围术期体液渗透平衡失常的诊治讲稿.ppt

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1、1第一页，讲稿共四十一页哦体液酸碱平衡体液电解质平衡体液渗透平衡人体所有组织几乎都有相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布2第二页，讲稿共四十一页哦渗透和渗透作用渗透压和渗透浓度有效渗透分子和无效渗透分子3第三页，讲稿共四十一页哦渗透或渗透作用是指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂(水)从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动4第四页，讲稿共四十一页哦在ECF与ICF之间起渗透作用的主要物质是无机盐，Na+在ECF中的含量几乎占一半，是ECF渗透性的主要决定者K+主要决定ICF的渗透性蛋白质不易通过毛细血管壁蛋白质(尤其白蛋白)是血浆与ISF之间起渗透作用的主要物质5第五页，讲稿

2、共四十一页哦Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)人体人体ECF、ICF渗透活性离子的分布渗透活性离子的分布6第六页，讲稿共四十一页哦体液渗透作用的大小与体液中被溶物质的微粒(颗粒)数成正比电解质在溶液中可电离成正负离子，故单位体积溶液中的微粒数(离子数)比相同浓度的非电解质溶液的微粒数(分子数)要多，所以电解质溶液的渗透作用较大7第七页，讲稿共四十一页哦渗透压(osmotic pressure)是指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阻止水分子继续转移的压力。渗透压分为晶体渗透压(crystal osmotic pressu

3、re)胶体渗透压(colloid osmotic pressure，COP)8第八页，讲稿共四十一页哦晶体渗透压：体液中的离子和小分子非离子物质(分子量3万)颗粒所产生的渗透压人体血浆胶体渗透压的83由白蛋白产生，人体正常胶体渗透压约为25mmHg9第九页，讲稿共四十一页哦体积渗透克分子浓度:1升溶液中所含溶质的有效渗透克分子数，mmol/Lmmol/L重量渗透克分子浓度:1公斤溶剂(如水)中所含溶质的有效渗透克分子数，mOsm/kgmOsm/kg体积渗透克分子浓度可因温度的不同而有所不同，但重量渗透克分子浓度却不随温度的变化而变化，它们之间的关系为“体积渗透克分子浓度=重量渗透克分子浓度d”

4、(d0.93)正常人体血浆渗透浓度为280-320mOsm/kg(260-300mmolL)10第十页，讲稿共四十一页哦有效渗透分子只有在体液中不易透过细胞膜或毛细血管壁的溶质，在其浓度变化时才可在细胞内外或毛细血管内外产生渗透现象无效渗透分子能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质，不能产生渗透现象半透膜的性质半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性，同一种溶质对于不同性质的半透膜有其不同的渗透活性，有时为有效渗透分子，有时为无效渗透分子11第十一页，讲稿共四十一页哦 指血浆与指血浆与ISFISF和和ECFECF与与ICFICF之间的渗透压或渗透浓度保持之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡动态的平

5、衡 体液的渗透平衡主要发生部位体液的渗透平衡主要发生部位 细胞膜内外细胞膜内外 毛细血管壁内外毛细血管壁内外12第十二页，讲稿共四十一页哦正常情况下，机体通过神经-内分泌系统的调节保持ECF渗透浓度相对稳定ADH、ANG-、ANF当成人ECF渗透浓度有12的变动时，即可刺激位于下丘脑视上核的渗透压感受器和侧面的口渴中枢，通过影响ADH的分泌和饮水的多少使渗透浓度恢复正常ANG-、ANF等也参与渗透平衡的调节13第十三页，讲稿共四十一页哦冰点渗透浓度测定法半透膜式测定法计算法14第十四页，讲稿共四十一页哦原理：溶液渗透浓度增减时，其冰点相应反向变化。纯水的冰点是0，若加人溶质于其中，其冰点将相应

6、变化，例如1个渗透克分子浓度的溶质溶于1升水中，水的冰点将从0变至1.857。据此只要测定溶液的冰点就可推算其渗透浓度，例如正常血浆的冰点为-0.533，由此可以推算血浆渗透浓度为0.533/1.86=280mOsm/Lo用冰点渗透浓度计测得的溶液渗透浓度由溶液中全部溶质颗粒所引起，所以用它测得的血浆渗透浓度应是血浆晶体渗透浓度和胶体渗透浓度的总和。15第十五页，讲稿共四十一页哦利用半透膜直接测定体液渗透压的方法，主要用于体液胶体渗透压的测定根据测定的渗透压达到平衡的方式不同，又有静压平衡法和动压平衡法两种静压平衡法是指在测定渗透压时，溶剂通过半透膜的平衡是完全任其自然而达到，而且溶液的渗透压

7、是根据测量渗透平衡后毛细管中吸入液面上升的高度来确定。此法设备简单、易于操作，测定值准确可靠，但测定时间长，一般需数小时到数天动压平衡法是在毛细管中从上或从下造成阻碍液柱上升的压力，并根据测量毛细管中的液柱在外力作用下达到平衡的速率或所需的压力来确定溶液渗透压的大小。本法因溶液达到渗透平衡的时间短，一次测定仅需数分钟至半小时，但测定误差稍大。现代采用的电子半透膜胶体渗透压计已具有所需样本量少、快速、简便和稳定的特点。16第十六页，讲稿共四十一页哦血浆渗透浓度计算法溶液渗透浓度的高低取决于该溶液中的所溶微粒数的多少。因此，在临床上只要测定血浆中各种物质的含量(mmol/L),并根据其各自在血浆中

8、的解离系数，就可粗略计算血浆渗透浓度。血浆胶体渗透压的计算法由于血浆胶体渗透压与血浆蛋白的多少有关，故可以根据血浆蛋白的含量计算，常用以下两种计算方法：COP=5.54A+1.43GCOP=2.1C+0.16C2十0.009C3A为清蛋白，G为球蛋白，C为总蛋白，其单位均为g/dl,COP的单位为mmHg17第十七页，讲稿共四十一页哦定义：血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此，其数值必然低于实际测定值。由此将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。OG=血浆渗透浓度测定值血浆渗透浓度计算值(注意单位的换算)OG正常为58mmol/L，

9、其大小反映了血浆中未计算物质（蛋白质、脂类、乳酸、外源性溶质等）的多少 18第十八页，讲稿共四十一页哦1.体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断OG2030mOsmkg提示有高脂血症、高蛋白血症酸2.判断病人的预后Posm330 mOsm/kg表示病情危重；Posm350 mOsm/kg，病人可昏迷，甚至死亡OG持续高值显示病情严重、预后不良，OG40mOsm/kg可致死 3.指导体液疗法对输液的种类、量、速度作出选择4.指导静脉内营养19第十九页，讲稿共四十一页哦5.肺水肿的诊治预测肺水肿：COP-PAWP9mmHg：肺水肿的先兆指标COP-PAWP=48mmHg：肺水肿发生的可能性COP-PAW

10、P4mmHg：将不可避免地发生肺水肿分型：心源性肺水肿胶体渗透压降低性肺水肿肺毛细血管通透性增强和/或肺淋巴管引流障碍性 肺水肿20第二十页，讲稿共四十一页哦评价肾的尿浓缩和稀释功能通过计算尿渗量与血渗量之比及自由水清除率，对ARF作出早期诊断其它可用于中枢性尿崩症、肾性尿崩症、精神性烦渴等的诊断和对血液透析的监护等21第二十一页，讲稿共四十一页哦机体调节体液渗透平衡的能力很有限表现在人体维持血容量稳定与渗透压平衡之间本身存在着不平衡性，即当体液量严重不足时，机体将优先维持血容量稳定，而牺牲体液的渗透平衡临床上一些病理因素、医源性因素、环境因素都可能绕过或超过正常的调节机制而造成体液的渗透平衡

11、失常22第二十二页，讲稿共四十一页哦低渗状态和高渗状态在多数临床病症中，渗透浓度变化的同时常伴有体液容量的变化。据此，体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型：低渗高渗脱水正常体液量水肿伴23第二十三页，讲稿共四十一页哦血浆渗透浓度水丢失 利尿剂的应用心衰、肝硬化、ADH分泌失当综合症(SIADH)、水中毒饮食不当、营养不良等呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻耗钠性肾病、肾病综合症烧伤乳糜尿、乳糜胸呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等25第二十五页，讲稿共四十一页哦低钠性低渗状态低蛋白血症水中毒26第二十六页，讲稿共四十一页哦除原发病的表现外，主要与低渗血症导致细胞内水肿有关可表现为全身乏力、倦意、嗜睡、头痛、恶心、

12、心慌、神志恍惚、肌肉痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性脑水肿如伴有效血容量的降低，可出现脉搏细速、静脉充盈时间延长、体位性低血压等循环衰竭表现血液低渗状态时临床表现的严重程度取决于渗透浓度降低的速率，而与渗透浓度的高低并不完全一致27第二十七页，讲稿共四十一页哦病史临床表现Posm低于正常应强调的是病因诊断。病因诊断常需要同时测定尿渗透浓度(Uosm)、尿钠、血电解质、血糖、BUN、血浆蛋白、血气等指标，进行综合考虑28第二十八页，讲稿共四十一页哦实验室指标病 因Uosm100 mOsm/kg(H2O);尿比重1.003尿钠20mmol/L精神性烦渴；重建渗透稳态；胃肠丢

13、失；利尿后期；烧伤；水肿状态；单纯性皮质醇 不足利尿早期；肾上腺皮质功能不全；耗钠性肾炎；渗透性利尿；SIADH29第二十九页，讲稿共四十一页哦补充每日正常所需的液体量补充各种情况下的体液丢失量所补溶液的最佳选择是与所丢失的体液非常相似的液体如尿液丢失可选用5葡萄糖溶液加每升40mmol的钾(氯化钾)胃肠道丢失可选用等渗盐水或乳酸林格溶液对高危病人进行必要的体液内环境监测30第三十页，讲稿共四十一页哦原则是在积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质具体治疗措施因视病情不同而异急性大量失液：迅速补充等渗溶液(如成人可每30分钟输入1升)，直至尿量达50ml/h或lml/(kg.h)

14、；同时应监测CVP、尿量、计算体液确切丢失量低渗伴脱水：低渗为主要症状者：补充等渗溶液，使Posm在2-3天恢复正常病情危急时，可使用高渗溶液，例如用3氯化钠溶液，但以尿钠测定值为依据水中毒者：限制水的摄入或输入，补充足够的热量。仅在水中毒已濒临死亡时，可谨慎输入少量高渗盐水，例如5氯化钠100ml/h，24h内不超过400ml31第三十一页，讲稿共四十一页哦血浆渗透浓度320mmol/L32第三十二页，讲稿共四十一页哦 分 类 病 因 纯水丢失 水摄入不足 低渗体液丢失 溶质过载 肺失水600800ml/d，高热时可达2500ml/d 无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变）大量出汗（汗液含Na+

15、50mmol/L、Cl-40mmol/L、K+7mmol/L)儿科年龄组病人的大量腹泻 肾功能异常或肾功能正常对异常刺激的反应如中枢性 或肾性尿崩症、甲氧氟烷麻醉的副作用 吞服大量钠盐 静脉内高营养不当高糖性高肾性昏迷 渗透性利尿剂 昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人 尿毒症 原发性 醛固酮增多症33第三十三页，讲稿共四十一页哦高钠性高渗血症、高血糖性高渗血症34第三十四页，讲稿共四十一页哦除原发病表现外，主要与高渗血症引起细胞内脱水有关可表现为：极度口渴皮肤粘膜干燥口唇焦裂发烧神志恍惚、昏迷全身无力软弱、震颤、抽搐，最后死亡35第三十五页，讲稿共四十一页哦病史临床表现实验室检查Posm高

16、于正常临床诊断的重点是病因诊断36第三十六页，讲稿共四十一页哦血钠Uosm(mOsm/kg)病 因高高高 800 200600+重轻、无糖尿病酮症酸中毒高糖性非酮症性高渗血症38第三十八页，讲稿共四十一页哦适量补水如给昏迷者鼻饲足量的水给发热者补充5葡萄糖溶液应用静脉内高营养时，审慎地使用胰岛素，使血糖不超过16.65mmolL，否则应减少糖的输入量39第三十九页，讲稿共四十一页哦原则：去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质 40第四十页，讲稿共四十一页哦早期应补充足量的水，然而再酌情补充电解质对低渗液丢失者，应及时纠正循环衰竭，再酌情补充低渗盐水对Na过负荷者，应严格限制钠盐，并使用袢利尿剂利尿，酌情补充5葡萄糖溶液但纠正高钠血症不能操之过急，一般使Posm每小时降低2mmo/L即可41第四十一页，讲稿共四十一页哦