《物业服务合同》示范文本.pdf

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1、呼和浩特市赛罕区青少年艺术宫物业服务合同甲方：呼和浩特市赛罕区青少年艺术宫乙方：年月日*项目物业服务合同使用说明1、本合同文本为示文本（试行），适用于市行政区域围业主或业主大会选聘物业服务企业签订物业服务合同时参考使用。合同双方当事人在签约之前应当仔细阅读本示文本（试行）的容。2、本示文本（试行）所称物业服务，是指业主或业主大会通过选聘物业服务企业，由合同双方按照物业服务合同约定，对房屋及配套的设施设备和相关场地进行维修、养护、管理，维护物业管理区域的环境卫生和相关秩序的活动。3、本示文本（试行）所称甲方为业主或业主大会（业主委员会），乙方为物业服务企业。在签订合同前，合同双方应当出示有关资质

2、、信用证明及签约主体资格的证书、证明文件。4、为体现合同双方的自愿原则，本示文本（试行）中相关条款后都有空白行，供双方自行约定或补充约定。双方当事人可以根据实际情况对文本条款的容进行选择、修改、增补或删减。5、本示文本（试行）中所指物业类型分为：住宅、别墅、商务写字楼、医院、学校、商业、工业、车站、码头、机场、其他类型物业。6、本示文本（试行）中下列词语的定义是：（1）业主，是指房屋所有权人。（2）物业使用人，是指房屋的承租人、实际使用房屋的其他人。（3）共有部分，包括全体业主共有部分和相关业主共有部分。全体业主共有部分，是指物业管理区域全体业主共有的道路、绿地、路灯、沟渠、池、井、垃圾箱（房

3、）、公益性文体设施、物业服务用房、闭路电视监控系统、附属设施设备使用的房屋、等。相关业主共有部分，是指一幢建筑物部，由该幢建筑物的相关业主共有的门厅、户外墙面、楼梯间、水泵间、电表间、电梯间、分线间、走廊通道、房屋主体承重结构部位（基础、外承重墙体、柱、梁、楼板、屋顶等）、等部位以及该幢建筑物的相关业主共有的上下水管道、落水管、水箱、加压水泵、电梯、天线、供电线路、照明、锅炉、燃气线路、消防设施、邮政信箱、避雷装置、等设施设备。（4）公共区域，是指一幢建筑物部，由整幢建筑物的业主、物业使用人共同使用的区域以及整幢建筑物外、物业管理区域，由全体业主、物业使用人共同使用的区域。（5）专有部分，是指

4、在构造上及利用上具有独立性，由业主独立使用、处分的物业部位。（6）预收的物业服务资金：是由物业服务支出和乙方的酬金构成。（7）物业服务费用：是包括物业服务成本、法定税率和利润。7、本示文本（试行）条款由市房地产管理局负责解释。物业服务合同委托方（甲方）：业主/业主委员会委托代理人：联系：通讯地址：邮政编码：物 业 服 务企 业（乙 方）：营 业 执 照注 册 号：企 业 资 质证 书 号：资质 等 级：法 定 代 表 人：联 系：委 托 代 理 人：联 系：通 讯 地 址：邮 政 编 码：根据中华人民国合同法、中华人民国物权法、物业管理条例等有关法律、法规的规定，甲、乙双方在自愿、平等、协商一

5、致的基础上，就甲方选聘乙方对（物业名称）提供物业服务事宜,订立本合同。第一条本合同所涉及的物业基本情况物业名称：；物业类型：（住宅、别墅、商务写字楼、医院、学校、商业、工业、车站、码头、机场、其他类型物业）；座落位置：市区（县、市）街道（乡、镇）路（街、巷）号；物业管理区域四至：东至；南至；西至；北至；占地面积：平方米；总建筑面积：平方米；其中住宅平方米，非住宅平方米；物业构成明细见附件一，物业管理区域划分意见书见附件二。第二条甲方应于（具体时间）向乙方提供物业服务用房。物业服务用房建筑面积平方米，位于。物业服务用房属全体业主所有，乙方在本合同期限无偿使用，但不得改变其用途。第三条物业专有部分

6、的专有部位、专有设施设备损坏时，业主、物业使用人可以向乙方报修，也可以自行维修。经报修由乙方维修的，维修费用由业主、物业使用人承担。第四条乙方提供的物业公共服务事项和质量应符合下列约定：(一）物业共用部位及共用设施设备的管理和维护（物业共用部位明细详见附件三，物业共用设施设备明细详见附件四，物业共用部位及共用设施设备的管理和维护详见附件五）；（二）公共绿化的维护（详见附件六）；（三）公共区域的环境卫生维护（详见附件七）；（四）物业管理区域的安全防和秩序维护（详见附件八）；（五）物业使用中对禁止性行为的管理措施（详见附件九）；（六）综合服务（详见附件十）；（七）；（八）；（九）。第五条 乙方根据

7、下述约定，按建筑面积（不含附属间）向业主收取物业服务费，具体标准如下:多层住宅：元/月.平方米，物业服务等级标准级；高层住宅：元/月.平方米，物业服务等级标准级；别墅：元/月.平方米；酒店式公寓：元/月平方米；低密度联排高档住宅：元/月平方米；办 公 楼：元/月.平方米；商业物业：元/月.平方米；物业：元/月.平方米。实行物业服务费用包干制的，物业服务费的构成包括物业服务成本、法定税费和物业服务企业的利润。实行物业服务费用酬金制的，预收的物业服务资金包括物业服务支出和物业服务企业的酬金。物业服务成本或物业服务支出构成一般包括以下部分：（1）管理服务人员的工资、社会保险和按规定提取的福利费等；（

8、2）物业共用部位、共用设施设备的日常运行、维护及能耗费用；（3）物业管理区域清洁卫生费用；（4）物业管理区域绿化养护费用；（5）物业管理区域秩序维护费用；（6）办公费用；（7）物业服务企业固定资产折旧；（8）物业共用部位、共用设施设备及公众责任保险费用；（9）经业主同意的其它费用。本条约定的物业服务费不含物业保修期满后物业共用部位、共用设施设备大修、中修和更新、改造的费用。上述费用应通过专项维修资金予以列支。专项维修资金使用根据相关文件规定执行。第六条签订本合同前，甲方应会同乙方、原物业服务企业或其他管理人对物业共有部分及其相应档案进行查验，并按规定向乙方移交物业服务所必需的相关资料。甲方、乙

9、方、原物业服务企业或其他管理人办理物业查验、移交手续，对查验、移交中发现的问题及相应解决办法应采用书面方式予以确认（具体容详见附件十三）。第七条自本合同生效之日起发生的物业服务费用，由业主承担；业主应依照本合同第五条约定的标准向乙方交纳物业服务费。业主与物业使用人约定由物业使用人交纳物业服务费的，从其约定，业主负连带交纳责任。业主与物业使用人之间的交费约定，业主应及时书面告知乙方。第八条物业服务期间，乙方按下述第种收费形式确定物业服务费。（一）包干制。由业主向乙方支付本合同第五条约定的物业服务费用，盈余或者亏损均由乙方享有或者承担。（二）酬金制。在本合同第五条约定预收的物业服务资金中按下述第种

10、方式提取酬金，其余全部用于物业服务合同约定的支出，结余或者不足均由业主享有或者承担。1、每（月/年）在应收的物业服务资金中按%的比例提取酬金；2、每（月/年）在应收的物业服务资金中提取元的酬金。（三）。第九条物业服务费用属本合同第八条第二项或者第三项约定的，物业服务资金中按实结算的部分年终结余或不足的处理方式：（一）年度结算结余部分，按以下第种方式处理：1、转入下年继续使用；2、直接纳入物业专项设施维修资金；3、。（二）年度结算不足部分，按以下第种方式处理：1、由业主于次年第一个月底之前，按照其专有部分占建筑物总面积的比例追加补足；2、。第十条物业服务费（物业服务资金）实行包干制按（月、季度、

11、半年、年度）进行交纳，业主应在（每次缴费的具体时间）履行交纳义务。物业服务费也可预收，但预收期限不得超过 6 个月。按（月、季度、半年、年度）缴纳物业服务费的，业主或物业使用人逾期缴纳物业管理费的，从逾期之日起按每日千分之收取滞纳金。第十一条物业服务实行酬金制方式计费的，乙方应向全体业主公布物业管理年度计划和物业服务资金年度预决算，每年次于（公布的具体时间）向全体业主公布物业服务资金的收支情况，并接受专业机构审计监督。对物业服务资金收支情况有争议的，甲乙双方同意采取以下方式解决：（一）；（二）。第十二条停车场收费：1、停车服务费收费标准参照物价部门规定执行。2、业主对车辆有保管要求的，由业主和

12、物业服务企业另行签订保管合同。公安、消防、抢险、救护、环卫、邮递、执法等特种车辆在执行公务时以及业主搬家车辆、临时送货车辆免收停车服务费。第十三条乙方应与停车场车位使用人签订书面的停车服务协议，明确双方在车位使用及停车服务等方面的权利义务。物业服务企业应当建立健全车辆停放服务及收费的部管理制度，做好车辆进出管理、停车场所保洁、照明、巡视（或监视）等服务，并对停车场所及设施设备进行维修养护，保障正常使用等工作。第十四条本物业管理区域按规划配建的停车场，由乙方进行管理和维护；乙方应当按照有关规设置相关标识，并按照相关规定做好停车场的照明、消防、环境卫生等工作（具体容详见附件十一）。第十五条甲方、乙

13、方、业主应当按照相关规定缴存、管理、使用、续筹物业专项维修资金。使用物业专项维修资金的，乙方应当按照相关规定向甲方提出物业专项维修资金使用方案。甲方应当将物业专项维修资金使用方案、所需资金预算、列支围、工程进展以及资金划拨等情况在物业管理区域向全体业主或者相关业主公布。第十六条业主应按照规定向供水、供电、供气、通迅、有线电视等专业单位交纳水、电、气、通迅、有线电视等有关费用。乙方接受供水、供电、供气、通迅、有线电视等专业单位的委托代收水、电、气、通迅、有线电视等费用的，可以向委托单位收取代办手续费，但不得向业主收取手续费等额外费用。第十七条乙方应当协助业主配合有关部门、单位作好物业管理区域装饰

14、装修管理、治安、环境维护、计划生育、流动人口管理等工作；对于相关部门进入本物业管理区域监督检查、行政执法的，乙方、业主、物业使用人不得阻挠。第十八条甲方相关的权利义务：（一）召集业主大会会议，报告物业管理的实施情况；（二）及时了解业主、物业使用人的意见和建议，审定乙方制定的物业服务方案，监督和协助乙方履行物业服务合同；（三）审议乙方提出的物业共用部位、共用设施设备大修、中修和更新、改造的报告；（四）监督本物业管理区域物业共用部位、共用设施的收益使用情况；（五）负责协调、处理、解决本合同生效前发生的遗留问题以及业主、物业使用人与乙方之间的纠纷，不因此影响乙方工作；（六）监督管理规约的实施，按照约

15、定交纳物业服务费，督促业主、物业使用人按时交纳物业服务费和专项维修资金，对业主、物业使用人违反管理规约的行为予以劝阻、制止；（七）授权乙方对业主、物业使用人违反管理规约的行为，依照管理规约的约定进行劝阻、制止；（八）积极配合公安机关做好房屋出租登记报备工作，并督促承租人到公安机关进行流动人口登记、办理暂住证。与社区居民委员会相互协作，共同做好维护物业管理区域的社会治安等相关工作；（九）协助乙方做好物业服务工作和宣传教育、文化活动；（十）不得干涉乙方依法、依本合同约定容所进行的物业服务活动；（十一）；（十二）法律、法规规定的其他权利义务。第十九条乙方相关的权利义务：（一）设立专门机构负责本物业的

16、日常物业服务工作，并委派相应专业的物业服务人员履行本合同；（二）根据法律、法规的有关规定和本合同的约定，开展各项物业服务活动，但不得侵害业主、物业使用人及他人的合法权益，不得利用提供物业服务的便利获取不当利益；（三）根据有关法律、法规的规定和本合同的约定，向业主或物业使用人收取物业服务费，通过合法有效的方式解决拖欠物业服务费的问题；（四）按照相关规定，建立健全“办事制度、办事纪律、收费项目和标准”等信息公开制度，对小区所有收费项目、收费标准等应按价格部门相关规定在收费场所实行明码标价；（五）接受甲方、业主和物业使用人的监督，定期向甲方、业主报告物业服务合同履行情况，及时向全体业主通告本物业管理

17、区域有关物业服务的重大事项，及时处理业主和物业使用人的投诉；（六）结合本物业的实际情况，编制物业服务方案、年度服务计划、年度维修养护计划、年度费用预算和决算报告；（七）可选聘专业公司承担本物业的的专项服务，但不得将本物业整体委托给第三方管理，并对专业公司的服务行为承担连带责任；（八）维护本物业管理区域公共区域秩序，按照法律法规政策的有关规定，提供质价相符的服务，落实小区安防力量，采取各种有效安全防措施，通过人防、技防、物防相结合的办法，做好物业管理区域的安全防工作。发生安全事故时，应及时采取应急措施，并及时向有关行政管理部门报告，协助做好救助工作；同时，要协助公安机关做好流动人口和出租房屋登记

18、报备管理工作，对不履行义务的业主，应及时向公安机关报告，由公安机关按依照有关法律、法规进行处罚；协助有关部门制止、违规的行为；（九）提前将房屋装饰装修中的禁止行为和注意事项书面告知业主，并按规定与业主签订房屋装饰装修管理服务协议。（十）不得擅自占用和改变本物业管理区域共有部分的用途；如需在本物业改、扩、重建或完善配套项目，应与甲方协商并经专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意后，报有关部门批准方可实施；（十一）本合同依法解除、协商解除、单方解除或者期满终止时,乙方应当按照有关规定退出本物业管理区域的物业服务，并办理移交手续和项目退出手续；（十二）；（十三）法律

19、、法规规定的其他权利义务。第二十条在物业管理服务过程中发生下列事由，乙方不承担责任：（一）因不可抗力导致物业服务中断的；（二）因维修养护物业共有部分需要且事先已告知业主、物业使用人，暂时停水、停电、停止附属设施设备使用等造成损失的；（三）因非乙方责任出现供水、供电、供气、通讯、有线电视及其他附属设施设备运行障碍造成损失的；（四）因业主、物业使用人未及时交纳供水、供电、供气、通讯、有线电视等费用而导致服务中断或受到影响的；（五）业主、物业使用人违反管理规约和物业管理区域规章制度的行为，虽经乙方采取规劝、制止、向有关部门报告等措施后，仍未解决，其行为对其他业主、物业使用人产生妨碍和影响的；（六）。

20、第二十一条甲方违反本合同约定的义务，致使乙方不能完成本合同约定的服务事项和质量的，乙方有权依法解除本合同；造成乙方经济损失的，甲方应予经济赔偿。第二十二条乙方未按照本合同的约定做好公共区域的安全防和秩序维护，造成业主、物业使用人人身、财产损害的，乙方应当依法承担相应的法律责任（具体容详见附件十二）。第二十三条乙方违反本合同的约定，擅自提高物业服务收费标准的，对超出标准的部分，业主和物业使用人有权拒绝支付。第二十四条乙方违反本合同约定的义务，或者发生法律、法规、规章规定不得继续从事物业服务活动的其他情形，致使不能完成本合同约定的服务事项和质量的，甲方有权依法解除本合同，并有权要求乙方按其减少的服

21、务支出予以赔偿；乙方预收的物业服务资金或物业服务费用应当返还给相应业主、物业使用人。甲方解除本合同的，应当在合同终止 90 日前书面告知乙方；乙方应当在合同终止之日起10 日退出本物业管理区域，并与甲方或全体业主依法选聘新的物业服务企业或其他管理人完成交接手续。第二十五条双方协商一致，可解除本合同，并在日办理交接手续。第二十六条本合同其他相关违约责任的约定：（一）；（二）；（三）；（四）；（五）。第二十七条本合同未尽事宜，双方可另行以书面形式签订补充协议。第二十八条补充协议及本合同的附件均与本合同具有同等法律效力。本合同、本合同的附件及补充协议中未规定的事宜，均遵照中华人民国有关法律、法规和规

22、章执行。第二十九条本合同正本连同附件共页，一式份，甲、乙双方各执份，并由物业服务企业持一份样本向物业所在地的区（县、市）人民政府房地产行政主管部门备案。自本合同备案之日起5 日，甲、乙双方应就本合同备案情况和本合同约定的容在本物业管理区域公示，公示期限不低于30 天。第三十条本合同履行期间，遇不可抗力致使合同无法履行的，双方应按有关法律规定及时处理。第三十一条 本合同在履行中如发生争议，由双方协商解决，协商不成，双方可选择以下第种方式处理：（一）向仲裁委员会申请仲裁；（二）向人民法院提起诉讼。第三十二条本合同为期年，自年月日起至年月日止。第三十三条本合同期限届满前月，甲、乙双方应就是否另行签订

23、物业服务合同进行协商；经双方协商未能达成协议的，乙方应在本合同期限届满后月继续履行本合同，甲方应在此期间依法选聘新的物业服务企业或其他管理人。第三十四条本合同终止时，乙方应将物业服务用房、物业服务相关资料等属于全体业主所有的财物及时完整地移交给甲方，并按照物业承接查验办法、省物业管理条例等相关规定办理移交和项目退出手续。第三十五条本合同自起生效。甲方签章：乙方签章：法定代表人：委托代理人：委托代理人：年月日年月日附件：一、物业构成明细二、物业管理区域划分意见书三、物业共用部位明细四、物业共用设施设备明细五、物业共用部位及共用设施设备的管理和维护六、公共绿化的维护七、公共区域的环境卫生维护八、公

24、共区域的秩序维护九、物业使用中对禁止性行为的管理措施十、综合服务十一、按规划配建的停车场的管理和维护十二、人身、财产损害赔偿责任十三、物业服务承接验收确认书附件一：物业构成类型幢数套（单元）数建筑面积（平方米）高层住宅多层住宅别墅商业用房工业用房办公楼车库会所学校幼儿园用房合计备注附件二：物业管理区域划分意见书附件三:物业共用部位明细1、房屋承重结构；2、房屋主体结构；3、公共门厅；4、公共走廊；5、公共楼梯间；6、天井;7、户外墙面；8、屋面；9、传达室；10、；11、。附件四:物业共用设施设备明细1、绿地平方米；2、道路平方米；3、化粪池个；4、污水井个；5、雨水井个；6、垃圾中转站个；7

25、、水泵个；8、水箱个；9、电梯部；10、信报箱个；11、消防设施；12、公共照明设施；13、监控设施；14、避雷设施；15、共用天线；16、机动车库个平方米；17、露天停车场个平方米；18、非机动车库个平方米；19、共用设施设备用房平方米；20、物业服务用房平方米；21、；附件五:物业共有部位及设施设备的管理和维护该项服务，人员配置：人。物业服务企业应根据市住宅小区物业服务收费管理实施细则中有关规定，按照小区物业费收费等级标准提供相对应的物业服务。项目服务容运行、保养、维修服务标准共有部位房屋主体承重结构部位门厅户外墙面、顶面、地面楼梯间、水泵间、电表间、电梯间、分线间走廊通道其他共有设施设备

26、上下水管道、落水管、水箱、水泵等供水、排水系统天线、供电、燃气线路消防设施设备共有设施设备中央空调电梯避雷装置道路、场地、路灯沟渠、池、井等休闲椅、凉亭、雕塑、景观小品、水景等健身设施、儿童乐园等公益性文体设施路标、安全标志等共有设施设备房电子防盗、监控、报警系统等楼宇对讲、电子巡更等物业服务用房其它附件六:公共绿化的维护该项服务，人员配置：人。物业服务企业应根据市住宅小区物业服务收费管理实施细则中有关规定，按照小区物业费收费等级标准提供相对应的物业服务。项 目服务容养 护 标 准草坪修剪清杂草补栽、补种施肥灌、排水病虫害防治其它树木修剪中耕除草、松土施肥病虫害防治扶正加固其它花坛盆景绿篱布置

27、灌、排水修剪补栽、补种施肥病虫害防治其它附件七:公共区域的环境卫生维护该项服务，人员配置：人。物业服务企业应根据市住宅小区物业服务收费管理实施细则中有关规定，按照小区物业费收费等级标准提供相对应的物业服务。项目服务容服务标准楼公共区域地面和墙面楼梯扶手、栏杆、窗台消防栓、指示牌等公共设施天花板、公共灯具天台、屋顶门窗等玻璃垃圾收集电梯轿厢楼外公共区域道路地面、绿地沟渠、池、井公共灯具、宣传栏、路标、标志、雕塑、景观小品等水景垃圾厢（房）果皮箱、垃圾桶消毒灭害其它附件八:公共区域的安全防和秩序维护该项服务，人员配置人。物业服务企业应根据市住宅小区物业服务收费管理实施细则中有关规定，按照小区物业费

28、收费等级标准提供相对应的物业服务。服务容服务标准人员要求 1、按照小区物业服务收费等级标准配备相应的门岗和巡逻岗安防人员，其中门岗人，巡逻岗人、消监控岗人、车辆停放服务岗人；2、3、门岗1、门岗整洁，设专人24 小时值勤；2、对进出小区的装修、家政等劳务人员实施有效管理；巡逻岗 1、对小区重点区域、重点部位每小时至少巡逻一次；2、3、4、技防设施和救助（监控岗）1、配备有安全电子监控设施的，实施24 小时监控并及时记录，发现问题小时有专人到现场处理；2、3、车辆管理1、引导进出小区的车辆有序通行，停放。2、3、4、5、火灾、治安、公共卫生等突发事件 1、对火灾、治安、公共卫生等突发事件有应急预

29、案，事发时及时告知相关业主（物业使用人），并报告有关部门，同时协助采取相应措施；2、3、4、其它1、物业服务企业应自觉接受当地公安机关对小区安全防工作的指导和督导；2、物业服务企业应积极配合业主大会推进小区监控系统接入公安专网工作。附件九:物业使用中对禁止性行为的管理措施附件十:综合服务物业服务企业应根据市住宅小区物业服务收费管理实施细则中有关规定，按照小区物业费收费等级标准提供相对应的物业服务。服务容服务要求物业服务中心设置服务人员要求服务时间日常服务其它附件十一:按规划配建的停车场的管理和维护附件十二:人身、财产损害赔偿责任物业服务企业不按照法律法规规定和物业服务合同约定做好安全防工作，导

30、致业主人身、财产安全受到损害的，应当依法承担相应的法律责任。其它约定如下：（一）；（二）；（三）。附件十三:物业承接验收确认书甲方：委托代理人：地址：联系：乙方：法定代表人：委托代理人：资质等级：证书编号：地址：联系：原物业服务企业或其他管理人：法定代表人：委托代理人：资质等级：证书编号：地址：联系：根据国务院物业管理条例、建设部物业承接查验办法及省物业管理条例相关规定，甲方、乙方、原物业服务企业或其他管理人三方就乙方承接（物业名称）（座落位置：市区（县、市）街道（乡镇）路（街、巷）号）的物业服务，办理物业服务承接验收手续等事宜，共同确认如下：一、物业共有部分及其相应档案的查验容甲方已于年月日

31、会同乙方、原物业服务企业或其他管理人对物业下述共有部分及其相应档案进行了查验：1、；2、；3、；4、；5、。二、物业共有部分及其相应档案的查验结论（查验结论在下属中选择）经乙方查验，甲方、原物业服务企业或其他管理人确认，上述物业共有部分及其相应档案完好，乙方同意承接验收。经乙方查验，甲方、原物业服务企业或其他管理人确认，上述物业共有部分及其相应档案中存在的问题如下：1、；2、；3、；4、；5、。经甲方、乙方、原物业服务企业或其他管理人协商一致，就存在的问题确定解决办法如下：1、；2、；3、；4、；5、。三、物业服务用房、物业服务相关资料的移交甲方已于年月日会同原物业服务企业或其他管理人向乙方移

32、交了物业服务用房，并提供和移交了下列物业服务相关资料（具体清单另附）：1、竣工验收资料，包括物业管理区域建设工程规划总平面图、竣工总平面图，单体建筑、结构、设备竣工图，配套设施、地下管网工程竣工图、竣工验收合格证等资料；2、技术资料，包括水、电、气、视、讯等的供用合同（协议）、消防设施合格证、电梯准用证、机电设备出厂合格证和保修卡、保修协议，设备设施的安装、使用和维护保养等资料；3、物业质量保修文件和物业使用说明文件；4、业主名册：包括业主及产权面积清册等；5、物业服务所必需的其它资料，如物业的规划、建设的有关资料，有关房屋产权权属的资料，工程验收的各种签证、记录、证明等；6、。甲方签章：乙方签章：法定代表人：委托代理人：委托代理人：年月日年月日原物业服务企业或其他管理人签章：法定代表人：委托代理人：年月日