合并艾森曼格综合征患者行剖宫产术的麻醉管理-上传-课件.ppt

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1、合并艾森曼格综合征患者行剖宫产术合并艾森曼格综合征患者行剖宫产术的麻醉管理的麻醉管理主诉：主诉：患者，女，22y，因“停经33+5周，胸闷憋气进行性加重一月余”于2012年7月2日入院。现病史：现病史：患者于孕29周左右时出现活动后胸闷气短，平卧位偶有憋气，于外院行超声检查提示“室间隔缺损、肺动脉高压，心室水平左向右为主分流”，建议尽早结束妊娠，但患者未终止妊娠。近一个月来步行2-3层楼即出现气短，平卧位偶有气短，曾有夜间性阵发性呼吸困难2次，坐位可缓解，转诊于我院。既往史：既往史：否认心脏病及其他特殊疾病史。病病 历历 摘摘 要要查体：查体：体温：36.4，血压：100/70mmHg，心率：

2、100bpm，脉搏100次/分，呼吸20次/分，身高：155cm，体重：48.5kg。患者30坐卧位，口唇青紫，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，胸骨左缘II-III肋间可闻及3/6收缩期杂音，P2A2,宫高29cm，腹围90cm，胎心率140bpm，双下肢轻度浮肿。病病 历历 摘摘 要要实验室检查：实验室检查：电解质：K 3.8 mmol/L；Na 135 mmol/L血常规：WBC 9.1109/L；RBC 3.821012/L；HGB HGB 119g/L 119g/L；HCT HCT 0.352 0.352；PLT 207109/L；肝功能：ALT 6u/l肾功能：Cr

3、 62umol/L 凝血功能：APTT 31.3s;PT 11s;INR 1.02 动脉血气（鼻导管吸氧）：PH 7.45，PCOPCO2 2 29.8mmHg29.8mmHg，POPO2 2 63.7mmHg63.7mmHg，尿常规未见明显异常病病 历历 摘摘 要要诊断：诊断：宫内孕，33+5周，G3P0，头位 先天性心脏病 室间隔缺损 肺动脉高压（重度）艾森曼格综合征拟行手术拟行手术：剖宫产术病病 历历 摘摘 要要诊疗经过：诊疗经过：入院后完善术前相关检查，请儿科、心外科、CCU、麻醉科共同会诊，对患者心功能情况及围术期风险进行评估，并作出相应处理意见和建议。于2012年7月4日在全身麻醉

4、下行子宫下段剖宫产术。病病 历历 摘摘 要要入室后面罩吸氧（氧浓度100%），监测：ECG，SPO2，BP。局麻下行桡动脉穿刺置管、右侧锁骨下动脉穿刺置管，右颈内静脉穿刺置入SWAN-GANZ导管，监测ABP、CVP、PAP。备除颤器，血管活性药物：多巴胺、硝酸甘油、去甲肾上腺素、肾上腺素等，严格控制液体滴速。待手术医生消毒铺巾完毕后，静脉给予竞安、罗库溴铵气管插管的同时，手术开始，七氟烷全麻维持，吸气回路端吸入万他维，胎儿剖出后间断给予舒芬太尼，万可松维持麻醉，多巴胺持续泵入。麻醉经过麻醉经过体循环压体循环压（mmHgmmHg）肺动脉压肺动脉压（mmHgmmHg）中心静脉压中心静脉压（mmH

5、gmmHg）诱导前120/6098/484气管插管/手术开始80/5084/3810胎儿娩出90/5077/3610手术开始25min88/4086/386手术结束125/68105/369术中体循环压与肺动脉压、中心静脉压变化术中体循环压与肺动脉压、中心静脉压变化麻麻醉醉经经过过术中共入RS约80ml，出血量约200ml，尿量200ml。胎儿娩出后持续以多巴胺（5ug/kg-1min-1）泵入。术后带呼吸机和监护仪送入ICU继续治疗。患者于2012年7月4日 14：36转入心外科ICU。心外科医生给予患者治疗肺动脉高压的药物：静脉予硝酸酯类（爱倍0.32ug/kg-1min-1）、磷酸二酯酶

6、拮抗剂（米力农0.3ug/kg-1min-1）、多巴胺4ug/kg-1min-1、吸入伊前列腺素（万他维）。患者以气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV+PS模式），RR15次/分，FiO2 100%，力月西+芬太尼镇静，监护仪示SPO2为96%，BP107/66mmHg，HR105bpm，MPAP 71mmHg。患者于2012年7月4日 23:41 因低氧血症，复查胸片提示左上肺不张？左下肺渗出、炎症？行气管镜检查提示：左右支气管开口有外压改变，右侧支气管充血，水肿不明显，左侧支气管充血水肿明显，吸出中等量粘性分泌物。后续治疗后续治疗室间隔缺损室间隔缺损正常心脏正常心脏WHO肺动脉高压功能分级（

7、2009）肺动脉高压肺动脉高压级别 临 床 表 现级肺动脉高压患者日常体力活动不受限，日常体力活动不引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。级肺动脉高压患者体力活动轻度受限，休息时没有不适，但日常体力活动会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。级肺动脉高压患者体力活动明显受限，静息时没有不适，但低于日常的体力活动就会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。级肺动脉高压使患者不能承受任何体力活动，有右心衰竭的体征，休息时可能有呼吸困难和（或）疲乏，任何体力活动都会使症状加重。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 在应用钙离子拮抗剂（CCB）前需要对患者进行急性肺血管反应性试验，试验阳性患者方可应用钙离子拮抗剂，并从小

8、剂量开始，监测血压和心率，逐渐增加剂量。常用的CCB有硝苯地平和地尔硫卓。心率较慢时选择硝苯地平，心率较快时选用地尔硫卓。IPAH患者的有效剂量通常较大，如硝苯地平为120240mg/d，地尔硫卓为240720mg/d（国外剂量）。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿。合并右心衰竭时谨慎使用。1.1.前列环素类前列环素类：前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑扩张肺血管，抑制肺血管重塑。在肺动脉高压治疗中起重要作用，可以降低肺动脉压力和肺血管阻力、增加心排量和六分钟步行距离，提高生活质量，延长生存时间。前列环素类药物有多种剂型：Ep

9、opsoetenol、Benapnost，（国内上市）、Treprostinil、iloprost（雾化剂型万他维已在我国上市）。伊洛前列素（iloprost商品名万他维）是稳定的前列环素类似物,血清半衰期20-25分钟，雾化(口含器中剂量2.5-5/次,6-9次/天)，吸入用药:血液动力学效果持续30-90分钟。轻微副作用:咳嗽,脸红,头痛。肺动脉高压的药物治疗肺动脉高压的药物治疗肺动脉高压的靶向药物治疗肺动脉高压的靶向药物治疗艾森曼格综合征艾森曼格综合征一组先天性心脏病发展的后果。房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，可由原来的左向右分流，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性

10、病变，出现右向左分流，皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫时，称为艾森曼格综合征。自然病程 艾森曼格综合征未经手术治疗的患者，大多数能生存到三到四个十年，甚至有报道，如果经过合理的药物治疗，病人可以生存到第七个十年。相反，如果艾森曼格综合征患者接受手术治疗，他们的生存时间反而明显短于未行手术者。由此引出了临床工作中的一个非常关键的问题，就是如何判断一名患者是否存在手术指征。艾森曼格综合征艾森曼格综合征1.艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕，尽量避免怀孕，一旦怀孕应该早期终止妊娠。2.艾森曼格综合征患者是手术的禁忌症，该病症为慢性病，同高血压、糖尿病类似，需要长期持续的药物治疗，通过药物治疗可以达到延长患者寿命、改善生活质量的目的，是这些患者的理想治疗方案。3对于存在重度肺动脉高压，处于边缘状态的患者，应行心导管检查及急性肺血管扩张试验来判断有无手术指征。有手术指征的病人可以通过外科手术或内科介入手术方法治疗，暂时无手术指征的病人可以通过一段时间的靶向药物治疗后，再做心导管评价心肺功能、肺阻力和手术指征。4.术前合并有重度肺动脉高压的先心病患者，术后仍然可能残留肺动脉高压，所以术后的抗肺动脉高压的治疗依然非常重要，一定要检查定期随诊，按时服药治疗。艾森曼格综合征艾森曼格综合征