颅脑损伤的护理查房优秀PPT.ppt

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1、颅脑损伤的护理查房颅脑损伤的护理查房 淮南朝阳医院 ICU 孙静 主要内容1、病情介绍、病情介绍3、护理诊断、护理诊断2、颅脑损伤相关学问、颅脑损伤相关学问4、护理措施、护理措施病史汇报患者：刘奇，男，20岁。因“车祸致伤头部等多处1小时余。”入院。患者因车祸致伤头部等多处，伤后马上昏迷。至我院后，急诊马上予气管插管，人工呼吸。骨科予手法复位右股骨骨折当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。病史汇报术后第一天复查头颅术后第一天复查头颅CTCT示颅脑损伤术后，示颅脑损伤术后，右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下行右侧硬膜外血肿清除术行右侧硬膜外血肿

2、清除术+去骨瓣减压术，去骨瓣减压术，留硬膜外引流管一根。留硬膜外引流管一根。9 9月月2323日赐予在局麻下气管切开术。患者处日赐予在局麻下气管切开术。患者处于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳3mm3mm，对光，对光反射消逝。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸反射消逝。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸机协助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，低机协助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，低钾。经我科会诊后，转入我科接着治疗。钾。经我科会诊后，转入我科接着治疗。谁能告知我，他究竟怎么啦病史汇报入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机协助入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机协助呼吸，体温呼吸，体温 37.1 37.1，

3、心室率，心室率 111 111次次/分，分，血压血压 133/101mmHg 133/101mmHg，指测脉氧，指测脉氧 100%100%，双侧，双侧瞳孔不等大，左侧直径瞳孔不等大，左侧直径4mm4mm，右侧瞳孔散大，右侧瞳孔散大，光反应消逝。右下肢皮牵引，四肢肌力无光反应消逝。右下肢皮牵引，四肢肌力无法检测。法检测。GCSGCS评分（评分（1-1-21-1-2）计）计4 4分。分。10.1:10.1:体温体温 39.2,39.2,协助检查头颅CT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，广泛脑挫裂伤 多发颅骨骨折，环池消逝.试验室检查治疗：治疗：9.209.20输入红悬输入红悬500ml500ml

4、，血浆，血浆400ml400ml9.229.22输入红悬输入红悬300ml300ml患者诊断1 1、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜外血肿膜外血肿 多发颅骨骨折，原发性脑干伤多发颅骨骨折，原发性脑干伤 右侧迟发性硬膜外血肿右侧迟发性硬膜外血肿2.2.右股骨干骨折右股骨干骨折治疗措施治疗措施1.1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定；环系统的稳定；2.2.呼吸机协助呼吸，监测动脉血气分析调整呼吸机协助呼吸，监测动脉血气分析调整

5、 呼吸机参数，加强气道湿化，协助吸痰；呼吸机参数，加强气道湿化，协助吸痰；3.3.冰帽脑爱护；冰帽脑爱护；4.4.加强抗感染治疗，加强抗感染治疗，5.5.养分神经、养分支持、养分神经、养分支持、6.6.维持水电解酸碱平衡。维持水电解酸碱平衡。相关学问定义定义颅脑损伤（颅脑损伤（head injuryhead injury）指暴力作用）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。损伤、颅骨骨折和脑损伤。损伤机制 强力移动与旋转时的剪力变形；强力移动与旋转时的剪力变形；运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时

6、，脑自着力点颅骨内面猛然移开骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；所产生的负压吸引作用；颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类急性颅脑损伤急性颅脑损伤颅伤颅伤脑伤脑伤开放性开放性闭合性闭合性开放性开放性闭合性闭合性头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨

7、损伤头皮血肿头皮血肿颅骨骨折颅骨骨折颅骨与脑损伤颅骨与脑损伤颅底骨折颅底骨折原发性脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤非火器伤非火器伤火器伤火器伤非火器性颅脑穿通伤非火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤前窝骨折前窝骨折中窝骨折中窝骨折后窝骨折后窝骨折原发性脑受压原发性脑受压脑震荡、脑震荡、脑挫裂伤、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤脑水肿肿胀脑水肿肿胀颅内血肿颅内血肿单发血肿单发血肿多发血肿多发血肿迟发性血肿迟发性血肿颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的15%颅脑损伤颅脑损伤分类分类：轻度轻度 COMA COMA0.50.5小时小时 头痛头痛 无神经系统阳性体征无

8、神经系统阳性体征中度中度COMACOMA1212小时小时 轻度阳性体征轻度阳性体征 T,P,R,BP T,P,R,BP变更变更重重度度 ：COMACOMA1212小小时时 明明显显阳阳性性体体征征 T,P,R,BPT,P,R,BP明显变更明显变更特特重重度度：COMACOMA1212小小时时 明明显显阳阳性性体体征征 T,P,R,BPT,P,R,BP明显变更，合并脑疝明显变更，合并脑疝特特急急型型颅颅内内血血肿肿：颅颅内内急急性性出出血血3 3小小时时，合合并并脑疝脑疝GCSGCS（Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale）特重特重5 5分分 ，重，重6-86-

9、8分分 ，中，中9-129-12分，轻分，轻13-1513-15分，分，昏迷昏迷8 8 分分eyeeye Scal Scal verbalverbal scalescale move move scalscal 正常正常 4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼之睁眼呼之睁眼3 3回答错乱回答错乱4 4定位动作定位动作5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2言语不清言语不清3 3肢体回缩肢体回缩4 4无反应无反应 1 1只能发音只能发音2 2肢体屈曲肢体屈曲3 3无反应无反应 1 1无反应无反应 1 1 肢体过伸肢体过伸2 2 脑挫裂伤脑挫裂伤n定义定义n主要指暴力作用于头部，引起大脑皮主要指

10、暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭遇破坏和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭遇破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤较轻，软脑膜尚完整的损伤;n脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有裂开的损伤，常伴有外伤性蛛网膜有裂开的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性变更为下腔出血。脑挫裂伤的继发性变更为脑水肿和血肿形成脑水肿和血肿形成临床表现1.1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者。持续性昏迷或植物生存者。2.2.生命体征变更较明显，体温多在生

11、命体征变更较明显，体温多在左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。3.3.醒悟后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记醒悟后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。忆力减退和定向力障碍。4.4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。5.5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。三种颅内血肿示意图护理诊断1.1.意识障碍意识障碍2.2.气体交换受损气体交换受损2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效3.3.体温调整无效：体温过高体温调整无

12、效：体温过高4.4.养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量5.5.肢体废用综合征的危急肢体废用综合征的危急6.6.皮肤完整性受损的危急皮肤完整性受损的危急7.7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘便秘护护 理理基础护理基础护理 专科护理专科护理 意识障碍：与重度颅脑损伤有关 （1 1）严密视察患者神志、瞳孔及生命体征变更。）严密视察患者神志、瞳孔及生命体征变更。定时进行定时进行GlasgowGlasgow评分，推断昏迷程度。专科护评分，推断昏迷程度。专科护理理 （2 2）遵医嘱按时运用脱水剂，并且视察用药后的）遵医嘱按时运用脱水剂，并且视

13、察用药后的反应。反应。（4 4）躁动时适当约束，并且留意视察约束部位皮）躁动时适当约束，并且留意视察约束部位皮肤状况。肤状况。患者仍处于昏迷状态患者仍处于昏迷状态气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关 1 1、视察动脉血气的变更、视察动脉血气的变更 2 2、视察呼吸音，呼吸频率，节律、视察呼吸音，呼吸频率，节律 3 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出、保持呼吸道通畅，促进痰液排出 4 4、吸痰刺激患者咳嗽。、吸痰刺激患者咳嗽。5 5、视察呼吸机各参数。、视察呼吸机各参数。清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 保保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。持呼吸道通畅，防止脑缺氧。1 1、随时清除呼吸道分泌物、

14、呕吐物。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2 2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。便于引流。3 3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间痰时间1515秒，防止脑缺氧。秒，防止脑缺氧。4 4、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1 1次，气道湿化或雾化吸入每次，气道湿化或雾化吸入每4-84-8小时小时1 1次。次。气道通畅无积痰气道通畅无积痰体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体 温调整中枢障碍有关护理措施：护理措施：1 1、定时测量体温，体温过高时，依据医嘱、定时测量体温，体温过高时，

15、依据医嘱给与物理或药物降温，并视察降温效果。给与物理或药物降温，并视察降温效果。2 2、遵医嘱运用冰毯或冰帽，削减脑部氧耗，、遵医嘱运用冰毯或冰帽，削减脑部氧耗，实施脑爱护。并留意防止出现并发症。实施脑爱护。并留意防止出现并发症。体温时有异样体温时有异样养分失调：低于机体须要量-禁食及肠道功能障碍有关1 1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并渐渐过渡、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并渐渐过渡到高蛋白饮食到高蛋白饮食 2 2、保证胃肠养分的热卡供应。保证胃肠养分的热卡供应。3 3、保持输液及静脉养分的通畅。遵医嘱每、保持输液及静脉养分的通畅。遵医嘱每日输入日输入20%20%脂肪乳剂、脂肪乳剂、20%20%白蛋

16、白等。白蛋白等。患者鼻饲，每日摄入热卡足够患者鼻饲，每日摄入热卡足够 肢体废用综合征的危急：与躯体活动障肢体废用综合征的危急：与躯体活动障碍，及牵引运用不当有关碍，及牵引运用不当有关1 1、患者长期卧床赐予被动肢体功能位。、患者长期卧床赐予被动肢体功能位。2 2、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。3 3、右下肢运用皮牵引，随时视察牵引位置、右下肢运用皮牵引，随时视察牵引位置、力线是否正确，维持有效牵引。专科护理力线是否正确，维持有效牵引。专科护理牵引正确，肢体处于功能位牵引正确，肢体处于功能位皮肤完整性受损：与长期卧床有关及牵引有关护理措施1、持续运用气垫床2、

17、定时翻身3、每班检查牵引受力点，并给与爱护4、给与康惠尔泡沫贴给与爱护。右足跟发生压疮潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘1 1、遵医嘱用药，视察体温。、遵医嘱用药，视察体温。2 2、预防、预防VIPVIP的相关护理措施。的相关护理措施。3 3、尿道口护理每日、尿道口护理每日BidBid，抗反流尿袋定期，抗反流尿袋定期更换。更换。4 4、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，赐予软便剂或缓泻剂赐予软便剂或缓泻剂管管 道道 护护 理理 置管时间置管时间记录记录 视察视察 无菌无菌 通畅通畅 固定固定 专科护理 体位，对颅脑损伤或手术的患者，赐予床头抬高1

18、530度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可削减胃内容物反流呼吸道。专科护理皮牵引的护理：皮牵引的护理：将皮牵引套固定于患者，在易受压将皮牵引套固定于患者，在易受压部位用棉垫加以爱护。部位用棉垫加以爱护。皮牵引重量一般不超过皮牵引重量一般不超过5Kg5Kg，过重，过重易损伤皮肤或引起水泡易损伤皮肤或引起水泡维持有效牵引；每班检查装置，有维持有效牵引；每班检查装置，有松脱随时调整。维持牵引体位，不松脱随时调整。维持牵引体位，不随意增减重量。随意增减重量。每班测量伤肢长度，防止过度牵引。每班测量伤肢长度，防止过度牵引。保持牵引皮肤完整性。保持牵引皮肤完整性。THANGK YOU T he end 感谢倾听