住院病历质量评价标准(试行)43366.pdf

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1、 医院住院病历评价标准（修订版）病历书 写项目 标准 分值 缺 陷 内 容 扣分 标准 病 案 首 页 5 分*首页医疗信息未填写 乙级*传染病漏报 乙级 缺质量控制医师签名 1 门（急）诊诊断未填写或有缺陷 1 入院诊断未填写或缺少中医诊断 2 入院诊断填写有缺陷 项 出院诊断未填写或缺少中医诊断 3 主要出院诊断选择错误 3 出院诊断填写有缺陷（每项）1/项 出院情况栏未填写或填写缺陷 1/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 1/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 药物过敏栏空白或填写错误 2 血型未填写或填写错误 1 除单列项目

2、以外的某项未填写或填写有缺陷 项 入 *缺入院记录和住院病历 丙级 未在患者入院 24 小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 院 记 录 入 院 记 录 40分 患者一般项目填写不全 项 缺主诉 5 主诉不能导致第一诊断 5 主诉不完整 3 主诉描述有缺陷，总长超过 20 字 2*缺现病史 丙级 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全(如疼痛五要素）1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要

3、诊断相关内容有重要缺陷 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 病人或授权人未签字 1*缺体格检查 丙级 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 体格检查缺系统 3 体格检查缺舌苔、脉象 3 体格检查顺序颠倒 2 体格检查记录有缺陷 1/项 表格病历体格检查记录有漏项 项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 项 辅助检查缺项（无标题或内容）2 辅助检查抄写有缺陷 项 缺住院医师签名 3 缺主治（中）医师签名 3 缺中西双重入院诊断 10 中西双重入院诊断不确切 5 主次顺序颠倒 2 不正确、不及时、不合理 5/项 延误抢救、误

4、治 10*误诊、误治，延误抢救，导致不良后果 丙级 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 处 病 程 记 录 25 分 *缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（辨病辨证依据、诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划 乙级 首次病程录未在当班完成，或时间超过 8 小时 5 首次病程记录缺某一部分 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 住院医师未按照规定书写日常病程记录 1/次 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 病

5、程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 有抢救医嘱缺抢救记录 4/次 未在 6 小时内补记抢救记录 2/次 病 程 记 录 抢救记录内容有缺陷 1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录 乙级 缺交（接）班记录 3/次 交（接）班记录有缺陷 1/处 未在规定时内完成交（接）班记录 2/次 缺转出（入）记录 3/次 转出（入）记录有缺陷 1/处 未在规定时限内完成转出（入）记录 2/次 缺阶段小结 3/次 阶段小结有缺陷 1/次 缺会诊记录单 2/次 会诊记录有缺陷 1/处 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2/处 缺出院前一天

6、或当日病程记录 2 缺死亡讨论记录 3 死亡讨论记录有缺陷 1 首次查房记录未在 48 小时内完成 2 首次查房记录有缺陷 1/处*危重病例缺科主任或副主任（中）医师以上人员查房记录 乙级 疑难病例缺科主任或副主任（中）医师及以上人员查房记录 3 住院 2 周以上缺副（中）主任医师或以上人员查房记录 5 副主任（中）医师或主任（中）医师日常查房记录未按照规定时限完成书写 2/次*副主任（中）医师或主任（中）医师查房无中医药内容 乙级 缺出院前上级医师同意出院记录 2 手术相关记录：择期手术缺术前小结 3 三级及以上手术缺术前讨论记录 5 缺术前麻醉师查看病例查看病人记录 3*缺麻醉记录单 丙级

7、 麻醉记录单有缺陷 2*缺手术记录或手术护理记录 丙级 手术记录内容有明显缺陷 2/处 手术记录未在术后及时完成 5 缺术后当天病程记录 3 术后病程记录有缺陷 1/处 缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录 2/次 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 处 出院 记录 5 分*缺出院（或死亡）记录 乙级 未在出院后 24 小时内完成出院记录书写 5 出院（死亡）记录缺某一部分内容 2/部分 出院（死亡）记录缺某一部分内容不全 1/部分 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 处 辅助检查 4 分*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 乙级 住院超过 48 小时缺血尿常规化验结果 1

8、有医嘱但缺辅助检查报告单 2/项 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱 2/项 缺病理报告单 2*已输血病历中缺输血前相关检查结果 乙级 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1/处 应有的各项有关记录和检查报告单不齐全 1 处 *缺医嘱单 乙级 未在规定时间内下医嘱 1 医嘱单 4 分 病程记录中有中药方剂无中药汤剂医嘱 2/处 医嘱中有非医嘱内容 1/处 术后当日护理级别没有下达 I 级 1 手术病人医嘱中缺麻醉方式或手术名称 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 项 知情 同意书 8 分 *按规范要求应有同意书而无 丙级*手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名

9、丙级*有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名 乙级 有创检查（治疗）、手术同意书缺项 2/项 使用自费项目，缺有患者签名的同意书 2/项 输血治疗患者缺患者（监护人）签名的同意书 2 自动出院患者，缺患者（监护人）意见及签名（拒签应注明原因）3 放弃抢救缺患者（监护人）意见及签名 3 知情同意书类书写有缺陷 1/处 特殊检查（治疗）、特殊用药缺同意书或患者的签名 3/处 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 处 基本 要求 9 分 书写不符合规范要求 处*病历中患者身份基本信息错误 丙级*病历丢失、篡改病历 丙级*缺整页病历记录造成病历不完整 乙级*有不符合规范要求的涂改、补贴 乙级*在

10、病历中仿他人或代替他人签名 丙级 应签名处无签名 4/处*字迹潦草难以辩认不能通读 乙级 字迹潦草不能辨认 处 病历中日期、时间错误 2/处 修改处缺修改日期或修改人签名的 1/处 各项记录不能按规定时限完成 2 处 病历中侧别错误 丙级 病历中复制粘贴错误 乙级 手术病人缺手术安全核查表或手术风险评估表 乙级 手术安全核查表或手术风险评估表不完善 2/处 使用说明 适用范围：适用于对病历的环节质量评价及终末质量质量评价。操作方法：1 总分按 100 分进行评价。2 用于病历的环节评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3 用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决进行筛查

11、；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级或丙级病历，存在三项单项否决所列缺陷为丙级病历。（2）经筛查合格病历按照评分标准进行质量评分。（3）对每一书写项目内的扣分采取累加的计分办法，最高不超过书写项目的标准分值。（4）对书写合格的复杂疑难病人的病历、查房内容体现了国内外新进展以及有教学意识的加 35 分。（5）总分为 100 分，根据得分划分病历等级：85 分以上为甲级、8470分为乙级、69 分以下为丙级。主分（入院记录、诊断治疗、病程记录、出院记录四个核心项目）实得不足 65 分不得评为甲级病历、不足 55 分即为丙级病历。单项否决标准：1 病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历

12、：（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、辨病辨证依据、鉴别诊断及诊疗计划；（4）死亡病人缺死亡前的抢救记录；（5）危重病人住院期间缺科主任或副主任中医师以上人员查房记录；（6）副主任中医师或主任中医师查房无中医药内容；（7）缺出院记录或死亡记录；（8）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（9）已输血病历中缺输血前相关检查结果；（10）缺医嘱单；（11）有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名；（12）缺整页病历记录造成病历不完整；（13）有不符合规范要求的涂改、补贴；（14）字迹潦草，难以辩认，不能通读；（15）病历中

13、复制粘贴错误；（16）手术病人缺手术安全核查表或手术风险评估表；2 对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历。（1）缺入院记录和住院病历；（2）缺现病史；（3）缺体格检查；（4）误诊、误治，延误抢救，导致不良后果；（5）缺麻醉记录单；（6）缺手术记录或手术护理记录单；（7）按规范要求应有同意书而无；（8）手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名；（9）病历中患者身份基本信息错误；（10）病历丢失（法院、医疗事故鉴定委员会等组织借调的病历应有说明或借条除外）、篡改病历；（11）在病历中仿他人或代替他人签名；（12）病历中侧别错误；（13）缺护理文件；（14）存在三项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。