新型冠状病毒 2019-nCoV 核酸检测试剂临床试验要求解析.docx

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1、新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测试剂临床试验要求解析作者：徐超，刘容枝，方丽，李冉，韩从音，吕允凤我国新型冠状病毒感染的肺炎病例首先在湖北省武汉市发现。新型冠状病毒属于巢病 毒目冠状病毒科正冠状病毒亚科，基因组为单股正链RNA。该病毒的传染源主要为新 型冠状病毒感染的患者，传播途径主要为呼吸道飞沫和密切接触传播。人群普遍易感。疫 情暴发后我国党和政府高度重视，在较短时间内完成了病原体的鉴定和基因组测序。国家 卫生健康委发布了新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控方案（以下简称防控方案） 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（以下简称“诊疗方案）等文件指导疫情防控工作。疫情 防控过程中疑似病例的诊断是重中之重

2、。病原体核酸检测是历次版本的防控方案、诊 疗方案推荐的疑似病例辅助诊断的手段。新型冠状病毒核酸检测试剂在我国按照第三类体 外诊断试剂管理，产品上市需进行注册申报，为了更加科学地指导生产企业产品研发及申 报，国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心组织制定2019新型冠状病毒核酸检测 试剂注册技术审评要点（以下简称审评要点）并发布，截至2020年4月17日， 已批准了新冠病毒核酸检测试剂19个。本文现对已批准的新冠核酸检测产品进行概述， 结合审评要点要求和前期相关产品审评经验对相关产品临床试验要求进行探讨。新型冠状病毒是一种新发传染性病毒，相应病原体核酸检测试剂在新冠肺炎疑似病例 的辅助诊断中充当

3、重要角色。同时，相关产品的质量以及临床应用的安全有效性关乎人民 的生命健康。产品临床试验是评价产品临床应用安全有效的重要手段，相关生产研发企业 只有在充分做好产品临床前评价的基础上，掌握产品临床预期用途的前提下，科学合理地 设计临床试验才能真正评价出产品临床性能。版本号发布时何第一版就二里第三版2030.12里阳版3Q30.I27第五版30202.4第六柒30202.18第七版3023X 1各取本诊疗方案对及似病例定义及解除隔离和出院标脚2收蚁审例弊欧偏高却出院坏麻同时符合以F两条：l.H?学交：发病苴网内有忒汉市嵌有史.及侬市相关市场.特别尾取货 市场直接攻脚找接触犯2.床也/：；4 具有峰

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6、件发两工修床挖观:发格逋呼吸道衽状：R育婶爽影学特征：发喇早期白细跑 总数正常或降低、豉*巴细的计数M少加t省外：毋Ui篇学史中的任意I条.且符合色床在刑中任& 2条.无明喻 行学安的符合你H中的3条朝戈省：D演h痢学史中的任意】条或无流行篇学生,且同时符合醯床我现中 2条结合下埃治什篇学史和临床根琮合分析：L海什商学史：发晌前14天内有武汉市及网i地区,遂其也有制制报告社区 的娘h史或喏住史：发晌骸U大内。新型耀林病恚学染香（橙依唆痴阳性） 有接触史：发制的14天内白按过来日武汉市及周功地区.或来自有也例 报告材区的发料哎qtUt病次的西：簟禀性发病工色床创b发格或吨道症状：具有新型冠状制张

7、峰灵能像学特衽：发 病早期F倒旭总技正常亚净低.易巴细跑日畋萩少有渲行病学史中的仃意条.R籽合色床表现中仃意2条.无明喻治行病学史 的.符合答版表决中的3条结合F述曲竹病学史和临床植馀合分析：L央行新学史：发病前14天内育武汉市及周田饱,残其性有新例找告社区 的曜竹史或屠住史：发晌莉u天内与新堡话状邮者（ttMKtt） 有技触史：发相防U天内普曙触过今日武盘市及周劝岫区或来自有判例 报告社区的发热库有呼或建症状的镂者M量强性发制（2周内在小酒用如京 也、办公空,学校班潢的场所.出现2例及以上发热位年吸电症状的病倒）2幅床&*：发然豉呼吸道症状，具有新型冠状删毒林英期t学特征：发 病早期白细跑总

8、改正常我势低.即巴维SM效我少在溶行病学史中的任意I条.口符合格床表现中d意：！条.无明确渣忏病学史 的.符傩城表是中的3条体阖侬包正常3天以匕、咿18痛状明 &好转.连博两次呼喊电制限检酸粒 用阴性（阿丽至少i天）蛔H侬星正常1天以1人呼脸庖新状用 &好转.林郎彩盘学M示炎加明&吸 枚.违险两次可戒通痛除核酸E阳 n （不钟时间间隔至少1天）体*恢史正常3天以上、中ue症状明 WVH.仲新影像学8示我证明B微 收.在域两次阡胆是南朦檀酸，泗阳 性（采杼R何何牖至少1天）体侬纪正第3天以上、吨电症状明WVH.连陵两次呼救遗病摩偿融检测明件（采禅时何何谓至少I天）仪侬更正常J大以JL、中微遵症状

9、明8好转.连检两次呼双遗病地松酸依用阴性时间间隔至少1天）L体上恢复正常3天以上2叶，道症状明U时好1仲加也像学&示刍性幡出性胴堂明8 改善女连续两次呼旗晌限核酸女施阴性I呆灯时间何礴至少1天）L体恢发正常3天以上工呼吸遵症状明&好转工仲都骷像学8示急件修出件*曹明& 改善&城陵两次位、鼻咽拭子等耳/通标4 线殿恢利阳住（采伴时向何隰至少 24小时）产品预期用途产品预期用途与产品临床试验息息相关，某种程度上说，产品临床试验就是产品在真 实临床使用环境中对产品预期用途的确认。而产品的预期用途直接决定产品临床试验的设计。产品应依据诊疗方案等文件规定其预期用途。从第一版至第七版诊疗方案中均提及病 原

10、体核酸检测在相关诊疗流程中的作用，第一，疑似病例呼吸道标本的新冠核酸检测可作 为病例确诊或排除的依据;第二，隔离的病例及住院经治疗后的病例呼吸道标本的核酸检测 可作为解除隔离和出院的标准。基于上述诊疗方案的规定，建议产品的预期用途确定为： 新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例、疑似聚集性病例患者、其他需要进行新型冠状病毒感 染诊断或鉴别诊断者的辅助诊断，有关疑似病例、疑似聚集性病例”等人群的定义 参照新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案新型冠状病毒感染的肺炎病例监测方案等 文件执行。产品检测结果仅供临床参考，不得作为临床诊断的唯一标准。建议结合患者临 床表现和其他实验室检测对病情进行综合分析。产品不用于无

11、症状人群的筛查，不能在非 医疗机构使用。符合上述预期用途的产品其临床试验可参照2019新型冠状病毒核酸检测试剂注册 技术审评要点进行设计，本文主要以此预期用途探讨临床试验的要求。目前已批准上市 的产品预期用途与上述预期用途一致，如新研发的产品有新的预期用途，应根据新用途的 临床意义设计临床试验，并按照其适用的人群、环境及使用者进行临床研究。临床试验要求根据审评要点要求，新型冠状病毒核酸检测试剂临床试验应按要求在三家以上临床试 验机构进行，通过考核试剂对来自临床病例样本的检测结果与已上市同类产品检测结果以 及病例的临床确诊/排除结果进行对比，以验证产品临床性能。临床试验要求主要包括入组 人群、临

12、床试验对比方法、样本类型、病例数量、统计分析等内容。2.1 人组人群临床试验的入组人群应与产品预期使用人群一致，该产品预期使用人群主要为新冠肺 炎疑似病例（第一版诊疗方案为“观察病例），关于疑似病例的定义应参考国家卫生健康委发布的诊疗方案。同时考虑到各版本诊疗方案明确规定隔离人群的解除和治愈 病例的出院应进行核酸检测，因此，此部分人群亦为新冠核酸检测产品的适用人群。各版 本的诊疗方案对疑似病例的定义及解除隔离和出院标准见表L临床试验为了评估考核试 剂的性能还应入组部分前期新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测阴性的确诊病例，该部分 病例可采用回顾性研究，临床验证的样本包括前期核酸检测剩余样本及

13、病例确认所用样 本。产品临床试验过程中对于入组人群可前瞻性入组，也可入组既往疑似病例。前瞻性入 组病例过程中应重点考虑病例的流行病学史及临床表现，如满足要求，可将病例入组至临 床试验中，收集病例的临床样本用于考核试剂与对比试剂检测，同时病例按照诊疗方案的 要求进行进一步的确诊/排除，最终将患者确诊/排除信息纳入临床试验结果。既往病例入 组至临床试验的过程与前瞻性入组不同，既往病例是否为疑似病例应参考病例在临床试验 机构留存的病历信息，如病历信息中明确载明该病例在某一时间段内为疑似病例，则该病 例可入组至临床试验中，将该病例为“疑似病例的信息记录在临床诊断背景信息中;如病 历信息中未明确载明该病

14、例是否为疑似病例，在产品临床试验过程中可由主要研究者根据 该病例的病历信息及对应版本的诊疗方案研判该病例是否为疑似病例，如是可将病例入组 至临床试验中，将能够证明该病例为疑似病例的相关流行病学史及临床表现记录在临床诊 断背景信息下。既往病例应采集该病例为疑似病例状态下样本进行临床试验，其确诊/排除 信息同样来源于病历信息。临床试验中不建议将无临床症状的正常体检人群及无临床症状的接触者入组。第一， 该部分人群不满足诊疗指南中关于疑似人群的定义，不是产品适用人群;第二，因为该部分 病例为非疑似病例，其临床病历信息中可能仅存在单次核酸检测结果，主要研究者无法根 据病历信息确定该病例最终感染状态，导致

15、该部分病例无法得出确诊或排除的结论，不符 合临床试验要求。在湖北省相关医疗机构进行的临床试验，仅能根据第五版诊疗方案得出 该病例为临床诊断病例结论的疑似病例，不建议入组至临床试验中。该部分病例在诊疗流 程中仅有肺炎影像学结果，其病原体感染状态未知，在与考核试剂检测结果进行对比过程 中，将其纳入确诊病例或排除病例均不合理，故而无法进行考核试剂临床性能评估，因此 应排除此部分病例。临床试验过程中，不建议纳入采集已确诊且经过新型冠状病毒肺炎相关治疗的病例样 本。首先，该部分病例样本采集时病例的状态非疑似病例，严格意义上讲，这部分病 例非产品适用人群;其次，在相关产品应急审评过程中发现，确诊病例经治疗

16、后，在符合出 院标准以前，其呼吸道样本病原体核酸状态可发生阴转，并已有研究支持此项结论。曾江 等研究发现25例患者咽拭子和痰液标本中，13例患者出院前2次诱导痰及咽拭子 病毒核酸检测结果均为阴性。由此可知，如临床试验纳入此类病例，其临床诊断结论为确诊，会降低产品临床灵敏 度，不能客观评价产品在疑似人群中的临床性能。2.2 对比方法新型冠状病毒核酸检测试剂临床试验涉及两个对比系统，一是考核试剂检测结果与病 例临床确诊/排除结果的对比;二是考核试剂检测结果与已上市同类产品的对比，从两方面 综合评价考核试剂产品临床性能。以下分别介绍两种对比方法。考核试剂与病例临床确诊/排除结论进行对比可评价产品临床

17、灵敏度与临床特异性， 病例的临床诊断标准应参考各版本的诊疗方案。各版本临床确诊/排除标准见表2 ,既往病 例的确认结果可提交该病例既往确认结论。既往病例的确认信息主要来自病例的病历信 息，如病历信息中明确载明该病例为确诊或排除病例，则该部分病例的确认结论可直接认 可既往结论;如既往病历信息未明确载明该病例最终诊断结论，主要研究者可依据相应版本 的诊疗方案对病历信息中相关内容进行确认，如病历信息能够满足诊疗方案中关于确诊/排 除的标准，可由主要研究者对该病例做出确诊或排除的结论，该结论由主要研究者负责。临床试验除与临床诊断结果进行对比外，还需选择已上市同类产品对产品临床样本检 测性能进行评价。对

18、比试剂选择过程应注意，各临床试验机构所选择的对比试剂应一致。对比试剂选择应考虑已上市产品方法学、样本类型、检测靶标、适用机型、产品分析 灵敏度等因素，选择与考核试剂具有可比性的产品进行临床试验。对比试剂选择应注意以下方面：从方法学层面分析，对比试剂所采用的方法学应成 熟、稳定、性能较好且临床实验室应用较为普遍。因各呼吸道样本在临床验证过程中不属 于临床上具有可比性的样本，因此考核试剂所有样本类型均需与临床诊断及对比试剂进行 比对研究，在此情况下，对比试剂样本类型至少应涵盖考核试剂样本类型，以满足临床验 证需求。产品适用机型是核酸检测试剂必须考虑的问题，如条件允许，在临床试验设计过 程中，应尽量

19、选择临床试验机构日常使用且已经熟练操作的机型作为临床试验过程中的适 用机型。对比试剂选择应充分考虑考核试剂与对比试剂的分析灵敏度，在临床普遍认可的 已上市产品中，建议选择与对比试剂分析灵敏度接近的产品作为对比试剂，考核试剂与对 比试剂分析灵敏度差异过大会导致二者检测结果的一致性降低。 2各依本诊疗方案对Sli到排除的规定版本号发布时间逢病倒睁第一版3Q2aiJ5在比京病例的基础H采集假液、蝴 f等呼吸金蛛本什删弹全基因引同序. 与己为的析电泄状制毒高度同博双索扁例连线两次呼吸更晌取性箧性测阴性（至少间偏1天）第二版符合蛀蚊晌倒林推的施破匕俄液、不找子、FN电分泌物等许本竹女酎 发光RT.PCR

20、也译新型封状制冷竹酸阳性：或第鼻姑的国序与已知的新 里乐状南毒赢M同源病例造陵两次呼吸道判鹿林藏拉满附性（米”咖至少间隔J天）第三版2020.122符合*ix病例林市的些础匕便液、灰拉子、F呼救道分泌物等好本打实忖 关光RRPCR粒利桥型冠状晌毒H黑命性：城晌毒茎因司序与己如的新 型耳状病毒高度向源疑似判例造植育次呼吸电胸以低解质剧附性（采伴时间至少咻1天）3020.127及就病倒,具番以下晌原学证累2.一畜:：LW电M；本或血液杯东丈时美光RF.KR也需机邕冠状精冷核酸阳性2 网里怀本吱血液怀本晌毒电因测序.叮已知的新型械胸毒离立丽MIX制H洗楼两次呼啜电曲朦快殿国阳性（聚笄时间砂向“ 1天

21、）第五版203D24潮苴省外：痛例.具茶以F制修学比黑上一，：L蚌级电/本或血我坏44酎美光RI-KK也制新型冠状晌毒核酸阳性2呼僦选M本珞曲液标本制毒钻四测序.，已知的新型&状席参高址同漳 胡苴咨：住床诊Z例演WM具需以HA“学记累之一者:L斗到送林本凝血液知本次时美光RT,PCR测新型发次南毒”酸阳性2呼喊通标本或力液你本病毒结因用序.与已知的新型松病於高度时诙蜘t省斗：W1篇例连性苒次呼叫晌51螺 峨。利用性（聚髀时间至少间照1天）毗省：履假病例或整床冷H例需隔离， 并尽快太鬃标本理打制原学检测第六六30202.18M期悯例.具备以F响假学试察2若：1.安时英尤RKPCR检同新型冠状篇髓

22、物酸阳性2翕毒基因测序.，已知的新皂冠状炳毒离*网璋未明礴第七版202Q.JJMQI晌例.R着以F*吼学时累之一方：L费时求光RT.PC R校司皆融冠状晌刎阳性2病毒茎因司室.。已知的斯型耳状病毒育代同源工清新型冠状病取弁性气依*M和1G蜕势阳性：；#新型触状晌 毒特算性IgG抗林由阴性转为阳性或恢蜕期以急性期4倍及以上升高疑做晌例连核禽次新型冠状扁狒性能怆司（采科时何至少河隔24小时），且发篇7天府杯型&秋物毒特界性抗住IQ1和 1的仍为雌2.3 样本类型新型冠状病毒核酸检测试剂样本类型主要为呼吸道样本，包括上呼吸道样本：鼻咽拭 子、口咽拭子等;下呼吸道样本：深咳痰液、肺泡灌洗液、支气管灌洗

23、液、呼吸道抽取物 等。另外，也有研究表明确诊病例中粪便、肛拭子等样本类型能够检出病原体核酸，但目 前尚无包含此种样本类型的产品。多个版本的指南中明确规定，在病例样本采集过程中应注意下呼吸道样本的采集，在 技术审评过程中发现产品临床试验确诊患者中下呼吸道样本的检出率高于上呼吸道样本的 检出率，同时也有研究支持此结论，Wang等对205例确诊患者不同样本类型核酸检 出率进行研究，研究结果显示与上述结论一致。为了产品能够满足临床需求，审评要点规定，产品应至少包括一个上呼吸道样本及一 个下呼吸道样本。2.4 病例数量新型冠状病毒核酸检测试剂临床试验应入组确诊病例不少于200例，排除病例不少 于300例

24、，此处的病例数量不应与样本数量混淆，同一病例采集多个样本的情况下应按 照一个病例处理。临床试验过程中为了充分验证不同样本类型的临床性能，在满足总病例数要求的前提 下，同一病例可采集不同的样本类型入组临床试验，最终每种样本类型单独统计应满足统 计学要求。2.5 统计分析该产品临床试验结果主要采用2 x 2表的形式对结果进行分析，并据此计算申报产 品与对比产品的符合率、临床灵敏度、临床特异度及其置信区间。统计分析主要包括两部 分内容，即整体统计分析及分层统计分析。整体统计分析包括三部分内容：人口学分析，为了分析入组病例的人口学特征，应 对临床试验中入组人群以病例为基础分析，包括：性别、年龄、临床诊

25、断等因素，人口学 分析应能够满足适用人群的基本特征。考核试剂与临床诊断结果的对比分析，该部分分 析能够得出产品整体的灵敏度与特异度。此部分分析应以病例为基础，在统计分析中应注 意以下情况：一是，如同一病例同时采集了上呼吸道样本与下呼吸道样本，此项统计分析 以下呼吸道样本为准纳入统计分析;二是，前期阴性的确诊病例以后期采集的阳性样本为准 纳入统计分析;三是，解除隔离和符合出院标准的病例临床诊断结论按照排除处理。考核 试剂与对比试剂的统计分析，该部分主要分析考核试剂与对比试剂临床样本的检测性能， 应以样本为基础，纳入临床试验中所有的样本进行统计分析。目前已批准的产品中考核试 剂与对比试剂阳性符合率

26、均在90%以上，阴性符合率在88%以上，产品临床试验中与 对比试剂的符合率可参见相关产品说明书。产品临床试验过程中，如考核试剂灵敏度高于 对比试剂，则产品阴性符合率会降低，此时应结合病例的临床诊断结果对临床试验数据进 行综合分析。分层统计分析包括三部分内容：不同样本类型分析，统计不同样本类型考核试剂与 临床诊断结果的符合率。应纳入所有同一样本类型的样本检测结果进行分析，针对前期核 酸检测阳性的确诊病例，纳入统计的样本应为后期确认所用样本，解除隔离和符合出院标 准的病例临床诊断结论按照排除处理。同时，该部分统计分析还应包括不同样本类型考核 试剂与对比试剂检测结果的符合率分析。不同人群检测情况，一

27、是，针对2019-nCoV 疑似病例进行统计分析，该部分病例为总入组的病例除去前期阴性的确诊病例及接触隔离 和符合出院标准病例后剩余病例，该部分人群的统计分析方法同整体统计分析;二是，前期 核酸检测阴性的确诊病例统计分析，此部分统计分析主要包括每例样本考核试剂与对比试 剂的检测结果、前期阴性样本考核试剂与对比试剂检出率、后期阳性样本考核试剂与对比 试剂的检出率;三是，解除隔离和符合出院标准病例，分析考核试剂与对比试剂对该部分病 例样本的检测结果。针对前期新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测阴性的确诊病例前期 阴性样本、解除隔离和符合出院标准病例样本，应描述考核试剂针对所有上述样本中的检 出率。如产品可检测多个靶标且结果判读有多种情况，临床试验还应对不同结果判读情况 进行统计分析以确认产品不同结果判断的合理性。此外，统计分析过程还应包括产品在临 床试验过程中复测率的统计分析。临床试验中所有不一致结果均应结合患者的流行病学背景、临床症状、疾病转归等信 息进行充分的分析。总结