慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP.doc

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1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区管理规范一、服务对象 辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺） 、慢阻肺合并支气管哮喘的病 人。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内 18 岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险 因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就 诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查） 。 （1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状； （2）有吸烟史； （3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。 2.对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/ 用力肺活量（FEV1/FVC）70%，可

2、初步诊断慢阻肺。建议转诊到上级医院进一 步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案。2 周内随访转诊结果，对已确诊的 慢阻肺患者纳入社区慢病管理。 3.建议高危人群每年至少进行 1 次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒 烟在内的生活方式指导。 高危人群包括： （1） 具有反复发生的呼吸道感染或 5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎 者。 （2） 连续或累积吸烟 6 个月或以上者。 （3） 长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。 （4） 出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。 （5） 儿童时期重度下呼吸道感染者。 （6） 有 COPD 家族史者。（二）随访评估 对确诊的慢阻肺患者，应立即

3、按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢 阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。具体内容参考附件慢阻肺患 者随访记录表 。 1.病史采集。 （1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、 程度。1 年内慢阻肺急性加重史、1 年内因急性加重住院史。 （2）个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触 史，儿童时期下呼吸道感染史。（3）既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、 糖尿病等病史。 （4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。 （5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因 素。 2.体格检查。 （1）测量身高

4、、体重、血压、心率、呼吸频率。 （2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿、桶状胸、双肺呼吸音、双 肺啰音等体征。 3.辅助检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检 查项目，具体分为基本项目和推荐项目。 （1）基本项目：肺功能检查（含支气管舒张试验） 、血常规、心电图、X 线胸片、血氧饱和度检测。 （2）推荐项目：动脉血气分析、痰培养、胸部高分辨 CT 检查、超声心动 图、肺容量和弥散功能检查、6 分钟步行距离测定等。 4.问卷评估。用以下两个慢阻肺评估工具，分别对患者的呼吸症状和生活 质量进行评估，并记录评分。m mMRCMRC 呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问

5、卷）呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）请在适合你的每个选项前面打勾（只选择一个）呼吸困难呼吸困难等级评分等级评分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度呼吸困难严重程呼吸困难严重程度简略描述度简略描述0 分只有在剧烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1 分在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2 分由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3 分在平地行走 100 米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘4 分因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难稍动就喘慢阻肺评估测试（慢阻肺评估测试（CATCAT）问卷）问卷1我从不咳嗽0 1 2 3 4 5我总是

6、咳嗽2我肺里一点痰都没有0 1 2 3 4 5我肺里有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉0 1 2 3 4 5我有很重的胸闷的感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来0 1 2 3 4 5当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来5我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响0 1 2 3 4 5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6尽管我有肺病我还是有信0 1 2 3 4 5因为我有肺病对于外出我心外出完全没有信心7我睡得好0 1 2 3 4 5因为我有肺病我睡得不好8我精力旺盛0 1 2 3 4 5我一点精力都没有以上各项得分加总，总分以上各项得分加总，总分 6 6 分钟步行距离分钟步行距

7、离 生命质量评估表（生命质量评估表（EQEQ5)(CH)5)(CH)5.慢阻肺综合评估。使用以下流程和标准对稳定期阻肺患者进行综合评估。肺功能检查确诊慢阻肺肺功能检查确诊慢阻肺气流受限程度分级气流受限程度分级 分级分级FEV1/FEV1/预计值预计值% %GOLD 1FEV180%预计值GOLD 250%FEV180%预计值GOLD 330%FEV150%预计值GOLD 4FEV130%预计值慢阻肺综合评估慢阻肺综合评估吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC70%(C)(D)(A)(B)（三）分类干预 根据三级预防分级诊疗模式要求，分为：一级预防（高危人群） ，二级预防 （临床前预防）和三级预防

8、（临床规范诊治） ，对于符合高危人群的病例需要动 态随访，定期检测肺功能，每年至少一次。同时重视慢阻肺的早期筛查，早期 诊断慢阻肺并给予干预。 已经明确诊断慢阻肺病例，需要规范防控。 根据慢阻肺综合评估结果，将患者分为三个管理等级：稳定期低风险、稳 定期高风险、急性加重期，根据不同管理等级，建议制定以下的随访计划：项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理急性加重期管理急性加重期管理管理等级稳定期低风险稳定期高风险急性加重期管理对象慢阻肺稳定期 A+B 组患者慢阻肺稳定期 C+ D 组患者慢阻肺急性加重患者（呼 吸系统症状恶化导致需要 改变药物治疗方案）建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开

9、始立即开始立即开始药物治疗(确诊后)A 组按需或酌情使用 B 组立即开始立即开始立即开始随访周期6 个月一次3 个月一次按需，稳定后或出院后 1 个月，以后按稳定期分级 管理随访肺功能1 年一次6 个月一次按需，稳定后按稳定期分 级管理随访症状6 个月一次3 个月一次按需，稳定后或出院后 1 个月，以后按稳定期分级 管理2 14 3一年内急性加重历史一年内急性加重历史0-1 次（未 导致住院）2 或 导致住院 1 次气流受限气流受限 GOLDGOLD 分级分级CAT10 mMRC 0-1 CAT10 mMRC2 呼吸系统症状呼吸系统症状/ /生活质量评分生活质量评分随访急性加重史（ 包括住院史

10、）6 个月一次3 个月一次稳定后按稳定期分级管理随访合并症1 年一次1 年一次按需，稳定后按稳定期分 级管理转诊必要时必要时必要时1. 稳定期慢阻肺管理 药物治疗药物治疗 （1）对于稳定期低风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预， 立即开始药物治疗。至少 6 个月随访一次，1 年进行一次肺功能检查。 （2）对于稳定期高风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预， 立即开始药物治疗。至少 3 个月随访一次，6 个月进行一次肺功能检查。（3）慢阻肺稳定期患者的药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物， 坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和 禁忌症、药物的可获得性以

11、及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。 （4）慢阻肺起始药物治疗管理慢阻肺起始药物治疗管理 首选方案首选方案次选方案次选方案替代方案替代方案 A 组短效抗胆碱能药物 （SAMA） （需要时） 或 短效 2 受体激动剂 (SABA)（需要时）长效抗胆碱能药物(LAMA) 或 长效 2受体激动剂(LABA) 或 短效抗胆碱能药物(SAMA)联合 短效 2受体激动剂(SABA)茶碱B 组长效抗胆碱能药物 (LABA) 或 长效 2 受体激动剂(LABA)长效抗胆碱能药物(LAMA)联合 长效 2 受体激动剂(LABA)短效 2受体激动剂(SABA) 和/或短效抗胆碱能药物(SAMA) 茶碱 C 组吸

12、入糖皮质激素联合 长效 2受体激动剂 (ICS+LABA) 或 长效抗胆碱能药物(LAMA)长效抗胆碱能药物联合长效 2 受体激动剂(LAMA+LABA) 或 长效抗胆碱能药物(SAMA)联合 磷酸二酯酶-4 抑制剂 或 长效 2 受体激动剂(SABA)联 合磷酸二酯酶-4 抑制剂短效 2受体激动剂 和/或 短效抗胆碱能药物(SABA+/SAMA) 茶碱D 组 吸入糖皮质激素联合 长效 2受体激动剂 (ICS+LABA) 或/和 长效抗胆碱能药物 (LAMA)吸入糖皮质激素联合长效 2 受体激动剂(ICS+LABA)和长效 抗胆碱能药物(LAMA) 或 吸入糖皮质激素联合长效 2 受体激动剂(

13、LAMA)和磷酸二酯 酶-4 抑制剂 或 长效抗胆碱能药(LAMA)物联合 磷酸二酯酶-4 抑制剂羧甲司坦 N-乙酰半胱氨酰 短效 2受体激动剂(SABA) 和/或 短效抗胆碱能药物(SAMA) 茶碱非药物干预非药物干预慢阻肺非药物治疗管理慢阻肺非药物治疗管理患者组患者组基本治疗基本治疗推荐推荐取决于当地情况取决于当地情况A 组戒烟（可包含药物治疗）体力活动流感疫苗 肺炎疫苗B-D 组戒烟（可包含药物治疗） 肺康复治疗、家庭氧疗、 家庭无创机械通气体力活动流感疫苗 肺炎疫苗2.慢阻肺急性加重期患者管理。 慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变 化程度超过日常变异范围并

14、导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加重是慢阻肺 疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生活质量、使症状加重、 肺功能恶化、住院病死率增加、医疗费用增加，因此社区全科医生需注意识别 慢阻肺急性加重期患者。 （1）慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者 可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治。基层治疗包括适当增 加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入短效 2-受体激动剂或联合 应用吸入短效 2-受体激动剂和短效抗胆碱药物。 （2）较严重的病例可给予较大剂量雾化吸入激素治疗，并加用抗菌药物。 （3）若经过初步治疗病情

15、得以控制，可于病情稳定后 1 个月随访。3.转诊指征。 1)社区转上级医院：病情严重的慢阻肺急性加重患者需要考虑转诊到上级 医院就诊或住院治疗： （1）症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难； （2）重度慢阻肺； （3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿） ； （4）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常） ； （5）初始治疗方案失败；（6）高龄； （7）诊断不明确； （8）基层医疗卫生机构治疗无效或条件欠佳。 2）上级医院转回社区（其中之一就可以）： （1） 稳定期治疗（包括肺康复治疗）与随访。 （2） 急性加重的预防。 （3） 需要家庭氧疗与无创机械通气病

16、人。 （4） 适宜留在一级医院者：无合并脏器衰竭的 AECOPD 患者；年龄小于 65 岁。 （5） 肺功能轻中度受损，每年急性加重次数少于 2 次。3）远程会诊：会诊医师：三级医院呼吸专科副主任医师及以上的专家。会诊对象：COPD 相关的急重症、疑难病例。会诊目的：提出可行性诊治方案；开通绿色转诊通道。4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，特别是戒烟干预，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。评估患者是否正确掌握吸 入药物装置的使用，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）年度评估 对稳定期慢阻肺患者，每年进行 1 次较全面的健康评估。具体内容参照附 件慢阻肺患者年度评

17、估记录表 。（五）慢阻肺姑息治疗和临终关怀慢阻肺的疾病特点就是患者健康状况不断恶化、症状不断增加，随疾病急 性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风险日益增加。基层医疗卫生 机构提供的姑息治疗、临终关怀和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成 部分。 对于重度慢阻肺患者基层医疗卫生机构的全科医生、护士应该同患者及其 家属多交流沟通，应该告知可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济 负担。姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能地防止 和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量，主要内容是提高患者生活质量、 向患者提供情绪和精神支持。姑息治疗可以提高晚期患者生活质量、减少症

18、状、 尽可能延长患者生存期。养护治疗主要是对支气管扩张剂治疗无效、且在休息 时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者提 供治疗。三、服务流程四、服务要求 （一）慢阻肺患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能 按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患 者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现慢阻肺患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013） 对慢阻肺患者进行

19、健康管理。 （四）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （五）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）慢阻肺患者健康管理率=年内已管理慢阻肺患者人数/年内辖区内慢 阻肺患者总人数100。 注：辖区慢阻肺患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人慢阻肺 患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市） 或全国近期慢阻肺患病率指标） 。 （二）慢阻肺患者规范管理率=按照规范要求进行慢阻肺患者管理的人数/ 年内管理慢阻肺患者人数100。 （三）肺功能检查率=年内肺功能检查人数/年内基层医疗机构门诊就诊人 数100。六、附件 慢阻肺患者

20、随访记录表 慢阻肺患者年度评估记录表附件一个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名： 编号编号- -性 别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号地址本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍 民 族1 汉族 2 少数民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 9 不详 / RH 阴性：0 否 1 是 9 不详 /文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大专科及以上 9 不 详 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 未说明的婚姻状况 家庭人口数 人居住面积 平方米家庭年总收入 万元人民币医疗

21、费用 支付方式和 支付年数 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 年 年 年目前的职业是： 1 工人 2 公务员和干部 3 专业技术人员 4 职业司机 5 交通警察 6 厨师 7 务农 8 学生 9 家政 10 无业 11 其它 从事时间最长的职业，及共从事该职业多少年：/ 年职业接触粉尘或有害气体或过敏原 超过 3 个月？ 0无 1有（如有，回答以下）1 采矿 年 2 采石 年 3 铸造 年 4 纺织 年 5 水泥 年6 谷尘 年 7 油漆 年 8 塑料化工 年 9 焊接 年 10 打磨 年

22、11 锯木 年 12 烧烤 年 13 海绵粘贴 年 14 菌类种植 年 15 禽畜饲养 年 16 大棚种植 年 17 其它 ， 年职业及职业 接触史现在还有职业接触粉尘或有害气体吗? 是1；否0; 如果为否，停止 年过敏史0 无 有：1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他 / 疾病既往是否有如下疾病？ 0无 1有（如有，有哪些，多少年） 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 脑卒中 5 慢阻肺 6 肺气肿 7 慢支炎 8 支扩 9 哮喘 10 肺结核 11 肺栓塞 12 间质肺病 13 肺癌 14 其他恶性肿瘤 15 鼻炎 16 过敏性鼻炎 17 重性精神疾病 18 肝炎 19 骨质疏松

23、 20 其他 / 年 / 年 / 年 / 年 / 年 / 年手 术0 无 1 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 名称 3 时间 / 名称4 时间 外 伤0 无 1 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 既 往 史输 血 0 无 1 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 出生时体重1 斤 两 2 不知道 出生方式是： 1 自然产 2 剖腹产 3 不知道个人史母亲怀孕时吸烟吗1 是 2 否 3 不知道母亲怀孕时接触二手烟吗1 是 2 否 3 不知道 儿童时期是否因肺炎或支气管炎住院1 是 2 否 3 不知道 14 岁前以前是否经常咳嗽1 是 2 否 3 不知道 父母兄弟姐妹和子女有无下列呼吸疾

24、病？0 无 1 有（如有，分别选择）： 1 慢阻肺 2 肺气肿 3 慢支炎 4 支气管扩张 5 哮喘 6 间质性肺病 7 过敏性鼻炎 8 肺癌 9 呼吸睡眠暂停综合征 10 肺结核 11 肺栓塞父亲/ 母亲/ 兄弟姐妹/呼吸疾病家 族史子女/ 遗传病史0 无 1 有：疾病名称 现住房类型1 楼房 2 砖瓦房 3 土坯房 4 地下室 5 其它 居住了多少年？ / 年 居住状况 最近一次住房装修时间距今多少年？ 年 厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 ；使用了多少年？ / 年燃料类型 （超过 6 个月）1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 电 7 其他 共有 年

25、，平均每天使用 小时 共有 年，平均每天使用 小时 共有 年，平均每天使用 小时是否猛火炒菜1 是 2 否 3 不知道 厨房通风1 好 2 一般 3 差 4 不知道取暖方式 （超过 6 个月）1 集中供暖 2 电或空调 3 煤炉/火盆/火坑 4 柴火 5 其他 共有 年，平均每天使用 小时 共有 年，平均每天使用 小时 共有 年，平均每天使用 小时 饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其 他禽畜栏1 单设 2 室内 3 室外 厨房与居室是否分开1 分开 2 未分开 /共有 年家庭成员吸烟1 是 2 否生活环境*工作场所人员吸烟1 是 2 否 锻炼频率1 每天

26、 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间分钟体育锻炼 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / 吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 现吸烟 日吸烟量平均支吸烟情况 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 主要吸烟类型1 机器产 2 手工卷 3 旱烟/水烟/雪茄 4 其它 / 饮酒情况饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 生活方式开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒1 是 2 否 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其它 /填表说说明1本表用于

27、居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间

28、，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9.医疗支付方式：包括曾经及现在使用的医疗支付方式，并注明已享受该支付方式的时间。10.职业史：包括目前的职业和从事时间最长的职业及从事的时间。11.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。12既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正

29、式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。13家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。14.居住状况：现有住房类型，及现有住房居住时间。15 生活环境：农村地区在建立居民

30、健康档案时需根据实际情况选择填写此项。取暖方式及燃料类型：“超过 6 个月”指使用单种方式累计超过 6 个月时间。16.生活方式：体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、 “开始吸烟年龄”、 “戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。慢阻肺患者随访记录表慢阻肺患者随访记录表姓名： 编号- 现

31、病史咳嗽、咳痰、喘憋等症状出现时间： 确诊时间： 确诊医疗机构：个人史吸烟史：1 吸烟 2 不吸烟 3 戒烟 日吸烟量 支 戒烟时间：职业粉尘暴露史：1 有 2 无 累计暴露时间 年 职业性质：化学物质暴露史：1 有 2 无 累计暴露时间 年 接触物质：生物燃料接触史：1 有 2 无 累计暴露时间 年 厨房燃料：1 柴火 2 煤 3 沼气 4 煤气/天然气 厨房排风设备：1 无 2 烟囱 3 换气扇 4 油烟机 儿童时期是否有频繁下呼吸道感染? 1 有 2 无 频繁感染史从 岁到 岁既往史合并症：1 心血管疾病 2 骨质疏松 3 焦虑/抑郁/认知功能障碍 4 肺癌 5 重症感染 6 糖尿病 7

32、 胃食管返流 8 支气管扩张 9 哮喘 10 肺结核 11 其他 年/ 年/ 年/ 年/ 年/ 年 并发症：1 慢性呼吸衰竭 2 心功能衰竭 3 肝功能异常 4 慢性肾脏病 年/ 年/ 年/ 年 病 史 采 集家族史父母有无以下呼吸疾病？1 有 2 无 父亲 / 母亲 / 1 慢阻肺 2 肺气肿 3 慢性支气管炎 4 哮喘 5 支气管扩张 6 肺癌 7 肺结核 8 肺栓塞 9 其他：随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 /症状1 无症状 2 咳嗽 3 咳痰 4 气急 5 喘憋 6 呼吸困难 7 咯

33、血 8 乏力其他其他其他其他身高（cm）体重（kg）当前 /目标 当前 /目标 目前 /目标 目前 /目标 血压（mmHg）/心率(次/分)一 般 体 征 呼吸频率 (次 /分 )/其 他 体 征1 桶状胸 2 双下肢浮肿 3 杵状指（趾） 4 口唇紫绀 5 甲床紫绀 6 呼吸音 7 肺部啰音 8 颈动脉怒张其他其他其他其他1 年内急性加重 次数急 性 加 重 史1 年内因急性加 重住院次数日吸烟量(支)当前 /目标 当前 /目标 目前 /目标 目前 /目标 生 活 方 式运 动 当前 次/周 分钟/ 次 目标 次/周 分钟/当前 次/周 分钟/ 次 目标 次/周 分钟/当前 次/周 分钟/

34、次 目标 次/周 分钟/当前 次/周 分钟/ 次 目标 次/周 分钟/次次次次心理调整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 指 导遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 FEV1(L)FEV1/FVC(%)FEV1/预计值 (%)SpO2(%)血红蛋白(g/L)红细胞(9/L)10白细胞(9/L)10血小板(9/L)10淋巴细胞 (9/L)10中性粒细胞(%)嗜酸性细胞(%)X 线胸片报告辅 助 检 查心电图报告CAT 评估得分问 卷mMRC

35、 得分气流受限 GOLD 分级 级 级 级 级GOLD 综合评估分组 组 组 组 组慢阻肺管理等级1 稳定期低风险 2 稳定期高风险 3 急性加重期 1 稳定期低风险 2 稳定期高风险 3 急性加重期 1 稳定期低风险 2 稳定期高风险 3 急性加重期 1 稳定期低风险 2 稳定期高风险 3 急性加重期 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 轻微 3 严重 1 无 2 轻微 3 严重 1 无 2 轻微 3 严重 1 无 2 轻微 3 严重 吸入药物装置使用1熟练 2 不熟练 3未

36、掌握 1熟练 2 不熟练 3未掌握 1熟练 2 不熟练 3未掌握 1熟练 2 不熟练 3未掌握 吸入装置指导肺康复治疗氧疗无创呼吸机治疗疫苗接种1流感疫苗2肺炎疫苗 /1流感疫苗2肺炎疫苗 /1流感疫苗2肺炎疫苗 /1流感疫苗2肺炎疫苗 /非 药 物 干 预健康教育/指导药物名称 1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 3用药情况用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg原 因转 诊机构及科别下次随访日期随访医生签

37、名慢阻肺患者年度评估记录表慢阻肺患者年度评估记录表姓名： 编号- 评估时间： 评估医疗机构： 评估人签名： 肺功能评估肺功能变化（FEV1/预计值%变化）：1 无变化 2 提高 3 下降 呼吸道症状变化（参考 mMRC 评分变化）：1 无变化 2 提高 3 下降 生活质量变化（参考 CAT 评分变化）：1 无变化 2 提高 3 下降 上一年中慢阻肺急性加重次数：1 无 2 一次 3 两次 4 三次 5 三次以上 上一年中因急性加重住院次数：1 无 2 一次 3 两次 4 三次 5 三次以上 目前慢阻肺管理等级：1 稳定期低风险 2 稳定期高风险 3 急性加重期 并发症/靶器官损害 评估历史并发

38、症：1 慢性呼吸衰竭 2 心功能衰竭 3 肝功能异常 4 慢性肾脏病 5 其他 /呼吸衰竭进展情况：1 无变化 2 缓解 3 恶化 心功能进展情况：1 无变化 2 缓解 3 恶化 肝功能进展情况：1 无变化 2 缓解 3 恶化 肾功能进展情况：1 无变化 2 缓解 3 恶化 新发并发症：1 慢性呼吸衰竭 2 心功能衰竭 3 肝功能异常 4 慢性肾脏病 5 其他 /1 心血管疾病 2 骨质疏松 3 焦虑/抑郁/认知功能障碍 4 肺癌 5 重症感染 6 糖尿病 7 胃食管返流 8 支气管扩张9 哮喘 10 肺结核 11 其他： 。 合并症评估历史合并症一 进展情况：1 无变化 2 缓解 3 恶化 4 痊愈 历史合并症二 进展情况：1 无变化 2 缓解 3 恶化 4 痊愈 历史合并症三 进展情况：1 无变化 2 缓解 3 恶化 4 痊愈 历史合并症四 进展情况：1 无变化 2 缓解 3 恶化 4 痊愈 上年度新发合并症：/ 依从性评估随访依从性：1 良好 2 一般 3 差 服药依从性：1 规律 2 间断 3 不服药 吸入药物装置使用：1熟练 2 不熟练 3未掌握 其他遵医行为（如戒烟、生活方式调整等）依从性：1 良好 2 一般 3 差 健康指导建议随访周期：1 每月一次 2 每三个月一次 3 每半年一次 其他健康指导意见：