内镜下粘膜切除术及内镜粘膜下剥离术治疗早期直肠癌的临床评价_刘凯.docx

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1、 分类号 UDC. 密级 . 硕士学位论文 内镜下粘膜切除术及内镜粘膜下剥离术治疗早期 直肠癌的临床评价 The clinical study on endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for early rectal carcinoma 作 者 姓 名 ： 刘 凯 学 科 专 业 ： 临 床 医 学（ 内 科 学 ) 学院（系、所 ）： 湘雅二医院 指导教 师 ： 刘 德 良 教 授 中 南 大学 二一二年五月 原剞牲声明 本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究 工作及取得的研究成

2、果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢 的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不 包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我 共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在论文中作了明确的说明。 学隹也文权权使用梭权书 本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定， g卩：学校 有权保留学位论文并根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文， 允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文。同时授权中国科 学技术信息研究所将本学位论文收录到中国学位论文全文数据库， 并通过网络向社会公众提供信息服务。 硕士

3、学位论文 摘要 中文摘要 目的了 解内镜下粘膜切除术及内镜粘膜下剥离术治疗直肠粘膜 内癌的临床疗效。 方法对中南大学湘雅二医院 2006年 1月至 2011年 12月行内镜 下切除(内镜下粘膜切除术及内镜粘膜下剥离术 )及外科根治性手术 (Dixon术及 Miles术 )后病理证实为直肠粘膜内癌的 57例患者 (内镜治 疗组 31例，外科治疗组 26例 )进行回顾性分析。并从病变完全切除 率、并发症发生率、术后恢复情况、住院费用、复发率、远处转移发 生率、死亡率、排便控制功能等指标对两组进行比较。 结果内镜治疗组 及外科治疗组病 变完全切除率相 似，均为 100%。 并发症发生率内镜治疗组显著

4、低于外科治疗组 (12.9 vs 38.5%) (p=0.034)。 内镜治疗组术后恢复显著快于外科治疗组：住院时间内镜 治疗组平均5.9d(2 12d)， 外科治疗组平均 13.1d(9 20d)。（ p=0.000); 禁食时间内镜治疗组平均 l.ld(0 2d),外科治疗组平均 3.5d(3 5d)。 (p=0.000);镇痛药使用率内镜治 疗组 3.2%(1/31)， 外科治疗组 23.1%(6/26)(p=0.039);留置导尿时间内镜治疗组 0d， 外科治疗组平 均 4.2d(2 9d)(p=0.000);首次肛门排气时间内镜治疗组 0d， 外科治 疗组平均 3.1d(3 4d)

5、(p=0.000)。住院费用外科治疗组显者尚于内镜治 疗组 ： 35599 元 (27277 68662 元）vs 13677 元 （ 8681 22373 元 ) (p=0.000)内镜治疗组随访时间平均 28月 (5 68月 ),外科治疗组平均 26月 (6 62月 ）。 两组随访时间相似 (P0.05)， 随访期内均未见复发、 硕士学位论文 中文摘要 远处转移及死亡病例。外科治疗组排便控制功能障碍发生率明显高于 内镜治疗组 (38.1% vs 0)(p=0.029) 结论内镜下粘膜切除术及内镜粘膜下剥离术治疗直肠粘膜内癌 可取得与根治性手术相似的治疗效果，且并发症发生率低、术后恢复 快、

6、住院费用少，不影响排便控制功能。 关键词直肠，早癌，内镜下粘膜切除术，内镜粘膜下剥离术，根 治性手术 II 硕士学位论文 ABSTRACT 英文摘要 Objective To evaluate whether endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection are efficient and safe for rectal mucosal carcinoma. Methods Collect the clinical data of patients whose pathological results wer

7、e rectal mucosal carcinoma between January 2006 and December 2011. Fifty-seven patients were included. Thirty-one patients underwent endoscopic therapy, and the others underwent radical surgery. We compare the two groups from complete resection rate, complication occurrence rate, recovery after oper

8、ation, hospitalization cost, local recurrence rate , distal metastasis occurrence rate, mortality rate, fecal incontinence rate. Results The complete resection rate of the two groups was 100%. The complication occurrence rate of endoscopic therapy group was significant lower than that of radical sur

9、gery group(12.9% vs 38.5%) (p=0.034) The recovery time of endoscopic therapy group was significantly shorter than that of radical surgery group: length of stay 5.9d(212d) vs 13.1d(920d) (p=0.000); days to 1st diet l.ld(02d) vs 3.5d(3 5d)。（ p=0.000); analgesic-used rate 3.2%(1/31) vs 23.l%(6/26) (p=0

10、.039); days to urination 0 vs 4.2d(2 9d) (p=0.000); days to peristalsis recovery 0 vs 3.1 d(3 4d) (p=0000) The hospitalization cost of radical in a 硕士学位论文 英文摘要 surgery group was significant higher than that of endoscopic therapy group: 35599(27277-68662) vs 13677(868122373)(p=0.000) The mean follow-

11、up period of endoscopic therapy group was 28 months(range from 5 months to 68 months), and that of radical surgery group was 26 months(range from 6 months to 62 months). (P0.05) In the follow-up period, local recurrence and distant metastasis was not be seen in both two groups. No dead case was seen

12、 in the follow-up period. The results of long-term quality of life were obviously different between the two groups. The fecal dysfunction rate of radical surgery group was significantly higher than that of endoscopic therapy group (38.1% vs 0) (p=0.029) Conclusion Endoscopic therapy( Endoscopic muco

13、sal resection and endoscopic submucosal dissection) is equal to the radical surgery in the treatment of rectal mucosal carcinoma with lower complication occurrence rate, shorter recovery time, less hospitalization cost and better defecation function. Key words ： Rectum, Early carcinoma, Endoscopic m

14、ucosal resection, Endoscopic submucosal dissection, Radical surgery IV 硕士学位论文 目录 目录 中文摘要 . I 英文摘要 . III 第 一 章 前 言 . 1 第二章材料与方法 . 3 2.1研究对象 . 3 2.2治疗器械及材料 . 3 2.3实验方法 . 4 2.4主要研究指标及判断标准 . 6 2.5统计学分析 . 6 第 三 章 结 果 . 7 3.1基线特征 . 7 3.2病理结果 . 7 3.3病变完全切除率 . 8 3.4并发症发生率 . 10 3.5术后恢复情况 . 1 3.6住院费用 . 11 3.7

15、远期疗效 . 11 3.8排便控制功能 . 14 第 四 章 讨 论 . 15 第 五 章 结 论 . 20 参考文献 . 21 综述 . 25 致谢 . 45 c 硕士学位论文 第 一 章 前 言 第 一 章 前 言 大肠癌为结肠癌与直肠癌总称，是最常见的消化道恶性肿瘤，日益威胁人类 健康。美国癌症协会 ACS( American Cancer Society)2011年癌统计资料 11显示发 病率在男性仅次于前列腺癌及肺癌，女性仅次于乳腺癌及肺癌。病死率上男性仅 次于肺癌及前列腺癌，女性仅次于肺癌及乳腺癌。发病率及病死率分别占第三位。 据 2009年第七版大肠癌TNM分期制定的临床分期显示

16、 5年生存率 I期高达 96%, II期在 84-90%, III期在 36-89%， IV期在 10-15%p1。 可以看出临床分期 I期病 变预后极好。临床分期 I期对应 TNM分期为 (T1,T2 )N0M021， 即病变局限于固有 肌层且无局部淋巴结及远处转移。早期大肠癌浸润深度局限于粘膜下层，在 T 分期上属 T1期 M， 若能及早发现及时治疗可极大程度地延长患者的生命。 早期大肠癌传统概念上由于人们对于局部淋巴结的转移认识不清，存在着很 多误区，认为只有通过外科根治性手术清扫局部淋巴结才能达到根治的目的。传 统治疗方式为外科根治性手术方式，操作方法为肠段切除加局部淋巴结清扫。直 肠

17、癌主要为经腹会阴联合直肠癌根治术 (Miles术 )及前切术 (Dixon术 )，结肠癌为 结肠癌根治手术。外科根治性手术切除早期大肠癌疗效确切，术后复发率极低 91。 但手术创伤大、并发症发生率高、术后恢复慢、住院费用高、远期生活质量差。 特别是直肠癌根治手术涉及到保肛问题，部分患者难以保肛，成功保肛患者存在 排便控制功能障碍的问题，严重影响患者生活质量。越来越多的证据显示在早期 大肠癌中一部分病变几乎不存在肠系膜或肠旁淋巴结转移 3_5， 1()_17。 2000年世界卫 生组织 (world health organization, WHO)对于消化道肿瘤病理组织学分类中明确 提出大肠上

18、皮层、固有层内无淋巴管，仅粘膜肌层存在淋巴管，但若癌变浸润深 度不超出粘膜肌层则不会发生淋巴管的浸润 3， 13%。文献报道粘膜内癌几乎不存 在淋巴结的转移， 13维也纳新分类中明确建议粘膜内癌内镜下切除 18，不主张根 治性手术。 关于重度非典型增生是否应列入粘膜内癌的范畴尚存在分歧，日本学者主张 将重度非典型增生列入粘膜内癌范畴 19。 2000年 WHO关于消化道肿瘤病理诊 断中引入 “ 上皮内瘤变 ” 的概念，将重度非典型增生及原位癌统称为 “ 高级别上 皮内瘤变 ” 14_16，明确地将重度非典型增生列入 “ 粘膜内癌 ” 的范畴，在 WHO “ 上 皮内瘤变 ” 概念指引下维也纳新

19、分类在 1998年旧分类的基础上做出了修改，将 重度非典型增生、原位癌、可疑浸润固有层癌、余下的粘膜内癌 (浸润固有层癌 及浸润粘膜肌层癌 )列入新版第 4分类 “ 高级别瘤变 ”概念中 19，将重度非典型 增生列入粘膜内癌的范畴。 2002年消化道肿瘤巴黎分类中明确将重度非典型增 生列入粘膜内癌的范畴 51。因 此，目前国内外大多数学者将重度非典型增生列入 1 硕士学位论文 第 一 章 前 言 粘膜内癌的范畴。 早期大肠癌内镜下切除方式主要为内镜下粘膜切除术 (Endoscopic mucosal resection， EMR)及内镜粘膜下剥离术 (Endoscopic submucosal

20、 dissection, ESD)。 2%EMR术操作方法通过粘膜下注射将病变完全抬举后切除，切除方式有剥脱 活检术、标准EMR、 透明帽辅助下 EMR及套扎器辅助下 EMR261。 在早期大肠 癌的 治疗中目前应用最多的方式是标准 EMR术，方法为将病变抬举后圈套切除。 EMR术现已广泛应用于消化道早癌及癌前病变的切除，在早期大肠癌的应用最 早是多田正弘于 1984年报道 25。研究显示其应用于早期大肠癌是安全有效的， 病变完全切除率高、并发症发生率低，术后复发率低 25,26,28。但对于直径大于 20mm难以整块切除，需行内镜下分片粘膜切除术 EPMR(Endoscopic piecem

21、eal mucosal resection)， 但难以得到整块标本，病理结果不完全，对于切缘及浸润深 度的判断结果不准确。术后复发率较整块切除高。且 EPMR对于伴随瘢痕纤维 化的病变难以成功切除 ， 3。 ESD术自 1996年日本国立肿瘤研究中心医院研制 绝缘电刀(insulated-tip diathermy knife, IT刀 )后趋于成熟并广泛应用到早期胃癌 的治疗。31现国内外已有少数医疗机构将 ESD应用于早期大肠癌的治疗 其方法是粘膜下注射后切开病变周围粘膜并于粘膜下层进行剥离切除。研究显示 在早期大肠癌中的治疗上病变整块切除率、完全切除率极高且术后复发率极低。 其相比 EM

22、R而言，对直径大于 20mm及伴随疤痕纤维化的病变亦可较好地切除。 23,24,27 尽管目前国内对于内镜下切除早期大肠癌临床疗效已有相关报道，但国内缺 乏客观评价。本研究通过对同期行内镜下切除与外科根治性手术病理证实为直肠 粘膜内癌患者进行回顾性分析，目的在于了解直肠粘膜内癌内镜下粘膜切除术及 内镜粘膜下剥离术是否可取得与外科根治性手术相似的根治效果。 2 硕士学位论文 第 二 章 材 料 与 方 法 第二章材料与方法 2. 1研究对象 本研究收集 2006年 1月至 2011年 12月中南大学湘雅二医院行内镜下切 除及外科开腹根治性手术且术后病理证实为直肠早癌的患者。入选标准： 1.病理

23、结果为粘膜内癌，即癌变浸润深度未超出粘膜肌层； 2.病变标本整块者； 3.标本 切缘无电灼伤者； 4.非家族性腺瘤性息肉病及溃疡性结肠炎者。排除标准 ： 1.病 变浸润深度超出粘膜肌层进入粘膜下层者。 2.病变标本分散或非整块者； 3.标本 切缘存在电灼伤切缘不明确者； 4.家族性腺瘤性息肉病及溃疡性结肠炎患者。共 有 57例患者入选本研究，其中男性 33例，女性 24例，年龄 35 79岁，平均年 龄 57.6岁。行内镜下切除者 (内镜治疗组 )31例，行外科根治性手术者 (外科治疗 组 )26例。内镜治疗组内内镜下粘膜切除术 21例，内镜粘膜下剥离术10例。外 科治疗组含开腹下 Miles

24、术 4例，开腹下 Dixon术 22例。 2. 2治疗器械及材料 2. 2.1内 镜治疗组器械及材料 电子结肠镜 (型号 ： CF 240,日本奥林巴斯公司生产） 圈套器 (型号： SD-210U-25,日本奥林巴斯公司生产） 智能高频电刀 (型号： SICC350,中国维尔康生物科技有限公司生产 ） 注射针 (型号： NM-200U-0423或 201L-0423， 日本奥林巴斯公司生产） 粘膜下注射液 (l ml生理盐水 :0.5ml亚甲基蓝 :1ml肾上腺素，中南大学湘雅 二医院消化内镜室自制） 针状刀 (型号： KD-1L-1， 日本奧林巴斯公司生产） IT1刀 (型号： KD610L

25、， 日本奥林巴斯公司生产） IT2刀 (型号： KD611L,日本奥林巴斯公司生产） 金属钛夹 (型号： HX-610-135L,日本奥林巴斯公司生产） 热活检钳 (型号： FQ410LR， 日本奥林巴斯公司生产） 透明帽 (日本奥林巴斯公司生产） 2. 2. 2外科治疗组器械及材料 开腹手术包 吻合器： （ 型号： CS40Q上海强生医疗器械有限公司生产） (型号： YW-W-32,常州瑞索斯医疗器械有限公司生产 ） (型号： HJW32WA， 苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产） 3 硕士学位论文 第二章材料与方法 2. 3实验方法 2. 3.1术前准备 (1) 肠道准备：术前口服泻药清洁肠

26、道，至排出水样便。 (2) 完善血常规、凝血功能检查，合血。 (3) 完善辅助检查 ： 心电图、胸片、腹部 B超 (部分患者行腹部 CT检查 )及血 清癌胚抗原检查。 2. 3. 2麻醉方式 (1) 内镜治疗组中 EMR组患者术前 30min肌注山茛菪碱 10mg， ESD组患者 常规术前 30min行清醒镇静 (肌注山哀菪碱 lOmg、 安定 lOmg及强痛定 lOOmg)。 (2) 外科治疗组患者均于全麻下行气管插管呼吸机辅助通气。 2. 3. 3操作方法 2.3.3.1内镜下粘膜切除术 (1) 适应症：用于直径小于 20mm、 不伴随症痕纤维化病变。 (2) 操作方法： 粘膜下注射：内镜

27、下发现病变后，从内镜活检孔道伸入注射针，于病变 附近通过注射针注入粘膜下注射液至病变抬举。 圈套切除：待病变抬举后，将注射针从活检孔道收回，再从活检孔道伸 入一次性圈套器，将病变完全圈套入圈套器内，并确定未套入固有肌层后接通电 源圈套切除。 处理创面，观察创面有无渗血。 回收标本，放入 10%福尔马林溶液内送病检。 2. 3. 3. 2内镜粘膜下剥离术 (1) 适应症 ： 用于直径大于 20mm、 伴或不伴随疤痕纤维化的病变。 (2) 操作方法： 环周标记：内镜头端附加透明帽发现病变后，于病变外缘外侧约 5mm处 用针状刀环周电凝标记，间隔约 5-6mm,若染色后病变轮廓清楚可不标记。 粘膜下

28、注射：从内镜活检孔道伸入注射针，于环周电凝标记处注射粘膜 下注射液至病变抬举。 切开粘膜：用针状刀切幵病变周围粘膜，本研究中因直肠粘膜下注射液 储存时间短扩散速度快只切开病变周围部分粘膜而非环周切开。 粘膜下剥离：切开病变周围粘膜后，沿粘膜下层用针状刀及 IT刀边进行 粘膜下注射边剥离病变至整块剥除。 处理创面：将病变完整剥离后，观察创面有无渗血，并对创面显露小血 4 硕士学位论文 第二章材料与方法 管进行电凝钳夹 ,若创面较深必要时给予钛夹夹闭创面周围粘膜。 回收标本：大头针固定于泡沬薄板上，放入 10%福尔马林溶液内送病检。 2. 3. 3. 3开腹下直肠癌前切术 （ Dixon术） 取左

29、中下腹旁正中切口，找到乙状结肠并往下游离直肠至肿块下约 2cm， 向上游离到降结肠；离断肠系膜下动静脉，用荷包钳离断肿瘤下直肠 2cm， 切断 乙状结肠；经肛门置入吻合器行乙状结肠直肠端端吻合；清扫肠系膜及肠旁肿大 淋巴结；吻合口再以4#丝线间断行浆肌层缝合加固一层；创面彻底止血冲洗，逐 层关腹。 2. 3. 3.4开腹下经腹会阴联合直肠癌根治术 （ Miles术） 入腹后找到乙状结肠后继续游离沿骶骨岬剪开直肠后壁，钝性分离直达肛 门部；于左侧髂前上棘与脐部连线的外 1/3处切开直径约 2.5cm范围皮肤，逐层 入腹后将乙状结肠近端切断于左下腹造瘘；沿肛门周围约 3cm作一椭圆形切口， 沿尾骨

30、尖剪幵肛门括约肌之附着軔带，沿两侧切断肛提肌，将肛门、直肠周围组 织、淋巴结、坐骨直肠窝组织、直肠、乙状结肠远端一并拉出，骶前放置引流管， 逐层缝合关闭死腔。 2. 3. 4病理检查 (1) 内镜治疗组观察病变浸润深度、分化程度、有无血管淋巴管浸润、病变 周切缘底切缘有无癌残留。 (2) 外科治疗组 Dixon手术组观察手术两切缘及吻合器切下的肛侧肠壁吊线 组织有无癌残留，肠系膜及肠旁脂肪组织内淋巴结有无癌转移。 Miles手术组观 察肠切缘及肛门切缘有无癌残留及局部淋巴结有无癌转移。 2. 3. 5术后处理 (1) 内镜治疗组常规禁食 Id后进食流质 3 5d,酌情给予抗生素、止血药。 (2

31、) 外科治疗组待术后肛门排气后开始流质饮食，酌情给予抗生素、止血药。 2. 3. 6术后随访 (1) 随访方法：内镜治疗组一般于术后 1月、 6月、 1年进行随访，若病情无 复发之后每年随访一次。外科治疗组术后定期随访。 (2) 随访方式：采用门诊随访及电话随访相结合的方法。 (3) 随访内容：完善胸片、腹部 B超或 CT、 血清癌胚抗原检测及结肠镜检查。 2. 3. 7资料收集 本实验中收集内镜治疗组及外科治疗组患者住院期间病案资料、术后病理 资料。通过电话随访了解有无死亡病例及排便控制功能，并对患者术后已完成的 随访资料 (已行的胸片、腹部 B超或 CT、 血清癌胚抗原结果及复查结肠镜结果

32、 ) 进行收集并对数据进行整理，并继续对未完成上述随访内容的患者进行电话随 5 硕士学位论文 第二章材料与方法 访、门诊随访及结肠镜复查，并对资料数据进行收集整理。 2. 4主要研究指标及判断标准 (1) 完全切除率：病理示切缘无癌细胞残留者所占的百分率。 (2) 并发症发生率：术中及术后住院期间出现并发症者所占的百分率。 (3) 术后恢复情况：指标包括住院时间、禁食时间、镇痛药使用率、需留置 导尿例数、留置导尿时间及首次肛门排气时间。 (4) 远期疗效：指标包括复发率、远处转移发生率、死亡率。局部复发指于 内镜下发现且经活检证实疤痕及附近出现的新病变。远处转移指通过胸片、腹部 B超或 CT、

33、 血清癌胚抗原检测发现出现肝脏、肺脏及其它远处器官淋巴结的转 移癌灶。 2. 5统计学分析 计量资料采用均数士标准差表示，组间比较采用成组 t检验，计数资料率及 构成比组间比较采用卡方检验，选用 SPSS16.0统计软件进行数据统计，定义 P . 5) 表 1两组患者基线特征比较 内镜治疗组 (n=31) 外科治疗组 (n=26) 年龄 (岁） 59.8 土 9.6 55.014.1 性别 (男 /女） 17/14 16/10 病变部位 上段 /中段 /下段 7/10/14 5/9/12 病变形态 隆起型 /平坦型 23/8 19/7 病变大小 (cm) 2.41_0 2.70.9 浸润深度

34、ml/m2/m3 20/5/6 14/6/6 病变分化程度 高冲 /低 28/3/0 22/4/0 两组基线特征比较，均 P . 5 3. 2病理结果 57例直肠粘膜内癌均于腺瘤性病变基础上发生局灶癌变，其中管状腺瘤 7 例 (12.3%)，绒毛状腺瘤 20例 (35.1%)，管状绒毛状腺瘤 30例 (52.6%)。病变分化 程度上，高分化腺癌 50例 (87.7%)，中分化腺癌 7例 (12.3%)。所有标本均未见血 管淋巴管癌栓浸润。外科治疗组中清扫的肠系膜及肠旁局部肿大淋巴结个数平均 为 4.2个 (1 10个 )，但均为反应性增生，未见癌转移。 7 硕士学位论文 第三章结果 3. 3病

35、变完全切除率 内镜治疗组所有病例术后标本周切缘及底切缘均未见癌残留，病变完全切 除率 100%。外科 Dixon术后肠段两切缘未见癌残留，吊线组织未见癌残留 ， Miles 术后标本肠切缘及肛门切缘均未见癌残留，完全切除率 1 %。结果显示内镜治 疗组及外科治疗组病变完全切除率相似。 (l)EMR治疗所见及术后病理结果： 图 15为 EMR治疗所见：图 12，放大内镜及放大窄带成像技术 NBl (narrowband imaging) F观察病变表面 腺管开 U及微血管形态，腺管开口 Pit IIIL型，血管分型 II型；图 3抬举征阳性；图 4从活检孔道伸入圈套器 并将病变底部收紧圈套器内；

36、图 5接通电源圈套切除病变后创面苍白无渗血，肉眼观察病变切除完全。图 6病理示粘膜内癌，周切缘及底切缘均未见癌残留。 8 硕士学位论文 第三章结果 (2)ESD治疗所见及术后病理结果 : 图 13 图 14 图 15(HExl00) 图 7丨 4为 ESD术治疗所见：图 7广基隆起型病变；图 8放大 NBI K观察腺管开口 Pit VI型，微血管 1I1A 型；图 9抬举征阳性；图 10切开病变周围部分粘膜；图 11粘膜下剥离；图 12将病变整块剥离切除；图 13,肉眼观察病变切除完全；图 14回收标本；图 15病理为粘膜内癌，周切缘及底切缘均未见癌残留。 9 硕士学位论文 第三章结果 3.

37、4并发症发生率 内镜治疗组并发症发生率为 12.9%(4/31)。外科治疗组并发症发生率为 38.5%(10/26)。外科治疗组并发症发生率明显高于内镜治疗组，有统计学意义。 (p=0.034) 内镜治疗组术中及术后各有 2例患者出现并发症。术中 1例出血，出血量约 50ml。经电凝热活检钳成功止血。 1例手术近结束时出现皮下气肿、纵隔气肿及 腹膜后气肿，经皮下抽气、内科保守治疗 3天后缓解。术后 1例患者术后第 2 天、 1例患者术后第 7天出现便血，经卧床休息、药物止血后出血停止，无需内 镜下止血及输血。 外科治疗组术中 3例术后 7例患者出现并发症。术中 3例患者出血，出血量 约 400

38、500ml， 术中输注浓缩红细胞 2-3u。 术后 4例患者出现伤口感染，其中 2 例患者出现伤口裂开不愈合，于全麻下行伤口二期缝合。 1例出现盆腔感染、 1 例出现尿路感染。 1例患者术后出现麻痹性肠梗阻，给予新斯的明肌注 促进肠蠕 动后症状缓解。 3. 5术后恢复情况 内镜治疗组及外科治疗组术后恢复情况见表 2。 (1) 住院时间：内镜治疗组平均 5.9d(2 12d)， 外科治疗组平均 13.1d(9 20d)。 内镜治疗组住院时间明显短于外科治疗组。 （ p= . ) (2) 禁食时间：内镜治疗组平均 l.ld(0 2d)，外科治疗组平均 3.5d(3 5d)。 内镜治疗组禁食时间明显

39、短于外科治疗组。 ?= . ) (3) 镇痛药使用率：内镜治疗组术后 1例低位病变行 ESD术后出现肛周疼痛 给予镇痛药止痛，余均未给予镇痛药，镇痛药使用率为 3.2%(1/31)。外科治疗组 6例术后需给予镇痛药，镇痛药使用率为 23.1%(6/26)。内镜治疗组镇痛药使用率 明显低于外科治疗组。（ p= . 39) (4) 留置导尿：内镜治疗组无一例需要留置导尿，外科治疗组所有患者均需 留置导尿，平均时间 4.2d(29d)。 两组比较需要留置导尿例数外科治疗组明显多 于内镜治疗组，留置导尿时间外科治疗组明显长于内镜治疗组。 （ p= . ) (5) 首次肛门排气时间：内镜治疗组术后不影响

40、局部肠道蠕动及肛门排气排 便，首次肛门排气时间 为 d,外科治疗组首次肛门排气时间平均 3.1d(3 4d)。 外 科治疗组首次肛门排气时间明显长于内镜治疗组。 （ p= . ) 硕士学位论文 第三章结果 表 2 两 组 术 后 恢 复 情 况 比 较 内镜治疗组 (n=31) 外科治疗组 (n=26) 住院时问 (d) 5.93.0# 13.1 土 5.3 禁食时间 (d) 1.1+0.6* 3.5 土 0.7 镇痛药使用率 ( ) 1(3.2%)* 6(23.1%) 留置导尿率 ( ) ( ) # 26(100%) 留置导尿时间 (d) 0# 4.22.4 首次肛门排气时间 (d) 0#

41、3.11.0 #两组相比， p=0. 00; *两组相比， P0.05)在随访期间内未见直肠癌所致死亡病 例及其它疾病所致死亡病例。内镜治疗组及外科治疗组患者死亡率相似。 3.8排便控制功能 外科治疗组排便功能障碍发生率 38.1%(8/21)。其中 4例患者无法保肛行 Miles术，术后排便控制功能丧失。余下 22例保肛手术患者接受电话随访 17例 , 4例术后出现明显的排便控制功能障碍。内镜治疗组未见明显的排便控制功能障 碍。排便控制功能障碍发生率外科治疗组明显高于内镜治疗组 (p= . 29)， 内镜治 疗组排便控制功能明显优于外科治疗组。 14 硕士学位论文 第 四 章 讨 论 第 四

42、 章 讨 论 大肠癌为结肠癌及直肠癌的总称，其发病率及病死率日趋上升，据 2011年 最新美国癌症协会癌统计 1，大肠癌发病率及病死率分别占恶性肿瘤的第三位， 无明显性别差异。 2011年新发大肠癌男性 71850例，女性 69360例。因大肠癌 病死男性 25250例，女性24130例 1，大肠癌已日益成为威胁人类健康的消化道 恶性肿瘤。国际抗癌联盟 UICC (Union for International Cancer Control)于瑞士制 定的 TNM分期是大肠癌应用最多的分类。最新的版本是第七版，其前有第五及 第六 版 9。据 2009年第七版大肠癌 TNM分期制定的临床分期显示

43、 5年生存率 I 期高达 96%2。临床分期 I期对应的病变局限于固有肌层 2，早期大肠癌局限于 粘膜层及粘膜下层 3 8，因此若能及早发现病变并及时地治疗将极大程度地延长 患者生命。 早期大肠癌传统治疗方式为外科根治性手术方式，操作方法为肠段切除加局 部淋巴结清扫。直肠癌主要为 Miles术及 Dixon术。根治性手术病变切除完全、 术后复发率极低 9。但并发症发生率高、术后恢复慢、住院费用高。早期直肠癌 根治性手术涉及到保肛问题，部分患者难以保 肛，需行 Miles术，于左下腹行乙 状结肠永久造瘘，排便控制功能丧失。而行保肛 Dixon术患者术后肛门解剖结构 虽得以保存，但部分患者发生排便控制功能障碍问题，保肛效能不理想。随着国 内外学者对于早期大肠癌局部淋巴结转移的深入研究，发现早期大肠癌中一部分 病变几乎不存在肠系膜或肠旁淋巴结转移。对于这部分病变可以采取内镜下切除 9，不但可取得与外科根治性手术相似的根治效果，且具有并发症发生率低、恢 复快、住院费用低的优点。在早期直肠癌的治疗上，内镜下切除相比外科根治性 手术保肛效能更佳，不会出现排便