最新版医院评审病历质量评分表.pdf

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1、终末病历检查评分表病历终末终末/运行运行质量评分表（2.0 版）A A住住 院院 号号：病员姓名：病员姓名：出院时间出院时间:组长医师：组长医师：责任医师：责任医师：经管医师：经管医师：B B住住 院院 号：号：病员姓名：病员姓名：出院时间：出院时间：组长医师：组长医师：责任医师：责任医师：经管医师：经管医师：缺陷内容缺陷内容1 1、各级医师未亲笔签名、各级医师未亲笔签名2 2、入院诊断填写有缺陷、入院诊断填写有缺陷3 3、主要诊断选择错误、主要诊断选择错误病病案案首首页页5 5分分4 4、出院诊断填写有严重、出院诊断填写有严重/中度中度/轻度缺陷轻度缺陷5 5、手术操作栏填写有缺陷、手术操作

2、栏填写有缺陷6 6、病理诊断未填写或填写有缺陷、病理诊断未填写或填写有缺陷7 7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数、有抢救记录缺抢救次数、成功次数8 8、药物过敏栏填写错误、药物过敏栏填写错误9 9、血型填写错误、血型填写错误1010、离院方式填写错误、离院方式填写错误(特指是否死亡）特指是否死亡）1111、无详细的通讯地址、无详细的通讯地址1212、其他项目填写不全、其他项目填写不全缺入院记录缺入院记录1 1、主诉（简明扼要，不超过、主诉（简明扼要，不超过 2020 个字，能导个字，能导主诉主诉出第一诊断）出第一诊断）2 2、主诉不规范或用诊断代替，主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中而在现病

3、史中发现有症状的发现有症状的1 1、现病史与主诉不相关、不相符、现病史与主诉不相关、不相符2 2、起病时间描述不准确或未写有无诱因、起病时间描述不准确或未写有无诱因3 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚度及伴随症状描述不清楚4 4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征入入院院记记录录2525分分现病史现病史5 5、疾病演变情况或入院前诊治经过、疾病演变情况或入院前诊治经过,未描述未描述或描述有缺陷或描述有缺陷6 6、一般情况一般情况（包括精神、（包括精神、饮食、饮食、睡眠、睡眠、二便、二便、体

4、重改变及与本病有关的过去疾病史等）未体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未描述或描述不全描述或描述不全7 7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录病另起一行予以记录,未记录或未另行记录未记录或未另行记录8 8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史再写本次现病史)1 1、缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的、缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的2 2、记录太简单、记录太简单,有严重有严重/中度中度/轻度缺陷轻度缺陷既往史既往史3 3、缺预防接种、缺预

5、防接种、手术史、手术史、外伤史、外伤史、传染病史、传染病史、过敏史、输血史过敏史、输血史4 4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致或与首页不一致个人史个人史1 1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史2 2、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范1 1 分分2 2 分分2 2 分分3/2/13/2/1 分分1 1 分分/项项1 1 分分1 1 分分/项项1 1 分分/项项1 1/6 6科室：科室：扣分标准扣分标准0 0。5 5 分分1 1 分分1 1 分分3/2/13/2/1 分分

6、1 1 分分/项项1 1 分分1 1 分分1 1 分分单否乙级单否乙级单否乙级单否乙级1 1 分分0 0。5 5 分分/项项单否丙级单否丙级2 2 分分1 1 分分2 2 分分1 1 分分1 1 分分/项项1 1 分分/项项1 1 分分/项项A A扣分说明扣分说明B B扣分说明扣分说明1 1 分分终末病历检查评分表缺陷内容缺陷内容1 1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾家族史家族史向的病史及类似本病病史向的病史及类似本病病史,缺遗传史缺遗传史2 2、遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员、遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员3 3、家庭史与主要诊断相关内容有缺

7、陷、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷1 1、体格检查一般项目缺项，填写不完整，记、体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面录不全面体格检体格检查查2 2、记录顺序颠倒、记录顺序颠倒3 3、与本次疾病相关查体项目不充分、与本次疾病相关查体项目不充分;肿瘤或肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结4 4、专科检查不全面；专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未应有的鉴别诊断体征未记或记录不全（限有专科要求的病历）记或记录不全（限有专科要求的病历）1 1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结、记录与本次疾病相关的主要检查及其结辅助检辅助检查查果，未记录的扣果，未记录的扣 2 2

8、 分，记录不详的扣分，记录不详的扣 1 1 分分2 2、写明检查日期、外院检查注明医院名称，、写明检查日期、外院检查注明医院名称，缺日期和医疗机构名称缺日期和医疗机构名称1 1、主要诊断与主诉不一致、主要诊断与主诉不一致2 2、待诊未列出临床首先考虑至少待诊未列出临床首先考虑至少 2 2 个可能性个可能性诊断诊断较大的诊断较大的诊断3 3、待诊疾病无修正诊断或记录不规范、待诊疾病无修正诊断或记录不规范4 4、次要诊断有重要遗漏、次要诊断有重要遗漏5 5、诊断不规范或主次排序有缺陷、诊断不规范或主次排序有缺陷1 1、缺医师签名或签名者无执业医师资质、缺医师签名或签名者无执业医师资质其他其他2 2

9、、责任及以上级别医师未对下级医师书写的责任及以上级别医师未对下级医师书写的病史进行审阅病史进行审阅3 3、有签名，但病史中仍然存在明显缺陷、有签名，但病史中仍然存在明显缺陷缺所有病程记录缺所有病程记录1 1、照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳、照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清提炼，条理不清2 2、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的首次首次病程病程记录记录病病程程记记录录4040分分扣分标准扣分标准1 1 分分0.50.5 分分/项项1 1 分分/项项1 1 分分/项项1 1 分分2 2 分分/项项2 2 分分/项项2 2 分分0 0。

10、5 5 分分/项项2 2 分分1 1 分分1 1 分分1 1 分分1 1 分分1 1 分分3 3 分分1 13 3 分分单否丙级单否丙级2 2 分分A A扣分说明扣分说明B B扣分说明扣分说明分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。无分析讨要时对治疗中的难点进行分析讨论。无分析讨论、无鉴别诊断论、无鉴别诊断,或分析不够、鉴别不够或分析不够、鉴别不够3 3、针对病情制订具体明确的诊治计划、针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出体现出对患者诊治的整体思路，诊疗计划用套话、无对患者诊治的整体思路，诊疗计划用套话、无针对性、无具体

11、内容针对性、无具体内容4 4、急危重病人缺上级医师指导意见、急危重病人缺上级医师指导意见1 1、首次上级医师查房记录，未记录上级医师、首次上级医师查房记录，未记录上级医师2-42-4 分分2 2 分分2 2 分分1 1 分分首次首次上级上级医师医师查房查房记录记录日常日常上级上级医师医师查房查房记录记录查房对病史有无补充、查体有无新发现查房对病史有无补充、查体有无新发现2 2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师、急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房未即时查房3 3、无分析讨论、无鉴别诊断分析、无分析讨论、无鉴别诊断分析4 4、分析讨论不够、分析讨论不够,或与首次病程录内容雷同或与首

12、次病程录内容雷同1 1、包括对病情演变的分析、包括对病情演变的分析,明确诊疗措施明确诊疗措施,评价评价诊疗效果诊疗效果.日常查房无内容、日常查房无内容、无分析、无分析、无处理意无处理意见或其它缺陷见或其它缺陷2 2、上级医师日常查房时未对重要的辅助检查、上级医师日常查房时未对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价异常结果进行分析、评价.2 2 分分2-32-3 分分3 3 分分1-31-3 分分1 1 分分2 2/6 6终末病历检查评分表缺陷内容缺陷内容3 3、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论难病例讨论,或无分析、内容简单或无分析、内容简单,或

13、记录内容或记录内容有明显缺陷有明显缺陷1 1、未体现“、未体现“711711”（最高扣（最高扣 5 5 分）分）2 2、危急病人危急病人1 1 次次/日；病重病人日；病重病人1 1 次次/2/2 日；日；病情稳定的病人病情稳定的病人1 1 次次/3/3 日日3 3、未记录异常的辅助检查结果、未记录异常的辅助检查结果,或无分析、判或无分析、判断、处理的记录断、处理的记录4 4、重要的治疗措施当日未记录（如化疗、放、重要的治疗措施当日未记录（如化疗、放疗等疗等)5 5、未记录重要医嘱更改的理由及效果，未对、未记录重要医嘱更改的理由及效果，未对更改的药物、治疗方式进行说明更改的药物、治疗方式进行说明

14、6 6、重要的病情变化、体征变化未记录、重要的病情变化、体征变化未记录7 7、对病情变化缺乏分析及相应处理意见、对病情变化缺乏分析及相应处理意见8 8、未能准确反映上级医师的重要决定、未能准确反映上级医师的重要决定9 9、九种新发肿瘤缺多学科联合专家会诊、九种新发肿瘤缺多学科联合专家会诊1010、常规会诊申请发出后、常规会诊申请发出后 4848 小时内未完成小时内未完成1111、请会诊记录不规范，缺申请的理由及目的、请会诊记录不规范，缺申请的理由及目的1212、会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要、会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题解决的问题日常日常病历病历记录记录1313、病程记

15、录中缺会诊意见执行情况的记录、病程记录中缺会诊意见执行情况的记录1414、缺有创诊疗操作、缺有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等）记介入、胸穿、骨穿等）记录或未在操作结束后录或未在操作结束后 2424 小时内完成小时内完成1515、有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无、有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名等不良反应、注意事项及操作者签名等1616、输血前无相关检查结果（紧急输血除外）、输血前无相关检查结果（紧急输血除外）1717、输血或使用血液制品当天病程中无记录或、输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷。记录有缺陷。(内容包括输血指征、内容包括输血指征、输血

16、种类及输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录果评价记录)（运行病历）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结（运行病历）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后束后 6 6 小时内完成小时内完成1818、抢救记录内容有严重、抢救记录内容有严重/中度中度/轻度缺陷轻度缺陷.（包（包括抢救时间、括抢救时间、病情变化、病情变化、抢救措施、抢救措施、成功与否、成功与否、参加抢救人员等）参加抢救人员等）1919、抢救记录无副高及以上医师主持、抢救记录无副高及以上医师主持2020、开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致、开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2121、无交

17、、接班记录、无交、接班记录2222、缺转科记录、缺转科记录2323、缺阶段小结（交、接班记录，转科记录可、缺阶段小结（交、接班记录，转科记录可代替代替)2424、交班与接班、转出与转入记录不及时、不、交班与接班、转出与转入记录不及时、不规范规范扣分标准扣分标准A A扣分说明扣分说明B B扣分说明扣分说明1-31-3 分分1 1 分分/处处2 2 分分1 1 分分/次次1 1 分分/次次1 1 分分/次次2 2 分分1 1 分分1 1 分分单否乙级单否乙级2 2 分分/次次1 1 分分/次次1 1 分分/次次1 1 分分/次次单否乙级单否乙级1 1 分分/次次单否乙级单否乙级1 1 分分/项项单

18、否乙级单否乙级3/2/13/2/1 分分1 1 分分/次次1 1 分分单否乙级单否乙级单否乙级单否乙级单否乙级单否乙级1 1 分分/次次3 3/6 6终末病历检查评分表缺陷内容缺陷内容2525、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程录中、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程录中缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、讨论讨论2626、应用后所取得的效果（病情转归、不良反、应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估无记录析、讨论和评估无记录2727、抗菌药物、麻醉药品和第一类精神

19、药品的、抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录使用无病程记录2828、所选药物的理由无记录或理由不充分、所选药物的理由无记录或理由不充分2929、所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨、所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录有缺陷论和评估记录有缺陷3030、无适应征用药、无适应征用药3131、患者出院前无上级医师同意出院的意见、患者出院前无上级医师同意出院的意见3232、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名有相关记录及患方签名（拒绝签名应如实记录（拒绝签名应如实记录)3333、病程记录缺相关医生亲笔签名（限、病程记录

20、缺相关医生亲笔签名（限 2 2 分分)1 1、无术前小结、无术前小结2 2、术前小结记录（包括简要病情、术前诊断、术前小结记录（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等）有严重式、注意事项等）有严重/中度中度/轻度缺陷轻度缺陷3 3、IIIIII 类及以上级别手术、新开展手术缺术前类及以上级别手术、新开展手术缺术前讨论讨论4 4、术前讨论记录内容（包括术前准确、手术、术前讨论记录内容（包括术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案）有严重合并症处理预案

21、）有严重/中度中度/轻度缺陷轻度缺陷5 5、手术当日或前日无术者查看患者的记录、手术当日或前日无术者查看患者的记录6 6、无手术前一天病程记录、无手术前一天病程记录7 7、缺手术记录或术后、缺手术记录或术后 2424 小时未完成手术记录小时未完成手术记录8 8、非主刀或第一助手书写手术记录、非主刀或第一助手书写手术记录9 9、手术记录内容有严重、手术记录内容有严重/中度中度/轻度缺陷轻度缺陷围手术期记围手术期记录录(10(10 分）分）1010、无手术医生签字、无手术医生签字(包括由一助书写的）包括由一助书写的）1212、无手术前、后麻醉医师查看患者记录、无手术前、后麻醉医师查看患者记录131

22、3、无麻醉记录、无麻醉记录（考核手麻科（考核手麻科)1414、麻醉记录有严重、麻醉记录有严重/中度中度/轻度缺陷轻度缺陷1515、缺手术安全核查表、缺手术安全核查表1616、未逐项核查相关内容并填写手术安全核、未逐项核查相关内容并填写手术安全核查表或填写有缺陷查表或填写有缺陷1717、缺手术医师、麻醉医师和巡回护士签名、缺手术医师、麻醉医师和巡回护士签名缺手术清点记录单缺手术清点记录单1818、手术清点记录无巡回护士、器械护士签名、手术清点记录无巡回护士、器械护士签名1919、术中改变手术方式、摘除器官无沟通记录、术中改变手术方式、摘除器官无沟通记录或沟通记录缺患方签名或沟通记录缺患方签名20

23、20、缺术后病程记录或记录不规范、缺术后病程记录或记录不规范2121、缺项或写错或不规范、缺项或写错或不规范2222、缺术后每天一次、连续、缺术后每天一次、连续 3 3 天的病程记录天的病程记录扣分标准扣分标准A A扣分说明扣分说明B B扣分说明扣分说明2 2 分分/项项2 2 分分/项项2 2 分分1 1 分分/项项1 1 分分/项项2 2 分分1 1 分分1 1 分分0.50.5 分分/项项单否乙级单否乙级3/2/13/2/1 分分单否乙级单否乙级3/2/13/2/1 分分2 2 分分1 1 分分单否丙级单否丙级5 5 分分3/2/13/2/1 分分2 2 分分2 2 分分单否乙级单否乙级

24、3/2/13/2/1 分分单否乙级单否乙级1 1 分分/项项0 0。5 5 分分/项项1 1 分分/次次0.50.5 分分/项项1 1 分分/项项2 2 分分/项项0.50.5 分分/项项1 1 分分/次次4 4/6 61111、无麻醉前无麻醉前/后访视记录后访视记录（考核手麻科）（考核手麻科）单否乙级单否乙级终末病历检查评分表缺陷内容缺陷内容2323、术后、术后 3 3 天内无手术者或上级医师查看患者天内无手术者或上级医师查看患者的记录的记录1 1、缺出院或死亡记录、缺出院或死亡记录2 2、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印,及及性别前后不符性别前后不符3

25、 3、缺死亡讨论记录或未在一周内完成、缺死亡讨论记录或未在一周内完成4 4、死亡记录无死亡时间、死亡原因、死亡记录无死亡时间、死亡原因5 5、诊断治疗方案不合理，不符合规范要求、诊断治疗方案不合理，不符合规范要求出院或死亡出院或死亡记录记录（1010 分）分）6 6、主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，、主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等无记录或不规范的并发症或不良反应等无记录或不规范7 7、出院诊断诊断不全面，有缺陷、出院诊断诊断不全面，有缺陷8 8、缺患者出院时症状、体征、辅助结果，伤

26、、缺患者出院时症状、体征、辅助结果，伤口愈合情况口愈合情况,留置管留置管/石膏及拆线等情况的记录石膏及拆线等情况的记录9 9、缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关照病人的注意事项交代不清楚照病人的注意事项交代不清楚1 1、缺医患沟通记录、缺医患沟通记录2 2、医患沟通记录中患方或医生未签字、医患沟通记录中患方或医生未签字3 3、病历中未体现或未向患者说明可供选择的、病历中未体现或未向患者说明可供选

27、择的替代方案替代方案4 4、手术缺知情同意书或患方未签字、手术缺知情同意书或患方未签字知情同意书知情同意书（1010 分）分）注：注：“三无”“三无”病病人由院方签字人由院方签字扣分标准扣分标准1 1 分分单否丙级单否丙级单否丙级单否丙级单否乙级单否乙级1 1 分分3 35 5 分分1 1 分分/项项1212 分分0 0。5 5 分分/项项A A扣分说明扣分说明B B扣分说明扣分说明0.50.5 分分/项项单否乙级单否乙级1 1 分分/项项2 2 分分单否丙级单否丙级单否乙级单否乙级单否乙级单否乙级单否乙级单否乙级单否乙级单否乙级1 1 分分/项项2 2 分分2 2 分分2 2 分分2 2 分

28、分1 1 分分1 1 分分/项项1 1 分分1 1 分分/项项5 5、有创诊疗缺知情同意书或患方未签字、有创诊疗缺知情同意书或患方未签字6 6、放疗缺知情同意书或患方未签字、放疗缺知情同意书或患方未签字7 7、化疗缺知情同意书或患方未签字、化疗缺知情同意书或患方未签字8 8、输血治疗缺知情同意书或患方签字、输血治疗缺知情同意书或患方签字9 9、手术、手术/麻醉麻醉/有创诊疗有创诊疗/放疗放疗/化疗化疗/输血同意书输血同意书中医生未签字中医生未签字1010 医保病人自费项目医保病人自费项目,缺同意书或患方未签字缺同意书或患方未签字1111、缺高值耗材知情同意书或患方未签字、缺高值耗材知情同意书或

29、患方未签字1212、需要患者授权的情况缺患者授权委托书、需要患者授权的情况缺患者授权委托书1313、病情危、重患者无患方签名的病危通知书、病情危、重患者无患方签名的病危通知书1 1、每项医嘱开具或停止时间不明确、每项医嘱开具或停止时间不明确2 2、医嘱不规范（包括漏项、填写有缺陷）、医嘱不规范（包括漏项、填写有缺陷）3 3、住院、住院 4848 小时以上无血尿常规化验结果；也小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果未转抄门诊化验结果4 4、已输血病例中应有输血前相关检查报告或、已输血病例中应有输血前相关检查报告或化验结果记录化验结果记录,无相应记录的无相应记录的5 5、手术病例术前完成

30、常规检查、手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、肝功、肾功、出凝血时间、出凝血时间、HBSAGHBSAG、血常规、血常规、尿常规、尿常规、血型、血型、心电图、胸片等）心电图、胸片等）,若缺项若缺项6 6、检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记、检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记7 7、化验报告单粘贴错误、化验报告单粘贴错误8 8、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查9 9、有医嘱、有检查的结果描述，但缺报告单、有医嘱、有检查的结果描述，但缺报告单1010、已做病检但缺病理检查报告单、已做病检但缺病理检查报告单医嘱及辅助医嘱及辅助检查单检查单（5 5 分）分）1

31、 1 分分/项项1 1 分分1 1 分分2 2 分分1 1 分分单否乙级单否乙级5 5/6 6终末病历检查评分表缺陷内容缺陷内容1 1、伪造、伪造/抄袭抄袭/篡改病历篡改病历2 2、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误3 3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名，不规范的注明修改日期及修改人签名，不规范的病历书写基病历书写基本原则本原则注注:终末终末 5 5 分；分；运行运行 1010 分分扣分标准扣分标准单否丙级单否丙级单否乙级单否乙级1 1 分分/处处1 1 分分/处处2 2 分分2 2 分分3

32、 3 分分1 1 分分/处处5 5 分分A A扣分说明扣分说明B B扣分说明扣分说明4 4、各种记录缺医生亲笔签名或模仿、各种记录缺医生亲笔签名或模仿/替代签名替代签名5 5、字迹不清楚、字迹不清楚,页面不整洁，病历排序错乱页面不整洁，病历排序错乱6 6、病历中记录内容互相矛盾、病历中记录内容互相矛盾7 7、病历中夹带其他病人资料、病历中夹带其他病人资料运运行行病病历历8 8、电子病历中无印刷体签名、记录等、电子病历中无印刷体签名、记录等(最最高扣高扣 5 5 分，患者签名等特殊情况除外分，患者签名等特殊情况除外)9 9、电子病历中只建模板无实质内容、电子病历中只建模板无实质内容（特指超过时限

33、而未填写的空白模板）（特指超过时限而未填写的空白模板）直接扣分项直接扣分项病历评分病历评分A AB B专家签名：专家签名：日期：日期：年年月月日日说说明：明：1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价.2、终末病历评价总分 100 分，甲级病历90，乙级病历 76 分-89 分，丙级病历75 分(四舍五入）。3、运行病历总分90 分(不含病案首页和出院/死亡记录）,甲级病历80 分，乙级病历66 分-79 分，丙级病历65 分（四舍五入）。4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计 2 项及以上单否乙级则为丙级;环节病历累计 3 项及以上单否乙级则为丙级。5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。病历筛选标准：病历筛选标准：1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；2、住院时间为 5 天及 5 天以上的病历；3、外科为术后病历(某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。6 6/6 6