医师执业注册申请审核表(新版).pdf

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1、 医师执业注册申请审察表 姓 名：医师资格 级别：类型：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年 月 日 填表说明 1、本表供获得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由相关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类型相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘任科目时，申

2、请临床类型按医疗机构诊断科目名 录一级科目填写；申请口腔类其余按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类其余，按医疗机构诊断科目名单二级科目填写；申请公共卫生类其余，参照公共卫生医师职业分类填写。10、获得医师资格证书后二年内初次注册者不填写业务水平查核机构 或组织的名称和培训时间及查核结果、查核和培训机构或组织的建议栏 目。11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘任机构，一 份存个人档案。12、如填写内容许多，可另加附页。2 姓 名 性 别 出生年代 民 族 照片 学 历 所学系、专业 家庭地点及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 邮

3、政 机构地点 编码 申请执业类型 获取执业 助理医师 资格的时间 获取执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原由受过何 种处罚或处罚 3 个人工作经历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和健康 状 况 业务水平 查核机构 或组织的 名称和培 训时间及 查核结果 其余要说明的问题 申请人署名：年 月 日 4 查核和培训 机构或组织 的建议（包 括培训时间 印 章 及查核结果 负责人：年 月 日 级别：类型：执业机构 拟聘任科目：意 见 负责人：印 章 年 月 日 执业机构 级别：上司主管 类型：部门审批 拟聘任科目：意 见 负责人：印 章 年 月 日 5 表 4 执业机构及登记号：机构地点及

4、邮编：卫生行政 部门审批 意 见 医师执业 证书编码 备 注 级别：类型：聘任的科目：印 章 负责人：年 月 日 执业医师 执业助理医师 6 医师执业聘任书 姓 名 性别 出生年代 毕业学校 毕业年代 学 历 所学系、专业 地 址 邮政编码 联系电话 身 份 证 医师资格 证书编码 医师级别 医师类型（执业医师、执业 （临床、中医、口腔、助理医师）公共卫生）聘任单位名称 执业范围 聘任单位地点 任 职 经 历 近期二寸 免冠正面 半身彩色 照 片 医师（助理）拟来我院（其余机构：）应聘 聘 用 工作，我院对拥有的医师资格证进行了审察，经查核合格，拟聘 单 用在 科，执业范围为：专业，聘任 年。

5、位 意 见 法人代表：（公章）年 月 日 备 注 7 医师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出诞辰期 近期 身份证号 二寸免冠 工作单位 正面半身 出 生 地 民族 婚否 彩色照片 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 医师建议：改正视力 左 右 眼 眼 疾 署名：色 觉 听 力 医师建议：耳 耳 疾 左 右 鼻及鼻窦 鼻 嗅 觉 喉 咽 署名：喉 口 粘 膜 医师建议：牙及牙龈 腔 舌 署名：呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压/mmHg 医师建议：内 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 科 腹部包块 署名：其 他 8 身 高 厘米 体 重 外 皮 肤 淋奉承 头、颈 甲状腺

6、 脊 柱 四 肢 科 肛 门 生殖器 其 他 胸 透 辅 心电图 助 检 肝功能 查 乙肝两对半 结 果 血惯例 血型 尿惯例 结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传得病传染期 精神病发病期 身体残疾 千克 医师建议：署名：医师署名：医师署名：查验师署名：查验师署名：查验师署名：查验师署名：体 说明：一、如选择上述结果，请持续在以下切合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 检 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其余：结 二、如选择上述结果之一者，请详细说明：果 体检医

7、院盖印 医师署名：体检日期：年 月 日 填报日期：年 月 日 执 业 机 构 执业机构盖印 意 见 负责人署名：填报日期：年 月 日 9 附件 1 粘贴各种有效证件 依照中华人民共和国 执业医师法及相关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，获得执业医师资格，特发 此证。姓 名 性 别 出诞辰期 身份证号 学 历 毕业学校 专 业 类 别 （贴复印件）发证机关 签 发 人 证书编码 发证日期 使用说明 一、本证书仅作为注册依照。未经注 册，并获得医师执业证书者，不 得从事医疗、预防、保健活动。二、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、成心损毁。三、本证书由卫生部一致印刷，任何 10 单位或个人不得私自印制。贴身份证复印件 贴毕业证复印件 11