脑瘫儿童康复档案(空白.).doc

《脑瘫儿童康复档案(空白.).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑瘫儿童康复档案(空白.).doc（27页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、/脑瘫儿童康复档案脑瘫儿童康复档案姓名 省 市 县/市/区康复训练定点机构名称 ： 南阳市吉福能力康复训练中心 训练的起止时间：_年_月_日开始年_月_日结束/使使 用用 说说 明明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一

2、）训练登记筛选 7 岁以下、诊断明确、身体状况稳定、家长配合的脑瘫儿童，纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记” 。（二）训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。（三）评估标准评估结果(提高分数)为：本次评估得分前次评估得分；提高 1 分以上为“有效” ；提高分数占评估项目满分总分的 20%以上为“显效”（四）康复计划/根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、脑瘫儿童

3、家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。（五）康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次（六）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。 “效果评估”为：本年度评估得分末次初次评估得分；“家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用脑瘫儿童康复档案是

4、项目实施监测管理重要的措施，有利于促进康复服务的规范化开展，各定点康复机构应按要求认真填写。（2）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（3）希望各地在使用中注意收集有关的意见，并反馈至中国残联社会服务指导中心，以便进一步改进工作。/（一）训（一）训 练练 登登 记记儿童姓名性别民族出生日期儿童身份证号监护人姓名与儿童的关系工作单位家庭住址邮政 编码联系 电话脑瘫类型痉挛型 手足徐动型 共济失调 弛缓型 混合型是否伴有 其他残疾视力 智力 听力 言语 精神致残原因先天 疾病 早产 产伤 窒息 意外伤害 中毒 其他 既往医疗、 康复情况药物治疗 肢体矫治手术康复训练 学前教育 其他 家

5、庭经济 状况家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 农村领取社会救济金 家庭经济困难户口 类别农业户 非农业户享受医疗 保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险/存在的主要障 碍 和困难康复医师或治疗师 签名： 年 月 日 （二）训（二）训 练练 评评 估估评估记分评估记分领领 域域项目项目说明说明分分 值值评分依据评分依据初初 次次中中 期期中中 期期中中 期期末末 期期3活动自如2抬头并保持一定时间1能抬头，但不稳1 头部 控制特指脑瘫儿童（4 个月龄以上）0不能抬头3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助2 翻身在仰卧、侧卧、俯 卧、

6、间的体位变化 过程（7 个月龄以 上） 0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助3 坐保持独立坐位 3 分 钟（8 个月龄以上）0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助4 爬双手、双膝支撑爬 行 3 米（10 个月 龄以上）0完全依赖帮助3独立完成运动功 5 站立全脚掌着地站立 1 分钟（12 个月龄 以上）2需要小部分帮助/1需要大部分帮助0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助6 转移在床、轮椅、椅子、 便器等之间的移动 （18 个月龄以上）0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助7 步行独自步行 6 步以上 （20 个月龄以

7、上）0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助8 上下 台阶连续上下每级高约 10 厘米的 6 级台 阶（2 岁以上）0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助9 伸手 抓物伸手抓握、放松物 体（5 个月龄以上）0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助10 捏取 物体用手指捏取直径约 1 厘米左右的物体 （10 个月龄以上）0完全依赖帮助能运动功能合计分数：运动功能合计分数：3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助11 进食将食物送入口中， 完成进食（22 个 月龄以上）0完全依赖帮助3独立完成生活自理能12 穿脱 衣服穿脱衣服（不包括 系扣） （

8、3 岁以上） 2需要小部分帮助/1需要大部分帮助0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助13 洗漱洗脸、刷牙、梳头 任意一项（2 岁半 以上）0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助14 入厕使用便器、便后清 洁（任意一项） （3 岁以上）0完全依赖帮助力生活自理能力合计分数：生活自理能力合计分数：3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助15 理解对言语、手势、文 字、图示等任意一 种方式的理解（9 个月龄以上） 0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助16 表达对言语、手势、文 字、图示等任意一 种方式的表达（20 个月龄以上） 0完全依赖帮

9、助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助17 做家 务从事日常家务劳动 任意一种（7 岁以 上）0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助18 参与 社会生 活或集 体活动上学（包括幼儿园） 、劳动、外出活动、 与其他孩子一起玩 耍等任选一项（3 岁以上） 0完全依赖帮助社会适应能力社会适应能力合计分数：社会适应能力合计分数：整体评估分数初次：中期：中期：中期：末期：/评估时间初次：中期：中期：中期：末期：训练人员签字初次：中期：中期：中期：末期：注：1. 训练对象的初次、中期、末期评估均需要对各领域分别计分及整体评估计分； 2. 在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器

10、、生活自助等辅助器具； 3. 在评估时，应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分； 4. 如需对单领域康复训练效果进行评估，在所训练的领域内其分值提高达到该领域总分值的 20%，即为显效。/（二）训（二）训 练练 评评 估估(续)注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练 评估，按实际本领域总得分填写评估结果。初 次第 二 次第 三 次第 四 次第 五 次第 六 次第 七 次第 八 次第 九 次时时 间间项项 目目年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日头部控制翻身坐爬站立粗大运动行走精细动作(手部活动)生活自理活动言语沟通认知社交评估总得分评估总得分提高分

11、数提高分数/（二）训（二）训 练练 评评 估估(续)注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练 评估，按实际本领域总得分填写评估结果。第 十 次第 十 一 次第 十 二 次第 十 三 次第 十 四 次第 十 五 次第 十 六 次第 十 七 次第 十 八 次时时 间间项项 目目年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日头部控制翻身坐爬站立粗大运动行走精细动作 (手部活动)生活自理活动言语沟通认知社交评估总得分评估总得分提高分数提高分数/（三）评估标准（三）评估标准1 1、评估项目、评估项目脑瘫残疾儿童康复训练评估项目包括运动功能、生活处理能力和社会适应能力三个领域，

12、共 18 个项目，说明如下（表 1）：表表 1 1 评估项目评估项目领域领域项项 目目说说 明明1 头部控制特指脑瘫儿童（4 个月龄以上）2 翻身在仰卧、侧卧、俯卧、间的体位变化过程（7 个月龄以上）3 坐保持独立坐位 3 分钟（8 个月龄以上）4 爬双手、双膝支撑爬行 3 米（10 个月龄以上）5 站立全脚掌着地站立 1 分钟（12 个月龄以上）6 转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动（18 个月龄以上）7 步行独自步行 6 步以上（20 个月龄以上）8 上下台阶连续上下每级高约 10 厘米的 6 级台阶（2 岁以上）9 伸手抓物伸手抓握、放松物体（5 个月龄以上）运 动 功 能10 捏取

13、物体用手指捏取直径约 1 厘米左右的物体（10 个月龄以上）11 进食将食物送入口中，完成进食（22 个月龄以上）12 穿脱衣服穿脱衣服（不包括系扣） （3 岁以上）13 洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项（2 岁半以上）生活 自理 能力 14 入厕使用便器、便后清洁（任意一项） （3 岁以上）15 理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解（9 个月龄以上）16 表达对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的表达（20 个月龄以 上）17 做家务从事日常家务劳动任意一种（7 岁以上）社会 适应 能力18 参与社会 生活或集体 活动上学（包括幼儿园） 、劳动、外出活动、与其他孩子一起玩耍等任 选

14、一项（3 岁以上）/2 2、评分依据、评分依据根据脑瘫残疾儿童完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为 4 个等级评估计分 （可使用辅助器具） ，说明如下（表 2）： 表 2 评分依据计分说 明3不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求 2 大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求需他人大部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求 1 小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求 0 不能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求3 3、效果判定、

15、效果判定（1）通过对脑瘫残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三期整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效） ，效果判定具体方法如下（表 3）：表 3 效果判定训练效果标 准说 明显效评估分值提高 11 分以上有效评估分值提高 1-10 分以上无效评估分值无提高依据评估对象末期评估与初次评估分值之差，判定训练效果。训练效果末期评估分初次评估分（2）如需对单领域康复训练效果进行评估，在所训练的领域内其分值提高达到该领 域总分值的 20%，即为显效。训练领域标 准说 明/运动功能评估分值提高 6 分以上生活处理能力评估分值提高 2 分社会适应能力评估分值提高 2 分依据评估对象末

16、期评估与初次评估分值之差，判定训练效果。训练效果末期评估分初次评估分（四）康（四）康 复复 计计 划划当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日/当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 （四）康（四）康 复复 计计 划划（续

17、）当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日/当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 （四）康（四）康 复复 计计 划划（续）当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日

18、期： 年 月 日当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日/当前主要针对的问题 ：康复训练计划(训练方案)：负责人签名： 其他参加人员签名 ： 家长签名： 日期： 年 月 日 （五）康（五）康 复复 记记 录录/记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签

19、名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名/记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名记录日期 年 月 日 训练人员签名/（六）年（六）年 度度 评评 估估 与与 总总 结结年年 月至月至 年年 月月 年度评估总结年度评估总结1. 本年初次至末次评估提高分数 分 2儿童康复训练：显效 有效 无效 3参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次 4. 家长培训： 集中授课

20、 亲子同训 个别指导 家庭辅导 5家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意 6. 家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意 7. 进一步的建议和意见：家长签名： 负责人员签名： 评估日期： 年 月 日年年 月至月至 年年 月月 年度评估总结年度评估总结1. 本年初次至末次评估提高分数 分 2儿童康复训练：显效 有效 无效 3参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次 4. 家长培训： 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导 5家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意 6. 家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意 7. 进一步的建议和意见：家长签名： 负责

21、人员签名： 评估日期： 年 月 日年年 月至月至 年年 月月 年度评估总结年度评估总结1. 本年初次至末次评估提高分数 分 2儿童康复训练：显效 有效 无效 3参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次 4. 家长培训： 集中授课 亲子同训 个别指导 家庭辅导 5家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意 6. 家长对儿童康复的满意度： 满意 基本满意 不满意 7. 进一步的建议和意见：家长签名： 负责人员签名： 评估总结日期： 年 月 日/表七：（项目期间要求不少于 4 次）社会适应活动反馈表活动主题： 小朋友与家长：感谢你们参与此次 活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感

22、知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写儿童姓名年龄社会适应活动目标家长对此次活动的感受和建议儿童在此次活动中的表现家长签名：/社会适应活动反馈表活动主题： 小朋友与家长：感谢你们参与此次 活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写儿童姓名年龄社会适应活动目标家长对此次活动的感受和建议儿童在此次活动中的表现家长签名：/社会适应活动反馈表活动主题：

23、小朋友与家长：感谢你们参与此次 活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写儿童姓名年龄社会适应活动目标家长对此次活动的感受和建议儿童在此次活动中的表现家长签名：/社会适应活动反馈表活动主题： 小朋友与家长：感谢你们参与此次 活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则，并通过此次社会适应活动，促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写儿童姓名年龄社会适应活动目标家长对此次活动

24、的感受和建议儿童在此次活动中的表现家长签名：/表八：（项目结束后不少于 6 次） 家庭跟踪指导记录儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日指导日期：家庭康复遇到的问题：指导意见：家长意见：指导老师：指导日期：家庭康复遇到的问题：指导意见：家长意见：指导老师：/指导日期：家庭康复遇到的问题：指导意见：家长意见：指导老师：指导日期：家庭康复遇到的问题：指导意见：家长意见：指导老师：/指导日期：家庭康复遇到的问题：指导意见：家长意见：指导老师：指导日期：家庭康复遇到的问题：指导意见：家长意见：指导老师：/家长培训登记表培训日期： 培训老师： 培训地点： 培训形式：家长姓名满意度反馈发放资料名称册数价格家长签字 培训内容 满意基本 满意不满 意