医学专题一围术期体液渗透平衡失常的诊治.ppt

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1、 山东大学山东大学(shn dn d xu)(shn dn d xu)齐鲁医院齐鲁医院ICU ICU 王可富王可富 围术期体液渗透围术期体液渗透(shntu)平衡失常平衡失常的诊治的诊治第一页，共四十九页。体液的渗透平衡与体液的电解质平衡、酸碱平衡一样是构成机体内环境相对稳定的重要条件之一。人体的所有组织，除肾的髓质部分外，几科都有着相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布。体液的渗透平衡一旦发生紊乱(wnlun)，将导致机体各种生理功能紊乱(wnlun)甚至危及生命。概概 述述第二页，共四十九页。疾病、创伤(chungshng)、感染不正确的治疗措施人体(rnt)水容量及分布 电解质

2、浓度人体调节(tioji)功能水、电解质平衡超过了机体可能代偿程度水电解质紊乱概概 述述第三页，共四十九页。体液体液(ty)(ty)渗透的基本概念渗透的基本概念 渗透用能自由透过(tu u)溶剂而不能透过(tu u)溶质的半透膜将两种不同浓度的溶液分开时，浓度较低的溶液的溶剂（水）向较高浓度的溶液中单方向转移，这种现象称为渗现象。第四页，共四十九页。人人体体的的渗渗透透现现象象主主要要(zhyo)(zhyo)发发生生在在由由细细胞胞膜膜分分隔隔的的细细胞胞外外液液（ECFECF）与与细细胞胞内内液液（ICFICF）之之间间和和由由毛毛细细血血管管壁壁分分隔隔的的血血浆浆与与组组织织间间液液（I

3、SFISF）之之间间。在在ECFECF与与ICFICF之之间间起起渗渗透透作作用用的的主主 物物质质是是无无机机盐盐，但但两两者者的的无无机机盐盐组组成成有有所所不不同同。因因Na+d Na+d ECFECF的的含含量量几几乎乎占占有有一一半半，所所以以它它是是ECFECF渗渗透透性性，因因蛋蛋白白质质不不易易通通过过毛毛细细血血管管壁壁，所所以以蛋蛋白白质质（尤尤其其白白蛋蛋白白）是是血血浆浆与与ISFISF之之间间起起渗渗透作用的主要物质。透作用的主要物质。体液体液(ty)(ty)渗透的基本概念渗透的基本概念 第五页，共四十九页。临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液透作用的大小。临床上用渗透

4、压或渗透浓度来衡量体液透作用的大小。渗透压（渗透压（osmotic pressureosmotic pressure）是指由于尖透伤脑筋用使水是指由于尖透伤脑筋用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阴止分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阴止水分子继续转移的压力。渗透压有晶体渗透压（水分子继续转移的压力。渗透压有晶体渗透压（crytal crytal osmotic pressureosmotic pressure）与胶体渗透压（与胶体渗透压（colloid osmotic colloid osmotic pressure,COPpressure,COP）之分。所谓晶体

5、渗透压是指由溶解在体液中的之分。所谓晶体渗透压是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子物质（分子量离子和小分子非离子物质（分子量30003000）溶质颗粒所产生的渗）溶质颗粒所产生的渗透压。在人体血浆晶体渗透压的透压。在人体血浆晶体渗透压的98%98%由电解质产生，其中由电解质产生，其中(qzhng)(qzhng)Na+Na+几乎占一半。几乎占一半。体液体液(ty)(ty)渗透的基本概念渗透的基本概念 第六页，共四十九页。胶体渗透压是指由溶解在体液中的大分子非离子物质胶体渗透压是指由溶解在体液中的大分子非离子物质（分子量（分子量30000）颗粒所产生的渗透压。人体血浆胶体渗透）颗粒所产生的渗透压

6、。人体血浆胶体渗透压的压的83%（5/6）由白蛋白产生。正常胶体渗透压约为）由白蛋白产生。正常胶体渗透压约为25mmHg。由于毛细管壁地血浆蛋白的相对不易通透性，由于毛细管壁地血浆蛋白的相对不易通透性，血浆胶体渗透压在维持血管内容量和防止组织血浆胶体渗透压在维持血管内容量和防止组织(zzh)水肿水肿方面起十分重要的作用。方面起十分重要的作用。体液体液(ty)(ty)渗透的基本概念渗透的基本概念第七页，共四十九页。渗透浓度是指单位体积或重是溶渗透浓度是指单位体积或重是溶 液中所含溶质的有效渗液中所含溶质的有效渗透克分子数，可分为体积渗透克分子浓度和重是渗透克分子透克分子数，可分为体积渗透克分子浓

7、度和重是渗透克分子浓度。所谓体积渗透克分子浓度指浓度。所谓体积渗透克分子浓度指1升溶液中所含溶液的有效升溶液中所含溶液的有效渗透克分子数。所谓重量渗透克分子浓度是指渗透克分子数。所谓重量渗透克分子浓度是指1公斤溶剂公斤溶剂(rngj)(rngj)中所含溶质的有效渗透克分子数。中所含溶质的有效渗透克分子数。正常人体的血浆渗透浓度为：正常人体的血浆渗透浓度为：280320mOsm/kg(260300mmol/L)。体液体液(ty)(ty)渗透的基本概念渗透的基本概念第八页，共四十九页。有效渗透分子有效渗透分子(fnz)(fnz)与无效渗透分与无效渗透分子子(fnz)(fnz)生理情况下毛细血管壁除

8、高分子蛋白质不易透过外，水及生理情况下毛细血管壁除高分子蛋白质不易透过外，水及Na+、K+等离子的自由通过，只有水能自由透过细胞膜。只有等离子的自由通过，只有水能自由透过细胞膜。只有在体液中不易透过细胞膜或毛细血管壁的溶质，在其浓度在体液中不易透过细胞膜或毛细血管壁的溶质，在其浓度(nngd)(nngd)变化时才可在细内外或毛细血管内外产生渗透现象。我们将这些变化时才可在细内外或毛细血管内外产生渗透现象。我们将这些能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。体体液液中中含含有有的的能能自自由由透透过过毛毛细细血血管管壁壁或或细细胞胞膜膜的的溶溶质质，因因其其不不

9、能产生渗透理象，故称之为无效渗透分子。能产生渗透理象，故称之为无效渗透分子。第九页，共四十九页。体液的渗透体液的渗透(shntu)平衡平衡 体体液液的的渗渗透透平平衡衡主主要要发发生生在在细细胞胞膜膜内内外外和和毛毛细细血血管管壁壁内内外外，是是指指血血浆浆与与ISF和和ECF与与ICF之之间间的的渗渗透透压压或或渗渗透透浓浓度度保保持持动动态的平衡。态的平衡。正正常常情情况况下下，机机体体具具有有保保持持ECF渗渗透透浓浓度度相相对对稳稳定定的的能能力力，它它是是通通过过神神经经-内内分分泌泌系系统统的的调调节节实实现现的的。当当成成人人ECF渗渗透透浓浓度度有有1%2%的的变变动动时时，即

10、即可可刺刺激激位位于于下下丘丘脑脑视视上上核核的的渗渗透透压压感感受受器器和和侧侧面面的的口口渴渴中中枢枢(zhngsh)，通通过过影影响响抗抗利利尿尿激激素素（ADH）的的分分泌泌和和饮饮水水的的多多少少使使渗渗透透浓浓度度恢恢复复正正常常。另另外外，血血管管紧张素紧张素、心房利钠因子等也参与渗透平衡的调节。、心房利钠因子等也参与渗透平衡的调节。第十页，共四十九页。水、电解质代谢的基本水、电解质代谢的基本(jbn)理论理论体液的容量（占体重的百分比）：体液的容量（占体重的百分比）：新生儿：新生儿：75%青春期前：无性别差异青春期前：无性别差异 成年男性成年男性(nnxng)：60%成年女性：

11、成年女性：50%极度肥胖：极度肥胖：40%老年人：老年人：45%体液占体重的百分比受年龄、性别和胖瘦影响体液占体重的百分比受年龄、性别和胖瘦影响第十一页，共四十九页。水、电解质代谢水、电解质代谢(dixi)的基本理论的基本理论水电解质平衡的调节水电解质平衡的调节 渴感中枢渴感中枢 晶体渗透压的升高可使口渴中枢的神经细胞(shn jn x bo)脱水而引起渴感；有效血容量的减少和血管紧素的增多也可以引起渴感。抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用 ADH能够提高肾远曲小管和集合管对水的通透性，从而使水的吸收增加，促进ADH释放的主要因素是血浆晶体渗透压的增高和血量的减少。第十二页，共四十九页。水电解质

12、平衡的调节水电解质平衡的调节 醛固酮作用醛固酮作用 主要作用是促进肾远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，醛固酮的分泌主要受肾素-血管系统和血浆Na+K+浓度的调节 心房利钠因子，（心房肽，心纳素，心房利钠因子，（心房肽，心纳素，ANPANP）ANP ANP对水、电解质代谢有对水、电解质代谢有以下重要影响：以下重要影响：A、强大(qingd)的钠、尿作用，B、抗肾素醛固酮系统的作用。C、ANP能显著减轻失水或失血后血浆中ADH水平增高的程度。水、电解质代谢的基本水、电解质代谢的基本(jbn)理论理论第十三页，共四十九页。体液的分布：体液的分布：细胞内液：40%细胞外液：20%间质-淋巴液：15

13、%血管(xugun)内液（血浆）：5%体液中的主要电解质及分布：体液中的主要电解质及分布：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：k+、HPO42-水、电解质代谢的基本水、电解质代谢的基本(jbn)理论理论第十四页，共四十九页。体液体液(ty)渗透浓度的监测渗透浓度的监测监测(jin c)的方法和原理1、冰点渗透浓度测定法、冰点渗透浓度测定法 是基于溶液渗透浓度增减时，其冰点相应反向变化的原理。纯水的冰点是0，若加入溶质于其中，其冰点将相应变化，例如1个渗透克分子浓度的溶质溶于1升水中，水的冰点将从0变至1.857。据此只要测定溶液的冰点即可推算其渗透浓度，例如正常血浆的冰点为-0.53

14、3，由此可以推算血浆渗透浓度为0.533/1.860.28Osm/kg或280mOsm/kg。第十五页，共四十九页。2、半透膜式测定法 是一种利用半透膜直接测定体液渗透压的方法，主要用于体液胶体(jio t)渗透压的测定。根据测定的渗透压的方式不同，又有静压平衡法和动压平衡法两种。体液体液(ty)渗透浓度的监测渗透浓度的监测第十六页，共四十九页。3 3、计算法、计算法（1）血浆渗透浓度计算法 溶液(rngy)渗透浓度的高低取决于该溶液(rngy)中的所溶微粒数的多少。因此，在临床上只要测定血浆中各种物质的含量（mmol/L），并根据其各种在血浆中的解离系数，就可粗略计算血浆渗透浓度，其计算公式

15、为：体液体液(ty)渗透浓度的监测渗透浓度的监测第十七页，共四十九页。1.按血清Na+值 求算：式：血清Na+式：（Na+10）x2毫当量/升等渗：血清Na+140毫当量/升（130-150）低渗：血清Na+150 毫当量/升等渗：300毫渗量/升（280-310）低渗：310毫渗量/升2 2.按血清Cl-及血浆CO2CP求算：式:(Cl-+HCO-3+20)毫渗量/升式：Cl-+HCO-3毫当量/升等渗:300毫渗量/升(280-310)低渗:310毫渗量/升等渗:130毫当量/升低渗:140毫当量/升体液渗透浓度体液渗透浓度(nngd)的监测的监测血浆血浆(xujing)(xujing)渗

16、透浓度计算法渗透浓度计算法第十八页，共四十九页。3.3.高血糖或尿毒症时用下式求算：高血糖或尿毒症时用下式求算：（Na+K+）x 2+葡萄糖毫克(ho k)%+NPN毫克%18 6（Na+K+）x 2+葡萄糖毫克%+BUN毫克%18 1.4等渗：300毫渗量/升（280-310）低渗：280毫渗量/升高渗：310毫渗量/升体液体液(ty)渗透浓度的监测渗透浓度的监测第十九页，共四十九页。（2 2）血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压的的计计算算法法 由由于于血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压与与血血浆浆蛋蛋白白的的多多少少(dusho)(dusho)有有关关，故故可可以以根根据据血血浆浆蛋蛋白白的的含含量量

17、计算，常用以下两种计算方法：计算，常用以下两种计算方法：COP5.54A1.43GCOP2.1C0.16C20.009C3式中A为白蛋白，G为球蛋白，C为总蛋白，其单位均为g/dl，COP的单位为mmHg。体液体液(ty)渗透浓度的监测渗透浓度的监测第二十页，共四十九页。（3 3）渗透间隙（）渗透间隙（osmolar gap,OGosmolar gap,OG）的计算的计算 血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此，其数值(shz)必然低于实际测定值。我们将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。OG=血浆渗透浓度测定值-血浆渗透浓度计算值

18、。OG正常为58mOsm/kg，其大小反映了血浆中未计算物质的多少。体液渗透体液渗透(shntu)浓度的监测浓度的监测第二十一页，共四十九页。临床临床(ln chun)应用应用估价血浆渗透压是否正常估价血浆渗透压是否正常(zhngchng)：正常：正常(zhngchng)时，血浆渗透压保持恒定，渗透压降时，血浆渗透压保持恒定，渗透压降低是为低渗状态；升高是高渗状态。低渗或低是为低渗状态；升高是高渗状态。低渗或高渗都将对机体产生不利的后果。高渗都将对机体产生不利的后果。第二十二页，共四十九页。求算各种溶液的渗透压，便于了解(lioji)其性能和使用：例例1 1：0.9%0.9%NaC1NaC1：

19、每每升升含含9 9克克NaC1NaC1，每每一一克克NaC1NaC1各各含含NaNa+及及C1C11717毫毫当当量量，故故每每升升含含NaNa+及及C1C1各各154154mEq/LmEq/L。所所以以0.9%0.9%NaC1NaC1产产生生渗渗透透压压=NaNa+C1+C1=154+154=308=154+154=308毫毫渗渗量量/升升。因因此此0.9%0.9%NaC1NaC1为为等等渗渗盐盐水水，可可用用于于静静脉脉滴滴注注，肌肌注注、皮皮下下及及输输血血用用。它它对对人人体体细细胞胞外外液液来来说说来来一一种种高高C1C1溶溶液液，（血血清清(xuqng)(xuqng)NaNa+及及

20、C1C1分分别别为为142142及及103103mEq/LmEq/L），故故它它可可用用于于纠纠正正低低C1C1碱碱中中毒毒，但但过过量量又又可可致致高高C1C1性性酸酸中中毒毒。因因此此0.9%0.9%NaC1NaC1只宜称等渗盐水而不宜称为生理盐水。只宜称等渗盐水而不宜称为生理盐水。第二十三页，共四十九页。求算各种溶液的渗透压，便于了解(lioji)其性能和使用：例例2 2：5%5%葡葡萄萄糖糖：浓浓度度为为50005000mg%mg%，其其渗渗透透压压=280=280毫毫渗渗量量/升升，故故5%5%葡葡萄萄糖糖为为等等渗渗溶溶液液(rngy)(rngy)，可可供供静静注注、肌肌注注或或皮

21、下，在无等渗盐水时，也可供输血用。皮下，在无等渗盐水时，也可供输血用。例例3 3：10%10%葡葡萄萄糖糖：渗渗透透压压，560560毫毫量量/升升，故故为为高高渗渗溶溶液液，不不宜宜作作肌肌注注，皮皮下下注注，更更不不宜宜供供输输血血用用。缓缓慢慢静静滴滴可可供供提提供供热热量之用。量之用。第二十四页，共四十九页。求算各种溶液的渗透压，便于了解其性能(xngnng)和使用：例例4 4：1.9%1.9%（1/61/6M M）乳乳酸酸钠钠：每每升升含含乳乳酸酸钠钠1919克克，每每一一克克乳乳酸酸钠钠提提供供NaNa+ey ey 各各9 9mEqmEq，故故每每升升可可供供NaNa+及及各各17

22、1171mEqmEq，因此因此(ync)(ync)其渗透压其渗透压=342=342mEq/LmEq/L，接近等渗状态。接近等渗状态。例例 5 5：1.4%1.4%NaHCONaHCO3 3：每每 升升 含含 NaHCONaHCO3 31414克克，每每 一一 克克NaHCONaHCO3 3各各提提供供NaNa+eyey及及1212毫毫当当量量，故故每每升升溶溶液液可可供供NaNa+eyey及及各各168168毫毫当当量量，故故其其渗渗透透压压=336=336毫毫渗渗量量/升升，接接近等渗状态。近等渗状态。第二十五页，共四十九页。例例6 6：3.64%3.64%THAMTHAM：每每升升含含TH

23、AM36.4THAM36.4克克，每每一一克克THAMTHAM供供8.38.3毫毫当当量量，故故每每升升供供30003000毫毫当当量量，因因此此其其渗渗透透压压=300=300毫毫渗渗量量/升，为等渗溶液。升，为等渗溶液。例例7 7：5%5%葡葡萄萄糖糖生生理理盐盐水水(shnglynshu)(shnglynshu)：每每升升含含糖糖5050克克及及NaC1 NaC1 9 9克克，提提供供+154+154=588+154+154=588毫毫渗渗量量/升升，故故为为高高渗渗溶溶液液，可供静滴，不能肌注，也不能供输血用。可供静滴，不能肌注，也不能供输血用。求算各种溶液的渗透压，便于了解(lioj

24、i)其性能和使用：第二十六页，共四十九页。例例8 8：复复方方(ffng)(ffng)氯氯化化钠钠溶溶液液（林林格格溶溶液液）：每每升升含含NaNa+145mEq/L145mEq/L，C1C1155mEq/L155mEq/L，K K+4mEq/L4mEq/L，CaCa+6mEq/L6mEq/L，故故其其渗透压渗透压=145+155+4+=307=145+155+4+=307毫渗量毫渗量/升，所以它是一种等渗溶液。升，所以它是一种等渗溶液。例例 9 9：“2 2：1 1”溶溶 液液：每每 升升 含含NaNa+158mEq/L158mEq/L，C1C115502mEq/L15502mEq/L，56

25、mEq/L56mEq/L，故故其其渗渗透透压压=316=316毫毫渗渗量量/升升，为为等等渗渗溶溶液。液。求算各种溶液的渗透压，便于了解其性能(xngnng)和使用：第二十七页，共四十九页。例例1010：对对半半液液（0.45%0.45%NaC1NaC1与与2.5%2.5%葡葡萄萄糖糖）每每升升含含NaNa+77mEq/L77mEq/L，C1C177mEq/L77mEq/L，葡葡萄萄糖糖2525克克，故故其其渗渗透透压压=77+77+=294=77+77+=294毫毫渗渗量量/升升，是是一一种种(y(y zhn)zhn)等等渗渗溶溶液液，可供静脉，肌肉，皮下输注。可供静脉，肌肉，皮下输注。求算

26、各种(zhn)溶液的渗透压，便于了解其性能和使用：第二十八页，共四十九页。指导指导(zhdo)(zhdo)静脉内营养静脉内营养 静静脉脉内内营营养养由由葡葡萄萄糖糖、脂脂肪肪、氨氨基基酸酸、电电解解质质、维维生生素素、微微量量元元素素等等组组成成，是是一一种种非非生生理理途途径径的的营营养养方方法法。在在临临床床使使用用中中常常因因补补充充的的营营养养素素与与机机体体的的需需要要量量不不平平衡衡或或机机体体代代谢谢障障碍碍而而出出现现一一些些并并发发症症，如如水水、电电解解质质紊紊乱乱(wnlun)(wnlun)、酸酸碱碱紊紊乱乱(wnlun)(wnlun)，高高血血糖糖等等。体体液液渗渗透透

27、浓浓度度监监测测有有利利于于发发现现这这些些问问题题，并并指指导导静静脉脉内内营营养养方方案案的的调调整整及其相应的治疗。及其相应的治疗。第二十九页，共四十九页。有利于对肺水肿的诊治有利于对肺水肿的诊治(zhnzh)(zhnzh)通过监测胶体渗透压和肺小动脉楔压（通过监测胶体渗透压和肺小动脉楔压（PAWPPAWP），），并并计算其差值（计算其差值（COP-PAWPCOP-PAWP），），可对肺水肿发生的可能性作可对肺水肿发生的可能性作出判断。例如出判断。例如COP-PAWPCOP-PAWP在在4 48 8mmHgmmHg时肺水肿发生的可能性时肺水肿发生的可能性明显增加；明显增加；COP-PAW

28、PCOP-PAWP4mmHg4mmHg时将不可避免地发生肺水肿，时将不可避免地发生肺水肿，因此因此(ync)(ync)临床将临床将COP-PAWPCOP-PAWP9mmHg9mmHg作为肺水肿的先兆指标。作为肺水肿的先兆指标。第三十页，共四十九页。体液体液(ty)(ty)渗透平衡失常渗透平衡失常 机体虽有维持体液渗透平衡的能力，但这一调节机体虽有维持体液渗透平衡的能力，但这一调节机制很有限。这不仅表现在人体维持血容量稳定与渗机制很有限。这不仅表现在人体维持血容量稳定与渗透压平衡之间本身存在着不平衡性，即当体液量严重透压平衡之间本身存在着不平衡性，即当体液量严重不足时，机体将优先维持血容量稳定，

29、而牺牲体液的不足时，机体将优先维持血容量稳定，而牺牲体液的渗透平衡，而且在临床上一些渗透平衡，而且在临床上一些(yxi)(yxi)病理因素、医源性病理因素、医源性因素、环境因素都可能绕过或超过正常的调节机制而因素、环境因素都可能绕过或超过正常的调节机制而造成体液的渗透平衡失常。造成体液的渗透平衡失常。第三十一页，共四十九页。血液血液(xuy)(xuy)低渗状态低渗状态血液(xuy)低渗状态的常见病因分类病因体内水过多精神性烦渴、饮水过多等水潴留溶质丢失摄（输）入不足溶质丢失经胃肠道丢失；经肾丢失；经皮肤丢失；经淋巴管丢失溶质丢失水丢失袢利尿剂的应用 心 衰、肝 硬 化、ADH分 泌 失 当 综

30、 合 征（SIADH）、水中毒饮食不当、营养不良等呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻耗钠性肾病、肾病综合征烧伤乳糜尿、乳糜胸呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等第三十二页，共四十九页。常见常见(chn jin)(chn jin)类型及临床表现类型及临床表现 临床常见类型临床常见类型 低钠性低渗状态，低蛋白血症，水中毒等。临床表现临床表现 主要与低渗血症导致细胞内水肿有关，可表现为全身乏力、倦意、嗜睡、头痛、恶心、心慌、神志恍惚、肌肉痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性脑水肿。如伴有效血容量的降低，可出现脉搏细速、静脉充盈时间(shjin)延长、体位性低血压等循环衰竭表现。第三十三页，共四十九页

31、。诊诊 断断 主要主要(zhyo)(zhyo)根据血清钠诊断根据血清钠诊断 第三十四页，共四十九页。血血 清清 NaNa+血血 清清 NaNa+的的 正正 常常 值值：136-145136-145mmol/Lmmol/L平平 均均140140mmol/Lmmol/L。临临床床上上根根据据所所丢丢失失的的液液体体成成分分比比例例(bl)(bl)不不同同，将将脱脱水水分分为为三三种种类类型型：水水的的丢丢失失多多于于NaNa+的的丢丢失失的的脱脱水水，称称为为高高渗渗性性脱脱水水；NaNa+的的丢丢失失多多于于水水的的丢丢失失的的脱脱水水称称为为低低渗渗性性脱脱水水；水水、NaNa+同同时时按按比

32、比例例丢丢失失的脱水称为等渗性脱水。的脱水称为等渗性脱水。第三十五页，共四十九页。低渗性脱水：低渗性脱水：此此时时血血浆浆渗渗透透压压降降低低，血血钠钠可可低低于于130130mmol/Lmmol/L以以下下。除除有有细细胞胞外外血血容容量量减减少少外外，还还有有渗渗透透压压降降低低，水水从从细细胞胞外外进进入入(jnr)(jnr)细细胞胞内内，严严重重者者细细胞胞水水肿肿，尤尤其其脑脑水肿可导致昏迷。水肿可导致昏迷。血血 清清 NaNa+第三十六页，共四十九页。血血 清清 NaNa+等渗性脱水（混合性脱水）等渗性脱水（混合性脱水）临临床床上上失失盐盐与与失失水水常常常常同同时时(tngsh)

33、(tngsh)发发生生，细细胞胞外外液液渗透压无大变化。这时临床上最常见的一种脱水。渗透压无大变化。这时临床上最常见的一种脱水。第三十七页，共四十九页。血血 清清 NaNa+高渗性脱水：高渗性脱水：高高渗渗性性脱脱水水主主要要是是由由于于没没有有饮饮水水或或大大量量失失水水所所致致。如如昏昏迷迷或或者者(huzh)(huzh)高高温温下下工工作作人人员员得得不不到到水水分分的的及及时时补补充充等等均均可可引引起起高高渗渗性性脱脱水水。脱脱水水时时，血血钠钠可可高高达达150150mmol/Lmmol/L以上。以上。第三十八页，共四十九页。防防 治治 除给病人补充每日正常所需的液体量外，还要注意

34、补充各种情况下的体液丢失量。治疗治疗原则是在积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质。低渗伴脱水，且低渗为主要症状者：应选择既能迅速纠正低渗现象又能使体液量缓慢恢复到正常状态的方法一般补充等渗溶液即可；但当病情危急时，也可高渗溶液。稀释(xsh)性低渗状态（如水中毒）者：应限制水的摄入或输入，补充足够的热量。第三十九页，共四十九页。血液血液(xuy)(xuy)高渗状态高渗状态血液高渗状态 是 指 血 浆(xujing)渗 透 浓 度320mOsm/kg。第四十页，共四十九页。病病 因因血液(xuy)高渗状态的常见病因分类病因纯水丢失肺失水600800ml/d，高热时可达2500m

35、l/d水摄入不足无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变）低渗体液丢失大量出汗（汗液含Na+50mmol/L、C1-40mmol/L、K+7mmol/L）儿科年龄组病人的大量腹泻肾功能异常或肾功能正常对异常刺激的反应如中枢性或肾性尿崩症、甲氧氟烷麻醉的副作用溶质过载吞服大量钠盐静脉内高营养不当高糖性高渗性昏迷渗透性利尿剂昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人尿毒症原发性醛固酮增多症第四十一页，共四十九页。临床表现临床表现 除原发病的表现外，主要与高渗血症引起的细除原发病的表现外，主要与高渗血症引起的细胞胞(xbo)内脱水有关，可表现为口渴，皮肤粘膜干燥、内脱水有关，可表现为口渴，皮肤粘膜干燥、口唇焦裂

36、，发烧，神志恍惚、昏迷，全身无力，肌口唇焦裂，发烧，神志恍惚、昏迷，全身无力，肌肉软弱、震颤、抽搐。肉软弱、震颤、抽搐。第四十二页，共四十九页。诊诊 断断根据病史根据病史(bn sh)、临床表现、实验室检查、临床表现、实验室检查Posm高于正常。高于正常。第四十三页，共四十九页。防防 治治 给予病人失水量相当的水。增加低渗晶体液或给予病人失水量相当的水。增加低渗晶体液或水的摄入或输入，水的摄入或输入，消除额外的溶质消除额外的溶质(rngzh)(rngzh)。对急。对急性高渗状态，可较快地降低性高渗状态，可较快地降低PosmPosm。第四十四页，共四十九页。（1）高钠性高渗血症的治疗高钠性高渗血

37、症的治疗(zhlio)(zhlio)通过测得患者通过测得患者(hunzh)(hunzh)血血Na+Na+来计算补液量：来计算补液量：男性：（血清男性：（血清Na+Na+140140）kgkg4=4=所缺液量所缺液量 女性：（血清女性：（血清Na+Na+140140）kgkg3=3=所缺液量所缺液量 正常的血清正常的血清Na+Na+（140mmol/L140mmol/L）正常时体液量（正常时体液量（KgKg60%60%）=缺水时血清缺水时血清Na+Na+缺水时体液量缺水时体液量 防防 治治第四十五页，共四十九页。例如(lr)：60公斤体重血清Na+153mmol/L 体液量（TBN）=6060%

38、=36升 14036=153X X=33升 故缺水量为36-33=3升防防 治治第四十六页，共四十九页。（2 2）高糖性高渗血症的治疗：）高糖性高渗血症的治疗：限制糖的入量，适当使用胰岛素，对糖尿病引起者还应注意(zh y)纠酸补钾，对非酮症性高渗性昏迷者应补充低渗盐水（如0.45%氯化钠溶液）。防防 治治第四十七页，共四十九页。谢谢 谢！谢！第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结山东大学齐鲁医院ICU。体液的渗透平衡一旦发生紊乱，将导致机体各种生理功能紊乱甚至危及生命。防 治。低渗伴脱水，且低渗为主要症状者：应选择既能迅速纠正(jizhng)低渗现象又能使体液量缓慢恢复到正常状态的方法一般补充等渗溶液即可。静脉内高营养不当高糖性高渗性昏迷。昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人第四十九页，共四十九页。