麻风治疗和复发优秀PPT.ppt

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1、麻风病的治疗和复发中国CDC麻风病限制中心沈建平一、用于治疗麻风的常用药物1.氨苯砜（DDS）：抑制二氢叶酸合成，1941年发觉对麻风有效，1950-70年头首选，低价低毒，血清峰浓度是最低抑菌浓度（MIC）的50倍，T2/128h，有效浓度维持10天，100mg/d 治疗3-4月杀灭99.9%活菌，MI降至5%以下。PB治疗3-5年可治愈，MB治疗6-8年细菌阴转。副作用；溶血贫血、剥脱皮炎、白细胞削减、精神障碍。禁忌症：DDS过敏、肝肾损害、极度衰竭、贫血、精神病。妊娠可用药。一、用于治疗麻风的常用药物2.利福平（RFP）：1963年报告用于麻风，抑制RNA聚合酶。一次600mg口服，维持

2、24h,峰浓度为MIC30倍，空腹促吸取。最强杀菌药。600mg/月即有高度杀菌作用，但动物试验每月1次疗效不如每周1次。每月1次平安。副作用：急性溶血贫血、肾衰，血小板削减、肝炎、流感综合征（在治疗3个月发生）。一、用于治疗麻风的常用药物3.氯苯吩嗪（B663）：1962年报告对麻风有效，抗菌机理同RFP，T1/270天，体内分布不匀整，0.0001%药饲料喂食小鼠，可推迟小鼠足垫中麻风杆菌生长达到170天，0.003-0.01%饲料给药30-60天，杀灭小鼠足垫中麻风杆菌达96-99%。病人赐予50-100mg/日治了3个月，病人体内麻风杆菌丢失感染性。间隔给药疗效差，宜每天给药。常规剂量

3、无毒，胃肠反应少，本药有预防和治疗ENL作用。与DDS合用治疗病人3个月，可杀菌99.99%。副作用：色沉（6-12月明显，淡红-棕褐色，停药半年后消退），鱼鳞病样皮肤，视力下降（停药后3-6个月好转），有建议妊娠头3 个月不用。一、用于治疗麻风的常用药物4.氟嗪酸（OFLO）：杀菌仅次RFP，裸鼠试验每日喂0.1%药饲料88天，小鼠足垫内无菌生长。正常小鼠150mg/kgOFLO，每周管饲5次60天，足垫内无菌生长。类似RFP杀菌。临床400mg/d治了病人1月，麻风杆菌丢失活力。国外报告22次剂量杀菌率达99.99%。副作用；恶心、胃肠不适、失眠、头痛、眩晕等。儿童不举荐运用。一、用于治疗

4、麻风的常用药物5.米诺环素（MINO）：杀菌活性在OFLO后，25 mg/kg每周5次，喂食小鼠60天推迟小鼠足垫内麻风杆菌生长144天。有不完全杀菌作用。临床100mg/d治疗病人，峰浓度是MIC的10-20倍，治1个月，病人体内麻风菌灭活。副作用：色沉、消化道、神经系统症状，孕妇和小于8岁的婴幼儿不用。二、用于治疗麻风的新药1）利福喷丁：refapentine,RPT，1次剂量10mg/kg杀灭99.6%活菌，比RFP强 2）司泊沙星：sparfloxacin,杀菌活性比OFLO强 3)莫西杀星：moxifloxacin,MXFX,1次剂量150mg/kg杀灭92.1%活菌，比OFLO强

5、4 R217910(diarylquinoline,二芳基喹啉):为新型强力抗结核杆菌药。对结核杆菌是完全不同的作用方式,因此能够杀死对多种抗结核杆菌药物耐药的菌株。发觉对麻风杆菌有效。作用机理为中和细菌的能量合成的酶,阻挡细菌利用能量,与其他药合用,在2个月内清除小鼠体内麻风杆菌。在小鼠体内存留更长时间,单药治疗会产生耐药。治疗药物和方案在小鼠体内杀菌活性 二芳基喹啉(R207910),25mg/kg,1次量89.4%美满霉素,25mg/kg,1次量38.4%莫西沙星,150mg/kg,1次量89.4%利福平,10mg/kg,1次量87.2%三、麻风菌耐药问题1.DDS耐药：发生于20世纪6

6、0-70年头，国外继发耐药2-39%，原发耐药20-87%中国扬州继发耐药5%，原发耐药25-40%大多继发耐药菌株为高度耐药（0.01%）大多原发耐药菌株为低度耐药（0.0001%）目前可以通过分子生物学检测麻风杆菌folP1基因片段内有无突变来推断是否耐药。三、麻风菌耐药问题2.RFP：76年首报耐RFP菌株分别在单用 RFP600mg/d治疗43月和300mg/d治疗45月发生。1985年国外报84例复发者16例RFP耐药，不解除DDS耐药，停药后5年复发。印度发觉3例原发RFP耐药，同时有DDS耐药。三、麻风菌耐药问题在2009年10月在法国巴黎实行的全球麻风耐药监测研讨会 缅甸国家报

7、告2009年有35例复发，其中在20例复发中应用分子生物学方法检测利福平耐药基因rpo-B基因，发觉有1例利福平耐药基因突变。巴西报告155例检测标本中有52例利福平基因突变，利福平耐药率为8%。法国报告在麻风流行国家送检的101例皮肤标本中，发觉14例利福平耐药基因突变，PCR耐药检测结果与动物试验的结果高度一样。三、麻风菌耐药问题3.B663：目前无证据表明B663有耐药菌株。与药物在组织内积蓄MDT有关4.OFLO：目前国外已经报告有麻风杆菌对本药耐受，可通过检测麻风杆菌gyrA基因有无突变来推断是否耐药。四、耐药机制1.麻风菌因遗传突变出现自然耐药变异菌，并绕过药物阻断作用环节而出现繁

8、殖 耐药变异率：RFP 1/107 B663 1/106 DDS 1/106 2种药同时耐药率1/1013，3种药同时耐药率1/1019，瘤型麻风体内菌量109-1011条，耐药机会少五、长久菌 在有效杀菌浓度的抗麻风药物作用下仍存活并对该药敏感的麻风菌，由于细菌代谢慢，不受药物作用而存活。长久菌致复发表现为病人规则治疗后细菌阴转并停药2年以上，不论何种方案均不能消退长久菌，WHO报告9%检出率。长久菌多少与机体免疫力、药代动力学、麻风菌量有关，高菌量者疗程过短使长久菌增加，引起复发危急。六、麻风联合化疗1.用2种以上作用机制不同的有效药物治疗2.用于MDT分类：81年WHO规定MB为任一部位

9、查菌2+者 87年MB为全部皮损查菌阳性者 94年加上皮损6块或N损伤2条和有疑问时按MB治疗 六、麻风联合化疗3.WHO MDT方案 RFP DDS B663 疗程成人MB 600mg/m 100mg/d 300mg/m 24月 50mg/d成人PB 600mg/m 100mg/d -6月六、麻风联合化疗4.儿童剂量 RFP DDS B663 5岁 150mg/m 25mg/d 50mg/m,50mg qod5-9岁 300mg/m 25mg/d 100mg/m,50mg/d10-14岁 450mg/m 50mg/d 200mg/m,50mg/dPB Adult(Treatment:6 bl

10、ister packs)Rifampicin 600 mg once a monthDapsone 100 mg every dayMB Adult (Treatment:12 blister packs)Rifampicin 600 mg once a monthClofazimine 300 mg once a monthClofazimine 50 mg and dapsone 100 mg every day六、麻风联合化疗5.举荐特殊状况下MDT方案：依据1998年“WHO model prescribing information,Drug used in leprosy”对RFP

11、过敏或肝损害的MB患者:3个药治疗6个月 B663 50mg/d 氟嗪酸 400毫克/天 美满霉素100毫克/天 再2个药治疗18个月 B663 50毫克/天 加氟嗪酸 400毫克/天 或美满霉素100毫克/天 拒服B663的MB患者:方案1：治疗12个月 利福平600毫克/月 DDS 100毫克/天 氟嗪酸氟嗪酸 400毫克毫克/天天 或美满霉素或美满霉素100毫克毫克/天天 方案2：治疗24个月 利福平600毫克/月 氟嗪酸氟嗪酸 400毫克毫克/月月 美满霉素美满霉素100毫克毫克/月月对DDS过敏的MB患者 在MB患者中，停用DDS，接着用原来的利福平和B663两个药。在PB患者中，应

12、当将B663替换过敏的DDS。怀孕或哺乳期妇女WHO认为在母亲和婴儿中是平安的，有少量药物从乳汁中分泌，除了婴儿有皮肤色素镇静，没有其他副作用报告。合并结核病MB患者应当同时治疗两个病，在适当治疗结核病时，也应当赐予MDT，但利福平应当赐予抗结核病的剂量。合并HIV感染的患者到目前为止，这类病人对MDT的反应与一般患者没有区分。无需变更药物。完成MDT后发生反应的患者由于强的松抑制免疫，促进冬眠的麻风菌繁殖，WHO举荐假如强的松治疗超过4个月，应当加B663 50毫克/天作为预防措施，并接着用到停止运用强的松。六、麻风联合化疗8.联合化疗的疗效:快速杀菌,防止耐药,降低复发 多菌型麻风:结节斑

13、块治疗10天起先消退，6-12月消退。红斑浸润1-2年消退。细菌指数每年降1+左右,初始快,以后慢,瘤型病人4-5年后细菌才能才阴转.少菌型麻风:治疗6个月仍有30-70%患者皮损活动,可自行消退。要留意I型反应。用激素抗反应时加联合化疗。七、麻风联合化疗进展 WHO于1998年举荐，MB麻风患者可以用12月的MB-MDT方案治疗。目前世界上大多数国家接受了12个月MDT方案。包括病人最多的印度、巴西、缅甸和多菌型病人占多数的菲律宾、越南、老挝、柬埔寨等国家。目前没有高复发率的报告。皮质类固醇醇治疗对麻风菌活力的影响 400例反应病人病人分两组，一组比照，另一组用皮质类固醇治疗3个月，发觉2组

14、病人活菌量无差别。多次发生反应的病人有11%（3/27）体内有活菌，而只有1次反应的病人只有4%（3/72）体内有活菌。在没有MDT状况下，不主见用皮质醇。八、麻风病的复发 尽管MDT后麻风复发率很低，但任何一种疗法都不能避开复发。病人复发后往往导致患者畸残发生或发展，给病人带来肉体和精神上的苦痛，也给社会带来对麻风恐惊和卑视。麻风复发后还在社区内形成一个传染源，引起感染扩散，因此了解麻风复发缘由、规律、表现及处理特别重要。九、复发定义 各型麻风患者在完成规定抗麻风治疗疗程后，显示正常疗效，并达到病情静止或临床痊愈后，又出现下列两项者可确定为复发。1.出现新麻风皮损或原有皮损数量增多，浸润加剧

15、，面积扩大，无明显触痛。2.皮肤查菌阴性后又呈阳性，且任一部位查菌菌量2；或原来细菌未阴转，同一部位皮肤涂片比前次查菌结果增加2以上；或有大量完整染色菌。3.组织病理学检查，有活动性麻风特异性变更，或抗酸染色AFB较前明显增加，有大量完整染色菌。4.病人皮损活检接种正常小鼠足垫有活菌生长。十、复发的缘由 麻风的复发可由耐菌药、长久菌或再感染引起。MDT后由耐药菌引起的复发可能性不大。主要是长久菌引起。长久菌引起复发与不明白的长久菌激活，出现“暴发”繁殖有关。麻风复发诱因有劳累、妊娠、精神创伤、养分不良等，这些因素可能影响免疫状态从而与引起长久菌暴发繁殖有关。长久菌的数量与疗前菌荷、疗程和治疗方

16、案长久菌的数量与疗前菌荷、疗程和治疗方案有关。有关。疗前疗前BI4.0以上者，长久菌数量多。以上者，长久菌数量多。疗程长的病人复活的长久菌受到药物杀伤而数疗程长的病人复活的长久菌受到药物杀伤而数量削减，量削减，含快速杀菌药的方案可削减长久菌成活的数量。含快速杀菌药的方案可削减长久菌成活的数量。假如不含杀菌药，药物抑菌环境有可能杀不假如不含杀菌药，药物抑菌环境有可能杀不死麻风杆菌，导致其转变成长久菌而存活。死麻风杆菌，导致其转变成长久菌而存活。麻风复发的还有一个缘由是治疗不足，大多是由于分型错误，将MB分为PB，而使疗程过短，治疗不足，未能有效杀灭麻风敏感菌。由于再感染引起的复发在理论上可能是存

17、在的，特殊是在高流行区频繁接触传染性病人可发生再感染。十一、麻风复发的表现十一、麻风复发的表现 一般来说，一般来说，MDT引起的复发引起的复发潜藏期较长，均为晚期复发，复潜藏期较长，均为晚期复发，复发一般在停药发一般在停药2年以上。年以上。麻风复发主要表现为新皮疹麻风复发主要表现为新皮疹的发生和或原有皮损加剧，或的发生和或原有皮损加剧，或者是皮肤查菌阴性后再呈现阳性，者是皮肤查菌阴性后再呈现阳性，或菌量的明显增加，少数病人的或菌量的明显增加，少数病人的复发是伴随反应而出现的。复发是伴随反应而出现的。MB病人复发时，绝大多数同时出现病人复发时，绝大多数同时出现临床症状和细菌阳性。临床症状和细菌阳

18、性。各型麻风病复发的临床表现，除发生型别演化者外，基本损害原则上原发时相像。有些LL及BL患者复发时，可表现为组织样麻风瘤样损害。大部分复发病人身上混有新老两种皮损。MB麻风复发皮疹通常仍较广泛，有的皮疹界线较原发皮疹明显。PB患者复发后，可有皮疹，主要是部分原损害出现浸润，也可见有新发皮损，神经变粗，压痛和新的畸残。PB麻风复发后，原皮肤查菌可呈阳性，特殊是新发损害部位。细菌阴性的复发，要对临床皮损和治疗状况综合进行分析。停药时间越长，复发的可能性越大。皮损消退后2年以上，复发可能性大。假如停药时间在2年以内，同时在没有消退的皮损出现活动是反应，不是复发。疑似耐药麻风的复发由于我国65%的新

19、病人为查菌阳性的多菌型病人，其中有20%的病人细菌指数在4.0以上，发生RFP耐药菌株的危急性要高于其他少菌型病人为主的国家。目前通过初步了解，我国的四川和云南省麻风高流行区已经存在临床难治病例，主要表现在患者临床皮损消退缓慢，细菌长期不阴转，复发潜藏期短。疑似耐药麻风的复发对下列病人要高度怀疑联合化疗耐药：对下列病人要高度怀疑联合化疗耐药：1）长期正规联合化疗后临床症状没有明显改善，在规范MDT 5年时细菌仍未阴转或细菌指数下降缓慢或反上升的麻风患者；2）治疗中和完成治疗后不久（1年内），短期内有原有皮损活跃和细菌指数上升的麻风患者。十二、复发的检查和诊断麻风的复发，首先是细菌繁殖，因此早期

20、复发损害不易察觉。有时复发皮损与麻风反应皮损鉴别困难，因而复发诊断主要是结合病史、治疗史、细菌学检查、临床表现和组织病理学检查。细致检查皮损很重要，不要放过任何一处可疑皮损，有时复发可以是很小损害如象芝麻大小，表面光滑发亮的小结节，其它这是发生在浸润基础上的小结节损害，由于浅在性浸润难以察觉，而小结节易于视察罢了，有时可看到一些小的淡红斑。遇到可疑皮损，就应查菌，因为复发皮损常夹杂于消退性皮损中，取材部位确定要选准，易多取几处部位，不应少于6处部位。皮损涂片镜检要细致查找完整染色菌，一些颗粒菌对诊断复发意义不大，一般只要复发，如BI阳性则确定有完整染色菌。找到完整染色菌对诊断复发有价值。如无完

21、整菌，应询问病人近期有无自行服用抗麻风药史，不要轻易解除复发，要综合考虑。对复发可疑皮损应取活检，组织病理学检查能为复发供应有价值的线索。活检取材组织要够大，一般0.5cm1cm,固定时间勿超过48小时,组织制片质量好，能供应有价值的线索。麻风的复发和麻风反应（尤其是I型麻风反应）的机制、症状和处理等，迥然不同，不行混淆。I I型反应型反应复发复发麻风类型麻风类型主要发生于主要发生于BTBT、BBBB及少数及少数BLBL，不，不见于见于TTTT及及LLLL患者患者 主要见于主要见于LLLL及及BLBL等多菌型患者等多菌型患者查菌查菌 皮肤涂片阴性或弱阳性皮肤涂片阴性或弱阳性 多为阳性或菌量较前

22、增多多为阳性或菌量较前增多临床主要表临床主要表现现新的充血水肿性皮损，或原有皮新的充血水肿性皮损，或原有皮损部份或全部和或出现充损部份或全部和或出现充血水肿新皮损，损害可破溃，血水肿新皮损，损害可破溃，常伴有周围神经痛及功能障常伴有周围神经痛及功能障碍，手足肿胀，低热或全身碍，手足肿胀，低热或全身不适不适病情达治愈或静止后，又出现新皮损，或原有病情达治愈或静止后，又出现新皮损，或原有皮损恶化，皮损有浸润，但水肿不明显，皮损恶化，皮损有浸润，但水肿不明显，罕有破溃，周围神经痛及功能障碍也较少罕有破溃，周围神经痛及功能障碍也较少见，多无全身症状见，多无全身症状组织学检查组织学检查组织水肿明显，抗酸

23、染色多为阴组织水肿明显，抗酸染色多为阴性，颗粒状性，颗粒状 水肿不明显，抗酸染色多为阳性，有完整菌水肿不明显，抗酸染色多为阳性，有完整菌发生和发展发生和发展数天内发生，进展较快，消退时数天内发生，进展较快，消退时皮损有脱屑皮损有脱屑 进展缓慢，不予治疗，病情持续加剧。治进展缓慢，不予治疗，病情持续加剧。治疗时皮损消退缓，无脱屑疗时皮损消退缓，无脱屑发生频率发生频率 约占界线类病人约占界线类病人10%10%联合化疗者可望在联合化疗者可望在1 1以下以下和抗麻风治和抗麻风治疗关系疗关系多在有效的抗麻风治疗期间和停多在有效的抗麻风治疗期间和停药后药后1 1年以内，少数病人也可年以内，少数病人也可在停

24、药多年后发生在停药多年后发生因耐药菌繁殖所致复发，多在停药后不久。如因耐药菌繁殖所致复发，多在停药后不久。如系持久菌引起的复发往往在持久菌引起的系持久菌引起的复发往往在持久菌引起的复发往往在终止化疗复发往往在终止化疗2 2年以后。年以后。对皮质类固对皮质类固醇的疗效醇的疗效足量治疗，见效显著足量治疗，见效显著 疗效不明显疗效不明显我国麻风的复发 我国麻风病人的复发率：DDS单疗复发率为3.83%；联合化疗复发率则为0.40%；其中PB复发率为0.57%；MB复发率为0.33%。麻风复发的早期发觉 由于MDT近期复发率低，因此专业机构对治愈后不久的病人应进行宣扬教化，实行被动随访为主。告知病人关

25、于复发的体征和症状，一旦出现异样，马上找麻风专业医生就诊。基层医疗保健网则应发挥长期主动监测作用，利用日常工作机会，一旦发觉可疑复发，即向专业机构报告。十三、麻风复发的处理凡疑诊为复发的病例，基层医务人员均应刚好向上级专业机构汇报，经两名有阅历的上级医生作临床和（或）细菌检查，必要时作病理检查，综合推断后以确定是否复发的诊断。否则严格定期随访。诊断为复发者应报省皮肤病防治机构。各型麻风患者一旦确定复发后，应尽可能具体了解以往发病和治疗状况，分析其复发缘由。如发病时间、治愈时间、用何种药物治疗、是否正规和足量和可能的诱因，并细致进行全面临床和有关检查；按要求作好记录。并应告知患者及家属病情又复发，做好他们的思想工作，增加其信念，使之主动协作治疗。MB患者复发后，均应毫不迟疑地接受RFP加DDS加B663组成的MDT。PB麻风如经MDT后复发，应按MB麻风处理。复发患者又成为现症病人，其家属应按要求作定期健康检查。疑似利福平耐药的病人要取皮损做分子生物学检测证明，并用不含利福平的新的治疗方案。