急性胰腺炎医学.ppt

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1、病历病历zz邵XX，女，46岁。以“腹痛3天”为主诉入院。入院时症见：上腹部疼痛明显，腹胀，恶心呕吐，乏力，纳食差，发热，时测T38.5。大便干，2日未行。zz检查：血常规：WBCN 还应进一步行哪些检查？急性胰腺炎急性胰腺炎河南省中医院赵长普胰腺的形态胰腺的形态zz胰腺在胃的后方，横卧于腹膜后，呈棱柱状。外观灰红或淡黄色，质地柔软。表面被覆透明的薄层被膜，为后腹膜zz一般长约15-18cm，宽3-4cm，厚。重60-100克胰腺的功能胰腺的功能zz胰腺外分泌的功能是分泌含有消化酶的胰液，其中有水、电解质、蛋白分解酶及碳水化合物分解酶等，参于食物的消化吸收zz胰腺的内分泌功能由胰腺腺泡之间的胰

2、岛细胞群组成，主要分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等激素急性胰腺炎概述概述病因和发病机制病因和发病机制分型分型临床表现临床表现并发症并发症实验室及其他检查实验室及其他检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防预防概述概述zz急性胰腺炎是由于胰腺分泌的急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶胰酶在胰腺内被在胰腺内被激活后引起激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化胰腺及胰周围组织自我消化的急性的急性化学性炎症化学性炎症zz临床以临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高淀粉酶增高为特点为特点 zz分为分为急性水肿型急性水肿型和和急性出血坏死型急性出血坏死型zz女性女性男

3、性男性胆道疾病胆道疾病感染感染手术与创伤手术与创伤其他因素其他因素饮食不节饮食不节胰管梗阻胰管梗阻病因胆胆 道道 疾疾 病病zz胆石症zz胆道感染胆管内压力增高zz胆道蛔虫胆汁逆流入胰管激活胰酶胆源性急性胰腺炎胰胰 管管 梗梗 阻阻zz胰管结石zz壶腹部结石zz胰管狭窄zz蛔虫zz肿瘤胰管阻塞胰液外溢饮饮 食食 不不 节节zz暴饮暴食zz进食大量高脂高蛋白质饮食zz乙醇中毒感感 染染zz败血症zz腮腺炎病毒zz肝炎病毒zz柯萨奇病毒血流、淋巴或局部浸润血流、淋巴或局部浸润 手术与创伤手术与创伤zz腹腔手术zz腹部钝挫伤zz胰管造影ERCPERCP 其其 他他 因因 素素zz十二指肠乳头周围病变

4、十二指肠乳头周围病变zz药物如利尿剂、糖皮质激素、四环素、药物如利尿剂、糖皮质激素、四环素、硫唑嘌呤、避孕药硫唑嘌呤、避孕药zz内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 高血钙、甲旁亢高血钙、甲旁亢高血钙、甲旁亢高血钙、甲旁亢 总总 之之zz经100多年研究一致认为：胰腺梗阻，有无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病 分分 型型水肿型（间质型）出血坏死型按病理变化分按病理变化分急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎CTCT平扫示胰腺弥漫平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊型增大，边缘模糊急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎CTCT增强扫描见胰腺增强扫描见胰腺区密度不均匀，并

5、区密度不均匀，并见高密度的出血灶见高密度的出血灶和低密度的坏死区和低密度的坏死区临床表现临床表现腹痛腹痛腹痛腹痛恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐发热发热发热发热黄疸黄疸休克休克休克休克水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱腹痛腹痛zz突然发作持续性阵发性加剧zz部位 中上腹部zz可向腰背部和肩背部放射束带状zz脐周青紫征或两侧腹青紫征主要表现和首发症状临床表现临床表现恶恶 心心 呕呕 吐吐zz常见症状zz呕吐物多伴有胆汁zz吐后腹痛不能缓解临床表现临床表现发发 热热zz中度发热中度发热zz持续持续3 35 5天天出血坏死型：高热，可持续不退出血坏死型：高热，可持续不退临床表现

6、临床表现黄黄 疸疸zz阻塞性黄疸zz后期肝细胞性黄疸临床表现临床表现休休 克克出血坏死型胰腺炎的重要特征出血坏死型胰腺炎的重要特征临床表现临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱zz呕吐频繁者代谢性碱中毒zz出血坏死型明显脱水及代谢性碱中毒血钾、血镁、血钙下降临床表现临床表现并发症局局 部部 并并 发发 症症zz胰腺脓肿重症AP的后期23周zz胰腺假性脓肿重症AP34周全全 身身 并并 发发 症症zz感染败血症真菌感染zz消化道出血多器官功能衰竭多器官功能衰竭zz呼吸窘迫症zz急性肾衰竭zz心力衰竭或心律失常zz胰性脑病zz应激性溃疡zz上消化道出血zz胸腹腔积液zz弥漫性血管

7、内凝血实验室及其他检查白细胞计数白细胞计数zz白细胞增多zz粒细胞左移血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶诊断该病的重要方法血血AMSAMS：6-12h,48h6-12h,48h开始开始，3-53-5天天尿尿AMSAMS：12-24h12-24h，1-21-2周周 注：血注：血AMSAMS升高的其他原因升高的其他原因消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻尿尿AMSAMS值受尿量影响值受尿量影响血血 脂脂 肪肪 酶酶zz升高可持续710天zz敏感性和特异性均高zz回顾诊断zz应用不普遍血清正铁血白蛋白血清正铁血白蛋白zz72h内阳性zz判断AP的病情和预后血血 生生 化

8、化zz血钙1.75mmol/L 重症胰腺炎zz部分重症胰腺炎有血糖升高zz血糖 10mmol/L反映胰腺坏死zzTBIL、AST、LDHzzALBzz低钙血症 1.75mmol/L，坏死型zz高甘油三酯血症 腹部平片腹部平片 排除空腔脏器穿孔发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征 腹部腹部B B超超 zz胰腺肿大、脓肿、假性囊肿 CTCT显像显像 zz严重程度zz附近器官是否累及zz鉴别水肿型和坏死型 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎MRIMRI示示T1T1加权胰腺加权胰腺明显肿大呈中等信明显肿大呈中等信号边缘不清，信号号边缘不清，信号不均匀，周围组织不均匀，周围组织呈低信号呈低信号 同上病例。同上病例。

9、T2T2加权加权显示胰腺周围组织显示胰腺周围组织水肿呈高信号水肿呈高信号 正常胰腺正常胰腺 急性水肿型胰腺急性水肿型胰腺炎炎急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎 急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎白细胞介素白细胞介素6 6zz24h内显著升高zz估计严重程度zz如检测出IL-1,提示预后不良 诊断与鉴别诊断淀粉酶、内生肌酐清除率比值淀粉酶、内生肌酐清除率比值zz尿淀粉酶 血肌酐zz当比值超过6%时提示为急性胰腺炎血淀粉酶尿肌酐 100=比值%水水 肿肿 型型zz症状、体征、血、尿AMS、B超、CT出血坏死型出血坏死型1、急性腹膜炎表现2、休克症状3、血钙2mmol/L以下4、高淀粉酶 腹水5

10、、与病情的不相符合的血淀粉酶突然下降6、麻痹性肠梗阻出血坏死型出血坏死型7 7、Grey-tunnerGrey-tunner征或征或CullenCullen征征8 8、正铁血白蛋白阳性、正铁血白蛋白阳性9 9、肢体出现脂肪坏死、肢体出现脂肪坏死1010、消化道大出血、消化道大出血1111、低氧血症、低氧血症1212、白细胞、白细胞181018109 9/L/L、血尿素氮、血尿素氮14.3mmol/L14.3mmol/L、血糖、血糖11.2mmol/L 11.2mmol/L Balthazar及Ranson CT诊断标准zzA A级：正常胰腺级：正常胰腺zzB B级：胰腺肿大级：胰腺肿大zzC

11、C级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织zzD D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙zzE E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊网膜囊zzA A、B B、C C三级病死率低，三级病死率低，D D、E E级病死率达级病死率达30-5030-50 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎zz器官衰竭及器官衰竭及/或局部并发症或局部并发症zz坏死坏死zz脓肿脓肿 zz假性囊肿假性囊肿zz器官衰竭器官衰竭zz休克收缩压休克收缩压90mmHg90mmHgzz肺功幽不全肺功幽不全PaO2 60mmHgPaO2

12、60mmHgzz肾功能不全肾功能不全肌酐肌酐2mg/dl2mg/dlzz胃肠出血胃肠出血500ml/24h 500ml/24h 严重性的评估严重性的评估RansonRanson严重性评估指标严重性评估指标zz入院时入院时 起病起病4848小时内小时内zz年龄年龄5555岁岁 血球压积减低血球压积减低1010以上以上zzWBCWBC16000/mm16000/mm3 3 BUN BUN增高增高5mg/dl5mg/dlzz血糖血糖11.2mmol/L Ca11.2mmol/L Ca2 2+1.75mmol/L1.75mmol/LzzLDHLDH3501U/L PaO3501U/L PaO2 260

13、mmHg60mmHgzzASTAST250U/L 250U/L 碱缺失碱缺失4mEq/L4mEq/Lzz体液丢失体液丢失6L6Lzz指标中入院时指标中入院时5 5项指标是急性炎症过程严重性的一般反项指标是急性炎症过程严重性的一般反应，应，4848小时以内或小时以内或4848小时检查的小时检查的6 6项指标是器官衰竭在项指标是器官衰竭在周身循环中异常表现周身循环中异常表现 腹腔穿刺液的鉴别腹腔穿刺液的鉴别急性胰腺炎（出血性）急性胰腺炎（出血性）十二指肠穿孔十二指肠穿孔缩窄性肠梗阻缩窄性肠梗阻 颜颜 色色血血 性性含胆汁黄色含胆汁黄色血血 性性细菌（涂片法）细菌（涂片法）无无 菌菌常常 有有 菌菌

14、可以无菌，晚期有可以无菌，晚期有菌菌臭臭 味味无无 味味略略 臭臭晚期有息味晚期有息味淀淀 粉粉 酶酶很高（血中往往亦很高（血中往往亦很高）很高）可以略高（血中不可以略高（血中不高）高）略高于正常（血中略高于正常（血中不高）不高）白白 细细 胞胞少量到中等少量到中等极极 多多少量到中等少量到中等腹腹 水水 量量较多，易抽出较多，易抽出混浊而较少混浊而较少一般较少一般较少鉴鉴 别别 诊诊 断断zz消化性溃疡穿孔zz胆石症和急性胆囊炎zz急性肠梗阻zz心肌梗死zz肾绞痛zz阑尾炎 治疗治疗内科治疗原则内科治疗原则 zz减少胰腺胰液分泌zz防止胰腺连续发生自我消化zz防治各种并发症的出现 监监 护护

15、zz生命体征，生命体征，24h24h尿量尿量zz动态观察腹部体征动态观察腹部体征zz注意注意WBCWBC、血尿淀汾酶、生化、血气变化、血尿淀汾酶、生化、血气变化zz必要时急诊超声波，胸腹拍片，必要时急诊超声波，胸腹拍片，CTCT检查检查zz加强护理加强护理zz维持水电解质平衡，保持血容量以纠正低血压、休克，早期给予营养支持治疗 解痉镇痛解痉镇痛zz腹部剧烈疼痛可以使胰液分泌，并产生疼痛性休克 zz常用止痛药物：阿托品、654-2、前列腺素、强痛定、度冷丁 减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌 zz禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌zz抗胆碱药抗胆碱药

16、阿托品阿托品 山莨菪碱山莨菪碱zzH H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制；抑制胃酸分泌，防止急受体拮抗剂或质子泵抑制；抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病变性胃粘膜病变zz生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松弛并发症，松弛OddiOddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率。是目前抢救重症胰腺炎首选药物亡率。是目前抢救重症胰腺炎首选药物zz善得定：善得定：100ug iv,25ug/h100ug iv,25ug/h维持维持zz施他宁：施他宁：250ug iv,250ug/h250ug iv,250ug/h维持维

17、持抑制胰酶活性抑制胰酶活性 zz抑肽酶抑肽酶 20-50 20-50万万U U/d Bid/d Bidzz5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 200-500mg/d 200-500mg/dzz加贝酯加贝酯 100-300mg 100-300mg溶于溶于500-1500mlGNS500-1500mlGNS，以，以2.5mg/kgd2.5mg/kgd速度静点速度静点抗菌素应用抗菌素应用 及时、合理应用 腹腹 膜膜 透透 析析 zz用于腹腔大量渗液，或伴急性肾衰者 积极抢救多器官衰竭积极抢救多器官衰竭 内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术（括约肌切开术（ESTEST）zz适用于胆源性胰腺炎 中医中药中医中

18、药 zz口服或胃管内给药zz大承气汤 zz清胰汤中中 药药 治治 疗疗zz清胰汤清胰汤号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g15g、黄芩黄芩9g9g、黄连、黄连9g9g、杭芍、杭芍15g15g、木香、木香9g9g、元胡、元胡9g9g、生川军生川军15g15g、芒硝、芒硝9g9g（冲服）（冲服）zz清胰汤清胰汤号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g15g、黄、黄芩芩9g9g、连翘、连翘9g9g、木香、木香9g9

19、g、槟榔、槟榔30g30g、使君子、使君子30g30g、苦楝皮苦楝皮30g30g、细辛、细辛3g3g、芒硝、芒硝9g9g（冲服）。（冲服）。中中 药药 治治 疗疗zz此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、栀子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食栀子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙，痛重加川楝子、元胡索，加莱菔子、焦三仙，痛重加川楝子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等风等 外科治疗手术适应证手

20、术适应证 zz诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别zz坏死型胰腺炎经内科治疗无效坏死型胰腺炎经内科治疗无效zz胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时肠麻痹坏死时zz胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时梗阻时 预后及预防 zz急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症无并发症无并发症无并发症zz水肿型水

21、肿型水肿型水肿型1 1 1 1周内恢复，不留后遗症周内恢复，不留后遗症周内恢复，不留后遗症周内恢复，不留后遗症zz坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高zz部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎zz影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症血症、低血钙及各种并发症血症、低血钙及各种并发症血症、低血钙及各种并发症zz预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食 思考题思考题zz急性胰腺炎的病因有哪些？急性胰腺炎的病因有哪些？zz急性胰腺炎的临床表现有哪些？急性胰腺炎的临床表现有哪些？zz急性胰腺炎如何诊断？急性胰腺炎如何诊断？zz急性胰腺炎如何处理？急性胰腺炎如何处理？祝祝大大家家心心情情愉愉快快！