医疗保险定点医疗机构自查报告（4篇）.docx

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1、 医疗保险定点医疗机构自查报告（4篇） 为贯彻落实*市人社局关于对*市根本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知文件精神，依据市医保处关于对根本医疗保险定点医疗机构进展年度检查考核的要求，我院高度重视，仔细布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科详细负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查状况汇报如下： 一、高度重视，完善医保治理责任体系 接到通知后，我院马上成立以分管院长为组长的自查领导小组，对比评价指标，仔细查找缺乏，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，仔细执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护

2、理部兼职的医保领导小组，健全治理制度，屡次召开专题会议进展讨论部署，定期对医师进展医保培训。医保工作年初有规划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。 二、严格治理，实现就医治理标准标准 近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“根本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，准时下发根本医疗保险宣传资料，公布询问与投诉电话，热心为参保人员供应询问效劳，妥当处理参保患者的投诉。简化流程，供应便捷、优质的医疗效劳。 参保职工就诊住院时严格进展身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格把握病人入、出院指征，严禁消失“小病大养、挂床”等违规行为。对

3、门诊处方严格执行医保药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极协作医保处对诊疗过程及医疗费用进展监视、审核并准时供应需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无独立工程收费或抬高收费标准。 加强医疗保险政策宣传，以科室为单位常常性组织学习市医保处印发的医疗保险政策法规选编、*市根本医疗保险和工伤保险药品名目等文件，使每位医护人员更加熟识名目，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。 三、加强监管，保障医疗效劳质量安全 一是抓好制度落实，严格操作规程。我

4、们连续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。连续深入开展“优质效劳示范病房”创立活动，抓好根底和分级护理，提高综合护理效劳水平。 二是在强化核心制度落实的根底上，注意医疗质量的提高和持续改良。逐步建立健全了院、科两级医疗质量治理体系，实行全院、全程质量掌握，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。 三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文学问和礼仪学

5、问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。 四是把医疗文书当作掌握医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进展评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。 五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，标准医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实行多种方式加强与病人的沟通，急躁细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。 六是进一步优化效劳流程，便利病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医询问台，配备轮椅等效劳设施，为病人供

6、应信息指导和就医效劳，准时解决病人就诊时遇到的各种困难。标准效劳用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理效劳热心，护理细心，操作细心，解答急躁，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。 四、加强住院治理，标准住院程序及收费治理 为了加强医疗保险工作标准化治理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，依据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、精确，费用明细与病历、医嘱相符。 经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量治理，严格执行首诊医师负责制，标准临床用药，经治医师

7、要依据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的药品名目内的药品，名目内药品备药率在60%以上。因病情确需使用药品名目外的自费药品以及需自负局部费用的医用材料和有关自费工程，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，名目外效劳工程费用占总费用的比例掌握在5%以下。 我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，准时向患者供应费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。 五、加强系统维护，保障系统运行安全 我院加强医疗保险信息治理系统的维护与治理，准时排解医院信息治理系统障碍，保证系统正常运行，依据市医

8、保处的要求，由熟识计算机技术的特地治理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题准时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人准时、快速的结算。同时，保证信息数据和资料真实、完整、精确、准时，杜绝随便撤销参保人员住院登记信息。 总之，我院通过严格对比市人社局根本医疗保险定点医院评价参考指标等要求仔细自查，进一步强化质量治理，提高效劳意识和效劳水平，加强医德医风建立，圆满完成了对参保人员的医疗效劳工作，符合根本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核到达a级的等级。 我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人效劳为动身点，努力做

9、到建章立制标准化，效劳理念人性化，医疗质量标准化，订正行风自觉化，积极为参保人供应优质、高效、价廉的医疗效劳和温馨的就医环境，受到了广阔参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项效劳设施，使医保工作真正成为参保人员牢靠保障。 医疗保险定点医疗机构自查报告2 在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格根据国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，仔细履行内江市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议书。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努

10、力，xx年的医保工作总体运行正常，未消失费用超标、借卡看病、超范围检查等状况，在肯定程度上协作了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进展了自查，对比评定方法仔细排查，积极整改，现将自查状况报告如下： 一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉。 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。屡次组织全体人员仔细学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼将来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使

11、用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律治理、推动我院加强自我标准、自我治理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。 二、从制度入手加强医疗保险工作治理。 为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料具全，并按标准治理存档。仔细准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，准时将真实医保信息上传医保部门。 三、从实践动身做实医疗保险工作治理

12、。 医院结合本院工作实际，严格执行根本医疗保险用药治理规定。全部药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进展身份验证，杜绝冒名就诊等现象， 四通过自查发觉我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有肯定的差距，如根底工作还有待进一步夯实等。剖析以上缺乏，主要有以下几方面的缘由： 1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，熟悉不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要准时做。 2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全把握的现象。 3、病历书写不够准时全面。 4、未能精确上传参保人员入、出院疾病诊断

13、以及药品、诊疗工程等医保数据。 五下一步工作要点。 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉承受医疗保险部门的监视和指导，依据以上缺乏，下一步主要实行措施： 1、加强医务人员的有关医保文件、学问的学习，从思想上提高熟悉，杜绝麻痹思想。 2、落实责任制，明确分管领导及医保治理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩清楚。 3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满足度。使广阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和效劳水平，增加参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。 医疗保险定点医疗机构自查报告3 市卫生局： 为进

14、一步加强我区新农合定点医疗机构治理，标准诊疗效劳行为，掌握医药费用不合理增长，保障新农合基金安全，推动新农合精细化治理，促进卫生系统行评工作，依据省卫生厅办公室关于开展定点医疗机构新农合效劳行为检查活动的.通知文件精神，区卫生局下发了关于开展定点医疗机构新农合效劳行为检查活动的通知(点卫发55号)文件，对我区的定点医疗机构新农合效劳行为检查活动进展了安排部署，各医疗机构进展了自查，区卫生局组织专班，于9月5日至9日对辖区各级医疗机构进展了专项检查。现将检查状况活动开展状况总结如下： 一、取得的成绩 区人民医院、各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部治理，严格执行新农合政策，全力效劳参合群众，

15、确保了新农合各项工作顺当推动，确保了参合群众受益水平提高，确保了新农合基金安全。主要表现如下： (一)内控机制根本建立 各乡镇卫生院均建立了新农合层级治理体系，职责分工明确;强化根底治理，完善规章制度，严格考核奖惩，确保了各项制度规定落到实处。 (二)住院费用稳中有降 推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生院强化费用掌握，强化医疗效劳，实现了费用有下降，效劳不打折的良好成效。20xx年1-8月，联棚乡卫生院住院例均费用为1200元，比去年同期下降272元，下降幅度为18.48%。 (三)门诊总额预付成效显著 实行门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹治理，制定了治理方案，并加强

16、日常治理，严格监管考核，确保了参合群众受益、门诊基金安全。桥边镇卫生院强化系统监管、季度考核、入户稽查，1-8月共核减村卫生室违规补助资金4140.80元，有效遏制了虚构诊疗套取基金的现象，确保了门诊总额预付基金使用安全有效。 二、存在的问题 (一)区人民医院 一是内部新农合治理体系还需进一步健全。由于区人民医院纳入宜昌市中心医院的一体化治理，区人民医院没有独立完善的新农合层级治理组织，医保办的新农合治理职能有待进一步强化，内部管控与考核机制有待进一步完善。 二是入院标准执行不严。区人民医院在执行“社区首诊”、“逐级转诊”制度上存在先入院、后转诊的现象;入院标准把握不严，存在门诊转住院、小病大

17、治现象。 三是合理用药有待加强。区人民医院使用的是三级医院的药品名目，整体药品价格偏高，抗菌药物使用没有严格执行分级使用治理规定。 四是合理检查有待标准。区人民医院加强了彩超、CT等大型检查的治理，检查的针对性、合理性有所提高，但仍存在与主要疾病无关的特别规要求的检查、对诊断治疗意义不大的不必要的检查等过度检查行为。 (二)乡镇卫生院 各乡镇卫生院的新农合门诊治理根本标准，基药政策落实，补偿准时到位，无虚构医疗效劳套取基金现象，参合群众满足度较高，社会反响良好。 各乡镇卫生院在新农合住院治理上主要存在以下问题： 一是个别卫生院的急危重病人比例过高。1-8月，土城卫生院按急危重治理的病人比例达2

18、8.78%，高于全区平均水平近10个百分点。 二是乡镇卫生院整体效劳力量缺乏。由于人才、设备、技术、治理等因素的影响，乡镇卫生院的医疗效劳力量呈下降态势，一些农村常见病、多发病不能在基层医疗机构治疗，病人外流比例呈上升态势，影响了参合农夫受益水平和新农合基金安全。 三是局部乡镇卫生院例均费用偏高。与去年同期相比，艾家镇卫生院、联棚乡卫生院例均费用明显下降，新农合按床日付费改革成效比拟显著。土城乡卫生院例均费用达1583元，相对较高。 四是合理检查还需标准。一些检查与主要疾病无关，一些检查(如血糖)过于频繁重复。 (三)村卫生室 一是基药政策执行不到位。非基药在村卫生室仍旧存在，由于不能纳入补偿

19、，影响了参合农夫受益。 二是局部村卫生室中药未纳入报销。 三是局部乡镇门诊总额预付基金使用率偏低。1-8月艾家镇的基金使用率为72.93%，联棚乡的基金使用率为70.25%，基金沉淀过多，参合农夫受益率较低。 四是虚构医疗效劳现象仍旧不同程度存在。局部村卫生室未执行小票签字制度，随便乱收费;少补多报、虚构人次等套取基金现象难于从根本上杜绝。 三、整改要求 (一)加强领导，落实责任。区人民医院要正确处理医院进展与群众利益的关系，切实加强新农合治理职责，理顺关系，建立完善内控机制，将控费责任落实到科室、落实到医生。各乡镇卫生院要进一步落实院长负总责，分管院长抓落实的领导体制，将治理职责落实到科室，

20、延长到村卫生室，并严格责任追究制。 (二)建章立制，标准行为。区人民医院、各乡镇卫生院要从制度建立入手，推行精细化治理，标准新农合效劳行为，提高参合农夫受益水平。区人民医院要建立符合江南院区实际、突出区人民医院职责的相关治理制度，从入(出)院标准、标准诊疗、合理控费等方面加强制度治理，把例均费用、平均床日费用、药品构成比、大型检查阳性率、实际补偿比、名目外药品使用率、平均住院日纳入考核内容。各乡镇卫生院要建立与支付方式改革相适应的各项制度，确保改革取得预期成效。 (三)强化监管，严厉纪律。新农合基金是参合群众的救命钱，严禁各级医疗机构和医务人员违规骗取、套取、挪用、挤占。区合管办要履行经办监管

21、职责，仔细审核相关补偿资料，加强网上监管、现场督查、电话随访、入户核查，对发觉的违规违纪行为予以核减费用、通报批判等处理，对问题突出、情节严峻、社会反响剧烈的违规违纪案例要上报区卫生局处理。各乡镇卫生院要加强所辖村卫生室的动态监管，实行日常监管、季度考核，进一步标准诊疗报销行为，确保医疗效劳不打折，农夫受益水平不降低。 医疗保险定点医疗机构自查报告4 本年度的医保工作在县社保局(医保治理中心)的监视指导下，在院领导领导班子的关怀支持下，通过医院医保治理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的治理轨道，依据安吉县城镇职工根本医疗保险

22、定点机构医疗考核方法的规定和一年来的不懈努力，院组织医保治理小组对20xx年度的根本医院治理工作进展了全面的自查，对存在的问题进展逐一分析并汇报如下： 一、医疗保险根底治理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险治理组织，并有专人详细负责根本医疗保险日常治理工作。 2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料具全，并按标准治理存档。 3、医保治理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决，在不定期的医保治理状况抽查中如有违规行为准时订正并马上改正。 4、医保治理小组人员积极协作县医保中心对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、准时供应需要查阅的医疗档

23、案和有关资料。 二、医疗保险业务治理： 1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、根本到达按根本医疗保险名目所要求的药品备药率。 3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药状况都按规定执行。 4、严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。 5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。 三、医疗保险费用掌握： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例掌握的范畴。 3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例掌握在20%以内。 4、每月医保费用报表按时送审、费用结算准时。 四、医疗保险效劳治理： 1、本院设有就医流程图，设施完整，便利

24、参保人员就医。 2、药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。 3、对就诊人员进展身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。 4、对就诊人员要求需用名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意。 5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。 6、严格把握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。 7、经药品监视部门检查无药品质量问题。 五、医疗保险信息治理： 1、本院信息治理系统能满意医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面赐予了较大的投入。 2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策

25、准时修改，能准时报告并积极排解医保信息系统故障，保证系统的正常运行。 3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 4、本院信息系统医保数据安全完整。 5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。 六、医疗保险政策宣传： 1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保治理各项政策的把握、理解程度。 2、实行各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。 由于医保治理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保治理人员和全体医务人员在提高自身业务素养的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，常常沟通，使我院的医疗工作做得更好。