神经症讲座(精品).ppt

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1、南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 喻小念喻小念Ph.D,MD 2008-12-26 一一.神经症神经症 疾病发生特征与治疗原则疾病发生特征与治疗原则二二.抑郁症抑郁症 疾病发生特征与治疗原则疾病发生特征与治疗原则三三.神经症神经症/抑郁症药物治疗与心理治疗关系抑郁症药物治疗与心理治疗关系四四.日本国高校学生精神心理健康教育日本国高校学生精神心理健康教育/保健管理简介保健管理简介目标目标一一.神经症的历史神经症的历史神经症（神经症（Neuroses):苏格兰医生苏格兰医生William Cullen(17101790)在在1769年首先提出的年首先提出的.第一节第一节 神经症概述神经症概

2、述Cullen将全身疾病分为三类将全身疾病分为三类;热病热病(pyrexiasaa)耗竭病耗竭病(caquexiae)神经症神经症(neuroses)1.昏迷病昏迷病(comate)意识的丧失意识的丧失 卒中卒中 瘫痪瘫痪2.动力减退病动力减退病(adynamiae)功能不良功能不良 消化不良消化不良 疑病疑病3.痉挛病痉挛病(spasmi)癫痫癫痫 手足抽搐手足抽搐 歇斯底里歇斯底里 糖尿病糖尿病4.精神失常精神失常(vesaniae)忧郁忧郁 狂躁病狂躁病 没有发热和没有局部病变的感觉和运动的病没有发热和没有局部病变的感觉和运动的病,是是神经系统的一般性疾病神经系统的一般性疾病.19世纪神

3、经症由神经系统的疾病世纪神经症由神经系统的疾病转变为神经系统的功能性疾病转变为神经系统的功能性疾病.1861年年 Morel 强迫症强迫症(obsession)1871年年 C.Westphal 恐惧症恐惧症(agoraphobia)1894年年 S.Freud 焦虑症焦虑症(Anxiety)1894年年 Robert Summer心因疾病心因疾病(Psychogenie)功能性疾病与器质性疾病功能性疾病与器质性疾病 功能性疾病是一个否定的概念功能性疾病是一个否定的概念,即是指没有病理即是指没有病理形态改变的疾病形态改变的疾病.器质性疾病必然同时伴有功能性障碍器质性疾病必然同时伴有功能性障碍.

4、呼吸道急性感染呼吸道急性感染高热高热意识不清意识不清治疗痊愈治疗痊愈急性酒精中毒急性酒精中毒意识不清意识不清治疗清醒治疗清醒功能障碍疾病的特点功能障碍疾病的特点:1;器质性病变消失后的功能障碍器质性病变消失后的功能障碍2;不少器质性病变的早期只有功能障碍而没有任何器质性病变不少器质性病变的早期只有功能障碍而没有任何器质性病变3;心理生理障碍心理生理障碍4;非器性精神障碍非器性精神障碍 精神分裂症精神分裂症,情感性障碍情感性障碍,反应性精神障碍反应性精神障碍,神经症神经症 1978年年(ICD-9)将神经症定将神经症定为一种精神障碍为一种精神障碍.1984年中华医学会神经精神科分会在精神障碍疾病

5、年中华医学会神经精神科分会在精神障碍疾病分类中正式将分类中正式将Neurosis定名为神经症定名为神经症.神经症疾病不等于心理因素所至疾病神经症疾病不等于心理因素所至疾病 因为即使遭受精神上的打击因为即使遭受精神上的打击,出现神经症发病的也出现神经症发病的也是极少数是极少数,神经症患者中的绝大多数无法判断明确的心神经症患者中的绝大多数无法判断明确的心理精神创伤理精神创伤.患病率患病率人口学资料人口学资料人格特性人格特性家族史家族史疗效疗效预后预后二二.神经症的定义神经症的定义D.O.Hebb(1947)的定义的定义:神经症实际上是一种不愉快的神经症实际上是一种不愉快的情绪状态情绪状态,这种情绪

6、是广泛的和持这种情绪是广泛的和持续性的续性的,它只见于人口中的少数没它只见于人口中的少数没有明显的神经病变作为起源有明显的神经病变作为起源.1.不愉快不愉快,是指不好的评价是指不好的评价2.情绪状态情绪状态,指情绪的起伏活动指情绪的起伏活动3.广泛性的广泛性的,表现为多种形式表现为多种形式4.持久的持久的,慢性的慢性的.尤其是指在刺激已经停止作用后尤其是指在刺激已经停止作用后5.只见于人口中的少数只见于人口中的少数6.没有明显的神经病变作为起源没有明显的神经病变作为起源H.M.van Praag(1976)的定义的定义:1.确实存在某种慢性冲突确实存在某种慢性冲突,且病人本人无法解决且病人本人

7、无法解决.2.病人的人格中确实有某些弱点病人的人格中确实有某些弱点.3.有可能从病人的人格发育中追溯出人格弱点的由来有可能从病人的人格发育中追溯出人格弱点的由来.4.存在明显的精神病理症状存在明显的精神病理症状,且病人能认识到这些症且病人能认识到这些症状的病态性状的病态性,而加剧其苦恼而加剧其苦恼第九版第九版(ICD-9,1978)1.没有任何可实证的器质性基础没有任何可实证的器质性基础2.有自知力有自知力3.现实检验能力没有损害现实检验能力没有损害4.行为保持在社会所能接受的限度内行为保持在社会所能接受的限度内5.人格没有瓦解人格没有瓦解6.有精神障碍表现有精神障碍表现,主要有焦虑主要有焦虑

8、,恐惧恐惧,强迫和抑郁等强迫和抑郁等三三.神经症的临床特征神经症的临床特征:1.意识的严重心理冲突意识的严重心理冲突2.严重的精神痛苦严重的精神痛苦3.持久性持久性4.神经症妨碍着病人的心理功能和社会功能神经症妨碍着病人的心理功能和社会功能 神经症的心理冲突是破坏性的神经症的心理冲突是破坏性的,健康的心理健康的心理 冲突是建设性的冲突是建设性的5.没有任何躯体器质性病变为基础没有任何躯体器质性病变为基础四四.神经症的分类神经症的分类ICD-10DSM-RCCMD-3 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 强迫障碍强迫障碍 躯体形式障碍躯体形式障碍 恐惧症恐惧症(广场恐惧症广场恐惧症,社交社交 恐惧症恐

9、惧症,单纯恐惧症单纯恐惧症)惊恐障碍惊恐障碍 神经衰弱神经衰弱 分离障碍分离障碍 人格解体障碍人格解体障碍第二节第二节 神经症各论神经症各论一一.广泛焦虑障碍广泛焦虑障碍(Generalized anxiety disorder/焦虑症焦虑症)1.定义定义;是以持续的显著的紧张不安是以持续的显著的紧张不安,半有植物神经功能兴奋和半有植物神经功能兴奋和过度警觉为特征的一种慢性焦虑障碍过度警觉为特征的一种慢性焦虑障碍.美国的调查患病率美国的调查患病率4.16.6%,女性两倍于男性女性两倍于男性,焦虑焦虑患者中患者中1/3伴有人格障碍伴有人格障碍,多为依赖性人格障碍多为依赖性人格障碍2.焦虑的主要表

10、现焦虑的主要表现:A.与处境不相称的痛苦情绪体验与处境不相称的痛苦情绪体验(苦恼苦恼)B.神经运动性不安神经运动性不安C.植物神经功能兴奋植物神经功能兴奋D.过分警觉过分警觉广泛性焦虑症广泛性焦虑症(general anxiety)general anxiety)持持续续三三个个月月以以上上的的紧紧张张、担担心心，心心惊惊肉肉跳跳，又又无无明明确确对对象象，疲疲乏乏、颤颤抖抖、肌肌肉肉紧紧张张、坐坐立立不不安安。伴伴有有气气急急、心心悸悸、口口干干、肢肢冷冷、头昏、纳滞等症状。头昏、纳滞等症状。也也常常在在普普通通内内科科、心心血血管管科科、呼呼吸吸科科、消消化化科科就就诊诊，治治疗疗无无效效

11、或或一一时时有有效效.各各项项医医学检查均未见异常学检查均未见异常.3.焦虑诊断及与抑郁症的区别要点焦虑诊断及与抑郁症的区别要点A.慢性焦虑慢性焦虑6个月以上个月以上B.焦虑是首发问题焦虑是首发问题,再续再续(激激)发其他问题发其他问题C.病情无昼重夜轻的情绪变化病情无昼重夜轻的情绪变化D.入睡困难入睡困难,但很少早醒但很少早醒E.食欲与生活兴趣基本不受影响食欲与生活兴趣基本不受影响4.焦虑症的治疗焦虑症的治疗A.药物治疗药物治疗;常用的抗焦虑用药常用的抗焦虑用药苯二氮卓类苯二氮卓类:地西泮地西泮(安定安定),阿普唑仑阿普唑仑,氯硝西泮等氯硝西泮等,效果效果 显著显著,价廉物美价廉物美,但易形

12、成药物依赖但易形成药物依赖.丁螺环酮丁螺环酮:起效较快起效较快,副作用较少副作用较少,较少戒断症状较少戒断症状三环类三环类:丙米嗪丙米嗪,多虑平等多虑平等 价格低廉价格低廉,但副作用较多但副作用较多B.心理治疗心理治疗心理教育心理教育认知行为治疗认知行为治疗生物反馈治疗生物反馈治疗案例案例1 1：张某：张某 女女 28 28岁岁 研究生研究生 近近十十个个多多月月来来出出现现心心神神不不定定、坐坐立立不不安安，不不能能阅阅读读，听听到到一一点点声声音音即即惊惊跳跳，自自己己不不知知为为何何感感到到紧紧张张，两两手手发发颤颤、头头昏昏、乏乏力力、心心跳跳、出出汗汗，夜夜寐寐不不宁宁，食食欲欲不不

13、振振。一一再再告告戒戒自自己己不不必必紧紧张张，但但却却难难以以控控制制。应应用用安安定定可可有有所所好好转转，但经常昏昏欲睡。但经常昏昏欲睡。诊：广泛性焦虑症诊：广泛性焦虑症处理：处理：1 1）肯定患者不是）肯定患者不是“心理作用心理作用”。2 2）告知广泛性交虑是中枢神经系统）告知广泛性交虑是中枢神经系统5-5-HTHT代谢失代谢失 调有关。可以治愈。调有关。可以治愈。3 3）给予黛力新）给予黛力新1 1片片/次；早、午各一次。晚上服次；早、午各一次。晚上服 用氯硝安定用氯硝安定2 2mg.mg.随访：一周后稍好转，两周后可以看书，读报。随访：一周后稍好转，两周后可以看书，读报。服用三个月

14、后症状基本消失。后改用其他药物维服用三个月后症状基本消失。后改用其他药物维持。持。神经症的分类神经症的分类ICD-10DSM-RCCMD-3 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 强迫障碍强迫障碍 躯体形式障碍躯体形式障碍 恐惧症恐惧症(广场恐惧症广场恐惧症,社交社交 恐惧症恐惧症,单纯恐惧症单纯恐惧症)惊恐障碍惊恐障碍 神经衰弱神经衰弱 分离障碍分离障碍 人格解体障碍人格解体障碍二二.强迫障碍强迫障碍(Obsessive-compulsive disorder,强迫症强迫症)1.定义定义:是以反复出现强迫观念为基本特征的一类神经症是以反复出现强迫观念为基本特征的一类神经症美国的相关调查人群患病率美国

15、的相关调查人群患病率2.5%中国地区相关人群的调查患病率中国地区相关人群的调查患病率3%女性略高于男性女性略高于男性 研究显示有家族遗传倾向研究显示有家族遗传倾向,5-HT功能及大脑基底节的功能及大脑基底节的结构等均可能有关结构等均可能有关.心理上多有人格的缺陷心理上多有人格的缺陷.(强迫人格强迫人格,爱整洁爱整洁/吝啬吝啬/顽固顽固).1/3的病人首发出现在的病人首发出现在1015岁岁,超过超过75%在在30岁前发病岁前发病.研究显示起病越早研究显示起病越早,病程越长病程越长,强迫行为越频繁强迫行为越频繁,最终治疗越差最终治疗越差2.强迫障碍的主要表现特征强迫障碍的主要表现特征A.强迫观念强

16、迫观念(Obsession)强迫思想强迫思想(obsessional thoughts)强迫怀疑强迫怀疑 强迫性穷思竭虑强迫性穷思竭虑 强迫联想强迫联想 强迫表象强迫表象 强迫回忆强迫回忆 强迫情绪强迫情绪 强迫意向强迫意向尽管强迫导致内心冲突十分强烈尽管强迫导致内心冲突十分强烈,但从不会付之行动但从不会付之行动.B.强迫行为强迫行为(Compulsion)强迫检查强迫检查强迫清洗强迫清洗强迫询问强迫询问强迫性仪式动作强迫性仪式动作强迫性迟缓强迫性迟缓 所有的强迫症状使患者终日纠缠于毫无实际所有的强迫症状使患者终日纠缠于毫无实际意义的观念与行为之中意义的观念与行为之中,严重妨碍正常的工作与生严

17、重妨碍正常的工作与生活活,患者为之苦恼不堪患者为之苦恼不堪.4.强迫症的治疗强迫症的治疗A.药物治疗药物治疗氯丙米嗪氯丙米嗪,氯米帕明氯米帕明氟西汀氟西汀,帕罗西汀帕罗西汀,舍曲林舍曲林,氟伏沙明氟伏沙明其他对症用药其他对症用药B.心理治疗心理治疗心理支持心理支持:了解患者的心理背景了解患者的心理背景,发病的诱因发病的诱因,提高患者自身提高患者自身对于疾病的认识理解对于疾病的认识理解,树立治疗的信心等树立治疗的信心等行为暴露疗法行为暴露疗法案例案例2:唐某唐某 女女 21岁岁 大学三年级大学三年级 初二时初二时,因为考试成绩不理想因为考试成绩不理想,出现心烦意乱出现心烦意乱,情绪低落情绪低落.

18、之后学习成绩下降之后学习成绩下降,逐渐出现担心自己偷拿别人东西的想法逐渐出现担心自己偷拿别人东西的想法,自知不合理却无发克制自知不合理却无发克制.进入大学后逐渐加重进入大学后逐渐加重,反复询问别人是反复询问别人是不是掉了东西不是掉了东西,甚至在同寝室人不在时甚至在同寝室人不在时,翻看检查别人的箱柜等翻看检查别人的箱柜等.本人知道不对却无法停止本人知道不对却无法停止,为之非常痛苦为之非常痛苦.独生子女独生子女,家境较好家境较好,自小一切生活学习等均由母亲安排自小一切生活学习等均由母亲安排.与父亲关系较母亲好与父亲关系较母亲好.在家任性在家任性,性格开朗性格开朗.饮食睡眠无特异不适饮食睡眠无特异不

19、适,医学检查未见其他系统疾病医学检查未见其他系统疾病.意识清晰意识清晰自知力完整自知力完整.诊诊:强迫障碍强迫障碍 处置处置:A.药物治疗药物治疗 盐酸氯米帕明盐酸氯米帕明 佳静安定片佳静安定片 B.心理治疗心理治疗 团体治疗团体治疗 心理支持治疗心理支持治疗 患者住院治疗患者住院治疗,一月后强迫症状明显减轻一月后强迫症状明显减轻,两个月后基本消失两个月后基本消失,出院维持治疗出院维持治疗.神经症的分类神经症的分类ICD-10DSM-RCCMD-3 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 强迫障碍强迫障碍 惊恐障碍惊恐障碍 躯体形式障碍躯体形式障碍 恐惧症恐惧症(广场恐惧症广场恐惧症,社交社交 恐惧症恐

20、惧症,单纯恐惧症单纯恐惧症)神经衰弱神经衰弱 分离障碍分离障碍 人格解体障碍人格解体障碍三惊恐障碍三惊恐障碍(Panic disorder,Panic disorder,惊恐发作惊恐发作)1.1.定义定义:是属于一种反复发作性的精神障碍。无明显诱因情是属于一种反复发作性的精神障碍。无明显诱因情况下，突然发生的强烈的紧张、恐惧、大祸将临或频死况下，突然发生的强烈的紧张、恐惧、大祸将临或频死感觉为特征的急性焦虑障碍。感觉为特征的急性焦虑障碍。美国的调查发病率为美国的调查发病率为1.6%,女性患者明显多于男性女性患者明显多于男性有遗传倾向有遗传倾向,生理生化及神经解剖学多因素影响生理生化及神经解剖学

21、多因素影响 心理学上中心理学上中,精神分析理论认为精神分析理论认为,这一这一问题是主观意识对未知危险的一种反应问题是主观意识对未知危险的一种反应.这种危险只是象征意义的这种危险只是象征意义的,可能由童年可能由童年,少年或成年期未解决的冲突从新显现而少年或成年期未解决的冲突从新显现而激发激发.行为注意理论认为行为注意理论认为,因为主观上恐惧因为主观上恐惧某些环境刺激而形成的条件反射某些环境刺激而形成的条件反射A.A.惊恐发作惊恐发作 发作时常有呼吸困难、心悸胸痛、咽梗、发作时常有呼吸困难、心悸胸痛、咽梗、窒息、害怕即将发疯或失去控制。还可有口干窒息、害怕即将发疯或失去控制。还可有口干出汗，脸色苍

22、白，瞳孔改变等植物神经症状。出汗，脸色苍白，瞳孔改变等植物神经症状。历时短暂数分钟到一小时，均自行缓解。体格历时短暂数分钟到一小时，均自行缓解。体格检查和实验室检查均无阳性发现。检查和实验室检查均无阳性发现。常被误认为心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂、常被误认为心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂、癔病等。癔病等。2.主要表现特征主要表现特征B.预期焦虑预期焦虑 发作间歇期对再次发作的担心发作间歇期对再次发作的担心,焦虑焦虑.C.求助与回避行为求助与回避行为 担心发病而回避可能的活动担心发病而回避可能的活动,续续(激激)发其他的问题发其他的问题“惊恐障碍常伴发抑郁症惊恐障碍常伴发抑郁症,增加自杀的危险增加自杀

23、的危险!”3.诊断要点诊断要点A.发病无明显诱发因素发病无明显诱发因素B.以心悸以心悸/气急气急/头晕头晕/大汗等为突出症状大汗等为突出症状C.发作剧烈发作剧烈,伴有强烈的恐惧感伴有强烈的恐惧感D.持续时间较短持续时间较短,均自行缓解均自行缓解E.间歇期有明显的预期焦虑间歇期有明显的预期焦虑,但无其他不适感但无其他不适感需要注意的是与多种精神障碍疾病和内科疾病相鉴别需要注意的是与多种精神障碍疾病和内科疾病相鉴别4.惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗A.药物治疗药物治疗 三环类三环类,氯丙米嗪氯丙米嗪 5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂,帕罗西汀帕罗西汀/氟西汀氟西汀/舍曲林等舍曲林等 苯二氮卓苯二氮卓

24、,阿普唑仑阿普唑仑/氯硝西泮等氯硝西泮等B.心理治疗心理治疗 心理支持心理支持 行为训练行为训练 暴露疗法暴露疗法 放松训练放松训练 认知重建认知重建案例案例3 3：王某：王某 女女 38 38岁岁 近近一一月月来来，不不明明原原因因突突然然发发作作胸胸闷闷气气急急、四四肢肢发发冷冷、颤颤抖抖、恐恐惧惧不不安安，寻寻找找安安全全地地方方。每每次次发发作作历历时时十十到到十十五五分分钟钟，自自行行缓缓解解。近近一一周周来来几几乎乎每每天天均均有有发发作作。在在各各医医院院急急诊诊就就诊诊多多次次，反反复复检检查查心心电电图图、脑脑电电图图、血血象象、生化均无发现。其他身体检均未见异常。生化均无发

25、现。其他身体检均未见异常。诊：惊恐发作。诊：惊恐发作。处理：处理：A.A.药物治疗：药物治疗：黛力新每天早午各一粒。黛力新每天早午各一粒。B.B.心理支持心理支持 给予解释，并非器质性疾病给予解释，并非器质性疾病,不会不会 危及生命。并告知通过治疗可以治疗危及生命。并告知通过治疗可以治疗 控制发作控制发作.同时指导进行松弛训练，平同时指导进行松弛训练，平 时多听轻音乐时多听轻音乐,建立平和心态建立平和心态病程经过：服药一周后，停止发作。三个月后病程经过：服药一周后，停止发作。三个月后改为每天一粒。已半年无发作。现每两天服一改为每天一粒。已半年无发作。现每两天服一粒。粒。神经症的分类神经症的分类

26、ICD-10DSM-RCCMD-3 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 强迫障碍强迫障碍 惊恐障碍惊恐障碍 躯体形式障碍躯体形式障碍 恐惧症恐惧症(广场恐惧症广场恐惧症,社交社交 恐惧症恐惧症,单纯恐惧症单纯恐惧症)神经衰弱神经衰弱 分离障碍分离障碍 人格解体障碍人格解体障碍四、躯体形式障碍四、躯体形式障碍（Somatoform disorderSomatoform disorder）1.定义定义:这是一类以各种躯体症状为其主要临床表现这是一类以各种躯体症状为其主要临床表现,而又不而又不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在,但有证但有证据表明与心理因素

27、或内心冲突密切相关的精神障碍据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍.国外报道内科门诊国外报道内科门诊40%患者躯体主诉查无实证患者躯体主诉查无实证.起病多起病多在在30岁以前岁以前,病程迁延病程迁延,女性多发女性多发,与文化程度有一定相关与文化程度有一定相关,暗暗示性较高示性较高.本病病因复杂不明本病病因复杂不明,多与遗传多与遗传,个性个性,神经生理及心理社会神经生理及心理社会因素有关因素有关社会心理因素主要表现社会心理因素主要表现:1)潜意识获益潜意识获益 发泄不满发泄不满,逃避责任逃避责任,获得关注获得关注2)认知作用认知作用 因人格或心境的影响因人格或心境的影响,导致感知的敏感和扩

28、大化导致感知的敏感和扩大化3)诉情障碍诉情障碍 因文化或言语表达方式等影响因文化或言语表达方式等影响,无发无发/无能将无能将 情绪体验表达出来情绪体验表达出来,或无法区分情绪体验与或无法区分情绪体验与 躯体体验躯体体验4)生活事件生活事件 尤其以负性生活事件易导致出现躯体不适感尤其以负性生活事件易导致出现躯体不适感5)社会文化因素社会文化因素 人们对精神心理疾病的歧视人们对精神心理疾病的歧视2.主要临床表现主要临床表现躯体化障碍躯体化障碍 (somatization disoder)未分化躯体形式障碍未分化躯体形式障碍 (undifferentiated somatization disode

29、r)疑病症疑病症 (hyppchondriasis)身体变形障碍身体变形障碍 (body dysnorphic disorder)躯体形式疼痛躯体形式疼痛 (somatoform pain disorder)/心因性疼痛心因性疼痛(psychogenic pain)A.躯体化障碍躯体化障碍(somatization disoder)1)疼痛疼痛2)胃肠道症状胃肠道症状3)性功能障碍性功能障碍4)假性神经病症状假性神经病症状B.未分化躯体形式障碍未分化躯体形式障碍 (undifferentiated somatization disoder)有多种身体不适感有多种身体不适感,却无法明确却无法明确

30、,常感疲乏无力常感疲乏无力,食欲不振食欲不振,胃肠及泌尿系统不适胃肠及泌尿系统不适.C.疑病症疑病症(hyppchondriasis)怀疑自己已经患有严重疾病怀疑自己已经患有严重疾病过度关注身体的细微变化过度关注身体的细微变化反复就医检查反复就医检查,要求的到医生的保证却又不相信要求的到医生的保证却又不相信 医生的解释及检查结果医生的解释及检查结果严重影响正常工作生活严重影响正常工作生活患者自知疾病的证据不足患者自知疾病的证据不足,未达到荒谬妄想的地步未达到荒谬妄想的地步D.身体变形障碍身体变形障碍(body dysnorphic disorder)多见于青少年及成年早期多见于青少年及成年早期

31、,患者坚信自己的身体外形患者坚信自己的身体外形不好或变难看不好或变难看,常常要求手术治疗常常要求手术治疗.有较强的文化价值观念有较强的文化价值观念的影响的影响.E.躯体形式疼痛躯体形式疼痛 (somatoform pain disorder)/心因性疼痛心因性疼痛(psychogenic pain)病程多较长病程多较长,身体多部位疼痛身体多部位疼痛,头疼较多见头疼较多见,疼痛发生与疼痛发生与心理情绪有直接关系心理情绪有直接关系,药物治疗效果较差药物治疗效果较差,常常有药物依赖常常有药物依赖并伴发焦虑并伴发焦虑,抑郁抑郁,失眠等症失眠等症.躯体化障碍、持续性疼痛障碍、躯体形式的躯体化障碍、持续性

32、疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱。患者以各种躯体症状为主诉自主神经功能紊乱。患者以各种躯体症状为主诉就诊，所患的症状难以解释。就诊，所患的症状难以解释。经各项检查没有阳性发现或所得结果不能解经各项检查没有阳性发现或所得结果不能解释其症状及其严重程度。释其症状及其严重程度。病程漫长病程漫长,反复的就医检查反复的就医检查,治疗效果多不好治疗效果多不好.3.躯体形式障碍的诊断躯体形式障碍的诊断4.躯体形式障碍的治疗躯体形式障碍的治疗A.药物治疗药物治疗 对症治疗对症治疗 三环类三环类,氯丙米嗪氯丙米嗪 5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂,帕罗西汀帕罗西汀/氟西汀氟西汀/舍曲林等舍曲林等 苯二氮卓苯

33、二氮卓,阿普唑仑阿普唑仑/氯硝西泮等氯硝西泮等B.心理治疗心理治疗 心理支持心理支持 行为训练行为训练 家庭治疗家庭治疗 放松训练放松训练 认知重建认知重建 催眠暗示催眠暗示案例案例4 4：潘某：潘某 女女 61 61岁岁 退休教师退休教师 1999 1999年以来，头痛、头昏、失眠、年以来，头痛、头昏、失眠、气短、乏力，甚至穿衣也感吃力。兴气短、乏力，甚至穿衣也感吃力。兴趣索然，食欲不振。趣索然，食欲不振。经查：窦性心动过速，颅脑经查：窦性心动过速，颅脑CTCT（）（），TCDTCD示脑供血不平衡，各项血液指标示脑供血不平衡，各项血液指标正常。但认为自己有大病，医生也查正常。但认为自己有大病

34、，医生也查不出。将不久人世，不出。将不久人世，“交代后事交代后事”，并欲自杀。并欲自杀。经经用用黛黛力力新新 1 1粒粒 b.i.d.(1b.i.d.(11 10)0)治治疗疗。三三周后明显好转周后明显好转,持续一年余。持续一年余。两年前，因弟弟中风，心情不快又出现乏力、两年前，因弟弟中风，心情不快又出现乏力、心悸、抑郁。服用多种安定类药物均疗效不佳。心悸、抑郁。服用多种安定类药物均疗效不佳。再次应用黛力新每日早午各一粒，持续至今。感再次应用黛力新每日早午各一粒，持续至今。感到一切正常。到一切正常。处置处置:药物治疗结合心理疏导药物治疗结合心理疏导案例案例5 5 杨某杨某 男男 33 33岁岁

35、 退休医生退休医生 三年前起出现左颈部三年前起出现左颈部“吊痛吊痛”向鼻深部，向鼻深部，咽喉部放射，持续性疼痛阵发加剧咽喉部放射，持续性疼痛阵发加剧,并认为并认为自己的鼻子变歪了自己的鼻子变歪了,以此理由不愿意出门以此理由不愿意出门,不不与人交往。在耳鼻喉科、口腔科、神经科多与人交往。在耳鼻喉科、口腔科、神经科多方检查。方检查。CTCT、MRMR、鼻咽镜均为阴性。鼻咽镜均为阴性。服用过卡马西平、得理多、野木瓜、各服用过卡马西平、得理多、野木瓜、各种止痛片。均称无效。自认为是种止痛片。均称无效。自认为是“三叉神经三叉神经痛痛”要求神经外科开刀。神外科医生排除三要求神经外科开刀。神外科医生排除三叉

36、神经痛，患者仍坚持要手术。由神经外科叉神经痛，患者仍坚持要手术。由神经外科转来门诊。转来门诊。处置处置:A.A.药物对症药物对症 经经详详细细解解释释三三叉叉神神经经痛痛的的特特点点与与患患者者情情况况不不同同，并告知这是一种躯体形式障碍，可以治愈。并告知这是一种躯体形式障碍，可以治愈。给给予予黛黛力力新新1 1粒粒b.i.d.(1b.i.d.(11 10),0),利利培培酮酮睡睡前前一一粒粒,一一周周后后疼疼痛痛有有好好转转，三三个个月月后后基基本本不不痛痛。服服药药一一年基本能独立出门。减药维持年基本能独立出门。减药维持.一月前又来门诊，称疼痛从来未好过，又要求一月前又来门诊，称疼痛从来未

37、好过，又要求手术。再次给予黛力新，服药一周又诉好转，不再手术。再次给予黛力新，服药一周又诉好转，不再要求手术。现在治疗中。要求手术。现在治疗中。B.心理治疗心理治疗1)心理支持治疗心理支持治疗2)行为治疗行为治疗案例案例6:6:周某周某 女女 58 58岁岁 家庭主妇家庭主妇 三年来反复腹痛腹胀、嗳气胸闷、口干三年来反复腹痛腹胀、嗳气胸闷、口干苔腻、在消化科诊治。半年内做三次胃镜，苔腻、在消化科诊治。半年内做三次胃镜，一次肠镜检查。诊断：浅表性胃炎。反复服一次肠镜检查。诊断：浅表性胃炎。反复服用各类消化系药用各类消化系药,效果不佳。转神经科门诊，效果不佳。转神经科门诊，经检查无阳性体征。发现有

38、情绪低落，疑病，经检查无阳性体征。发现有情绪低落，疑病，焦虑不安焦虑不安,担心生癌症。给予黛力新早、午担心生癌症。给予黛力新早、午各一粒各一粒,阿普唑仑早晚半片。两周后好转，阿普唑仑早晚半片。两周后好转，一月后症状基本消除。两个月后无主诉不适。一月后症状基本消除。两个月后无主诉不适。神经症的分类神经症的分类ICD-10DSM-RCCMD-3 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 强迫障碍强迫障碍 惊恐障碍惊恐障碍 躯体形式障碍躯体形式障碍 恐惧症恐惧症(广场恐惧症广场恐惧症,社交社交 恐惧症恐惧症,单纯恐惧症单纯恐惧症)神经衰弱神经衰弱 分离障碍分离障碍 人格解体障碍人格解体障碍五五.恐怖障碍恐怖障碍

39、(Phobic anxiety disorder,恐怖症恐怖症)1.定义定义:是以对特殊物体是以对特殊物体,活动或情景产生强烈的惧怕活动或情景产生强烈的惧怕为特征为特征的一种焦虑障碍的一种焦虑障碍.是一类病因并不明确的神经症是一类病因并不明确的神经症,可能与遗传可能与遗传,生理生理,人格和社会环境等多因素有关人格和社会环境等多因素有关.美国的有关美国的有关调查调查,终生患病率终生患病率12.5%.女性较男性高发女性较男性高发.2.恐怖障碍的主要表现恐怖障碍的主要表现A.某种客体或情景常引起强烈的恐惧感某种客体或情景常引起强烈的恐惧感B.恐惧时伴有明显的植物神经症状恐惧时伴有明显的植物神经症状C

40、.主观上行动上都对恐惧的客体或情景极力回避主观上行动上都对恐惧的客体或情景极力回避D.患者知道恐惧的不合理性患者知道恐惧的不合理性,但无发克制但无发克制E.在预计会遇到恐惧的客体或情景时便开始紧张不安在预计会遇到恐惧的客体或情景时便开始紧张不安3.恐惧障碍的类型与诊断恐惧障碍的类型与诊断1)广场恐怖症广场恐怖症 (Agoraphobia,聚会恐怖症聚会恐怖症/旷野恐怖症旷野恐怖症)对公共场所的病态恐惧对公共场所的病态恐惧2)社交恐怖症社交恐怖症3)单纯恐怖症单纯恐怖症1)广场恐怖症广场恐怖症2)(Agoraphobia,聚会恐怖症聚会恐怖症/旷野恐怖旷野恐怖症症)A:无惊恐发作无惊恐发作 a.

41、害怕人多的场所害怕人多的场所.会场会场/剧院剧院/超市超市/餐厅等餐厅等.b.害怕乘坐公共交通工具害怕乘坐公共交通工具.c.害怕单独离家外出或单独在家中害怕单独离家外出或单独在家中 d.害怕空旷的地方害怕空旷的地方.旷野旷野/空旷的公园空旷的公园/广场等广场等.患者一旦进入上述环境患者一旦进入上述环境,既感到紧张既感到紧张,不安不安,并出现头晕并出现头晕,心慌心慌胸闷胸闷,盗汗等植物神经反应盗汗等植物神经反应,严重时出现晕厥及人格解体体验严重时出现晕厥及人格解体体验.但上述反应在有人陪伴的情况下可以减轻但上述反应在有人陪伴的情况下可以减轻,甚至消失甚至消失.B.有惊恐发作有惊恐发作:a.恐怖症

42、发作引发惊恐发作恐怖症发作引发惊恐发作 b.因多次惊恐发作与特定场所的联系而出因多次惊恐发作与特定场所的联系而出 现对类似场所的恐惧现对类似场所的恐惧 c.惊恐与恐怖障碍的共病惊恐与恐怖障碍的共病2)社交恐怖症社交恐怖症 是一类以害怕与人交往或当众讲话是一类以害怕与人交往或当众讲话,担心自己出担心自己出丑或处于难堪境地丑或处于难堪境地,而极采取回避行为的恐怖障碍而极采取回避行为的恐怖障碍.a.害怕出现在公众场合害怕出现在公众场合,怕被人关注怕被人关注b.怕自己出差错怕自己出差错,不敢当众讲话不敢当众讲话,进食进食,书写书写,甚至不敢去如厕甚至不敢去如厕c.害怕与人目光接触害怕与人目光接触d.害

43、怕在公共场合遇见陌生人或熟人害怕在公共场合遇见陌生人或熟人e.害怕与异性接触害怕与异性接触,交谈等交谈等 这类患者不愿出门这类患者不愿出门,不敢与人交往不敢与人交往,长期封闭自己长期封闭自己,脱离实际脱离实际生活生活,无发工作无发工作.严重者多伴有人格障碍严重者多伴有人格障碍.3)单纯性恐惧单纯性恐惧(特殊恐怖症特殊恐怖症 special phobia)这类恐怖症是由于一些本无危害的事物或情景与这类恐怖症是由于一些本无危害的事物或情景与令人不快或恐怖的刺激反复重叠出现令人不快或恐怖的刺激反复重叠出现,形成条件发射形成条件发射,对那些无害的事物或情景产生恐惧对那些无害的事物或情景产生恐惧,采取回

44、避行为采取回避行为.常见的类型常见的类型:动物恐怖动物恐怖 自然环境恐怖自然环境恐怖 特定场所恐怖特定场所恐怖 血液血液-注射恐怖注射恐怖 其他恐怖其他恐怖4.恐怖障碍的治疗恐怖障碍的治疗A.药物治疗药物治疗 抗焦虑药物的有效使用抗焦虑药物的有效使用 5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 苯二氮卓类苯二氮卓类 丁螺环酮丁螺环酮 -受体阻滯剂受体阻滯剂B.心理治疗心理治疗 心理支持教育心理支持教育 认知重建认知重建 暴露疗法暴露疗法 社交技能训练社交技能训练案例案例7:周某周某 男男 51岁岁 银行干部银行干部 一年前开始一年前开始,在单位发言是心慌在单位发言是心慌,紧张不安紧张不安,多汗多汗,每每

45、次发言前反复准备次发言前反复准备,但紧张感日益加重但紧张感日益加重.开始不愿上班开始不愿上班,逐渐出现不愿外出逐渐出现不愿外出,自己明知不当自己明知不当,却不能克制却不能克制.当地当地医院就诊医院就诊,服用安定及中药服用安定及中药,效果不佳效果不佳.临床检查未见器质改变临床检查未见器质改变,饮食尚可饮食尚可,睡眠一般睡眠一般,但要上但要上班班,外出的前夜外出的前夜,难于入睡难于入睡.诊诊.社交恐怖症社交恐怖症处置处置:A.药物治疗药物治疗 阿普唑仑早晚一片阿普唑仑早晚一片 盐酸帕罗西汀每早一片盐酸帕罗西汀每早一片 必要时心地安一片必要时心地安一片B.心理治疗心理治疗 心理支持心理支持 行为训练

46、行为训练 认知重建认知重建治疗一月后能出门上班治疗一月后能出门上班,可作短暂发言可作短暂发言,半年后基本恢复正常半年后基本恢复正常神经症的分类神经症的分类ICD-10DSM-RCCMD-3 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 强迫障碍强迫障碍 惊恐障碍惊恐障碍 躯体形式障碍躯体形式障碍 恐惧症恐惧症(广场恐惧症广场恐惧症,社交社交 恐惧症恐惧症,单纯恐惧症单纯恐惧症)神经衰弱神经衰弱 分离障碍分离障碍 人格解体障碍人格解体障碍六六.神经衰弱神经衰弱(Neurasthenis)1.定义定义:是一类以精神容易兴奋和容易疲乏是一类以精神容易兴奋和容易疲乏,常常伴有情绪烦恼常常伴有情绪烦恼和心理生理症状的神

47、经症性障碍和心理生理症状的神经症性障碍.Beard(1869)年首先使用该诊断年首先使用该诊断,DSM-(1980)取消了这取消了这一诊断名一诊断名.我国的我国的CCMD-2-R(1995)把神经衰弱作为神经症的把神经衰弱作为神经症的类型之一类型之一.我国的有关研究认为该症的发生多是因为长期的紧张我国的有关研究认为该症的发生多是因为长期的紧张,心理冲突心理冲突,精神压力精神压力,生活规律混乱及其他疾病所致神经功能生活规律混乱及其他疾病所致神经功能不良所致不良所致.2.神经衰弱的主要表现神经衰弱的主要表现1)衰弱症状衰弱症状 乏力乏力,迟钝迟钝,遗忘遗忘,注意力不集中注意力不集中,效率低下等效率

48、低下等2)兴奋症状兴奋症状 尤其以阅读时容易兴奋尤其以阅读时容易兴奋,思维联想增多思维联想增多.睡前明显睡前明显3)情绪症状情绪症状 主要表现为易烦恼主要表现为易烦恼,易激惹易激惹.4)紧张性头疼紧张性头疼5)睡眠障碍睡眠障碍6)其他心理生理障碍其他心理生理障碍3.神经衰弱诊断要点神经衰弱诊断要点1)脑部疾病或其他躯体疾病脑部疾病或其他躯体疾病2)重性精神病重性精神病3)其他神经症障碍其他神经症障碍4)疲劳反应疲劳反应5)慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征4.神经衰弱的治疗神经衰弱的治疗A.心理治疗心理治疗 团体心理治疗团体心理治疗 个别心理支持个别心理支持 森田疗法森田疗法 生活指导生活指导B.药

49、物治疗药物治疗 抗焦虑药物抗焦虑药物 镇静催眠类药物镇静催眠类药物 -受体阻滯剂受体阻滯剂神经症的分类神经症的分类ICD-10DSM-RCCMD-3 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 强迫障碍强迫障碍 惊恐障碍惊恐障碍 躯体形式障碍躯体形式障碍 恐惧症恐惧症(广场恐惧症广场恐惧症,社交社交 恐惧症恐惧症,单纯恐惧症单纯恐惧症)神经衰弱神经衰弱 人格解体障碍人格解体障碍 分离分离(转换转换)障碍障碍七七.人格解体障碍人格解体障碍(depersonalization disopder)1.定义定义:是以持续或反复出现对自身或环境感到疏远是以持续或反复出现对自身或环境感到疏远或陌生的不愉快体验为特征的神

50、经症障碍或陌生的不愉快体验为特征的神经症障碍.属于属于不典型神经症不典型神经症.国内外对人格解体的分类诊断存在很大的不确定性国内外对人格解体的分类诊断存在很大的不确定性.2.主要表现特征主要表现特征A.人格解体人格解体 感觉丧失自己感觉丧失自己,自己的感觉和动作都是别人的自己的感觉和动作都是别人的有的患者有脱离躯体感有的患者有脱离躯体感,感觉自己变得象机器人感觉自己变得象机器人,变成了一个旁观者变成了一个旁观者,无法支配自己的精神和躯体无法支配自己的精神和躯体.患者知道自己的体验是异常的患者知道自己的体验是异常的,却无法消除却无法消除,而为而为之十分痛苦之十分痛苦.B.现实解体现实解体 患者对