医学专题一创伤骨科基础知识.ppt

《医学专题一创伤骨科基础知识.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一创伤骨科基础知识.ppt（94页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、骨科(k)创伤的基础知识第一页，共九十四页。目录(ml)骨科创伤（骨折）的疾病基础骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则骨折的治疗原则(yunz)(yunz)和方法和方法骨科创伤相关的抗凝治疗骨科创伤相关的抗凝治疗第二页，共九十四页。创伤(chungshng)创创伤伤(trauma)(trauma)是是外外界界致致伤伤性性刺刺激激作作用用于于人人体体，使使人人体体组组织织或或器器官官遭遭到到解解剖剖结结构构上上的的破破坏坏和和生生理理功功能能上上的的紊紊乱乱，随随之之而而发发生生机机体体一一系系列列的的全全身身与与局局部部反反应应所所引引起起(ynq)(ynq)的的疾病。疾病。第三页，共九十

2、四页。骨折(gzh)定义完整性丧失完整性丧失(sngsh)(sngsh)连续性中断连续性中断第四页，共九十四页。1、直接(zhji)暴力 2、间接暴力 3、积累性劳损 4、病理性骨折(gzh)成因第五页，共九十四页。骨折(gzh)分类根据骨折(gzh)处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通第六页，共九十四页。骨折(gzh)分类根据骨折的程度(chngd)和形态：1、不全骨折（裂缝、青枝）2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）第七页，共九十四页。完全(w

3、nqun)骨折第八页，共九十四页。骨折(gzh)分类根据骨折端的稳定(wndng)程度1、稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）骨折端易移位或复位后易再移位第九页，共九十四页。1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离(fnl)移位5、旋转移位骨折(gzh)移位第十页，共九十四页。创伤的全身(qunshn)反应1.1.神经应激反应神经应激反应2.2.内分泌系统反应内分泌系统反应(fnyng)(fnyng)3.3.代谢反应代谢反应4.4.血循环系统反应血循环系统反应5.5.脏器反应脏器反应6.6.免疫反应免疫反应骨折：休克（出血）、发热骨折：休克（出血）

4、、发热第十一页，共九十四页。骨折局部(jb)表现n一般(ybn)表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等n特有特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感第十二页，共九十四页。1 1、骨骨科科中中最最常常用用，最最基基本本，最最重重要要的的辅辅助助检检查查手手段段(shudun)(shudun)2 2、凡疑为骨折，常规进行、凡疑为骨折，常规进行X X线射片检查线射片检查3 3、即使明确为骨折，也要射、即使明确为骨折，也要射X X线片检查线片检查骨折(gzh)的X线表现第十三页，共九十四页。骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄

5、特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收(xshu)常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。第十四页，共九十四页。创伤(chungshng)的并发症创伤性休克（创伤性休克（traumaticshocktraumaticshock）脂肪栓塞综合征（脂肪栓塞综合征（FESFES）急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫(jingp)(jingp)综合征（综合征（ARDSARDS）弥散性血管

6、内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）感染感染第十五页，共九十四页。脂肪(zhfng)栓塞综合征（FES）脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。伤的并发症。病因病因病因病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体(jt)(jt)的应激反应及交感神经的应激反应及交感神经-体液的应激反应。体液的应激反应。临床表现临床表现临床表现临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。皮下及内脏瘀血和进

7、行性低氧血症等一组征候群。第十六页，共九十四页。筋膜(jnm)间隙综合征（CS）肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行(jnxng)(jnxng)性性病变，即由于间隙病变，即由于间隙内容物内容物的的增加增加，压力压力增高增高，致间隙内，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。第十七页，共九十四页。2023/3/2518好发部位(bwi)解剖：解剖：前臂前臂(qinb)(qinb)：掌侧浅室掌侧深室背侧：掌侧浅室掌侧深室背侧 小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室 手部、足部手

8、部、足部第十八页，共九十四页。2023/3/2519时间(shjin)病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失第十九页，共九十四页。腓骨腓骨(fig)肌间隔区肌间隔区胫前间隔胫前间隔(jin g)区区胫后深间隔胫后深间隔(jin g)区区胫后浅胫后浅间隔区间隔区小腿筋膜间隙第二十页，共九十四页。筋膜(jnm)间隙综合征（CS）前臂(qinb)小腿(xiotu)第二十一页，共九十四页。挤压(jy)综合征肢体、臀部等肢体、臀部等肌肉丰富部位肌肉丰富部位，受到，受到压砸压砸或

9、或长时间长时间重力重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。肾功能衰竭的综合征。挤压综合征和筋膜间隙挤压综合征和筋膜间隙(jinx)(jinx)综合征既有区别，又有联综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙系。筋膜间隙(jinx)(jinx)综合征进一步综合征进一步恶化恶化可引起挤压综合可引起挤压综合征。征。第二十二页，共九十四页。挤压(jy)综合征第二十三页，共九十四页。晚期(wnq)并发症坠积坠积性肺炎性肺炎褥褥疮疮下肢下肢(xizh)(xizh)深静脉血栓形成深静脉血栓形成 感染感染损伤损伤性骨化性骨化创伤创伤性关性

10、关节节炎炎 关关节节僵硬僵硬急性骨萎急性骨萎缩缩 缺血性骨坏死缺血性骨坏死 缺血性肌缺血性肌挛缩挛缩第二十四页，共九十四页。骨折(gzh)愈合过程骨的愈合骨的愈合1.1.原发性骨痂反应原发性骨痂反应2.2.内、外骨痂的形成内、外骨痂的形成(xngchng)(xngchng)和链接和链接（1 1）肉芽组织修复期）肉芽组织修复期（2 2）原始骨痂形成期）原始骨痂形成期（3 3）成熟骨板期）成熟骨板期（4 4）塑形期）塑形期第二十五页，共九十四页。第二十六页，共九十四页。常用骨骼(gg)编码：1肱骨 2尺挠骨 3股骨4胫腓骨 5脊柱(jzh)6-1骨盆环 6-2髋臼7手 8足9-1头面骨 9-2下颌

11、骨14肩胛骨 15锁骨34髌骨第二十七页，共九十四页。目录(ml)骨科创伤（骨折）的疾病骨科创伤（骨折）的疾病(jbng)(jbng)基础基础骨折的治疗原则和方法骨折的治疗原则和方法骨科创伤相关的抗凝治疗骨科创伤相关的抗凝治疗第二十八页，共九十四页。骨折(gzh)的治疗三大原则 治疗骨折有三大原则,即复位(f wi)、固定和功能锻炼。1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的

12、关键。3.功能锻炼第二十九页，共九十四页。复位(fwi)的标准解剖复位解剖复位(fwi)(fwi)功能复位功能复位复位的方法手法复位手法复位切开复位切开复位第三十页，共九十四页。(1)切开复位的指征 1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:3)手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复(xif)血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;5)多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。第三十一页，共九十四页。(2)切开复位的优缺点 优点：切开复位的最大优点是可使手

13、法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节(gunji)僵硬。还能方便护理,减少并发症。第三十二页，共九十四页。缺点(qudin)：切开复位有不少缺点(qudin),应引起重视。主要有:1)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1)胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致(yzh)进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应(2)胫骨干上、中1

14、/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应第三十三页，共九十四页。2)增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作(cozu)不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。3)切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。第三十四页，共九十四页。固定(gdng)外固定外固定(gdng)(gdng)1 1、石膏绷带、石膏绷带2 2、小夹板、小夹板3 3、外展架、外展架4 4、持续牵引、持续牵引5 5、

15、外固定器、外固定器第三十五页，共九十四页。有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视(jinsh)下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38 接骨板、螺丝钉内固定(gdng)图61-39 髓内钉内固定(gdng)内固定l接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针 第三十六页，共九十四页。功能(gngnng)锻炼l1、早期 12周 患肢肌主动舒缩活动l2、中期 2周后 骨折上下关节(gunji)活动l3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力 第三十七页，共九十四页。我国骨折治疗(zhlio)进展1.1.闭合复位，石膏固定闭合复位，石膏固定2.2.闭合复位，小夹板固定闭合复

16、位，小夹板固定3.3.切开复位，钢板内固定切开复位，钢板内固定4.4.髓内固定髓内固定5.5.生物学接骨术生物学接骨术(BO)(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；离或少剥离骨外膜；不扩髓；不扩髓；髓腔内轴心髓腔内轴心(zhuxn)(zhuxn)内固定；内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。不固定骨折邻近关节，早期活动。第三十八页，共九十四页。复位(f wi)夹板固定第三十九页，共九十四页。闭合复位闭合复位石膏石膏(shgo)(shgo)固定固定第四十页，共九十四页。固定技术(jsh)发展概况内固定内固定(gdng)(gdng)一、加压接骨板一、加压接

17、骨板二、髓内钉二、髓内钉三、加压螺钉三、加压螺钉第四十一页，共九十四页。髌骨、尺骨(chg)鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定第四十二页，共九十四页。肱骨肱骨(gngg)近端锁定钢板的应用近端锁定钢板的应用第四十三页，共九十四页。胫骨远端内侧锁定胫骨远端内侧锁定(su dn)钢板钢板第四十四页，共九十四页。跟骨锁定跟骨锁定(su dn)钢板钢板第四十五页，共九十四页。弹弹性性髓髓内内钉钉系系统统第四十六页，共九十四页。髓内钉治疗成人股骨干骨折第四十七页，共九十四页。可调整可调整(tiozhng)桡骨远端固定器桡骨远端固定器第四十八页，共九十四页。外固定架治疗严重开放(kifng)粉碎性骨折伴皮肤缺损第

18、四十九页，共九十四页。术后环形(hun xn)外固定架固定第五十页，共九十四页。开放性骨折(gzh)第五十一页，共九十四页。类型类型类型类型 伤口伤口伤口伤口 污染程度污染程度污染程度污染程度 软组织损伤软组织损伤软组织损伤软组织损伤 骨损伤骨损伤骨损伤骨损伤1cm1cm1cm中度中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎中度粉碎AA一般一般(ybn)(ybn)10cm10cm重重皮肤严重缺损皮肤严重缺损多粉碎，多粉碎，可能需软组织覆盖可能需软组织覆盖BB一般一般10cm10cm重重皮肤严重缺损皮肤严重缺损骨折部外露严重，骨折部外露严重，常需软组织覆盖常需软组织覆

19、盖CC一般一般10cm10cm重重血管伤需修复血管伤需修复骨折部外露严重，骨折部外露严重，常需软组织覆盖常需软组织覆盖Gustilo分型目前目前(mqin)国内外应用最为广泛！国内外应用最为广泛！第五十二页，共九十四页。开放性损伤(snshng)的治疗1 1清洁伤口的处理清洁伤口的处理2 2污染伤口的处理污染伤口的处理3 3清创术清创术 争取争取(zhngq)(zhngq)6868小时内清创小时内清创4 4感染伤口的处理感染伤口的处理 第五十三页，共九十四页。清创术的步骤(bzhu)与要点彻底清除彻底清除循序渐进循序渐进扩大范围扩大范围由浅入深由浅入深大量冲洗大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、

20、血管、神经、骨折端、皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织异物及组织(zzh)(zzh)碎片等碎片等第五十四页，共九十四页。伤口(shngku)缝合一般创口一般创口(chungku)(chungku)可分为污染和干净二大类，但二者之间可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。并无明确界限。目前一般认为，目前一般认为，GustiloGustilo型和较清洁的型和较清洁的型一期缝合；污型一期缝合；污染及损伤严重的染及损伤严重的型和型和型二期处理。型二期处理。第五十五页，共九十四页。创伤性截肢(jizh)伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急伤肢可否保留和保留后有无功

21、能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种骨骼、神经等四种(szhn)(szhn)组织中，两种以上无法修复者，组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。应果断截肢。第五十六页，共九十四页。创伤科常见下肢(xizh)骨折举例第五十七页，共九十四页。下肢骨的构成下肢骨的构成(guchng)髌骨髌骨(bng)胫骨胫骨(jngg)腓骨腓骨距骨距骨中跗骨中跗骨足跖趾骨足跖趾骨股骨股骨干干长长肌肌肉肉丰丰厚厚第五十八页，共九十四页。1.1.股骨颈骨折股骨颈骨折(gzh)(gz

22、h)部位：松质骨与密质骨交界部位：松质骨与密质骨交界 占全身占全身(qun shn)骨折骨折6%10%多见多见60岁以上老人岁以上老人 近年发病率有所上升近年发病率有所上升第五十九页，共九十四页。股骨颈骨折(gzh)诊断诊断(zhndun)要点要点 髋部疼痛髋部疼痛(tngtng)髋关节功能丧失髋关节功能丧失 畸形畸形 X线照片线照片第六十页，共九十四页。股骨颈骨折(gzh)治疗治疗(zhlio)方法（方法（1）传统(chuntng)疗法手法整复 皮肤牵引 骨牵引配合中药穿丁字鞋第六十一页，共九十四页。股骨颈骨折(gzh)治疗治疗(zhlio)方法（方法（2）手术(shush)疗法三翼钉加压螺

23、丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节第六十二页，共九十四页。股骨颈骨折(gzh)治疗(zhlio)上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折(gzh)不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）第六十三页，共九十四页。2 2、股骨转子、股骨转子(zhunz)(zhunz)间骨折间骨折（股骨（股骨（股骨（股骨(gg)(gg)粗隆间骨折）粗隆间骨折）粗隆间骨折）粗隆间骨折）股骨(gg)距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富第六十四页，共九十四页。股骨(gg)转子间骨折骨折(gzh)X线片第六十五页，共九十四页。股骨转子(

24、zhun z)间骨折手术手术(shush)治疗治疗优点(yudin)早期下床负重 功能恢复快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染第六十六页，共九十四页。股骨干股骨干(ggn)解剖特点解剖特点：骨皮质坚固、厚（承受(chngshu)较大的应力）肌肉附着点多（收缩(shu su)移位，易生长）血管丰富（易损伤A、V、N）股股骨骨干干 3.股骨干骨折股骨干骨折第六十七页，共九十四页。股骨干(ggn)骨折诊断诊断(zhndun)要点要点 大腿肿胀大腿肿胀(zhngzhng)、疼痛、疼痛 下肢功能丧失下肢功能丧失 畸形（缩短、畸形（缩短、旋转、成角）旋转、成角）异常活动异常活动 X线照片线照片第

25、六十八页，共九十四页。股骨干(ggn)骨折手术手术(shush)方式方式外支架外支架(zhji)髓内针髓内针钢板螺丝钉钢板螺丝钉第六十九页，共九十四页。位置(wi zhi)：在腓肠肌始点上24cm的范围 多发(du f)于青壮年 直接(zhji)暴力 骨折易损伤A4、股骨髁间骨折、股骨髁间骨折第七十页，共九十四页。股骨(gg)髁上骨折治疗治疗(zhlio)方法方法 抽吸抽吸(chu x)关节瘀血关节瘀血 骨牵引（维持关节间隙）骨牵引（维持关节间隙）切开复位内固定：使关节面平滑，切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎防止创伤关节炎第七十一页，共九十四页。髌骨髌骨(bng)伸膝作用伸膝作用(

26、zuyng)增强增强(zngqing)肌力肌力保护膝关节保护膝关节5、髌骨骨折、髌骨骨折第七十二页，共九十四页。髌骨(bng)骨折治疗要求：属于关节(gunji)内骨折，关节(gunji)面平滑 恢复膝关节屈伸功能。无移位：抽吸瘀血，伸直(shn zh)位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节第七十三页，共九十四页。胫骨(jngg)上端扩大部分 垂直传达(chund)暴力 多见青壮年 关节破坏(phui)严重6、胫骨平台（胫骨髁）骨折第七十四页，共九十四页。胫骨(jngg)平台骨折病理病理(bngl)分型分型骨折特点骨折特点：关节关节(gunji)面不平整，

27、破坏严重，骨折不稳面不平整，破坏严重，骨折不稳定定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤伴有关节结构（韧带、半月板）损伤第七十五页，共九十四页。胫骨(jngg)平台骨折手术手术(shush)治疗为主治疗为主 尽早(jn zo)练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功要求要求 解剖对位第七十六页，共九十四页。下下1/3中中1/3上上1/3胫骨解剖胫骨解剖(jipu)特特点点横截面横截面-上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨胫骨(jngg)薄弱点薄弱点-交界处中下1/3下下1/3处处-皮包骨（表浅）易开放性骨折(gzh)7、胫腓骨干骨折、胫腓骨干骨折第七十七页，共九十四页。胫腓骨(fig)干骨折认识认

28、识(rn shi)“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学上：胫骨是维持(wich)膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎第七十八页，共九十四页。认识小腿(xiotu)肌肉筋膜分区的意义互不相通互不相通(xingtng)深筋膜深筋膜(jn m)包裹包裹 当肌肉挫伤，当肌肉挫伤，肿胀，压力肿胀，压力增高时无缓增高时无缓冲，压迫冲，压迫A、V、N-肌肌间隙综合征间隙综合征胫腓骨干骨折第七十九页，共九十四页。胫腓骨(fig)干骨折诊断诊断(zhndun)要要点点 小腿(xiotu)肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动

29、 X线照片：并发症第八十页，共九十四页。胫腓骨(fig)干骨折治疗治疗(zhlio)（手术（手术1）适适应应症症 合并(hbng)血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折第八十一页，共九十四页。胫腓骨(fig)干骨折治疗治疗(zhlio)（手术（手术2）手手术术(shush)方方式式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 安得氏钉内固定 交锁髓内针内固定优点优点：可达满意功能和外形缺点缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死第八十二页，共九十四页。目录(ml)骨科创伤（骨折）的疾病基础骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗骨折的治疗(zhlio)(zhli

30、o)原则和方法原则和方法骨科创伤相关的抗凝治疗骨科创伤相关的抗凝治疗第八十三页，共九十四页。创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病(jbng)或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成(zo chn)的静脉闭塞高凝状态：高凝状态：血管血管内皮内皮损伤：损伤：循环淤滞：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角维柯氏三角维柯氏三角(snjio)(snjio)(snjio)(snjio)（Virchows triadVirchows triadVirchows triadVirchows triad

31、）骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9 I16.第八十四页，共九十四页。高危高危高危高危(o wi)(o wi)因素因素因素因素髋部腿部骨折髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术髋关节膝关节置换术大型普外科手术大型普外科手术严重创伤严重创伤脊柱损伤脊柱损伤中危因素中危因素中危因素中危因素关节镜手术关节镜手术中央静脉中央静脉化疗化疗充血性心衰及呼衰充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤恶性肿瘤口服避孕口服避孕瘫痪中风瘫痪中风怀孕怀孕/，产后，产后静脉血栓病史静脉血栓病

32、史血栓形成血栓形成(xngchng)倾向倾向低危因素低危因素低危因素低危因素卧床卧床(w chun)3天天长期坐姿长期坐姿年龄增长年龄增长腹腔镜手术腹腔镜手术怀孕怀孕/，产前，产前静脉曲张静脉曲张Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9 I16.骨科手术是VTE的主要危险因素第八十五页，共九十四页。Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9 I16.骨科(k)创伤是VTE的高危因素之一*大创伤：损伤严重(ynzhng)程度计分法（创伤危重评分）ISS 16高危因素高危因素高危因素高危因素(yn s)(

33、yn s)髋部腿部骨折髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术大创伤*脊髓损伤第八十六页，共九十四页。国外骨科创伤(chungshng)患者VTE发病率高髋部骨折患者术后静脉造影诊断髋部骨折患者术后静脉造影诊断(zhndun)(zhndun)DVTDVT率达率达46-60%46-60%1 1骨科大手术围手术期血栓风险最高，骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物预防的患者风险达不接受药物预防的患者风险达40-40-60%60%2 2下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生患者发生VTEVTE风险风险最高最高最高最高3 31.Comp P et al.Am

34、J Orthop.2008;37(9):470-4752.Shorr AF et al.Am J Health Syst Pharm.2007;15;64(22):2349-55.3.Kanakaris NK.urrent Vascular Pharmacology,2008,6,134-142 第八十七页，共九十四页。ACCP9推荐低分子肝素用于骨科(k)创伤患者VTE预防对于接受对于接受髋部骨折手术髋部骨折手术的患者，的患者，推荐使用低分子推荐使用低分子(fnz)(fnz)肝素预防肝素预防血栓至少血栓至少10-1410-14天，不推荐无预天，不推荐无预防措施（防措施（1B1B级）级）对于接

35、受对于接受TKATKA和和THATHA的患者，推的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至荐使用低分子肝素预防血栓至少少10-1410-14天，不推荐无预防措施天，不推荐无预防措施（1B1B级）级）Michael KG et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.第八十八页，共九十四页。ACCP9ACCP9指南明确指出指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防(yfng)药物2B级建议级建议低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物(yow)：磺达肝癸钠低剂量普通肝素l对行对行HFS术术的患者（不考虑是否的患者（不考虑是否(sh fu)联用联用IPCD及疗程长短）及疗程

36、长短）2C级建议级建议低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林l对行对行THA或或TKA术的患者（不考虑是否联用术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）及疗程长短）2B级建议级建议低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素2C级建议级建议：低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林Michael KG et al.Chest 2012;141:e278S-e325S第八十九页，共九十四页。ACCP9指南(zhnn)也明确指出优选低分子肝素的原因1.可能(knng)增

37、加出血风险2.可能(knng)疗效降低3.缺乏长期安全性数据小剂量普通肝素磺达肝癸钠阿哌沙班利伐沙班VKA阿司匹林单用IPCDVKA达比加群利伐沙班其他其他其他其他VTEVTE预防措施的局限之处预防措施的局限之处预防措施的局限之处预防措施的局限之处Michael KG et al Chest 2012;141:e278S-e325S第九十页，共九十四页。中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用(shyng)低分子肝素预防VTE中国骨科创伤患者围手术(shush)期静脉血栓栓塞症预防的专家共识u2012年年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识预防的

38、专家共识发布，共识指出：发布，共识指出：接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后采用低分子肝素预防：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者，若不存在高龄、VTE病史等情况，术后预防方案(fng n)与髋部骨折相同若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与髋部骨折相同第九十一页，共九十四页。EAST指南：推荐(tujin)低分子肝素用于骨科创伤VTE预防推荐推荐低分子肝素低分子肝素用于以下创伤类型患者的用于以下创伤类型患者的VTEVTE预防预防(II(II级推荐级推荐)：骨盆骨折骨盆骨折(

39、gzh)(gzh)需手术固定或长期卧床休息需手术固定或长期卧床休息(5 5天天)复杂性下肢骨折复杂性下肢骨折(定义为开放式骨折或单肢多处骨折定义为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术固定或长期卧床休息需手术固定或长期卧床休息(5 5天天)脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹创伤患者创伤患者ISSISS9 9且可接受抗凝剂治疗的，应接受且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素低分子肝素作为作为VTEVTE预防的预防的首选首选预防预防方式方式EAST：美国(mi u)东部创伤外科学会J Trauma.2002;53:142164第九十二页，共九十四页。第九十三页，共九十四页。内容(nirng)总结骨科创伤的基础知识。骨折端易移位或复位后易再移位。缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。5.生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜。1清洁伤口(shngku)的处理。2污染伤口(shngku)的处理。4感染伤口(shngku)的处理。目前一般认为，Gustilo型和较清洁的型一期缝合。污染及损伤严重的型和型二期处理。伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题第九十四页，共九十四页。