动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病课件.ppt

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1、1编辑版编辑版ppt动脉粥样硬化和冠状动脉粥样动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病硬化性心脏病郑州大学第一附属医院心内科郑州大学第一附属医院心内科秦小飞秦小飞2编辑版编辑版ppt动脉粥样硬化动脉粥样硬化3编辑版编辑版ppt动脉粥样硬化的概念及特点动脉粥样硬化的概念及特点巨噬细胞游移、平滑肌细巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；结缔组织基质形胞增生；结缔组织基质形成；以及细胞内外脂质积成；以及细胞内外脂质积聚导致动脉管壁增厚变硬、聚导致动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，及失去弹性和管腔缩小，及一系列继发病变。一系列继发病变。4编辑版编辑版ppt病因及发病情况病因及发病情况n本病是多病因的疾病，即

2、多种因素作用本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这此因素统称为危险于不同环节所致，这此因素统称为危险因素或易感因素因素或易感因素 主要因素主要因素 次要因素次要因素 新发现的危险因素新发现的危险因素5编辑版编辑版ppt病因和发病情况病因和发病情况（主要危险因素）（主要危险因素）n年龄多见于年龄多见于40岁以上中老年人岁以上中老年人n性别男性、女性绝经期后性别男性、女性绝经期后n血脂异常血脂异常TC LDL VLDL ApoB HDLApoAn血压收缩压舒张压均密切相关血压收缩压舒张压均密切相关n吸烟升高发病率吸烟升高发病率26倍倍n糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常6编辑版编辑

3、版ppt病因和发病情况病因和发病情况（次要危险因素）（次要危险因素）n肥胖肥胖n从事体力活动少，脑力活动紧张者从事体力活动少，脑力活动紧张者n西方的饮食方式西方的饮食方式n遗传因素遗传因素n性情急躁的型性格者性情急躁的型性格者7编辑版编辑版ppt病因和发病情况病因和发病情况（新危险因素）（新危险因素）n血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高n胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强n血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高n病素、衣原体感染等病素、衣原体感染等8编辑版编辑版ppt发病机制发病机制n动脉内膜受损动脉内膜受损n单核细胞粘附单核细胞粘附n巨噬细胞形成巨噬细胞形成n吞噬脂

4、质吞噬脂质n泡沫细胞形成泡沫细胞形成n血小板聚集血小板聚集9编辑版编辑版ppt病理解剖病理生理动脉内膜动脉内膜纤维帽纤维帽脂质池脂质池10编辑版编辑版ppt病理解剖病理生理脂脂质质点点脂脂质质条条纹纹斑斑块块前前期期粥粥样样斑斑块块纤纤维维斑斑块块复复合合病病变变11编辑版编辑版ppt病理解剖病理生理12编辑版编辑版ppt分期和分类分期和分类n无症状和隐匿期无症状和隐匿期n缺血期缺血期n坏死期坏死期n纤维化期纤维化期n按受累动脉部位不同进行分类按受累动脉部位不同进行分类13编辑版编辑版ppt临床表现临床表现脑动脉脑动脉缺血性脑卒中缺血性脑卒中眩晕、头痛、晕厥眩晕、头痛、晕厥冠状动脉冠状动脉心肌

5、梗死心肌梗死心绞痛（劳力性心绞痛（劳力性,不稳定性）不稳定性）外周动脉疾病外周动脉疾病 肾动脉、肠系膜动脉、四肢动脉肾动脉、肠系膜动脉、四肢动脉14编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查n血脂检查血脂检查n影像学检查可判断狭窄部位及狭窄程度，影像学检查可判断狭窄部位及狭窄程度，可选用可选用x-ray、DSA、MRI、CT.Doppler ultra-soundn放射性核素、超声心动图、心电图和它放射性核素、超声心动图、心电图和它们的负荷试验以及冠脉造影用于诊断冠们的负荷试验以及冠脉造影用于诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病状动脉粥样硬化性心脏病n血管镜和血管内超声是最新的检查方法血管镜和血管内超声是

6、最新的检查方法15编辑版编辑版ppt诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n早期诊断不易早期诊断不易n出现器官损害和临床症状后诊断不难出现器官损害和临床症状后诊断不难n主动脉瘤而与主动脉炎和纵隔肿瘤鉴别主动脉瘤而与主动脉炎和纵隔肿瘤鉴别n冠心病与其它心脏病区别冠心病与其它心脏病区别n脑血管意外与其它中枢疾病脑血管意外与其它中枢疾病n肾动脉狭窄与其它肾损害区别肾动脉狭窄与其它肾损害区别16编辑版编辑版ppt防治防治（一般防治措施）（一般防治措施）nA arrangement of life and work n 合理安排工作和生活合理安排工作和生活n B Body weight 保持合理体重保持合理体重n

7、 C Cholesterol 控制血脂控制血脂n D Diabetic Deitary治疗糖尿病控制饮食治疗糖尿病控制饮食n E exercise 合理运动合理运动 提倡慢跑提倡慢跑n F forsaking smoking and drimking 戒烟酒戒烟酒 17编辑版编辑版ppt防治防治（药物治疗）（药物治疗）n扩血管药物扩血管药物（见心力衰竭章）（见心力衰竭章）n调整血脂药物调整血脂药物n抗血小板药抗血小板药（见冠心病节）（见冠心病节）n溶血栓和抗凝药物溶血栓和抗凝药物（见冠心病节）（见冠心病节）18编辑版编辑版ppt调整血脂药物调整血脂药物（他汀类）（他汀类）无药物无药物HMG C

8、oA还原酶抑制剂还原酶抑制剂19编辑版编辑版ppt他汀类的作用要点他汀类的作用要点n在调脂、稳定粥样斑块、防止斑块破裂在调脂、稳定粥样斑块、防止斑块破裂继发血栓形成方面均有重要作用继发血栓形成方面均有重要作用n副作用有乏力、肌痛、胃肠道症状、皮副作用有乏力、肌痛、胃肠道症状、皮疹等，应注意监测肝肾功能及疹等，应注意监测肝肾功能及CPKCPKn小量开始，睡前服用小量开始，睡前服用n与贝特类合用应更加严密监测肝功和与贝特类合用应更加严密监测肝功和CPKCPK20编辑版编辑版ppt调整血脂药物调整血脂药物（贝特类）（贝特类）肝肝PPAR 非诺贝特非诺贝特脂肪细胞脂溶脂肪细胞脂溶肝细胞游离脂酸摄取肝细

9、胞游离脂酸摄取Apo CIIIApo CIIApo AI血浆脂蛋白脂酶血浆脂蛋白脂酶游离脂肪酸流游离脂肪酸流胰岛素抵抗胰岛素抵抗血管细胞因子生成血管细胞因子生成肌肉游离脂肪酸摄取肌肉游离脂肪酸摄取肌肉葡萄糖摄取肌肉葡萄糖摄取脂肪酸运输分子脂肪酸运输分子SR-B1逆向运输蛋白逆向运输蛋白21编辑版编辑版ppt贝特类的作用要点贝特类的作用要点n降降TG强于降强于降TC，升高，升高HDL，减少组织胆固醇沉，减少组织胆固醇沉积积n降低血小板粘附性，增加纤维蛋白溶解活性和减降低血小板粘附性，增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而削弱凝血作用低纤维蛋白原浓度，从而削弱凝血作用n副作用有胃肠道反应、

10、皮肤发痒和荨麻疹，以及副作用有胃肠道反应、皮肤发痒和荨麻疹，以及一过性肝肾功能改变一过性肝肾功能改变n与抗凝药合用时注意减少抗凝药的用量与抗凝药合用时注意减少抗凝药的用量n长期应用可使胆石症发病率增高长期应用可使胆石症发病率增高22编辑版编辑版ppt防治防治（其他降脂药和介入治疗）（其他降脂药和介入治疗）n烟酸类烟酸类n胆酸隔置剂胆酸隔置剂n不饱和脂酸不饱和脂酸类类23编辑版编辑版ppt冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化型心脏病24编辑版编辑版ppt概念概念指冠状动脉粥样硬化指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻使血管管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉动脉功

11、能性改变（痉挛）导致心肌缺血、挛）导致心肌缺血、缺氧坏死而引起的心缺氧坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病，亦称缺血性心脏病脏病25编辑版编辑版ppt流行病学流行病学n导致器官病变的最常见类型导致器官病变的最常见类型n多发生在多发生在40Y40Y以后以后n男性多于女性，脑力劳动者较多男性多于女性，脑力劳动者较多n在欧美国家本病极为常见在欧美国家本病极为常见 美国占人口死亡数美国占人口死亡数1/31/31/21/2，心脏病死亡数，心脏病死亡数50507575n我国占心脏病死亡数我国占心脏病死亡数10102020，有增多趋势，有增多趋势26编辑版编辑版ppt分型分型n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺

12、血n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死n缺血性心肌病缺血性心肌病n猝死猝死27编辑版编辑版ppt关于急性冠脉综合征关于急性冠脉综合征n不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAUA）n非非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）nSTST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）28编辑版编辑版ppt心绞痛心绞痛（稳定型）（稳定型）指在冠脉狭窄的基指在冠脉狭窄的基础上，由于心肌负础上，由于心肌负荷的增加引起心肌荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综血与缺氧的临床综合征，常发生于劳合征，常发生于劳力负荷增加时，持力负荷增加时，持续数分钟，休息

13、或续数分钟，休息或应用硝酸酯制剂后应用硝酸酯制剂后消失消失29编辑版编辑版ppt发病机制发病机制（正常心脏生理）（正常心脏生理）n心脏予以机械刺激不引起疼痛心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛心肌缺血缺氧则引起疼痛n影响心肌氧耗因素影响心肌氧耗因素 心肌张力、心肌收缩强度和心率心肌张力、心肌收缩强度和心率 “心率心率收缩压收缩压”为估计心肌氧耗指标为估计心肌氧耗指标30编辑版编辑版ppt发病机制发病机制（正常冠脉生理）（正常冠脉生理）n心肌产能要求大量的氧供心肌产能要求大量的氧供n心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌平时对血中氧摄取已近最大 心肌细胞摄取血液氧含量心肌细胞摄取血液氧含

14、量65657575 其他组织则仅摄取其他组织则仅摄取10102525n氧供需再氧供需再 难从血液中更多地摄取氧难从血液中更多地摄取氧 依靠增加冠脉血流量来提供依靠增加冠脉血流量来提供31编辑版编辑版ppt发病机制发病机制（正常冠脉生理）（正常冠脉生理）n正常情况冠状循环有储备力量血流量可正常情况冠状循环有储备力量血流量可 随生理情况而变化随生理情况而变化 剧烈体力活动冠脉适当扩张剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可血流量可到休息时到休息时67倍倍 缺氧时冠脉扩张，血流量缺氧时冠脉扩张，血流量45倍倍32编辑版编辑版ppt发病机制发病机制nASAS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性致冠脉狭窄或部

15、分分支闭塞时，其扩张性 血流量血流量，且对心肌供血量相对地比较固定，且对心肌供血量相对地比较固定多数情况下，劳累诱发心绞痛常在多数情况下，劳累诱发心绞痛常在同同一一“心率心率收缩压收缩压”的水平上发生的水平上发生 心脏负荷突然心脏负荷突然，心肌氧耗量，心肌氧耗量 冠脉发生痉挛冠脉发生痉挛 突然发生循环血流量突然发生循环血流量 严重贫血（携氧量不足）严重贫血（携氧量不足）心绞痛心绞痛33编辑版编辑版ppt病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理n1、2或或3支狭窄者（支狭窄者（75%）各有）各有25%，n左主干左主干5%10%n无明显病变者无明显病变者15%（可能是冠脉痉挛、（可能是冠脉痉挛、微血管

16、病变、血红蛋白氧解离异常、心微血管病变、血红蛋白氧解离异常、心肌代谢异常或交感亢进等所致）肌代谢异常或交感亢进等所致）34编辑版编辑版ppt临床表现临床表现（症状）（症状）n部位：胸骨后或心前区，手掌大小，界限不清部位：胸骨后或心前区，手掌大小，界限不清，可放射到左臂内侧、小指和无名指或颈、咽、，可放射到左臂内侧、小指和无名指或颈、咽、下颌部下颌部n性质：压迫、发闷或紧缩感性质：压迫、发闷或紧缩感n诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速或休克烟、心动过速或休克n持续时间：持续时间：35分钟，一般不超过分钟，一般不超过15分钟分钟n缓解方式：

17、休息或含化硝酸甘油数分钟后缓解方式：休息或含化硝酸甘油数分钟后35编辑版编辑版ppt临床表现临床表现（体征）（体征）n心率、血压表情焦虑、皮肤冷或出汗心率、血压表情焦虑、皮肤冷或出汗nS3S4奔马律奔马律n暂进性心尖部收缩期杂音暂进性心尖部收缩期杂音nS2逆分裂或交替脉逆分裂或交替脉36编辑版编辑版ppt实验室及其他检查实验室及其他检查n心脏线检查心脏线检查n心电图检查心电图检查n放射性核素检查放射性核素检查n冠状动脉造影（详见介入治疗节）冠状动脉造影（详见介入治疗节）n其他检查其他检查37编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查（静息及发作心电图）（静息及发作心电图）n半数患者静息心电半数患者

18、静息心电图正常，也可能有图正常，也可能有陈旧心梗的改变、陈旧心梗的改变、非特异性非特异性ST段或段或T波异常或心律失常波异常或心律失常n绝大多数患者表现绝大多数患者表现为为ST段压低、段压低、T波波倒置或倒置或T波假性正常波假性正常化化38编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查（ECG负荷试验和负荷试验和Holter）nST段水平或下斜型压低0.1mv持续2分钟以上为运动实验阳性nHolter记录分析24小时心电图把心电图ST-T改变和各种心律失常与患者的活动和症状相对照39编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查（放射性核素检查）（放射性核素检查）n201Tl-心肌显像兼心肌显像兼作负荷实验作

19、负荷实验n放射性核素心腔造放射性核素心腔造影影n正电子发射断层心正电子发射断层心肌显像（肌显像（PET）40编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查（其他检查）（其他检查）n二维超声心动图二维超声心动图n心肌超声显像心肌超声显像n多排螺旋多排螺旋CTn磁共振冠状动脉造影磁共振冠状动脉造影n血管镜血管镜n冠状动脉内超声显像冠状动脉内超声显像41编辑版编辑版ppt诊断诊断n 典型心绞痛特点（典型心绞痛特点（5个）个）n 心肌缺血的客观证据：心肌缺血的客观证据：发作时发作时ST-T改变改变 心电图连续监测和（或）负荷试验阳性心电图连续监测和（或）负荷试验阳性 冠状动脉造影阳性冠状动脉造影阳性42编辑版

20、编辑版ppt诊断诊断（心绞痛分极（心绞痛分极CHA）n一般体力活动不受限制n一般体力活动轻度受限n一般体力活动明显受限n一切体力活动都引起不适43编辑版编辑版ppt鉴别诊断鉴别诊断n心脏神经官能症心脏神经官能症n急性心肌梗死急性心肌梗死n其他疾病引起的心绞痛：其他疾病引起的心绞痛：严重主动脉瓣关闭严重主动脉瓣关闭 不全或狭窄；风湿性冠状动脉炎；梅毒性主动不全或狭窄；风湿性冠状动脉炎；梅毒性主动脉炎；肥厚型心肌病；脉炎；肥厚型心肌病；X综合征综合征n其他疾病：颈椎病；肋间神经痛；肋软骨炎；其他疾病：颈椎病；肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎n消化系统疾病食管裂孔疝；食管炎；消化性

21、消化系统疾病食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡病等溃疡病等 44编辑版编辑版ppt防治防治n原则：原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧增加冠脉血供，减少心肌耗氧 治疗粥样硬化治疗粥样硬化n发作时的治疗发作时的治疗n缓解期的治疗缓解期的治疗45编辑版编辑版ppt防治防治（发作时的治疗）（发作时的治疗）n立即休息：立即休息：n药物治疗：药物治疗：Oxygen demand=BPsHR 含化硝酸甘油（含化硝酸甘油（0.30.6mg），），12min起起效，持续约效，持续约1530min 含化消心痛（含化消心痛（510mg），），25min起效，起效，持续约持续约23h 可考虑应用镇静药可考虑应用镇静药46编

22、辑版编辑版ppt防治防治（关于硝酸酯类）（关于硝酸酯类）n硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）n二硝酸异山梨醇酯（消心痛）（二硝酸异山梨醇酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate，ISDN）n单硝酸异山梨醇酯（单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）47编辑版编辑版ppt防治防治（缓解期的治疗）（缓解期的治疗）n 一般治疗一般治疗 控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟等控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟等 消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等n 药物治疗药

23、物治疗 硝酸酯制剂、硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 中医中药治疗、其他治疗中医中药治疗、其他治疗n 介入治疗介入治疗（见介入治疗节）（见介入治疗节）n 外科手术治疗外科手术治疗n运动锻炼疗法运动锻炼疗法48编辑版编辑版ppt药物治疗药物治疗（硝酸酯类）（硝酸酯类）n作用机制：扩张静脉作用机制：扩张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷 扩张冠脉扩张冠脉，促进侧支循环形成，促进侧支循环形成n剂型：硝酸异山梨酯：剂型：硝酸异山梨酯：5 520mg20mg，每日三次，每日三次5 5单硝异山梨酯：单硝异山梨酯：202040mg40mg，每日二次，每日二次 长效硝酸甘油制剂：长效

24、硝酸甘油制剂：2.5mg2.5mg，每小时一次，每小时一次n副作用：头痛、心悸、副作用：头痛、心悸、血压下降血压下降，青光眼禁用青光眼禁用49编辑版编辑版ppt药物治疗药物治疗（受体阻滞剂受体阻滞剂）n作用机制：作用机制：HR心肌收缩力心肌收缩力心肌耗氧心肌耗氧n剂型：剂型：选择性选择性1受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔 非选择性非选择性受体阻滞剂：普奈洛尔受体阻滞剂：普奈洛尔 n与硝酸酯类合用有协同作用，注意避免体位性低血与硝酸酯类合用有协同作用，注意避免体位性低血压压n停药时逐步减量，以免诱发心肌梗死停药时逐步减量，以免诱发心肌梗死n低血压、支气管哮喘、心动过缓和低血压、支气管哮喘

25、、心动过缓和度或以上房室度或以上房室传导阻滞者不宜应用传导阻滞者不宜应用 50编辑版编辑版ppt药物治疗药物治疗（钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂）n作用机制：作用机制：抑制钙离子进入细胞内，抑制钙离子进入细胞内，冠脉扩张，解除冠脉冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血痉挛，增加供血全身小动脉扩张，减轻后负荷，全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量耗氧量 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力n剂型：剂型：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等n副作用：副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使心率增快，头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作维拉帕米，

26、地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用用51编辑版编辑版ppt心绞痛心绞痛（不稳定型）（不稳定型）n包括劳力型心绞痛包括劳力型心绞痛以外的所有缺血性以外的所有缺血性胸痛（变异性心绞胸痛（变异性心绞痛仍留用）痛仍留用）n其病理基础为不稳其病理基础为不稳定斑块定斑块52编辑版编辑版ppt发病机制发病机制n不稳定斑块破不稳定斑块破裂裂 血小板聚血小板聚集集血栓形成血栓形成n 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄加重加重n 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛53编辑版编辑版ppt发病机制发病机制少量少量平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞增多平滑肌细胞增多薄薄的纤维帽的纤维帽炎症炎症细胞细胞受受侵蚀的内皮侵蚀的内皮激活激活的巨噬细胞

27、的巨噬细胞厚的纤维帽厚的纤维帽泡沫细胞泡沫细胞完整的内皮完整的内皮无炎症细胞无炎症细胞不稳定不稳定斑块斑块稳定斑块54编辑版编辑版ppt发病机制发病机制（不稳定斑块的病理）（不稳定斑块的病理）管腔管腔脂质池脂质池血管内皮血管内皮55编辑版编辑版ppt临床表现临床表现n胸痛的部位、性质与稳定心绞痛相似胸痛的部位、性质与稳定心绞痛相似n原为稳定心绞痛，在原为稳定心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用减弱酯类缓解作用减弱n1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱个月内新发生的心绞痛，并

28、因较轻的负荷所诱发发n休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时发作时ST段抬高的变异性心绞痛也属此列段抬高的变异性心绞痛也属此列n由贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定心绞痛绞痛称之为继发性不稳定心绞痛56编辑版编辑版ppt临床表现临床表现（变异性心绞痛）（变异性心绞痛）n变异性心绞痛发作时变异性心绞痛发作时STST段抬高段抬高n主要由冠状动脉痉挛引起主要由冠状动脉痉挛引起n多于晨起时发作有别于其他不稳定心绞痛多于晨起时发作有别于其他不稳定心绞痛57编辑版编辑版ppt防治防治n

29、一般处理一般处理 卧床休息卧床休息13天，天，24小时心电监护，吸氧，吗啡，小时心电监护，吸氧，吗啡，检测心肌坏死标志物检测心肌坏死标志物n缓解疼痛缓解疼痛 硝酸酯类，受体阻滞剂，变异性心绞痛首选钙通道阻硝酸酯类，受体阻滞剂，变异性心绞痛首选钙通道阻滞剂滞剂n抗凝治疗抗凝治疗阿斯匹林，氯吡格雷，肝素阿斯匹林，氯吡格雷，肝素n急诊介入或外科手术治疗急诊介入或外科手术治疗58编辑版编辑版ppt抗血小板药抗血小板药（阿斯匹林、氯吡格雷）（阿斯匹林、氯吡格雷）粘附粘附聚集聚集活化活化59编辑版编辑版ppt阿斯匹林阿斯匹林n药理作用药理作用 抑制环氧酶，阻碍抑制环氧酶，阻碍AA衍变为衍变为TXA2。抑制

30、血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制内源性抑制内源性ADP、5-HT等释放等释放n用法用量用法用量 50mg300mg每日一次每日一次60编辑版编辑版ppt氯吡格雷ADPADPADPADP纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少用法用量：用法用量：75mg每日一次每日一次61编辑版编辑版ppt心肌梗死心肌梗死n心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死n冠脉病变的基础

31、上，冠脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久应的心肌严重而持久的急性缺血而导致心的急性缺血而导致心肌坏死肌坏死n属冠病的严重类型属冠病的严重类型62编辑版编辑版ppt病因和发病机制病因和发病机制冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）先天性畸形、栓塞）严重狭窄严重狭窄1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛挛 冠脉闭塞冠脉闭塞2、休克、出血、严重心律失常、休克、出血、严重心律失常心排血量心排血量冠状冠状动脉灌注

32、动脉灌注 3、BP心脏后负荷心脏后负荷儿茶酚胺儿茶酚胺心肌需氧量心肌需氧量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对)严重持久心肌缺血（严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死心肌梗死63编辑版编辑版ppt病理病理（冠脉病变）（冠脉病变）炎症炎症炎症炎症细胞细胞细胞细胞少量少量平滑肌平滑肌细胞细胞激活激活的巨噬细胞的巨噬细胞血栓血栓血栓血栓64编辑版编辑版ppt病理病理（冠脉病变）（冠脉病变）n左前降支左前降支左室前壁、下外侧壁、左室前壁、下外侧壁、前间隔部、二尖瓣前乳头肌前间隔部、二尖瓣前乳头肌n左回旋支左回旋支左室高侧壁、下后壁、左室高侧壁、下后壁、左房、房室结左房、房室结n右冠右冠 左室下后壁、后间隔部、左室下

33、后壁、后间隔部、右室、窦房结、房室结右室、窦房结、房室结n左主干左主干 左室广泛梗死左室广泛梗死65编辑版编辑版ppt病理病理（心肌病变）（心肌病变）n冠状动脉闭塞冠状动脉闭塞20302030分钟，相应心肌细分钟，相应心肌细胞少量坏死胞少量坏死n1212小时绝大多数心肌细胞呈凝固性坏小时绝大多数心肌细胞呈凝固性坏死，间质充血水肿炎症细胞浸润死，间质充血水肿炎症细胞浸润n1212周坏死组织吸收，逐渐纤维化周坏死组织吸收，逐渐纤维化n6868周瘢痕愈合，称为陈旧性心肌梗死周瘢痕愈合，称为陈旧性心肌梗死66编辑版编辑版ppt病理病理（心肌病变）（心肌病变）ST段抬高型心肌梗死透壁型心肌梗死段抬高型心

34、肌梗死透壁型心肌梗死非非ST段抬高型心肌梗死心内膜下心肌梗死段抬高型心肌梗死心内膜下心肌梗死陈旧性心肌梗死室壁瘤陈旧性心肌梗死室壁瘤67编辑版编辑版ppt病理生理病理生理射血分数射血分数心搏出量心搏出量心排血量心排血量心律失常心律失常心源性休克心源性休克心室重构心室重构室壁增厚、心脏扩大室壁增厚、心脏扩大心衰心衰左心室收缩功能减弱左心室收缩功能减弱左心室舒张功能障碍左心室舒张功能障碍心肌收缩不协调心肌收缩不协调心室顺应性下降心室顺应性下降 左室舒张末压增高左室舒张末压增高舒张末期容量增多舒张末期容量增多68编辑版编辑版ppt病理生理病理生理（泵衰竭（泵衰竭Killip分级）分级）n级：无明显心

35、衰；级：无明显心衰；n级：轻度左心衰；级：轻度左心衰；n级：急性肺水肿；级：急性肺水肿；n级：心源性休克，是泵衰竭的最级：心源性休克，是泵衰竭的最严重阶段严重阶段69编辑版编辑版ppt临床表现临床表现（先兆）（先兆）n新发生的心绞痛或原有心绞痛加重新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差恶化，硝酸甘油疗效差n伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰心律失常、心衰n明显的心电图明显的心电图ST-T改变改变70编辑版编辑版ppt临床表现临床表现（症状）（症状）n疼痛疼痛n全身症状全身症状n胃肠道症状胃肠道症状n心律失常心律失常 n低血压和休克低血压和

36、休克n心力衰竭心力衰竭71编辑版编辑版ppt临床表现临床表现（体征）（体征）n心界：正常或轻中度扩大心界：正常或轻中度扩大n心率：多数增快，少数减慢心率：多数增快，少数减慢n心律：整齐或不齐（心律失常）心律：整齐或不齐（心律失常）n S1、S3、S4或奔马律或奔马律n心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音n心包摩擦音心包摩擦音n并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征时出现相应的体征72编辑版编辑版ppt实验室和其他检查实验室和其他检查n心电图心电图n放射性核素检查放射性核素检查n超声心动图超声心动图n实验室检查实验室检查n其他实验室检查其他实

37、验室检查73编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查（心电图特征性改变）（心电图特征性改变）nST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 宽而深的宽而深的Q波（病理性波（病理性Q波）波）ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 T波倒置波倒置n非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 无病理性的无病理性的Q波，有普遍性波，有普遍性ST压低压低0.1mV，aVR导联导联ST抬高抬高 仅有仅有T波倒置改变波倒置改变74编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查（心电图动态改变）（心电图动态改变）T wave Hyperacute Acute Phase Recent Phase Old PhaseMinute

38、s Days Weeks Monthshours Weeks Months Years+-数H-2天Q waveBaselineSTsegment75编辑版编辑版ppt实验室检查实验室检查（心电图定位诊断）（心电图定位诊断）前间壁：前间壁：V1V1、V2V2、V3V3局限前壁：局限前壁：V3V3、V4V4、V5V5前侧壁：前侧壁：V5V5、V6V6、V7V7、aVL aVL 高侧壁：高侧壁：I I、avLavL广泛前壁：广泛前壁：V1V1V5,V5,也可波及也可波及I I、aVLaVL下壁：下壁：IIII、IIIIII、avFavF后壁：后壁：V7V7、V8V8、V9V976编辑版编辑版ppt

39、实验室检查实验室检查（放射性核素检查）（放射性核素检查）n热点扫描（急性期）热点扫描（急性期）n冷点扫描（慢性期）冷点扫描（慢性期）n核素心腔造影核素心腔造影n正电子发射体层显像正电子发射体层显像广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死77编辑版编辑版ppt 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 降至正常降至正常肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 1-2d 肌钙蛋白肌钙蛋白T 3-4h 11-24h 7-10d肌钙蛋白肌钙蛋白T T 3-4h 1-2d 10-14d肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶 4h 16-24d 3-4d 肌酸肌酶肌酸肌酶 6-10h 12h 3-4d 谷草转氨酶谷草转氨酶 6-10h 2

40、4h 3-6d 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 6-10h 2-3d 1-2w 起病后起病后1-2天血像、血沉，天血像、血沉，CRP均升高，持续均升高，持续1-3周周。实验室检查实验室检查（生化检查）（生化检查）78编辑版编辑版ppt诊断诊断nST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 持续性胸痛特征性心电图演变心肌酶演变持续性胸痛特征性心电图演变心肌酶演变n非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死胸痛胸痛 ST压低压低0.1mV，T波倒置，持续波倒置，持续12天以上；天以上；无病理性无病理性Q波波 心肌酶改变心肌酶改变79编辑版编辑版ppt鉴别诊断鉴别诊断n心绞痛心绞痛n急性心包炎急性心包炎n急性肺动脉栓塞

41、急性肺动脉栓塞n急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等石症、急性胃穿孔等n主动脉夹层主动脉夹层80编辑版编辑版ppt并发症并发症n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂n心脏破裂心脏破裂n栓塞栓塞n心室壁瘤心室壁瘤n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征81编辑版编辑版ppt治疗治疗（ST段抬高性心肌梗死）段抬高性心肌梗死）n监护和一般治疗监护和一般治疗n解除疼痛解除疼痛n再灌注心肌再灌注心肌n挽救濒死心肌，缩小梗死面积挽救濒死心肌，缩小梗死面积n消除心律失常治疗心力衰竭消除心律失常治疗心力衰竭n并发症处理并发症处理n恢复期处理恢复期处理82编辑版编

42、辑版ppt治疗治疗（监护和一般治疗）（监护和一般治疗）n休息休息n监护心电图、血压和呼吸监护心电图、血压和呼吸n吸氧吸氧n护理护理n建立静脉通道建立静脉通道n阿司匹林无禁忌证者当时口服阿司匹林无禁忌证者当时口服300mg300mg每日每日一次，一次，3 3日后改为日后改为75-150mg75-150mg，每日一次，每日一次83编辑版编辑版ppt治疗治疗（解除疼痛）（解除疼痛）n哌替啶：哌替啶：5050100 mg100 mg，imimn吗啡：吗啡：5 510 mg10 mg，ihihn安定：安定：5 510 mg10 mg，im im 或或 ivivn硝酸甘油硝酸甘油(0.3(0.30.6mg

43、)0.6mg)、硝酸异山梨醇、硝酸异山梨醇(5(510mg)10mg)含化或静脉滴注含化或静脉滴注84编辑版编辑版ppt治疗治疗（再灌注心肌）（再灌注心肌）n急诊介入治疗急诊介入治疗n紧急主动脉紧急主动脉冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术n溶栓治疗溶栓治疗 CCU紧急冠脉造影及紧急冠脉造影及PTCA使用溶栓剂使用溶栓剂反复胸反复胸痛血流痛血流动力学动力学不稳定不稳定休克或休克或肺水肿肺水肿 溶栓禁忌溶栓禁忌适合适合溶栓溶栓85编辑版编辑版ppt治疗治疗（药物）（药物）n尿激酶尿激酶 150150200200万万U U，3030分钟静滴分钟静滴n链激酶链激酶 150150万万U U，6060分

44、钟静滴分钟静滴n重组织型纤溶酶原激活剂重组织型纤溶酶原激活剂 先静脉注入先静脉注入15mg15mg，继而，继而3030分钟内静滴分钟内静滴50mg50mg，其后，其后6060分钟内再滴注分钟内再滴注35mg35mg86编辑版编辑版ppt治疗治疗（溶栓）（溶栓）n适应证适应证持续的缺血性胸痛持续的缺血性胸痛30分钟以上，含服硝分钟以上，含服硝酸甘油后疼痛不能缓解和抬高的酸甘油后疼痛不能缓解和抬高的ST段未段未恢复者；恢复者；心电图至少有两个相邻导联心电图至少有两个相邻导联ST段抬高段抬高0.1mv；距离发病在距离发病在12小时以内小时以内87编辑版编辑版ppt治疗治疗（溶栓）（溶栓）n禁忌证禁忌

45、证既往任何时候的出血性卒中，既往任何时候的出血性卒中，1年内的其年内的其他卒中或脑血管事件他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤已知的颅内肿瘤活动性内脏出血活动性内脏出血可疑的主动脉夹层可疑的主动脉夹层88编辑版编辑版ppt治疗治疗（溶栓再通临床标准）（溶栓再通临床标准）nST段段2小时内或其间每半小时下降小时内或其间每半小时下降50n胸痛胸痛2小时缓解小时缓解70以上以上n2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常n酶峰提前：酶峰提前：CKMB14小时；小时；CK16小小时时89编辑版编辑版ppt治疗治疗（挽救濒死心肌，缩小梗死面积）（挽救濒死心肌，缩小梗死面积）n受体阻滞剂和钙拮抗剂受体

46、阻滞剂和钙拮抗剂nACEI和和ARB类类n极化液疗法极化液疗法n抗凝疗法抗凝疗法90编辑版编辑版ppt治疗治疗（右室和非（右室和非ST段抬高性心梗）段抬高性心梗）n右室心肌梗死右室心肌梗死 慎用利尿剂和血管扩张剂慎用利尿剂和血管扩张剂 根据左心功能状态补充血容量根据左心功能状态补充血容量n非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 不宜溶栓治疗不宜溶栓治疗 低危险组患者以抗凝治疗为主低危险组患者以抗凝治疗为主 高危险组患者首选介入治疗高危险组患者首选介入治疗91编辑版编辑版ppt冠心病的介入诊断和治疗冠心病的介入诊断和治疗92编辑版编辑版ppt冠状动脉造影冠状动脉造影93编辑版编辑版ppt冠

47、状动脉造影冠状动脉造影n对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确冠脉病变情况以考虑介入治疗或旁路冠脉病变情况以考虑介入治疗或旁路移植术移植术n胸痛移似心绞痛不能确诊者胸痛移似心绞痛不能确诊者n中老年患者心脏增大、心力衰竭、心中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创检查未能律失常、疑有冠心病而无创检查未能确诊者确诊者94编辑版编辑版ppt冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗n冠脉造影冠脉造影n导丝通过病变导丝通过病变n球囊扩张球囊扩张n重复造影重复造影n置入支架置入支架95编辑版编辑版ppt冠心病介入治疗适应证冠心病介入治疗适应证n中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据n伴有伴有LADLAD受累的单双支病变，能进行完全血管受累的单双支病变，能进行完全血管重建者重建者nPCIPCI成功率高、手术风险低、成功率高、手术风险低、RSRS低的病变低的病变n能够进行完全性血管重建的多支病变能够进行完全性血管重建的多支病变n有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者术者n急性冠状动脉综合征，尤其是急性冠状动脉综合征，尤其是AMIAMI患者患者 96编辑版编辑版ppt97编辑版编辑版ppt