休克-PPT课件.ppt

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1、休克1 1案例一n n患者，女，62岁。入院前一天解黑便2次,量约1000ml。n n入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次量约200ml。以往血常规检查在正常范围。n n实验室检查：Hb70g/L,pH7.20，PaCO230mmHg,HCO3_19mmol/L,红细胞压积25%。2 2案例二患者患者 ，男，男，4646岁，主因脑出血术后转入岁，主因脑出血术后转入ICU,ICU,合并肺部合并肺部感染，术后一直昏迷状态，气管切开，长期留置深静脉管，感染，术后一直昏迷状态，气管切开，长期留置深静脉管，入住入住2 2月后出现寒战

2、、高热，体温达月后出现寒战、高热，体温达3939以上，以上，尿量减尿量减少少，呈茶色，呈茶色，BpBp：下降为：下降为70/40mmHg70/40mmHg左右，左右，HRHR：130140130140次次/分分,血象：血象：WBC23.5WBC23.510109 9/L/L、RBCRBC3.433.4310101212/L/L、HGB98g/LHGB98g/L、PLT205PLT20510109 9/L/L、NEUT%88.6%NEUT%88.6%；C-C-反应蛋白反应蛋白157.4mg/L157.4mg/L降钙素原降钙素原4.54.5，血乳酸血乳酸4.2mmol/L4.2mmol/L（后血培

3、养回报：阴沟杆菌），多次（后血培养回报：阴沟杆菌），多次痰培养有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。经治疗好转。痰培养有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。经治疗好转。3 3案例三n n患者，女，22岁。因尿频、尿急入院，n n入院查体：神志清楚，血压80/50mmHg,脉搏90次/min，皮肤粘膜正常，无紫绀，无头晕、口渴等症状，饮食正常。n n实验室检查：血系列WBC 11.5109/L、RBC 4.431012/L HGB 120g/L 尿常规：白细胞（+）4 4问题来了1.这些患者都发生休克吗？2.如何治疗？5 5vv什么是休克？休克的本质是什么？6 6休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有

4、效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。休克本质：微循环灌注不足，灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程 休 克概述7 7分类1.1.病因分类病因分类心源性休克心源性休克 脓毒性休克脓毒性休克 低血容量性休克低血容量性休克过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克2.2.始动环节分类始动环节分类低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 血管源性休克血管源性休克3.3.血流动力学分类血流动力学分类 低排高阻型（

5、低动力型休克低排高阻型（低动力型休克“冷休克冷休克”）高排低阻型（高动力型休克高排低阻型（高动力型休克“温休克温休克”）4.4.病理生理分类病理生理分类 低血容量性低血容量性阻塞性阻塞性 分布性分布性 心源性休克心源性休克 8 8病理生理机制主要包括：微循环障碍,代谢障碍,内脏继发性损害。休克期(淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期)休克早期(缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)9 9微循环：是指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环系统最基本的结构，是血液和组织间进行物质交换的最小功能单位，主要受神经体液的调节。1010充

6、足的血容量充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能1111调节微循环血流的主要因素？前后阻力血管管径前阻力血管对调节反应敏感前阻力血管对调节反应敏感后阻力血管反应迟钝后阻力血管反应迟钝是决定微循环血流量最主要因素是决定微循环血流量最主要因素二者同时受神经和体液调节二者同时受神经和体液调节1212一、微循环障碍（少灌少排）1、早期（代偿期，微循环收缩期）容量A血压灌注细胞缺O2机体代偿机制调节和矫正所发生的病理变化主动脉弓和颈A窦压力感受器，儿茶酚胺肾素+血管紧张素。病理生理改变微循环障碍1313 微血管平滑肌微血管平滑肌,caps,caps前括约肌收缩前括约肌收缩组织组织 灌流灌

7、流A-VA-V短路短路,直捷通路开放，外周阻力直捷通路开放，外周阻力，回心血量回心血量 capscaps血流血流capscaps压压组织液组织液 回渗回渗VV回心血量回心血量BPBP基本恒定，保基本恒定，保 持主要脏器血供持主要脏器血供 这时去除病因，积极复苏，休克常较易纠正这时去除病因，积极复苏，休克常较易纠正14142 2、休克抑制期（多灌少排）、休克抑制期（多灌少排）组织灌注不足组织灌注不足乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物大量堆积乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物大量堆积capscaps前括约肌耐受性差前括约肌耐受性差舒张舒张capscaps后括约肌耐受性强后括约肌耐受性强仍收缩仍收缩 微循环只进不出

8、微循环只进不出血大量灌入血大量灌入capscapscapscaps内静压内静压 血浆外渗血浆外渗血液浓缩和血液粘稠度血液浓缩和血液粘稠度回心血回心血 心排量心排量心脑灌注不足心脑灌注不足,休克加重休克加重 微循环的特点是广泛扩张微循环的特点是广泛扩张 临床血压下降，意识模糊，酸中毒临床血压下降，意识模糊，酸中毒病理生理改变微循环障碍15153、不可逆休克期（DIC）（不灌不排）广泛淤滞在微循环中的粘稠血液在酸性环境中处于高疑状态红C和血小板聚集血管内形成微血栓弥漫性血管内疑血缺O2加重，C溶酶体破裂，多种酸性水解酶溢出细胞自溶并损害周围其它细胞，大片组织器官功能受损病理生理改变微循环障碍161

9、6二、二、代谢变化：代谢变化：1 1、能量代谢障碍、能量代谢障碍:细胞缺细胞缺OO2 2无无OO2 2代谢代谢糖酵解糖酵解ATPATP生成生成产产QQ22、酸中毒：、酸中毒：微循环障碍微循环障碍清除清除 肝对乳酸代谢力肝对乳酸代谢力乳酸堆积乳酸堆积 酸性代谢产物产生酸性代谢产物产生 早早:心率心率,心排出量心排出量,血管收缩血管收缩晚晚:心率心率,心排出量心排出量，血管扩张，呼吸深快，血管扩张，呼吸深快,血红蛋白氧血红蛋白氧 合能力合能力 病理生理改变代谢变化17173、细胞各种膜的功能:Na-K泵失灵细胞内外离子分布出现异常溶酶体膜破裂,细胞自溶线粒体膜等功能障碍。能量不足影响细胞某些受体的

10、生成激素功能病理生理改变代谢变化1818三、内脏器官的继发性损害：1、肺：肺泡正常结构功能依赖于充足灌注通气血流比例适当(正常通气/血流=0.8)n n休克时，低灌注和缺O2损害caps内皮细胞，肺泡上皮细胞肺泡表面活性物质生成肺泡表面张力肺泡萎陷肺不张通气/血流比例失调。n n临床表现为进行性呼吸困难(ARDS)病理生理改变内脏继发性损害19192、心:代偿期无明显变化抑制期:n n心排出量n n主A压冠脉灌流量心肌缺O2n n舒张压n n低氧血症、代谢性酸中毒心肌受损n n高Kn n心肌抑制因子病理生理改变内脏继发性损害20203、肾:n nBP肾血流量滤过率尿少n n抗利尿激素、醛固酮水

11、，Na重吸尿少n n近髓短路开放、皮质外层血流肾小管坏死肾衰病理生理改变内脏继发性损害21214、脑n nBP脑灌注不足脑缺O2脑水肿n n酸中毒血管通透性脑水肿5、胃肠道n nBp肠粘膜上皮C屏障受损n n胃肠道缺血及再灌注损伤胃黏膜受损n n肠道细菌移位病理生理改变内脏继发性损害22226、肝n n肝缺血，缺氧肝细胞受损n n肝解毒能力n n肝小叶微血栓形成小叶坏死n n代谢能力病理生理改变内脏继发性损害2323休克代偿期n n 精神紧张，兴奋或烦躁不安n n皮肤苍白四肢劂冷n n心率快、脉压差小n n呼吸加快n n尿量减少神志神志清楚清楚面色苍白面色苍白口渴口渴105/85mmHg血压略

12、降血压略降脉压减小脉压减小96次/min脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少四肢湿冷四肢湿冷2424休克抑制期n n 神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷n n皮肤发凉出冷汗，发绀n n皮肤粘膜、消化道出血，口唇肢端发绀n n脉搏细，血压进行性下降，测不出n n少尿，无尿n n进行性呼吸困难，给氧不能缓解，呼吸窘迫综合症2525心心灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力肾肾血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀发凉，发绀血压血压进行性下降进行性下降脑脑灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷80/50mmHg休克抑制期 26262727n n1.急性肾衰竭n n

13、2.DICn n3.ARDSn n4.MODS2828血血血血 常常常常 规规尿、便常规尿、便常规 血血 生生 化化 RBC/HbRBC/Hb测定：测定：失血性休克诊断失血性休克诊断WBCWBC计数计数/分类分类:感染性休克诊感染性休克诊断断凝血功能凝血功能 判判 断断 肾功能肾功能 消化道出血消化道出血判断出凝血判断出凝血各脏器功能各脏器功能 2929X线检查 心电图血流动力学 CO PCWP CVP微循环检查3030重在早期兴奋、不安、出冷汗、P、脉压、BP、尿休 克诊 断标 准1、有休克的诱因2、意识障碍3、脉搏100次分或不能触及4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿

14、量0.5ml/(kgh)5、收缩压90mmHg（80mmHg）6、脉压30mmHg（20mmHg）7、原高血压者收缩压较基础水平下降30必须之二之一3131n n休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。n n碱基缺失碱基缺失-4mmol/L-4mmol/L和和血清乳酸浓度血清乳酸浓度4mmol/L4mmol/L，提示广泛低灌注应考虑休克。提示广泛低灌注应考虑休克。？（动、静脉血清乳酸正常值分别为：？（动、静脉血清乳酸正常值分别为：0.33-0.33-0.78mmol/L0.78mmol/L，0.56-2.2mmol/L0.56-2.2mm

15、ol/L。1-1-1.5mmol/L1.5mmol/L）n n尿量是生命器管灌注的可靠指征。尿量是生命器管灌注的可靠指征。n n如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。n n若收缩压降至若收缩压降至90mmHg90mmHg以下及尿少者，标志病人进以下及尿少者，标志病人进入了休克抑制期。入了休克抑制期。3232例一、男50岁黑便120次/分170/80mmHgHb54g/L输液后血压降100/70mmHg说明：外周血管收缩是一种休克状态。例二脾破裂出血来1600ml收缩压为170mmHg33331 1.低血压低血压血压血压90/60mmHg90/60m

16、mHg，是一种没有休，是一种没有休克生理变化的良性生理状态克生理变化的良性生理状态 包括：包括：体质性低血压（原发性低血压）体质性低血压（原发性低血压）n n女性多见，体质瘦弱、可有家族史一般无自觉症女性多见，体质瘦弱、可有家族史一般无自觉症状，或出现疲劳、健忘、头昏、头疼、心悸、晕状，或出现疲劳、健忘、头昏、头疼、心悸、晕厥等。厥等。n n慢性疾病或营养不良慢性疾病或营养不良无器质性病变，心率不快，微循环充盈良好。无无器质性病变，心率不快，微循环充盈良好。无苍白和冷汗，尿量正常。苍白和冷汗，尿量正常。34342.体位性低血压由于体位改变引起 常见从平卧突然转变为直立位，或长久站立所致3.不同

17、类型休克的鉴别3535n n一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床（反映脑灌流和全身循环血量的反应）（反映脑灌流和全身循环血量的反应）n n二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏（反映体表灌流）（反映体表灌流）n n三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压(稳定的稳定的BpBp在休克治疗中很重要，在休克治疗中很重要，BpBp不是休不是休克反应最敏感的指克反应最敏感的指 标，收缩压标，收缩压90mmHg90mmHg、脉压、脉压30mmHg30ml/h30ml/h，表示休克已纠正表示休克已纠正25ml/h25ml/h比重高比重高(正常尿比重：正常

18、尿比重：1.015-1.025)1.015-1.025)说明肾血管说明肾血管收缩，血容量不足收缩，血容量不足比重低、比重低、BPBP正常正常可能有急性肾衰可能有急性肾衰3737五算：脉率五算：脉率(改变早改变早):):反应休克程度反应休克程度n n 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压正常正常0.50.50.5-1.00.5-1.0轻度休克轻度休克 1.0-1.51.0-1.5中度休克中度休克1.5-2.01.5-2.0重度休克重度休克2.02.0极重度休克极重度休克n n平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)计算方法：舒张压计算方法：舒张压1/3(1/3(收缩压收缩压-舒张压舒张压)正

19、常：正常：7575100mmHg(10100mmHg(1013.3kPa)13.3kPa)3838n n1 1、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）:测定方法：测定方法：swanwanGanzGanz导管导管正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH2 2O(0.49-0.98Kpa)O(0.49-0.98Kpa)意义：右心房、胸腔段腔静脉压力意义：右心房、胸腔段腔静脉压力反应全身血容量与右心功能之间的关系反应全身血容量与右心功能之间的关系特点特点:变化比动脉压变化早，影响因素多变化比动脉压变化早，影响因素多(血容血容 量、静脉血管张力、右心排血量、量、静脉血管张力、右心排血量、etc.

20、)etc.)5cmH15cmH15cmH2 2OO，心功不全，心功不全，V V血管床过度收缩，血管床过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高20cmH20cmH2 2O,O,充血性心衰充血性心衰 特殊监测3939n n2 2、肺毛细血管楔压、肺毛细血管楔压(PCWP(PCWP、PAWP):PAWP):测定方法：测定方法：swanwanGanzGanz导管导管正常值：正常值：6-15cmH6-15cmH2 2OO（0.8-2Kpa)0.8-2Kpa)意义：意义：反映肺反映肺V,V,左心房左心房,左心室压力左心室压力降低降低:血容量不足（较血容量不足（较CVPCVP敏感）敏感）升高升高:左心房压力左

21、心房压力，肺阻力高，肺阻力高,肺水肿肺水肿PCWPPCWP增高时，即使增高时，即使CVPCVP正常，也应限制输液量正常，也应限制输液量获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流，通气脉分流，通气/灌注比变化。灌注比变化。特殊监测4040n n3、心排出量(CO)和心脏指数(CI):CO=心率每搏排除量正常值CO:4-6L/minCI：单位体表面积上的心排出量CI正常:2.5-3.5L/(minm2)CI2.0L/(minm2)心功能不全CI1.3L/(minm2)心源性休克 特殊监测4141监测混合静脉血氧饱和度（SVO2）判断体内氧供应与氧

22、消耗的比例SVO2正常值：0.75降低：氧供应不足因心排出量、血红蛋白浓度动脉氧饱和度 特殊监测4242n n4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO245-50mmHg提示严重肺泡通气功能障碍PaO260mmHg且吸纯氧后无效,提示ARDSBE：反应全身组织酸中毒，休克严重程度 特殊监测4343n n5、动脉血乳酸测定：反应休克持续时间及循环障碍的程度，无O2代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化 特殊监测送人玫瑰之手历久犹有余香4444n n6 6、胃肠粘膜内、胃肠粘膜内PHPH（PHiPHi）意

23、义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克意义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克 方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔内注入内注入4ml4ml盐水，盐水，30-9030-90分钟后测定该盐水中的分钟后测定该盐水中的PCOPCO2 2；同时取动脉血，用血气机测出；同时取动脉血，用血气机测出HCOHCO3 3-和和PCOPCO2 2；然后将然后将胃管内的盐水胃管内的盐水PCOPCO2 2与动脉血与动脉血HCOHCO3 3-值代入下列公式计值代入下列公式计算出算出PHiPHi：PHi=6.1+log（动脉HCO3 3-/0.33/0.

24、33胃囊生理盐水PCOPCO2 2）PHi正常范围：7.35-7.45 特殊监测4545n n7.DIC的检测：下列五项中出现三项异常，结合休克及微血管栓塞症状和出血倾向，可诊断DIC血小板计数低于80109/L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性降低3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性血涂片中破碎红细胞超过2%特殊监测4646原因原因+不同阶段不同阶段相应措施相应措施（一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗（二）补充血容量（二）补充血容量（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病（四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应

25、用（六）治疗（六）治疗DIC,DIC,改善微循环改善微循环（七）皮质类固醇和其他药物（七）皮质类固醇和其他药物 重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。最终目的：防止最终目的：防止 MODSMODS。4747（一）一般紧急治疗 镇静吸氧禁食减少搬动静脉通路仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电血压呼吸脉氧饱和度监测尿量体位：头和躯干抬高体位：头和躯干抬高2020-30-30，下肢抬高下肢抬高1515-20-20 4848体位：头和躯干抬高体位：头和躯干抬高2020-30-30，下肢抬高下肢抬高1515-20-20 4949（二）

26、补充血容量原则：早、快、足液体的选择晶体液：降低血液粘稠度改善微循环胶体液：维持胶体渗透压改善贫血减少红细胞聚集血管通道血管通道外周静脉（外周静脉（2 2支、粗、流）支、粗、流）股静脉导管（颈静脉）股静脉导管（颈静脉）静脉切开静脉切开中心静脉塌陷（动脉）中心静脉塌陷（动脉）腹腔、盆腔出血腹腔、盆腔出血选隔上血管选隔上血管5050n晶体种类晶体液：平衡盐高渗盐水3%，7.5%等渗盐水葡萄糖碳酸氢钠n目前仍推荐，对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复苏，不管何种病因。（二）补充血容量5151n n平衡盐：平衡盐：溶液中溶液中电解质电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。含量与血浆内含量相

27、仿的盐溶液称为平衡盐溶液。（渗透压相等）（渗透压相等）等渗盐水含等渗盐水含Na+Na+和和Cl-Cl-为为154mmol/L154mmol/L，而血液内，而血液内Na+Na+和和Cl-Cl-含量分别为含量分别为142mmol/L142mmol/L和和103mmol/L103mmol/L，两者相比，等渗盐，两者相比，等渗盐水的水的Cl-Cl-含量比血液的含量比血液的Cl-Cl-含量高含量高50mmol/L50mmol/L，在重度缺水或，在重度缺水或休克状态下，肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静休克状态下，肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血脉内输给大量等渗

28、盐水，有导致血Cl-Cl-过高，引起高氯性酸中过高，引起高氯性酸中毒的危险。因此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。毒的危险。因此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。而使用平衡盐溶液可避免输入过多的而使用平衡盐溶液可避免输入过多的Cl-Cl-，治疗缺水更符合，治疗缺水更符合生理，且能有助于生理，且能有助于纠正酸中毒。纠正酸中毒。目前常用的平衡盐溶液有目前常用的平衡盐溶液有复方氯化钠和复方氯化钠和1.861.86乳酸钠乳酸钠2 2：1 1等渗盐水和等渗盐水和1.251.25碳酸氢钠碳酸氢钠2 2：1 1（二）补充血容量5252乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液组分：每组分：每1000ml1000ml含：乳

29、酸钠含：乳酸钠3.10g3.10g，氯化钠，氯化钠6.00g6.00g，氯化钾，氯化钾0.30g0.30g，氯化钙，氯化钙0.2g0.2g适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。禁忌症：禁忌症：1.1.心力衰竭及急性肺水肿。心力衰竭及急性肺水肿。2.2.脑水肿。脑水肿。3.3.乳酸性酸中毒已显著时。乳酸性酸中毒已显著时。4.4.重症肝功能不全。重症肝功能不全。5.5.严重肾功能衰减有少尿或无尿严重肾功能衰减有少尿或无尿（二）补充血容量5353胶体右旋糖酐羟乙基淀粉（706

30、代血浆）琥珀酰明胶血浆白蛋白10%，20%（二）补充血容量5454羟乙基淀粉40氯化钠注射液适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用，适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用，用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休 克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭 塞性疾病。塞性疾病。禁忌：尚不明确。禁忌：尚不明确。注意事项：注意事项：1.1.间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检测肝功能。间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检测肝功能。2.2.警惕循环负担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。警惕循环负

31、担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。3.3.可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间及凝血时间延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经间及凝血时间延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经外科手术患者慎用。外科手术患者慎用。（二）补充血容量5555羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5200/0.5氯化钠注射液氯化钠注射液商品名：贺斯商品名：贺斯适应症：适应症：1.1.治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克手术（失血性休克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染手

32、术（失血性休克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染 性休克）、烧伤（烧伤性休克）性休克）、烧伤（烧伤性休克）2.2.减少手术中对供血的需要。减少手术中对供血的需要。3.3.治疗性血液稀释。治疗性血液稀释。规格：规格：500ml500ml：30g30g羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5200/0.5与氯化钠与氯化钠4.5g4.5g禁忌：禁忌：1.1.严重充血性心力衰竭（心功能不全）。严重充血性心力衰竭（心功能不全）。2.2.肾功能衰竭。肾功能衰竭。3.3.严重凝血障碍。严重凝血障碍。4.4.液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。5.5.脑出血。

33、脑出血。6.6.淀粉过敏。淀粉过敏。（二）补充血容量5656琥珀酰明胶注射液：为胶体性血浆代用品，能增加血浆容量，使静脉回流量、动为胶体性血浆代用品，能增加血浆容量，使静脉回流量、动脉血压和外周灌注增加，其产生的渗透性利尿作用有助于维持脉血压和外周灌注增加，其产生的渗透性利尿作用有助于维持休克病人的肾功能。休克病人的肾功能。适应症：适应症：1.1.低血容量时的胶体性容量补充剂。低血容量时的胶体性容量补充剂。2.2.血液稀释。血液稀释。3.3.体外循环（心肺机、人工肾）。体外循环（心肺机、人工肾）。4.4.预防脊髓或硬膜外麻醉后可能出现的低血压。预防脊髓或硬膜外麻醉后可能出现的低血压。禁忌：禁忌

34、：1.1.对本品有过敏反应的病人。对本品有过敏反应的病人。2.2.有循环超负荷、水潴留、严重肾功能衰竭、出血倾向、有循环超负荷、水潴留、严重肾功能衰竭、出血倾向、肺水肿情况者。肺水肿情况者。（二）补充血容量5757（二）补充血容量灌注良好指标灌注良好指标n n 尿量尿量0.5ml/(kg0.5ml/(kg h)h)n nSBPSBP100mmHg100mmHgn n 脉压脉压30mmHg30mmHgn nCVP:5-10cmHCVP:5-10cmH2 2OOn n 唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力5858n n补液试验补液试验方法：方法：快速快速(5-10(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水

35、分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.250ml.观察：观察：血压升高，血压升高，CVPCVP不变，不变，提示血容量不足。提示血容量不足。血压不变，血压不变，CVPCVP升高，升高，提示心功能不全。提示心功能不全。（二）补充血容量5959中心静脉压与补液的关系CVP血压临床意义处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高正常容量血管收缩过度舒血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验（二）补充血容量6060（三）积极处理原发病（四）纠正水电解质及酸碱平衡失调6161n n1 1、血管收缩剂：、血管收缩剂：（1 1）多巴胺）多巴胺（2 2）多巴酚

36、丁胺）多巴酚丁胺（3 3）间羟胺）间羟胺（4 4）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素n n2 2、血管扩张剂、血管扩张剂:酚妥拉明，酚苄明酚妥拉明，酚苄明(受体阻断剂受体阻断剂)阿托品，阿托品，654-2654-2，东莨菪碱（抗胆碱能药），东莨菪碱（抗胆碱能药）n n3 3、强心药、强心药:西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用6262多巴胺小剂量：小剂量：1010ug/kg/kg minmin作用于作用于 1 1和多巴胺受体和多巴胺受体心肌收缩力心肌收缩力，COCO，扩张肾、胃肠道等内脏血管扩张肾、胃肠道等内脏血管大剂量：大剂量：1515

37、ugug/kg minmin作用于作用于-受体受体增加外周阻力增加外周阻力休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用6363（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用n n多巴胺：剂量依赖性n n旧资料新资料（g/kg/min）n n2-50.5-5扩血管n n5-102-10强心n n10-207缩血管n n20右室压力和心率，不能大于此剂量6464多巴胺用法多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（mgmg）=0.06=0.06体重（体重（kgkg）注射器毫升数（总液体量）注射器毫升数（总液体量）结论：多

38、巴胺输注量（结论：多巴胺输注量（ug/kgug/kg minmin）=泵速泵速(ml/h)(ml/h)简化：如果注射器毫升数（总液体量）为简化：如果注射器毫升数（总液体量）为50ml50ml多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（mgmg）=3=3体重（体重（kgkg）例如：例如：60kg60kg体重体重多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（mgmg）=3=36060（体重）（体重）=180mg=180mg（18ml18ml液体）液体）180mg180mg（18ml18ml液体）液体）+32ml+32ml（糖、盐）（糖、盐）=50ml=50ml结论：多巴胺输注量（结论：多巴胺输注量（ug/kgug/kg minmi

39、n）=泵速泵速(ml/h)(ml/h)泵速泵速(ml/h)=(ml/h)=所需药物剂量（所需药物剂量（ug/kg/minug/kg/min）0.060.06体重（体重（kgkg）注射器毫升数注射器毫升数药物剂量（药物剂量（mgmg）（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用6565多巴酚丁胺正性肌力作用较多巴胺强，正性肌力作用较多巴胺强，COCO，PCWP改善心泵功能常用量：常用量：2.5-10g/kg2.5-10g/kg minmin（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用6666去甲肾上腺素以兴奋以兴奋-受体为主、轻度兴奋受体为主、轻度兴奋 受体受体 兴奋心肌，收缩血管，升高

40、血压，增加冠状动脉血兴奋心肌，收缩血管，升高血压，增加冠状动脉血流量流量 用于重度、极重度感染性休克用于重度、极重度感染性休克 常用量：常用量：4-8ug/min4-8ug/min（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用6767间羟胺（阿拉明）间接兴奋间接兴奋、-受体，对心脏和血管的作用同去受体，对心脏和血管的作用同去甲肾上腺素，但作用弱。甲肾上腺素，但作用弱。常用剂量：常用剂量：100-200g/min100-200g/min（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用6868血管扩张剂山莨菪碱（人工合成品为654-2）机理：抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，从而改善微循环。用

41、法：10mg，每15分钟一次，静脉注射或：40-80mg/h持续泵入（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用6969使用升压药注意事项n n经补充血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。n n适量开始，逐渐加量，再逐渐减量。n n单独通道n n去甲肾上腺素，不能漏出，如有漏出，NS10-15ml+酚托拉明5-10mg,局部封闭，防止坏死n n可将血管收缩剂与扩张剂联合应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用7070（六）治疗（六）治疗DIC,DIC,改善微循环改善微循环:诊断诊断DICDIC，用肝素抗疑，用肝素抗疑（七）皮质类固醇（七）皮质类固醇

42、:用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克短期、剂量要大，静脉给药。短期、剂量要大，静脉给药。1 1、阻断、阻断 受体受体,扩管扩管,改善微循环改善微循环2 2、保护细胞溶酶体、保护细胞溶酶体,防止破裂防止破裂3 3、加强心力、加强心力,增加增加COCO44、增强线粒体功能、增强线粒体功能,防止防止WBCWBC凝集凝集5 5、促进糖异生、促进糖异生,乳酸乳酸葡萄糖葡萄糖,减轻酸中毒减轻酸中毒71711.1.有氢化考的松，则不选用地塞米松。有氢化考的松，则不选用地塞米松。2.2.停用升压药，同时停用氢化考的松停用升压药，同时停用氢化考的松3.3.剂

43、量不大于剂量不大于300mg300mg4.4.无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。5.5.对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应 给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激 素。素。6.6.使用抗生素前给糖皮质激素可降低细菌性神经系使用抗生素前给糖皮质激素可降低细菌性神经系统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。糖皮质激素应用7272n n低血容量性休克（三低低血容量性休克（三低:BPCVP:BPCVP心排量心排量）n n病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于

44、第三病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于第三 间隙间隙失血性休克失血性休克：大血管破裂大血管破裂创伤性休克：创伤性休克：损伤和大手术，失血，血浆丧失损伤和大手术，失血，血浆丧失n n主要表现：主要表现：CVPCVP，回心量，回心量，COCO（心排出量）下降所（心排出量）下降所造成的低血压，外周血管收缩，血管阻力造成的低血压，外周血管收缩，血管阻力,心率心率 n n 治疗关键：补充血容，处理原发灶治疗关键：补充血容，处理原发灶低血容量性休克7373输血指证：Hb100g/L不需要输血Hb70g/L输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据具体情况决定7474全身性炎症反应综合征(SIRS)n定义

45、：机体趋炎反应失控时，炎症介质呈级联样(cascade)激活，病人表现为高代谢、高动力循环为特征的、消耗性极大的状态。达到以下指标的至少两项：T 380C 或 90bpm RF 20 tpm 或 PaCO2 1.2万或 10%7575Sepsis 定义n n Sepsis Sepsis（败血症（败血症,脓毒症脓毒症,全身性感染全身性感染,菌毒症）：菌毒症）：n nSIRS SIRS 和和 临床或微生物学证据表明感染为炎症成因临床或微生物学证据表明感染为炎症成因 n n重症败血症（重症败血症（severe sepsissevere sepsis）：）：Sepsis Sepsis 和低血和低血压或

46、器官灌注不良压或器官灌注不良 n n低血压：低血压：sBP 90 mmHg sBP 5 5 g/kg/ming/kg/min；或去甲肾上腺素；或去甲肾上腺素 n n器官低灌注：乳酸或离子间隙性酸中毒器官低灌注：乳酸或离子间隙性酸中毒;少尿少尿 营养不良(恶液质)。7878感染性休克n n 属于血管扩张性休克属于血管扩张性休克n n 发热发热,发热前伴有寒战发热前伴有寒战.心排量增高伴以总周围阻力心排量增高伴以总周围阻力 减低减低,可能还伴以通气过度和呼吸性碱中毒可能还伴以通气过度和呼吸性碱中毒.n n 早期症状可包括寒战早期症状可包括寒战,温度快速上升温度快速上升,皮肤暖而潮红皮肤暖而潮红,脉

47、搏洪大脉搏洪大,血压或落或起血压或落或起(高血流动力学综合征高血流动力学综合征).).n n 虽然心排量增高虽然心排量增高,但尿量减少但尿量减少.神志模糊神志模糊,意识混乱意识混乱可可 为先兆症状为先兆症状,早于低血压出现前早于低血压出现前2424小时或更早小时或更早.n n 有人即使血流动力学测得明显的心排量增加和血有人即使血流动力学测得明显的心排量增加和血 管阻力降低管阻力降低,但以上表现可不明显但以上表现可不明显.n n 晚期可出现体温过低晚期可出现体温过低.n n 其他原因的血管扩张性休克其他原因的血管扩张性休克(如过敏性如过敏性)可出现类可出现类似似 败血症性休克的表现败血症性休克的

48、表现.7979Sepsis的临床和病生发展过程n n感染SIRS(Sepsis)重症败血症(感染性休克)MODS(MOF)死亡8080多器官功能障碍综合征（MODS）n n定义：机体在严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等致病因素的作用下，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。8181特点n n患者曾经受创伤、休克、中毒、缺氧和感染等因素打击n n MODS患者必然合并全身炎症反应紊乱（SIRS、CARS）n n SIRS的特点是过度炎症反应、循环不稳定、高代谢状态、对 外源性营养底物反应差。n n 多器官系统受累8282多器官功能衰竭（MOF或M

49、SOF）n n指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。8383出血性休克n n出血性休克的原因：n n外伤或外科术后；n n肿瘤破裂；n n妇产科疾患:如产后大出血等；n n内科疾患:如肝硬化食道静脉曲张破裂。8484出血性休克的临床症状n n皮肤粘膜：心悸、口唇和甲下苍白、干 皱、厥冷、紫绀n n 口渴、少尿：尿量2530ml/hr或 100bpm）而弱、脉搏消失;SBP降至 90 mm Hg或 下降2030mmHg，脉压差常20mmHg;CVP120 bpm120 bpm、SBP 60SBP 1000ml1000mln n 应快速补液，应快速补液，n n 输血

50、输液速度输血输液速度n nSBP 90 mmHgSBP 90 mmHg，500 ml/hr500 ml/hrn nSBP 60 mmHgSBP 60 mmHg，1500 ml/hr1500 ml/hr8989出血性休克的输血输液量n n失血3000ml，输失血量的80-90，平衡盐 2000ml。9090出血性休克的补充血容量指标n n维持：n n SBP 100 mmHgn n PA 80 mmHgn n 脉压30mmHgn n CVP 15 cmH2On n PCWP 1620mmHgn n 病人无口渴，静脉充盈好9191出血性休克的胶体和晶体的应用n nHCT30Vol%HCT30 Vo