失常药、停用（例如大多数抗心律失常药、停用（例如大多数抗心律失常药、大多数钙通道大多数钙通道大多数钙通道大多数钙通道阻滞剂（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或阻滞剂（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或阻滞剂（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或阻滞剂（氨氯地平除外）、非

27、甾体类抗炎药、或噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类）（）（）（）（B B B B）n n2.2.2.2.对对对对HFrEFHFrEFHFrEFHFrEF患者，除了对用标准的药物治疗不能患者，除了对用标准的药物治疗不能患者，除了对用标准的药物治疗不能患者，除了对用标准的药物治疗不能稳定的终末期患者外（见稳定的终末期患者外（见稳定的终末期患者外（见稳定的终末期患者外（见D D D D阶段推荐），阶段推荐），阶段推荐），阶段推荐），长期使用长期使用长期使用长期使用输入性正性肌力药输入性正性肌力药输入性正性肌力药输入性正性肌力药可能有害。（可能有害。（可能有害。（可能有害。（C C C

28、C）n nIIIIIIIIIIII类推荐：无益类推荐：无益类推荐：无益类推荐：无益n n 不推荐不推荐不推荐不推荐钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂作为作为作为作为HFrEFHFrEFHFrEFHFrEF患者的常规治疗患者的常规治疗患者的常规治疗患者的常规治疗（A A A A）第24页/共56页2014-2014-中国心衰指南中国心衰指南 2 2改善症状的药物改善症状的药物 （1 1）利尿剂（）利尿剂（类，类，C C级）级）（2 2）地高辛（）地高辛（a/ba/b类，类，B B级）级）（3 3）伊伐布雷定（）伊伐布雷定（a/ba/b类，类，B/CB/C级）级）第25页/共56页2

29、014-2014-中国心衰指南中国心衰指南第26页/共56页达到优化达到优化GDMTGDMT的策略的策略 1 1有些患者不能耐受完全推荐的所有药物剂量，特别是基有些患者不能耐受完全推荐的所有药物剂量，特别是基线心率或血压低有体位性症状的患者，应线心率或血压低有体位性症状的患者，应小幅上调小幅上调至推荐至推荐的靶剂量或最大耐受剂量的靶剂量或最大耐受剂量2 2某些患者（如老年人、慢性肾病患者）可能需要更某些患者（如老年人、慢性肾病患者）可能需要更频繁频繁的访视的访视，在剂量上调的过程中需要更密切的实验室监测和，在剂量上调的过程中需要更密切的实验室监测和更缓慢的剂量变化。然而，这些脆弱的患者可能从更

30、缓慢的剂量变化。然而，这些脆弱的患者可能从GDMTGDMT获获得相当大的益处得相当大的益处3 3在剂量上调前和上调过程中，应在剂量上调前和上调过程中，应密切监测密切监测生命体征，包生命体征，包括血压和心率的体位性变化，特别是在有直立位症状、心括血压和心率的体位性变化，特别是在有直立位症状、心动过缓、及动过缓、及/或或“低低”收缩压（如收缩压（如80 to 100mm Hg)80 to 100mm Hg)的患者。的患者。GDMTGDMT：指南导向药物治疗：指南导向药物治疗第27页/共56页达到优化达到优化GDMTGDMT的策略的策略4 4不同种类药物（特别是不同种类药物（特别是ACEI/ARBA

31、CEI/ARB和和B B阻滞剂）的交替调整。阻滞剂）的交替调整。血压升高和心率增快或正常的患者可更快地耐受剂量的增血压升高和心率增快或正常的患者可更快地耐受剂量的增加加。5 5监测肾功能和电解质以防肌酐和血钾升高，识别可以预监测肾功能和电解质以防肌酐和血钾升高，识别可以预期的初始肌酐升高并不一定要中止治疗；必要时与肾病专期的初始肌酐升高并不一定要中止治疗；必要时与肾病专家讨论高于家讨论高于基线的肌酐耐受水平基线的肌酐耐受水平。6 6随着剂量增加，患者可能会主诉疲劳和虚弱的症状随着剂量增加，患者可能会主诉疲劳和虚弱的症状；在；在生命指征稳定的情况下，要安慰患者，生命指征稳定的情况下，要安慰患者，

32、这些症状往往是暂这些症状往往是暂时的时的，并且在治疗改变的几天内通常可消退。，并且在治疗改变的几天内通常可消退。第28页/共56页达到优化达到优化GDMTGDMT的策略的策略7 7要阻止患者及要阻止患者及/或其他医师未与经治医师讨论，突然或其他医师未与经治医师讨论，突然自行自行停停GDMTGDMT的药物。的药物。8 8在药物上调过程中，仔细审查控制在药物上调过程中，仔细审查控制HFHF症状的其他药物症状的其他药物（如利尿剂、硝酸盐）的（如利尿剂、硝酸盐）的剂量剂量。9 9在非心脏疾病（如呼吸道感染、脱水的危险在非心脏疾病（如呼吸道感染、脱水的危险,等等）的急等等）的急性发作期，要考虑性发作期，

33、要考虑临时的临时的GDMTGDMT剂量调整剂量调整。1010教育患者、家庭成员和其他临床医师关于达到教育患者、家庭成员和其他临床医师关于达到GDMTGDMT预期预期的获益，包括对逆转心肌重构、提高生存率、改善功能状的获益，包括对逆转心肌重构、提高生存率、改善功能状态和健康相关生活质量的理解。态和健康相关生活质量的理解。第29页/共56页D D阶段阶段-欧洲心脏病学会严重欧洲心脏病学会严重HFHF的定义的定义 1.1.静息时或轻度用力就有呼吸困难静息时或轻度用力就有呼吸困难及及/或疲乏的重度心衰症或疲乏的重度心衰症状（状（NYHA III NYHA III、V V级）级）2.2.静息时出现液体潴

34、留（肺部及静息时出现液体潴留（肺部及/或全身充血，外周水肿）或全身充血，外周水肿）及及/或心输出量降低（外周低灌注）或心输出量降低（外周低灌注）由如下至少由如下至少1 1项所证实的严重心功能不全的客观证据：项所证实的严重心功能不全的客观证据：A.LVEF 30A.LVEF 16 mmHgPCWP16 mmHg及及/或或 RAP12 RAP12 mmHg mmHg D.D.在没有非心脏原因的情况下，在没有非心脏原因的情况下，BNP BNP 或或 NT-proBNP NT-proBNP 血血浆水平升高浆水平升高第30页/共56页D D阶段阶段-欧洲心脏病学会严重欧洲心脏病学会严重HFHF的定义的定

35、义由如下之一显示功能能力严重受损由如下之一显示功能能力严重受损A.A.不能运动不能运动B.6B.6分钟步行距离分钟步行距离300 m300 mC.C.峰值峰值VO2VO2耗耗 12 to 14 mL/kg/min12 to 14 mL/kg/min5.5.在过去在过去6 6个月内个月内1 1次的心衰住院史次的心衰住院史6.6.尽管尽管“力图优化力图优化”包括利尿剂和包括利尿剂和GDMTGDMT在内的治疗，除非在内的治疗，除非耐受性差或有禁忌，但先前的特征依旧，如有指征可用耐受性差或有禁忌，但先前的特征依旧，如有指征可用CRTCRT第31页/共56页用于用于HFHF处理的静脉内正性肌力药物处理的

36、静脉内正性肌力药物 正性肌力正性肌力药药物物剂剂量量(mcg/kg)药药物物动动力力学和代学和代谢谢效效 果果不良不良反反应应特特别别考考虑虑弹弹丸丸注射注射输输入入(/min)COHRSVRPVR肾肾上腺能激上腺能激动剂动剂多巴胺多巴胺N/A5-10t:2-2分分,R,H,P T,HA,N组织组织坏死坏死注意注意:MAO-I N/A10-15多巴酚丁胺多巴酚丁胺N/A2.5-5 t:2-3 分分,H BP/,HA,T,N,F,过过敏敏注意注意:CI:MAO-I;亚亚硫酸硫酸盐过盐过敏敏N/A5-20 磷酸二磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂米利米利农农N/R0.125-0.75 t:2.5 h H

37、T,BP 肾肾配量配量,监监测测LFTs 第32页/共56页正性肌力药支持、正性肌力药支持、MCSMCS和心脏移植的推和心脏移植的推荐荐 推荐推荐推荐类别推荐类别证据水平证据水平正性肌力药支持正性肌力药支持在等待明确的治疗或解决方案过程中发生心源性休克在等待明确的治疗或解决方案过程中发生心源性休克I I C CBTTBTT或或MCSMCS治疗对治疗对GDMTGDMT难治的难治的D D阶段心衰阶段心衰IIaIIaB B短期支持住院的短期支持住院的D D阶段严重阶段严重HFrEFHFrEF、终末器官功能受威、终末器官功能受威胁的患者胁的患者IIbIIbB B长期支持连续输入姑息性治疗选择的长期支持

38、连续输入姑息性治疗选择的D D阶段阶段HFHFIIbIIbB B对于对于D D阶段阶段HFHF，无论连续性还是间歇性常规使用都可，无论连续性还是间歇性常规使用都可能有害能有害IIIIII：有：有害害B B对没有休克或终末器官功能受威胁证据的住院患者，对没有休克或终末器官功能受威胁证据的住院患者，短期静脉内使用可能有害短期静脉内使用可能有害IIIIII：有：有害害B B第33页/共56页正性肌力药支持、正性肌力药支持、MCSMCS和心脏移植的推和心脏移植的推荐荐MCSMCS对于仔细选择的对于仔细选择的*D D阶段阶段HFrEFHFrEF患者，在其明确的管理患者，在其明确的管理(如如心脏移植心脏移

39、植)或心脏康复可预期或已有计划，或心脏康复可预期或已有计划，MCSMCS是有益是有益的的IIa IIa B B对于仔细选择的对于仔细选择的*急性、严重血流动力学受损的急性、严重血流动力学受损的HFrEFHFrEF患患者，作为一种者，作为一种“桥接康复桥接康复”或一种或一种“桥接决策桥接决策”，包，包括使用括使用经皮或体外心室辅助装置经皮或体外心室辅助装置在内的不耐用的在内的不耐用的MCSMCS是合理的是合理的IIa IIa B B对于仔细选择的对于仔细选择的*D D阶段阶段HFrEFHFrEF患者，为延长生存，耐用患者，为延长生存，耐用的的MCSMCS是合理的是合理的IIa IIa B B第3

40、4页/共56页正性肌力药支持、正性肌力药支持、MCSMCS和心脏移植的推和心脏移植的推荐荐心脏移植心脏移植对于仔细选择的病例，尽管用了对于仔细选择的病例，尽管用了GDMTGDMT、装置治疗和手术处理，仍为、装置治疗和手术处理，仍为D D阶阶段段HFHF，心脏移植的评估是指征，心脏移植的评估是指征I I C C第35页/共56页心衰的中医中药治疗心衰的中医中药治疗第36页/共56页益气活血经典代表益气活血经典代表益气活血经典代表益气活血经典代表国家中药保护品种国家中药保护品种国家中药保护品种国家中药保护品种国家医疗保险乙类目录国家医疗保险乙类目录国家医疗保险乙类目录国家医疗保险乙类目录唯一通过国

41、际标准循证医学验证的现代中药唯一通过国际标准循证医学验证的现代中药唯一通过国际标准循证医学验证的现代中药唯一通过国际标准循证医学验证的现代中药芪参益气滴丸心衰患者提高心功能首选现代中药心衰患者提高心功能首选现代中药第37页/共56页 n n抗血小板聚集抗血小板聚集 n n促进纤维蛋白溶解促进纤维蛋白溶解n n降低血粘滞度降低血粘滞度n n改善微循环改善微循环n n改善循环改善循环n n双向调节血液凝聚性双向调节血液凝聚性n n降低心脏耗氧量降低心脏耗氧量n n降低血粘度降低血粘度n n镇痛镇痛n n改善内皮改善内皮丹参丹参三七三七黄黄 芪芪降香油降香油n n增强心肌收缩力增强心肌收缩力、改善能

42、量代谢、改善能量代谢n n改善心脏功能改善心脏功能n n调节免疫系统调节免疫系统芪参益气滴丸组方芪参益气滴丸组方第38页/共56页芪参益气滴丸作用与机制国际基础研究与探索第39页/共56页Attenuating effect of post-treatment with QiShenYiQi Pills on myocardial fibrosis in rat cardiac hypertrophy Clinical Hemorheology and Microcirculation 51(2012)177191Clinical Hemorheology and Microcirculati

43、on 51(2012)177191芪参益气滴丸对心肌肥厚大鼠抗心肌纤维化研究芪参益气滴丸对心肌肥厚大鼠抗心肌纤维化研究临床血流变学和微循环学临床血流变学和微循环学 51 (2012)17719151 (2012)177191芪参益气滴丸基础研究芪参益气滴丸基础研究第40页/共56页动脉狭窄模型动脉狭窄模型AASAAS8 8周观察周观察芪参益气滴丸抑制心室扩张芪参益气滴丸抑制心室扩张n n芪参益气滴丸组与对照组相比，芪参益芪参益气滴丸组与对照组相比，芪参益气滴丸抑制心室扩张，增加射血分数气滴丸抑制心室扩张，增加射血分数第41页/共56页n n芪参益气滴丸组与对照组相比，芪参益气滴丸明显减小芪参益

44、气滴丸组与对照组相比，芪参益气滴丸明显减小HW/BWHW/BW值，抑制心肌肥厚。值，抑制心肌肥厚。芪参益气滴丸抑制心肌肥厚芪参益气滴丸抑制心肌肥厚第42页/共56页芪参益气滴丸抗心肌缺血再灌注损伤与能量代谢的相关研究芪参益气滴丸抗心肌缺血再灌注损伤与能量代谢的相关研究国际心脏病学杂志国际心脏病学杂志2012 Nov 172012 Nov 17芪参益气滴丸国际研究芪参益气滴丸国际研究期刊影响因子期刊影响因子7.077.07International Journal of Cardiology 2012 Nov 17.International Journal of Cardiology 2012

45、 Nov 17.pii:S0167-5273(12)01417-9.doi:10.1016/j.ijcard.2012.10.042.pii:S0167-5273(12)01417-9.doi:10.1016/j.ijcard.2012.10.042.第43页/共56页a a 空白对照组空白对照组b QSYQb QSYQ对照组对照组c c 缺血再灌注缺血再灌注90min90min组组d QSYQ 0.12+d QSYQ 0.12+缺血再灌注组缺血再灌注组e QSYQ 0.6+e QSYQ 0.6+缺血再灌注组缺血再灌注组f QSYQ 1.2+f QSYQ 1.2+缺血再灌注组缺血再灌注组n n

46、芪参益气滴丸芪参益气滴丸+缺血再灌注缺血再灌注组组心肌血流心肌血流明明显显高于无芪参益气滴丸高于无芪参益气滴丸组组，且，且剂剂量越高量越高MBFMBF增加越明增加越明显显（P0.05P0.05）n n芪参益气滴丸可以显著增加缺血后心肌血流芪参益气滴丸可以显著增加缺血后心肌血流a b c d e f a b c d e f 显著增加缺血后心肌血流显著增加缺血后心肌血流第44页/共56页n n芪参益气滴丸显著提高心肌组织芪参益气滴丸显著提高心肌组织ATPATP，显著改善心脏能量代谢水平，显著改善心脏能量代谢水平结结果果显显示：示：1.1.缺血缺血组组ADP/ATPADP/ATP和和AMP/ATPA

47、MP/ATP显显著高于著高于对对照照组组，ATP 5DATP 5D显显著低于著低于对对照照组组，P-MLCP-MLC显显著著高于高于对对照照组组（P0.05P0.05）；2.QSYQ+2.QSYQ+缺血缺血组组ADP/ATPADP/ATP和和AMP/ATPAMP/ATP显显著低于缺血著低于缺血组组，ATP 5DATP 5D显显著高于缺血著高于缺血组组，P-P-MLCMLC显显著低于缺血著低于缺血组组（P0.05P0.05）；改善能量代谢改善能量代谢第45页/共56页a a 心肌断裂；心肌断裂；b b 组织组织水水肿肿；c c 白白细细胞侵胞侵润润c c心肌心肌纤维纤维断裂；断裂；d d 线线粒

48、体粒体肿胀肿胀a a 心肌心肌F-F-肌肌动动蛋白减少蛋白减少心肌心肌纤维纤维断裂断裂A.A.心肌心肌组织组织学学检测检测B.F-B.F-肌肌动动蛋白染色蛋白染色C.C.心肌超微心肌超微结结构构n n芪参益气滴丸抑制心肌断裂、抑制线粒体肿胀、减少组织间水肿；芪参益气滴丸抑制心肌断裂、抑制线粒体肿胀、减少组织间水肿；n n芪参益气滴丸可以显著保护心肌，改善心肌结构。芪参益气滴丸可以显著保护心肌，改善心肌结构。空白空白组组 芪参益气滴丸芪参益气滴丸组组缺血缺血再灌注再灌注组组芪参益气滴丸芪参益气滴丸+缺血再灌注缺血再灌注组组减少心肌损伤减少心肌损伤第46页/共56页n n缺血缺血组组HRHR、LV

49、SPLVSP、+dp/dtmax+dp/dtmax、LVEDPLVEDP、LVDPLVDP、dp/dtmaxdp/dtmax相相对对于于对对照照组组，发发生生显显著改著改变变（P0.05P0.05）；）；n n芪参益气滴丸组芪参益气滴丸组 显著显著提高提高心功能（心功能（P0.05P0.05)(P0.05)，具有可比性。，具有可比性。中国现代药物应用，2015年1月，第9卷，第1期郑州人民医院、河南省人民医院2013年1-12月缺血性心衰住院患者240例基本信息例数男性女性年龄治疗组120705070.07.1对照组120685270.06.1心功能心功能II级心功能III级心功能IV级治疗治

50、疗组106446加用芪参益气滴丸对照组125652受体阻滞剂、ACEI、利尿剂等第49页/共56页5050两组疗效评价结果比较两组疗效评价结果比较组别例数显效有效无效总有效率治疗组1207440695.0%对照组12059421984.2%两组比较 P0.05显效有效无效总有效率%0204060801007440695%59421984.2%治疗组对照组心功能进行疗效评价，芪参益气滴丸组总有效率优于对照组（P0.05）第50页/共56页5151两组治疗前后BNP和6min步行试验比较组别时间例数BNP（pg/ml）6min步行试验治疗组治疗前1208637756260.135.6治疗后1201