医院评审病历质量评分表.pdf

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1、科室：病历终末/运行质量评分表（2.0 版）A 住 院 号：病员姓名：出院时间：组长医师：责任医师：经管医师：B 住 院 号：病员姓名：出院时间：组长医师：责任医师：经管医师：缺陷内容 扣分标准 A 扣分说明 B 扣分说明 病案首页5分 1、各级医师未亲笔签名 0.5 分 2、入院诊断填写有缺陷 1 分 3、主要诊断选择错误 1 分 4、出院诊断填写有严重/中度/轻度缺陷 3/2/1 分 5、手术操作栏填写有缺陷 1 分/项 6、病理诊断未填写或填写有缺陷 1 分 7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数 1 分 8、药物过敏栏填写错误 1 分 9、血型填写错误 单否乙级 10、离院方式填写错误（特

2、指是否死亡）单否乙级 11、无详细通讯地址 1 分 12、其他项目填写不全 0.5 分/项 入院记录25分 缺入院记录 单否丙级 主诉 1、主诉（简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断）2 分 2、主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状 1 分 现病史 1、现病史和主诉不相关、不相符 2 分 2、起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 分 3、主要症状、体征部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 分/项 4、缺有鉴别诊断意义重要阴性症状和体征 1 分/项 5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1 分/项 6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及和

3、本病有关过去疾病史等）未描述或描述不全 1 分 7、和本次疾病无紧密关系其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录 1 分 8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史）2 分 既往史 1、缺重要既往史，尤其和鉴别诊断相关 2 分 2、记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷 3/2/1 分 3、缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史 1 分/项 4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或和首页不一致 1 分 缺陷内容 扣分标准 A 扣分说明 B 扣分说明 个人史 1、缺个人史或遗漏和诊治相关个人史 1 分/项 2、婚育史、月经史、生育史缺项

4、或不规范 1 分/项 家族史 1、记录和本次疾病有关遗传或具有遗传倾向病史及类似本病病史，缺遗传史 1 分 2、遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 分/项 3、家庭史和主要诊断相关内容有缺陷 1 分/项 体格检查 1、体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面 1 分/项 2、记录顺序颠倒 1 分 3、和本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2 分/项 4、专科检查不全面；应有鉴别诊断体征未记或记录不全（限有专科要求病历）2 分/项 辅助检查 1、记录和本次疾病相关主要检查及其结果，未记录扣 2 分，记录不详扣 1 分 2 分 2、写明检查日期、外院检查注

5、明医院名称，缺日期和医疗机构名称 0.5 分/项 诊断 1、主要诊断和主诉不一致 2 分 2、待诊未列出临床首先考虑至少 2 个可能性较大诊断 1 分 3、待诊疾病无修正诊断或记录不规范 1 分 4、次要诊断有重要遗漏 1 分 5、诊断不规范或主次排序有缺陷 1 分 其他 1、缺医师签名或签名者无执业医师资质 1 分 2、责任及以上级别医师未对下级医师书写病史进行审阅 3 分 3、有签名，但病史中仍然存在明显缺陷 1-3 分 病程记录40分 缺所有病程记录 单否丙级 首次病程记录 1、照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 2 分 2、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断分析思考过程

6、，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中难点进行分析讨论。无分析讨论、无鉴别诊断，或分析不够、鉴别不够 2-4 分 3、针对病情制订具体明确诊治计划，体现出对患者诊治整体思路，诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2 分 4、急危重病人缺上级医师指导意见 2 分 首次上级医师查房记录 1、首次上级医师查房记录，未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 1 分 2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房 2 分 3、无分析讨论、无鉴别诊断分析 2-3 分 4、分析讨论不够，或和首次病程录内容雷同 3 分 日常上级医师1、包括对病情演变分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。日常查房无内

7、容、无分析、无处理意见或其它缺陷 1-3 分 缺陷内容 扣分标准 A 扣分说明 B 扣分说明 查房记录 2、上级医师日常查房时未对重要辅助检查异常结果进行分析、评价。1 分 3、对确诊困难或疗效不确切病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷 1-3 分 日常病历记录 1、未体现“711”（最高扣 5 分）1 分/处 2、危急病人1 次/日；病重病人1 次/2 日；病情稳定病人1 次/3 日 2 分 3、未记录异常辅助检查结果，或无分析、判断、处理记录 1 分/次 4、重要治疗措施当日未记录（如化疗、放疗等）1 分/次 5、未记录重要医嘱更改理由及效果，未对更改药物、治疗

8、方式进行说明 1 分/次 6、重要病情变化、体征变化未记录 2 分 7、对病情变化缺乏分析及相应处理意见 1 分 8、未能准确反映上级医师重要决定 1 分 9、九种新发肿瘤缺多学科联合专家会诊 单否乙级 10、常规会诊申请发出后 48 小时内未完成 2 分/次 11、请会诊记录不规范，缺申请理由及目 1 分/次 12、会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决问题 1 分/次 13、病程记录中缺会诊意见执行情况记录 1 分/次 14、缺有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录或未在操作结束后 24 小时内完成 单否乙级 15、有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名等 1

9、 分/次 16、输血前无相关检查结果（紧急输血除外）单否乙级 17、输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷。（内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录）1 分/项 （运行病历）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成 单否乙级 18、抢救记录内容有严重/中度/轻度缺陷。（包括抢救时间、病情变化、抢救措施、成功和否、参加抢救人员等）3/2/1 分 19、抢救记录无副高及以上医师主持 1 分/次 20、开具抢救医嘱和抢救记录内容不一致 1 分 21、无交、接班记录 单否乙级 22、缺转科记录 单否乙级 23、缺阶段小结（交、接班记录，转科记录可

10、代替）单否乙级 缺陷内容 扣分标准 A 扣分说明 B 扣分说明 24、交班和接班、转出和转入记录不及时、不规范 1 分/次 25、涉及各种临床诊疗技术应用，病程录中缺所选临床诊疗技术应用理由及病情分析、讨论 2 分/项 26、应用后所取得效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员分析、讨论和评估无记录 2 分/项 27、抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品使用无病程记录 2 分 28、所选药物理由无记录或理由不充分 1 分/项 29、所选药物治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录有缺陷 1 分/项 30、无适应征用药 2 分 31、患者出院前无上级医师同意出院意见 1 分 32、

11、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检病人应有相关记录及患方签名(拒绝签名应如实记录)1 分 33、病程记录缺相关医生亲笔签名（限 2 分）0.5 分/项 围手术期记录（10 分）1、无术前小结 单否乙级 2、术前小结记录（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等）有严重/中度/轻度缺陷 3/2/1 分 3、III 类及以上级别手术、新开展手术缺术前讨论 单否乙级 4、术前讨论记录内容（包括术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案）有严重/中度/轻度缺陷 3/2/1 分 5、手术当日或前日无术者查看患者记录 2 分 6、无手术前一天病程记

12、录 1 分 7、缺手术记录或术后 24 小时未完成手术记录 单否丙级 8、非主刀或第一助手书写手术记录 5 分 9、手术记录内容有严重/中度/轻度缺陷 3/2/1 分 10、无手术医生签字（包括由一助书写）2 分 11、无麻醉前/后访视记录 （考核手麻科）单否乙级 12、无手术前、后麻醉医师查看患者记录 2 分 13、无麻醉记录 （考核手麻科）单否乙级 14、麻醉记录有严重/中度/轻度缺陷 3/2/1 分 15、缺手术安全核查表 单否乙级 16、未逐项核查相关内容并填写手术安全核查表或填写有缺陷 1 分/项 17、缺手术医师、麻醉医师和巡回护士签名 0.5 分/项 缺手术清点记录单 1 分/次

13、 18、手术清点记录无巡回护士、器械护士签名 0.5 分/项 19、术中改变手术方式、摘除器官无沟通记录或沟通记录缺患方签名 1 分/项 20、缺术后病程记录或记录不规范 2 分/项 21、缺项或写错或不规范 0.5 分/项 22、缺术后每天一次、连续 3 天病程记录 1 分/次 缺陷内容 扣分标准 A 扣分说明 B 扣分说明 23、术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者记录 1 分 出院或死亡记录（10 分）1、缺出院或死亡记录 单否丙级 2、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，及性别前后不符 单否丙级 3、缺死亡讨论记录或未在一周内完成 单否乙级 4、死亡记录无死亡时间、死亡原因 1 分

14、 5、诊断治疗方案不合理，不符合规范要求 35 分 6、主要治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现并发症或不良反应等无记录或不规范 1 分/项 7、出院诊断诊断不全面，有缺陷 12 分 8、缺患者出院时症状、体征、辅助结果，伤口愈合情况，留置管/石膏及拆线等情况记录 0.5 分/项 9、缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关照病人注意事项交代不清楚 0.5 分/项 知情同意书（10 分）注：“三无”病人由院方签字 1、缺医患沟通记录 单否乙级 2、医患沟通记录中患方或医生未签字 1

15、 分/项 3、病历中未体现或未向患者说明可供选择替代方案 2 分 4、手术缺知情同意书或患方未签字 单否丙级 5、有创诊疗缺知情同意书或患方未签字 单否乙级 6、放疗缺知情同意书或患方未签字 单否乙级 7、化疗缺知情同意书或患方未签字 单否乙级 8、输血治疗缺知情同意书或患方签字 单否乙级 9、手术/麻醉/有创诊疗/放疗/化疗/输血同意书中医生未签字 1 分/项 10 医保病人自费项目，缺同意书或患方未签字 2 分 11、缺高值耗材知情同意书或患方未签字 2 分 12、需要患者授权情况缺患者授权委托书 2 分 13、病情危、重患者无患方签名病危通知书 2 分 医嘱及辅助检查单（5 分）1、每项

16、医嘱开具或停止时间不明确 1 分 2、医嘱不规范（包括漏项、填写有缺陷）1 分/项 3、住院 48 小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 1 分 4、已输血病例中应有输血前相关检查报告或化验结果记录，无相应记录 1 分/项 5、手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等），若缺项 1 分/项 6、检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 1 分 7、化验报告单粘贴错误 1 分 8、缺对诊断、治疗有重要价值辅助检查 2 分 9、有医嘱、有检查结果描述，但缺报告单 1 分 10、已做病检但缺病理检查报告单 单否乙级 缺陷内容 扣分标准

17、 A 扣分说明 B 扣分说明 病历书写基本原则 注：终末 5分；运行 10分 1、伪造/抄袭/篡改病历 单否丙级 2、病历记录系拷贝行为导致原则性错误 单否乙级 3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名，不规范 1 分/处 4、各种记录缺医生亲笔签名或模仿/替代签名 1 分/处 5、字迹不清楚，页面不整洁，病历排序错乱 2 分 6、病历中记录内容互相矛盾 2 分 7、病历中夹带其他病人资料 3 分 运行病历 8、电子病历中无印刷体签名、记录等(最高扣 5 分，患者签名等特殊情况除外)1 分/处 9、电子病历中只建模板无实质内容（特指超过时限而未填写空白模板）5 分 直接

18、扣分项 病历评分 A B 专家签名：日期：年 月 日 说 明：1、本标准适用于医疗机构终末病历和运行病历质量评价。2、终末病历评价总分 100 分，甲级病历90，乙级病历 76 分-89 分，丙级病历75 分（四舍五入）。3、运行病历总分 90 分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历80 分，乙级病历 66 分-79 分，丙级病历65 分（四舍五入）。4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计 2 项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计 3 项及以上单否乙级则为丙级。5、每一书写项目内扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目标准分值。6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及，可说明理由直接扣分。病历筛选标准：1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；2、住院时间为 5 天及 5 天以上病历；3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗病历。