[基础医学]动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

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1、缺血性心脏病动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉循环改变缺血性心脏病的定义v缺血性心脏病是由于冠状动脉循环改变引起冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性的情况，可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉性血液动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动脉性心脏病”是同义词。v动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉循环改变动脉硬化v动脉硬化的血管病中常见而最重要的一种。v特点：动脉发生非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。v常见类型v动脉粥样硬化v小动脉硬化v小型动脉弥漫性

2、增生性病变v高血压v动脉中层钙化v中型动脉管壁中层变质和钙化v四肢动脉，尤其是下肢动脉动脉粥样硬化v动脉粥样硬化的特点是在上述病变过程中，受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退化和钙化。v现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥佯硬化病变都具有平滑肌细胞增生，大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。主要危险因素v年龄v40岁v49岁，进展较快v性别vM/F=2/1v女性绝经后v血压（

3、血压（Hypertension）v冠状动脉粥样硬化病人6070有高血压v高血压病人患病者较血压正常者高4倍v糖尿病糖尿病v发病率较无糖尿病者高2倍v血脂血脂v总胆固醇（TC）v甘油三酯（TG）v低密度脂蛋白（LDL）v氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）v极低密度脂蛋白（VLDL）v高密度脂蛋白（HDL）v载脂蛋白A（aPoA）v载脂蛋白B（aPoB）vLP(a)v吸烟吸烟v较不吸烟者发病率和病死率增高26倍v与每日吸烟的支数呈正比。次要危险因素v体重v肥胖者，特别是体重迅速增加者vBMI体重(kg)/身高(cm)224v职业v体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作v饮食v高热量，含较多的动

4、物性脂肪、胆固醇、糖和盐v遗传 v近亲得病的机会5倍v常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症v微量元素失衡v铬、锰、锌、钒、硒的摄入量减少v铅、镉、钴的摄入量增加vA型性格v性情急躁、进取心和竞争性强、工作专心而休息不抓紧、强制自己为成就而奋斗的者v血管通透性增加v缺氧、抗原-抗体复合物、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等v其他v饮食中缺少抗氧化剂v体内铁贮存增多v存在胰岛素抵抗v血管紧张素转换酶基因表达过度v血中一些凝血因子增高v血中同型半胱氨酸增高流行病学v半个世纪以来，本病在欧美发病率逐渐明显地增高，至60年代后期成为流行性常见病，且在好些国家和地区，由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病已成为

5、人群中首位的死亡原因。v70年代以来，由于注意采取防治措施，本病死亡率在有些国家中有下降趋势。v以往本病在我国不多见，近年来由于人民保健事业的发展，许多疾病得到控制，人民平均期望寿命延长，生活水平提高，本病相对和绝对地增多，现已跃居于导致人口死亡的主要原因之列。v我国冠心病：脑血管意外1：58发病机制脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说损伤反应学说脂肪浸润学说v粥样斑块形成v平滑肌细胞增生vLDL、VLDL及其残片侵入血管壁v堆积在平滑肌细胞、胶原和弹性纤维间v泡沫细胞形成v平滑肌细胞和单核细胞吞噬脂质v脂质堆积v脂蛋白降解，释出TC、TG等v纤维组织增生vLDL与动脉壁的

6、蛋白多糖结合并沉淀血小板聚集和血栓形成学说促使内皮细胞损伤和增生、LDL侵入、单核细胞聚集、平滑肌细胞增生和游移、成纤维细胞增生、血管收缩、溶栓机制受抑制，都有利于粥样硬化的形成。使血小板黏附和聚集在内膜上血栓素A2(TXA2)血小板源生长因子成纤维细胞生长因子第VIII因子血小板第4因子(PF4)纤维酶原激活剂抑制物(PAI)血小板活化因子（PAF）增多 释出克隆学说v平滑肌细胞增生并吞噬脂质所致。v每一个病灶都来源于一个平滑肌细胞，这个细胞是以后增生成许多细胞的始祖。v平滑肌细胞在一些因素如血小板源生长因子、内皮细胞源生长因子、单核细胞源生长因子、内皮素、血管紧张素、可能还有某些病毒的作用

7、下不断增殖。v然而将粥样斑块内的平滑肌细胞进行培养，还未显示出它们会像肿瘤一样无限增殖。损伤反应学说v增高的脂蛋白损伤动脉内膜v单核细胞黏附内皮细胞，进入内膜下，成为吞噬细胞v吞噬细胞吞噬LDL成为泡沫细胞v巨噬细胞合成和分泌：血小板源生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、内皮细胞生长因子样因子（EGF样因子）、转化生长因子（TGF-）vPDGF、FGF刺激平滑肌细胞、成纤维细胞增生和游移，新的结缔组织形成vTGF-刺激结缔组织形成，抑制平滑肌细胞增生v高血压、动脉分支的角度和走向特殊、血管局部狭窄等引起血流动力学改变产生的湍流、剪切应力以及由细菌、病毒、毒素、LDL、免疫性因子

8、以及血管活性物质如儿茶酚胺、5羟色胺、组胺、激肽、内皮素和血管紧张素等的长期反复作用，都足以损伤内膜或引起功能变化，有利于脂质的沉积和血小板的粘附和聚集，而形成粥样硬化。病理解剖和病理生理v正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成v动脉粥样硬化类型v脂质条纹v纤维斑块v复合病变脂质条纹病变v为早期的病变，常在年青人中发现，局限于动脉内膜，形成数毫米大小的黄色脂点或长度可达数厘米的黄色脂肪条纹。此时内膜有少数平滑肌细胞呈灶性积聚，细胞内外有脂质沉积。脂质成分主要是胆固醇和胆固醇酯，还有磷酯和甘油三酯等。它可能发展为斑块。纤维斑块病变v为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变，突入动脉腔内引起管腔狭窄。它

9、主要由内膜增生的结缔组织和含有脂质的平滑肌细胞所组成。脂质主要是胆固醇和胆固醇酯，细胞外周由脂质、胶原、弹力纤维和蛋白多糖围绕。病变处纤维组织增生形成一纤维膜，覆盖于深部大量脂质之上；脂质沉积物中混有细胞碎片和胆固醇结晶。斑块体积增大时向管壁中膜扩展，可破坏管壁的肌纤维而代之以结缔组织和增生的新生毛细血管。脂质沉积较多后，其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解，这些崩解物与脂质混合形成粥样物质，是为粥祥斑块或粥样瘤。复合病变v这种病变是由纤维班块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡。破溃后粥样物质进入血流成为栓子。破馈处可引起出血，溃疡表

10、面粗糙易产生血栓，附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞。在血管逐渐闭塞的同时，也逐渐出现来自附近血管的侧枝循环，血栓机比后又可以再通，从而使局部血流得以部分恢复。复合病变还有中膜钙化的特点动脉粥样硬化结构常见病变v主动脉瘤v内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞v冠状动脉粥样硬化心绞痛、心肌梗塞或心肌纤维化v脑动脉粥样硬化脑萎缩v肾动脉粥样硬化高血压或肾脏萎缩v下肢动脉粥样硬化间歇性破行或下肢坏疽等。v动脉破裂出血v脑血管意外v大动脉破裂导致死亡 v控制和治疗各危险因素一段时期后，病变可部分消退。分期v无症状期或称隐匿期 v从较早的病理变化开始到动脉粥样硬化已经形成，但尚无器官或组织受累的临床表现v

11、缺血期v症状由于血管狭窄、器官缺血而产生v坏死期v由于血管内血栓形成或管腔闭塞而产生器官组织坏死的症状v纤维化期v长期缺血，器官组织纤维化和萎缩而引起症状临床表现v主动脉粥样硬化 v冠状动脉粥样硬化v脑动脉粥祥硬化v脑缺血眩晕、头痛和昏厥v脑血管意外脑梗塞、脑出血v脑萎缩v肾动脉粥样硬化 v顽固性高血压v肾动脉血栓形成肾区疼痛、尿闭和发热等。v肠系膜动脉粥样硬化v消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等。v血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。v肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等 v四肢动脉强样硬化 v下肢发凉、麻木和间歇性跛行防治原则v一级预防v积极预防动脉粥样硬化的发生v二级预防v如已

12、发生，应积极治疗，防止病变发展并争取其逆转v三级预防v已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长病人寿命防治措施v一般防治措施v发挥病人的主观能动性配合治疗 v合理的膳食v适当的体力劳动和体育 v合理安排工作和生活 v戒烟、限量饮酒v积极治疗与本病有关的一些疾病 包括高血压、肥胖症、高脂血症、痛风、糖尿病、肝病、肾病综合征和有关的内分泌病等。v从儿童期开始，即儿童也不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食，亦宜避免摄食过量，防止发胖。v药物治疗v手术治疗合理的膳食v膳食总热量勿过高，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖v标准体重(kg)身高(cm)-105，BMI体重(kg)/身高(cm)

13、22124v超重者，应减少总热量，食用低脂(30，动物性脂肪10)、低胆固醇(40岁，即使血脂无异常，应避免经常食用过多动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，鱿鱼、鳗鱼、墨鱼、骨髓、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品，椰子油、可可油等。如血总胆固醇、甘油三酯等增高，应食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如鱼肉、鸡肉？、各种瘦肉、蛋白、豆制品等。v已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗塞。合并有高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。v提倡饮食清淡，多食富含维生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物。在可能条件下，尽量以豆油、菜子

14、油、麻油、玉米油、茶油、米糠油、红花油等为食用油。适当的体力劳动和体育v参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有稗益，是预防本病的一项积极措施。v体力活动量应根据原来身体情况，原来体力活动习惯和心脏功能状态来规定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。v体育活动要循序渐进，不宜勉强作剧烈活动，对老年人提倡散步(每日1小时，分次进行)，做保健体操，打太极拳等。药物治疗扩张血管药物 调整血脂药物抗血小板药物 溶栓、抗凝药 调整血脂药物v主要降TG，也降TCv氯贝丁酯(倍特倍特)类：氯贝丁酯、非诺贝特、吉非罗齐、苯扎贝持、力平之等。v烟酸类v主要降TC，也

15、降TGv3羟基3甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂（他汀他汀）类：普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀v弹性酶v仅降TGv右旋糖酐硫酸酯v仅降TCv胆酸螯合树脂类：考来烯胺、考来替泊、降胆葡胺v普罗布可v其他v不饱和脂酸类（亚油酸、亚油酸乙酯等）v维生素类（VitC、VitB6等）v中药v泽泻、首乌、山植、麦芽、茶树根、桑寄生、虎杖、参三七、葛根、黄精、决明子、灵芝、玉竹等抗血小板药物v防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变病情发展v抑制TxA2的生成，较少影响PGI2的产生v阿司匹林50375mg，qdv磺吡酮0.2g，tidv血小板内cAMP增高，抑制Ca活性v双嘧

16、达莫（潘生丁）50mg，tidv抑制PLT内Ca 活性，抑制血小板间纤维蛋白原桥的形成v噻氯匹定250mg，bidv氯吡格雷75mg，qdv抑制TxA2合成酶v芬氟咪唑50mg，bidv血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂，PLT聚集和功能受抑制v阿昔单抗0.25mg/kg静注，10ug/kg.h静脉维持12h手术治疗v外科手术v冠状动脉、肾动脉、四肢动脉的再通、重建、旁路移植手术（搭桥）v介入手术v球囊导管血管成形术v血管内激光、超声动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病概念v定义v指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变

17、(痉挛)一起统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病v分型v无症状型冠心病v心绞痛型冠心病v心肌梗塞型冠心病v缺血性心肌病型冠心病v猝死型冠心病v冠状动脉的其他病变v梅毒(主动脉炎引起冠状动脉口狭窄)、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等，亦可使血管阻塞而引起心脏病，但它们远较冠状动脉粥样硬化少见流行病学v多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。v欧美国家极为常见美国约有700万患者，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%。v在我国，约占心脏病死亡数的1020%，其中北京、天津最高。近年有增多的趋势。上海3个综合性医院的资料为

18、例，50年代为6.78，60年代为15.71，70年代为26.03，80年代26.80无症状型冠心病无临床症状有心肌缺血表现的冠心病概念v又称隐匿型冠心病，是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。v病人有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或病人痛阈较高因而无疼痛症状。v其心肌缺血的心电图表现可见于静息时、增加心脏负荷时、或仅在24小时的动态观察中间断出现(无痛性心肌缺血)。临床表现v多属中年以上，无心肌缺血的症状，体检时发现心电图(静息、动态或负荷试验)有ST段压低、T波倒置等，或放射性核素心肌显影(静息或负荷试验)示心肌缺血表现。v此类病人与其它类型的冠心病病人之不同，

19、在于并无临床症状，但它又不是单纯的冠状动脉粥样硬化，因为已有心肌缺血的客观表现，即心电图或放射性核素心肌显影显示心脏已受到冠状动脉供血不足的影响。可以认为是早期的冠心病(但已不一定是早期的冠状动脉粥样硬化)，它可能突然转为心绞痛或心肌梗塞，亦可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心律失常，个别病人亦可能猝死。诊断出这类病人，可为他们提供较早期治疗的机会。诊断v有动脉粥样硬化的危险因素v有心肌缺血的改变，而无其他原因v心电图v静息v动态v负荷试验v放射性核素心肌显影v确立诊断v选择性冠状动脉造影检查鉴别诊断v自主神经功能失调v肾上腺素能受体兴奋性增高的类型中，病人心肌耗氧量增加，心电图可出现ST

20、段压低和T波倒置等改变，病人多表现为精神紧张和心率增快。服普萘洛尔1020mg后2小时，心率减慢后再作心电图检查，可见ST段和T波恢复正常，有助于鉴别。v其他v心肌炎、心肌病、心包病、其他心脏病v电解质紊乱、内分泌和药物作用等预后v由于本病是冠心病的早期或建立了较好的侧支循环的阶段、故预后一般较好，防治得当可防止发展为严重的类型。防治v采用防治动脉粥样硬化的各种措施，以防止粥样斑块加重，争取粥样班块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。v静息时心电图或放射性核素心肌显影示已有明显心肌缺血改变者，宜适当减轻工作，或选用硝酸酯、阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。心绞痛型冠心病心肌梗塞型冠心病缺血性心肌病型冠心

21、病心肌纤维化(或称心肌硬化)心脏扩大、心律失常、心力衰竭概念v病理基础：v心肌纤维化(或称硬化)。为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，以致纤维组织增生所致。v临床特点v心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。因此与扩张型心肌病颇为相似，故称为“缺血性心肌病”。v以往称心力衰竭和心律失常型冠心病病理v心脏增大，有心力衰竭者尤为明显。v心肌弥漫性纤维化，主要累及左心室肌和乳头肌，可波及起搏传导系统。v冠脉广泛、严重粥样硬化，管腔明显狭窄但无闭塞。v纤维组织在心肌也可呈灶性、散在性或不规则分布，此种情况常由于大片心肌梗塞或多次小灶性心肌梗塞后的疤痕形成，心肌细胞减少而纤维结缔组织增多所造

22、成，此时冠状动脉则可有闭塞性病变。临床表现v心脏增大v有或无心绞痛或心肌梗塞史，常伴高血压，v心脏逐渐增大，左心室增大为主，可先肥厚，后扩大，后期两侧心脏均扩大。v心力衰竭v多逐渐发生，大多先呈左心衰竭，然后继以右心哀竭，出现相应的症状。v心律失常v可出现在心脏还未明显增大前，一旦出现将持续存在v过早搏动(室性或房性)v心房颤动v病态窦房结综合征v房室传导阻滞v束支传导阻滞v阵发性心动过速（少见）诊断和鉴别诊断v诊断依据v以往心绞痛或心肌梗塞病史v排除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。v心电图检查v心律失常v冠状动脉供血不足的变化：ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、

23、低电压等v放射性核素检查v心肌缺血v室壁动作异常v明确诊断v选择性冠状动脉造影v鉴别诊断v心肌病(特别是扩张型原发性心肌病和克山病)v心肌炎v高血压性心脏病v内分泌病性心脏病预后v有心力衰竭和严重心律失常的病人预后差，故在心脏增大而未发生心力衰竭的阶段中宜避免劳累，尽量保护心脏功能。防治vv积极防治动脉粥样硬化积极防治动脉粥样硬化vv改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常vv应用强心甙时宜选作用和排泄快速的制剂，如毒毛花甙应用强心甙时宜选作用和排泄快速的制剂，如毒毛花甙K K、毛毛花甙花甙C C、地高辛等、地高辛等vv病态窦房结

24、综合征和房室传导阻滞而有阿斯综合征发作者，病态窦房结综合征和房室传导阻滞而有阿斯综合征发作者，宜及早安置永久性人工心脏起搏器宜及早安置永久性人工心脏起搏器vv有心房颤动的病人，如考虑转复窦性心律，应警惕其同时存在有心房颤动的病人，如考虑转复窦性心律，应警惕其同时存在病态窦房结综合征的可能，避免转复窦性心律后，心率极为缓病态窦房结综合征的可能，避免转复窦性心律后，心率极为缓慢，反而对病人不利慢，反而对病人不利vv发生严重室性心律失常者，除药物治疗外，还可考虑用埋藏式发生严重室性心律失常者，除药物治疗外，还可考虑用埋藏式自动复律除颤器治疗自动复律除颤器治疗猝死型冠心病自然发生、出乎意料的突然死亡。

25、6h（WHO），1h？，24h？临床表现vv好发于隆冬，年龄多不太大，在家、工作或公共场所中突然发好发于隆冬，年龄多不太大，在家、工作或公共场所中突然发病病vv半数病人生前无症状。死亡病人发病前短时间内有无先兆症状半数病人生前无症状。死亡病人发病前短时间内有无先兆症状难以了解。存活病人有先兆症状常是非持异性而且是较轻的，难以了解。存活病人有先兆症状常是非持异性而且是较轻的，如疲劳、胸痛、或情绪改变等，因而未引起病人的警惕和医师如疲劳、胸痛、或情绪改变等，因而未引起病人的警惕和医师的注意。实际上有些病人平素的注意。实际上有些病人平素“健康健康”，夜间死于睡眠之中，夜间死于睡眠之中翌晨才被发现。部

26、分病人则有心肌梗塞的先兆症状翌晨才被发现。部分病人则有心肌梗塞的先兆症状vv病理检查显示病人有冠状动脉粥样硬化改变，但多数病人冠状病理检查显示病人有冠状动脉粥样硬化改变，但多数病人冠状动脉内并无血栓形成，动脉腔未完全闭塞，也见不到急性心肌动脉内并无血栓形成，动脉腔未完全闭塞，也见不到急性心肌坏死的病理过程。坏死的病理过程。vv由于本型病人可存活，故由于本型病人可存活，故WHOWHO认为称为认为称为“原发性心脏骤停型冠原发性心脏骤停型冠心病心病”较妥。较妥。发生机制vv发生在动脉粥样硬化基础上发生在动脉粥样硬化基础上vv发生冠状动脉痉挛或微循环发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞栓塞vv心肌急性缺血心肌

27、急性缺血vv局部电生理紊乱局部电生理紊乱vv暂时的严重心律失常暂时的严重心律失常(特别是特别是心室颤动心室颤动)vv有些病人可能就要发生心肌有些病人可能就要发生心肌梗塞，但梗塞尚未形成，病梗塞，但梗塞尚未形成，病人已经猝死人已经猝死vv及时的心脏复苏抢救措施可及时的心脏复苏抢救措施可能挽救病人的生命能挽救病人的生命vv一些急性心肌梗塞并发心脏一些急性心肌梗塞并发心脏破裂的病人，心肌梗塞的症破裂的病人，心肌梗塞的症状极不明显，因心脏破裂而状极不明显，因心脏破裂而迅速死亡，其临床表现也类迅速死亡，其临床表现也类似猝死似猝死防治vv普及心脏复苏抢救知识普及心脏复苏抢救知识vv基层医务人员基层医务人员vv群众群众vv及时治疗冠心病病人，特别是对有可能演变为心脏骤及时治疗冠心病病人，特别是对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现停的心律失常及时发现vv动态心电图发现室早动态心电图发现室早(多源、连发、多源、连发、RonTRonT、RonPRonP等等)vv心脏电生理发现可能导致严重室性心律失常的心室晚电位心脏电生理发现可能导致严重室性心律失常的心室晚电位vv及时选用抗室性心律失常药或应用埋藏式心脏复律除颤器及时选用抗室性心律失常药或应用埋藏式心脏复律除颤器