医师注销执业注册申请审核表.pdf

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医师注销执业注册申请审核表 姓 名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年 月 日 填 表 说 明 1、本表供注销医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3 由有关部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。9、如填写内容较多，可另加附页。表 1 姓名 性别 二寸照片（粘贴）出生年月 民族 学历 所学系、专业 家庭地址及邮政编码、联系电话 专业技术职务任职资格 身份证号码 执业机构名称及登记号 执 业 机构地址 邮政编码 执业级别 执业类别 执业科目 获得执业助理医师资格时间 获得执业医师资格时间 何时何地因何种原因受过何种行政处罚 表 2 个 人 工 作 经 历 时间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康状况 其他要说明的问题 申请人签字：年 月 日 表 3 注销注册原因 申请人签章：年 月 日 执业机构意见 印 章 负责人：年 月 日 执业机构上级主管部门审批意见 印 章 负责人：年 月 日 卫生行政部门审批意见 印 章 负责人：年 月 日