医师注销执业注册申请审核表.doc

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1、医师注销执业注册申请审核表医师注销执业注册申请审核表姓姓 名：名： 医师资格级别：医师资格级别： 类别：类别： 医师资格证书编码：医师资格证书编码： 医师执业证书编码：医师执业证书编码： 填表时间：填表时间： 年年 月月 日日填填 表表 说说 明明1、本表供注销医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3 由有关部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。8、相片一律用近期

2、两寸免冠正面半身照。9、如填写内容较多，可另加附页。表 1表 2姓名性别出生年月民族学历所学系、专业二寸照片（粘贴）家庭地址及邮政编码、联系电话专业技术职务任职资格身份证号码执业机构名称及登记号执 业机构地址邮政编码执业级别执业类别执业科目获得执业助理 医师资格时间获得执业医师 资格时间何时何地因何 种原因受过何 种行政处罚个个 人人 工工 作作 经经 历历时间单 位技术职务证 明 人身体和健康 状况其他要说明 的问题申请人签字： 年 月 日表 3注销注册 原因申请人签章： 年 月 日执业机构 意见印 章负责人： 年 月 日执业机构 上级主管 部门审批 意见 印 章负责人： 年 月 日卫生行政 部门审批 意见印 章负责人： 年 月 日