2017年度医院感染管理解决方法介绍文本.doc

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1、四川省复员退伍军人医院四川省复员退伍军人医院医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册科室：科室： 年度：年度： 医院感染管理委员会编制医院感染管理委员会编制20172017 年年 1 1 月月填 表 说 明1、本手册内容作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、如实、认真填写。2、本手册按年度编制，每年一册，已填写完的手册由科室妥善保存备查。3、各数据要有原始资料支撑，如院感质量自查得分，要有自查评分原始得分表，医院感染发病率要有院感病例登记，职业暴露要有职业暴露登记表，手卫生正确率和依从性要有手卫生观察表等，所有的原始资料都要妥善保存，以备查验。4、科级院感知识培训每季度一次，每次培训可以包

2、含多个内容，参加培训的人员必须实签名，培训课件可以以幻灯片的形式体现，培训院感相关法律法规、职责、制度、文件可以注明详见 xx。5、科级院感知识考试每半年一次，考试试卷另存备查，年终要对考试情况进行总结分析。6、科室院感管理小组会议每季度一次，总结本季度科室院感管理情况，存在问题，改进措施，布置下季度科室院感管理工作重点，并记录。7、如果有医院感染管理特殊情况需要记录，可以另外加附页。医院感染管理小组成员信息一览表院感职务姓名性别身份证号码学历职称行政职务组长副组长监控医生监控护士目 录序号内 容页码1填表说明/医院感染管理小组成员信息一览表2医院感染风险评估清单3医院感染管理工作计划4医院感

3、染知识培训计划5培训记录6院感知识知晓率抽查表7考核记录8演练记录9医院感染管理质量监控计划10病区医院感染质量考核自查表11科室医院感染管理记录12医院感染管理小组会议记录13院感科督导记录14医院感染监测清单15医院感染监测数据统计16手卫生依从性观察表17手卫生依从性和正确率总结分析18抗菌药物分级管理目录19抗菌药物使用情况统计20临床科室清洁消毒说明21科室清洁消毒工作安排22环境清洁消毒记录23紫外线灯管辐射强度监测记录24空气消毒记录25医院感染管理工作总结26院感反馈信息272017 年医院感染风险评估清单科室： 评估时间：序号项目危险因素规避风险措施备注：1、危险性评价是医院

4、感染工作计划中的一部分，可以帮助科室评价和建立优先考虑和解决的院感问题，危险性评价每年至少进行一次，或当危险因素发生显著变化时进行。2、医院感染风险评估可以从环境（清洁消毒、建筑布局流程、工程修建），器械、产品，诊疗操作，手卫生和患者等方面进行。2017 年医院感染管理工作计划科主任： 护士长： 2017 年医院感染知识培训安排表序号计划时间培训内容培训对象责任部门完成时间资料保存参考资料1第一季度新版医院感染质量评价标准全院医务人员院感科各院感管理小院感科各院感管理小本院 2016 年 12 月医院感染质量评价标准2消毒与隔离技术及相关知识培训全院医务人员总务科相关人员3保洁员、护理员院感知

5、识培训全院保洁员、护理员组组SIFIC 医院感染预防与控制临床实践指引（2013 年）、SIFIC 医院感染预防与控制操作图解45手卫生知识与技能培训全院职工6多重耐药菌管理培训7第二季度抗菌药物合理使用培训全院医务人员院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组SIFIC 医院感染预防与控制临床实践指引（2013 年）、SIFIC 医院感染预防与控制操作图解89医院感染暴发报告与处置培训10医务人员职业暴露及防护培训11新进人员院感岗前培训本科工作人员院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组SIFIC 医院感染预防与控制临床实践指引（2013 年）、SIFIC 医院感染预防与控制操作图解12第三

6、季度13传染病知识培训14医疗废物管理培训15第四标本采集运送规范全院医务人员院感科各院感管理小院感科各院感管理小SIFIC 医院感染预防与控制临床实践指引（2013 年）、组组SIFIC 医院感染预防与控制操作图解16季度备注：1、2017 年医院感染知识培训院、科一致，课件由院感科提供，科室培训包括但不限于上述内容； 2、表中空白为临时增加培训内容用，主要指科室根据本科室情况增加的专科院感培训内容，此课件由各科室自行准备。一季度医院感染知识培训记录时间：地点：主持：主讲：记录：参加人员：培训内容：现场抽问：培训效果评价：二季度医院感染知识培训记录时间：地点：主持：主讲：记录：参加人员：培训

7、内容：现场抽问：培训效果评价：三季度医院感染知识培训记录时间：地点：主持：主讲：记录：参加人员：培训内容：现场抽问：培训效果评价：四季度医院感染知识培训记录时间：地点：主持：主讲：记录：参加人员：培训内容：现场抽问：培训效果评价：医院感染知识问题及答案项目答案抽问人员一、组织管理：1、科室是否有医院感染管理小组有（科主任是组长，护士长是副组长，还有监控医生和护士）小组成员2、科室感染管理小组多久开一次会议常规每季度一次，必要时随时召开小组成员3、是否有医生参与医院感染管理小组有（科主任、监控医生）监控护士4、你是否参加过医院感染管理小组活动参加过（实签名）科主任、监控医生5、科室今年是否开展感

8、控相关知识培训？多少次回答要与培训记录一致医生、护士6、院感管理小组的职责见 2016 年版医院感染职责制度汇编科主任、护士长7、院感监控医生的职责见 2016 年版医院感染职责制度汇编监控医生8、院感监控护士想职责见 2016 年版医院感染职责制度汇编监控护士9、医务人员在医院感染管理中的职责见 2016 年版医院感染职责制度汇编医生、护士二、手卫生：1、手卫生的概念为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。医生、护士、工人2、手卫生的五个重要时刻二前（接触患者前，清洁/无菌操作前）三后（体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后）。医生、护士3、洗手的方法并演示打湿 涂抹 揉搓六（

9、七）步【内外夹弓大立腕】冲洗 干燥 关水；医生、护士、工人4、卫生手消毒的方法并演示用手背按压取液（取液量不少于 3ml 或可打湿双手所有表面） 涂抹 揉搓六步医生、护士5、洗手揉搓时间？不小于 15 秒医生、护士6、速干手消毒剂开启后的有效期含醇类 30 天，非含醇类 60 天。医生、护士7、干手方法有哪些，首先什么方法目前最常用的干手方法有纸巾、毛巾和烘手机，首先纸巾。医生、护士8、洗手皂液有什么要求提倡使用洗手液洗手，如果使用肥皂洗手，须保持肥皂干燥。医生、护士9、戴手套、脱手套后是否进行手卫生是医生、护士10、戴手套是否可以代替洗手或擦手否医生、护士11、手卫生主要是去除手部常居菌还是

10、暂居菌暂居菌医生、护士12、过去 1 年接受过几次手卫生知识培训回答要与培训记录一致医生、护士13、医务人员洗手时间？40-60 秒医生、护士14、手消毒时间？20-30 秒医生、护士15、洗手效果检测标准值？细菌菌落总数应10cfu/cm2医生、护士三、职业防护和职业暴露处置：1、是否知晓科室设有个人防护用品及基数各科室均配备有防护用品箱和职业暴露处置箱，箱内物品及基数全院统一医生、护士2、是否知晓个人防护用品放置位置第二治疗室/护士站医生、护士3、夜班是否可以方便拿到防护用品可以医生、护士4、是否接受过职业暴露的培训查业务培训记录及实签名医生、护士5、发生针刺伤后如何应急处理一挤(从近心端

11、向远心端挤)二冲三消四包扎医生、护士6、发生粘膜暴露后如何应急处理用生理盐水反复冲洗，冲洗时间至少 3 分钟医生、护士7、发生职业暴露后如何报告报告科主任/护士长，下班时间报告总值班医生、护士8、发生职业暴露后的处理流程应急处理报告追踪随访医生、护士9、什么是标准预防是指认定病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。医生、护士10、标准预防基本特点是什么？既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传向病人；根据疾病的

12、主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。医生、护士11、标准预防的适用对象有哪些？适用于医疗机构内的所有患者，不论是疑有或确认有感染的患者。医生、护士12、标准预防的措施主要有哪些？手卫生，个人防护装备（戴手套、帽子、口罩、防护眼罩或面罩、穿防护服），呼吸卫生（咳嗽）礼仪，合理安置患者，医疗仪器/设备清洁消毒，环境的清洁与消毒，医疗织物的清洗与消毒，安全注射、医疗废物的管理。医生、护士13、个人防护用品有哪些个人防护用品（PPE)包括手套、口罩、隔离衣、护目镜、面罩等。医生、护士14、查看口罩佩戴和脱卸是否正确佩戴：将口罩罩住鼻、口及下巴，然后用两手示指和中指指端放

13、在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压鼻夹，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。脱卸：手卫生后，用手捏住口罩系带（不要接触口罩外面）轻投入垃圾桶内或污染面向内放入胸前口袋内（禁止挂在胸前和颌下）。医生、护士15、是否知晓不同口罩的使用范围一次性医用口罩：用于一般清洁操作和接触普通污染物；外科口罩：用于无菌程度要求较高的诊疗操作和飞沫隔离；医用防护口罩（如 N95 口罩）：用于空气隔离。医生、护士16、是否知晓个人防护用品穿脱流程穿：手卫生隔离衣口罩护目镜/面罩手套。脱：手套手卫生隔离衣护目镜口罩手卫生。医生、护士17、发生 HIV 职业暴露后的用药时限？ 应尽快用药，最好在 4 小时内使

14、用，但即使超过 4 小时也应使用。医生、护士四、医院感染监测及暴发报告：1、对于没有明确潜伏期的病人，入院多久后发生的感染应该诊断医院感染？48 小时医生、护士2、什么是医院感染指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医生、护士3、医务人员在医院工作期间感染是否为医院感染？是医生、护士4、什么是医院感染暴发是指在医疗机构或其科室中的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。医生、护士5、什么是疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染

15、源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医生、护士6、临床科室出现医院感染暴发流行趋势时，是否知晓向谁报告经治医生立即报告科主任，同时电话报告院感科，如夜间和节假日发生及时报告医院总值班。医生、护士7、是否知晓医院感染暴发疫情的处理原则坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则。医生、护士8、医院感染散发病例报告时限是多久？24 小时医生、护士9、5 例以上的医院感染疑似暴发应于几小时内报告12 小时内医生、护士10、10 例以上的医院感染暴发应于几小时内报告2 小时内医生、护士11、现场演示医院感染病例报告方法是否正确通过“院感上报”系统进行报告医生五、消毒

16、隔离管理：1、每天使用毛巾的数量?与床位数是否相符？清洁工具按清洁单元使用（普通病房允许 3 个房间作为一个清洁单元，感染病例每一个床单元作为一个清洁单元）保洁人员2、如何配制使用中的消毒液250mg/L 含氯消毒剂：每 2000ml 自来水加入一片泡腾片；500mg/L 含氯消毒剂：每 1000ml 自来水加入一片泡腾片；1000mg/L 含氯消毒剂：每 1000ml 自来水加入两片泡腾片，以此类推。护士、保洁人员3、当地面受到患者血液、体液等明显污染时，如何处理？先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒保洁人员4、是否对使用中的消毒液浓度进行测试是（用含氯测试纸比色）护士、保洁人员5、拖

17、布是否分区使用，遵从洁污分开的原则是（分病人区域和工作人员区域，各区按污染程度划分为清洁区、半污染区和污染区，拖布分区按颜色管理）护士、保洁人员6、当见到接触隔离标识时环境清洁消毒次数和浓度是多少？2 次/日、1000mg/L 含氯消毒剂保洁人员7、使用中的医疗设备（如心电监护仪）的消毒人员是谁管床护士护士8、使用中医疗设备的如何消毒擦拭消毒【仪器显示屏用 75%酒精擦拭消毒，导联线和仪器外壳可以使用 75%酒精或 500mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，】护士9、使用中的医疗设备的消毒频率常规一日一次，有污染时随时消毒。护士10、科室是否有浸泡消毒的器械、器具否（供应室集中回收清洁消毒）护士1

18、1、科室使用中的消毒设备是否定期检测、维护是（设备科和科室共同进行）护士12、科室是否有特殊的消毒仪器和设备否（供应室外包-崇州市人员医院消毒供应中心）护士13、科室是否有一些特殊的器具在自行消毒否护士14、科室是否有隔离病人根据实际情况回答医生、护士15、隔离的方式主要有哪几类？接触隔离、飞沫隔离、空气隔离医生、护士16、开放性结核进行什么隔离？空气隔离医生、护士17、接触开放性结核病人、流感病人应佩戴何种口罩？接触开放性结核病人应佩戴医用防护口罩、接触流感病人应佩戴外科口罩医生、护士18、什么是清洁去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程医生、护士19、什么是消毒清除或杀灭传播媒介上病

19、原微生物，使其达到无害化的处理医生、护士20、什么是灭菌杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理医生、护士21、什么是无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止 病原微生物侵入人体的一系列操作技术。医生、护士22、治疗室消毒后的空气效果检测标准值？细菌菌落总数4cfu/(5min直径 90 皿)医生、护士23、治疗室消毒后的物表效果检测标准值？细菌菌落总数应10cfu/cm2医生、护士24、使用中消毒液染菌量标准值？皮肤黏膜消毒液10cfu/ml，其他消毒液100cfu/ml医生、护士六、多重耐药菌防控知识1、什么是多重耐药菌？对 3 类或 3 类以上抗菌药物

20、（每类中至少有 1 种）的获得性（而非天然性）耐药的细菌。医生、护士2、收治到多重耐药感染病例后的处理流程是什么？下接触隔离医嘱，正确使用抗菌药物，执行隔离措施：隔离病人（单间、集中、床旁）；张贴隔离标示（门、床尾、病历夹）；手卫生（床旁备速干手消毒剂）；清洁消毒（每天两次，上下午各一次）并记录；医疗器械/器具专人专用，如听诊器、血压计等，不能专用的每次使用后消毒。个人防护：手套、防护服。 监督保洁质量。 医生、护士3、常见多重耐药菌有哪些？MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌、MDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌、VRE：耐万古霉素肠球菌、CRE：耐碳青霉烯类

21、肠杆菌科细菌、产 ESBLs 肠杆菌科细菌：产超广谱 -内酰胺酶肠杆菌科细菌。医生4、什么是 MRSA，其判断标准是什么？MRSA：即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，指对现有 -内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类。）耐药的金黄色葡萄球菌；对头孢西丁耐药就可判断医生5、什么是 CR-AB，其判断标准是什么？CR-AB 是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；对亚胺培南耐药就可判断医生6、多重耐药菌感染病例转科是否通知接诊科室采取相应隔离措施是医生、护士7、科室目前收治病人中是否有多重耐药菌感染患者根据实际情况回答医生、护士七、传染病管理：1、法定传染病分几类?共多少种分三类，共 39 种医生、护士2

22、、甲类和按甲类管理的传染病有哪些甲类：鼠疫、霍乱；按甲类管理的乙类传染病：肺炭疽、非典医生、护士3、甲类和按甲类管理的传染病报告时限2 小时内医生、护士4、乙类（按甲类管理的外）和丙类传染病报告时限24 小时内医生、护士5、乙肝携带者是否需要报卡乙肝不论大三阳还是小三阳，当谷草转氨酶和谷丙转氨酶同时升高的时候就需要报卡医生6、梅毒病人如果仅 TP 阳性是否需要报告暂不（需进一步做非梅毒螺旋体血清试验，确诊后由确诊单位网报）医生7、谁是病房传染病疫情报告的责任人管床医生/首诊医生医生8、传染病登记本项目是否完整登记项目有就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、初步诊断、发病日期、初/复诊）医生

23、9、传染病登记是否与上报到院感科的一致与院感科的数据进行核对，检查是否存在漏报现象。医生八、医疗废物管理：1、医疗废物分哪几类？分感染性、损伤性、药物性、化学性和病理性五类医生、护士2、锐器盒什么时候更换？达到利器盒容量的 3/4，且不能超过 48 小时（二者达到一个条件就应该更换）护士、工人3、一次性物品外包装是否属于医疗废物？否医生、护士4、青霉素药瓶是否属于感染性废物否医生、护士5、传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾如何处理？按感染性医疗废物处理护士、工人6、医疗废物产生地医疗废物清运次数？日产日清护士、工人7、医疗废物暂存时间？48 小时护士、工人8、医疗废物清运的次数和线路是否符合

24、要求日产日清，按规定路线清运，不交叉，不逆行工人9、发现有人偷盗医疗废物如何处理在制止的同时报告相关部门（总务科、院感科）工人10、医疗废物交接登记资料保存时间是多久？至少 3 年护士、工人一季度医院感染知识知晓率抽查表组织管理手卫生职业防护与职业暴露医院感染监测与报告消毒隔离多重耐药菌防控传染病管理医疗废物管理人员编号职业类别编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查

25、知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%. 二季度医院感染知识知晓率抽查表组织管理手卫生职业防护与职业暴露医院感染监测与报告消毒隔离多重耐药菌防控传染病管理医疗废物管理人员编号职业类别编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部

26、回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判； 2、知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。 三季度医院感染知识知晓率抽查表组织管理手卫生职业防护与职业暴露医院感染监测与报告消毒隔离多重耐药菌防控传染病管理医疗废物管理人员编号职业类别编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、知

27、晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。 四季度医院感染知识知晓率抽查表组织管理手卫生职业防护与职业暴露医院感染监测与报告消毒隔离多重耐药菌防控传染病管理医疗废物管理人员编号职业类别编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。 医院感染

28、知识考试成绩登记表成绩 1成绩 2 序号姓名 上半年下半年平均排名备注1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041成绩分析：医院人员职业暴露演练记录时间地点事件类型负责人参加人员签到：事件描述演练步骤：附演练图片：演练评价：医院感染暴发演练记录时间地点事件类型负责人参加人员签到：事件描述演练步骤：附演练图片：演练评价：2017 年医院感染质量监控计划序号监控内容监控依据督查标准监控时间（月）1医院感染管理组织制度建设 三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）4.17.1 SFTYY-Y

29、G-ZLBZ-TA0011 月、4 月、7 月、10月2医院感染知识培训三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）4.17.2SFTYY-YG-ZLBZ-TA0022 月、5 月、8 月、11月3医院感染监测三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）4.17.3SFTYY-YG-ZLBZ-TA0033 月、6 月、9 月、12月4手卫生管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）3.3.1 4.17.4SFTYY-YG-ZLBZ-TA0043 月、6 月、9 月、12月5多重耐药菌管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）4.17.5SFTYY-YG-ZLBZ-T

30、A0051 月、4 月、7 月、10月6抗菌药物合理使用三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）4.17.6SFTYY-YG-ZLBZ-TA0062 月、5 月、8 月、11月7消毒隔离管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）4.17.7SFTYY-YG-ZLBZ-TA0071 月-12 月8传染病管理成都市精神专科医院医疗服务质量检查标准（2015 年版）第45 条、全国传染病信息报告工作指南SFTYY-YG-ZLBZ-TA0083 月、6 月、9 月、12月9医疗废物管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）6.8.4SFTYY-YG-ZLBZ-TA0092

31、月、5 月、8 月、11月10重点科室管理三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）4.17.1SFTYY-YG-ZLBZ-TB001、002、0031 月-12 月11院感管理其他科室三级精神科医院评审标准实施细则（2011 年版）SFTYY-YG-ZLBZ-TB004、005、0063 月、6 月、9 月、12月备注：2017 年医院感染质量监控（督查）院、科一致，每月一次，科室每月 5 日前完成上月工作自查，院感科每月 10 日前完成上月工作督查，督查时间有变将另行通知。医院感染组织制度建设自查表自查时间及结果项目质量标准分值有医院感染管理组织及成员名单1 医院感染管理委员会主任由

32、院长或业务副院长担任1 医院感染管理委员会委员会成员由院感科、医务科、护理部、临床科室、检验科、药剂科和总务科组成1 有独立的医院感染管理部门，负责人为副高及以上专业技术职称1 按每 200250 张实际床位配备 1 名专职人员，负责医院感染管理工作1 医院感染管理科有医院感染管理专项经费（包括培训经费），保证工作正常开展1 结构 8 分医院感染有医院感染管理小组及成员名单，科主任为组长，护士长为副组长，有兼职监控医生和兼职监控护士1 管理小组有兼职的医院感染管理质量控制人员1 有医院感染管理委员会会议制度，每年至少召开两次工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项1 有医院感染

33、管理委员会会议记录或会议简报1 制定医院感染预防与控制管理规划1 从卫生学标准和预防医院感染的角度出发，对医院的改建、扩建和新建提出建设性意见1 医院感染管理委员会审定医院感染管理科拟定的工作计划，对其工作进行考评1 拟定医院感染预防与控制规划、工作计划，审核通过后具体组织实施、监督和评价1 根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，审核通过后组织实施、监督和评价1 针对医院所有医疗活动和工作流程制定具体的措施，并督促落实1 对全院各级各类人员进行医院感染预防与控制知识和技能培训、考核，有记录3 按监测计划开展医院感染综合性监测和目标性监测，有记录1 对医院感染进行前瞻性监测，及

34、时发现、识别和控制医院感染暴发1 过程 37分医院感染管理科协助药剂科监管抗菌药物，促进抗菌药物合理使用，有记录1 对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量、索证、暂存、使用等环节进行监管，有记录1 对上级主管部门检查中发现的问题、及时整改，并调整完善工作计划和内容3 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及本院医院感染特点1 有医院感染管理工作计划和总结，将医院感染管理工作纳入科室质量与安全管理目标1 有适合本科室的医院感染管理工作制度和标准操作规程，并落实1 每季度召开医院感染管理小组会议，有会议记录，参会人员实签名1 医院感染管理小组成员知晓本部门、本岗位的医院感染管理职责并履行，熟知

35、相关制度、工作流程及本部门的医院感染特点1 医务人员熟知本科室、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行1 按医院感染质量监控计划，对科室医院感染管理质量进行自查、分析本科室医院感染管理现状，对存在问题有改进措施，有记录1 医院感染管理小组对上级主管部门及院感科检查中发现的问题、及时分析原因并整改，有记录1 医院感染管理纳入医院总体规划和质量与安全管理目标1 医务科督导医生和医技人员落实感染防控的各项制度和操作规程1 护理部督导护理人员落实感染防控的各项制度和操作规程1 药剂科依据相关法律法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌

36、药物使用情况1 检验科依据相关法律法规制定本院的临床标本采集、运送制度及流程，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院微生物标本送检及药敏情况1 总务科按照相关法律法规做好医疗废物、医院污水处理和医用织物洗涤消毒管理工作1 设备科和供应室依据相关法律法规对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具索取相关证件并存档1 多部门协作相关人员熟知分工和职责，掌握与本岗位相适应的医院感染管理知识和技能1 对上述工作有督查、总结、分析、反馈，有改进记录和监管效果评价3 结果 5 分2 年内无重大院内感染暴发责任事件5 应得总分：总分 （50实得总分：分）得分百分比：注：1、能正确执行者默认空白；不符

37、合要求在结果栏内用对应负分表示；不涉及该项目者在检查结果栏内用“/”表示。2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。医院感染知识培训质量自查表自查时间及结果项目质量标准分值有医院感染知识培训制度3 培训场地能满足全院培训需求1 结构 5 分有保障培训的设施设备（手提电脑、投影仪、摄像机）1 有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划3 有培训大纲（课件）和培训教材3 有培训责任部门，按时完成培训计划（至少每季度培训一次）5 有培训通知、签到表、培训课件和记录5 专职人员必须持有省、市级医院感染质量控制中心颁发的“医院感染管理专业岗位培训

38、证书”3 专职新上岗人员 2 年内取得医院感染管理岗位证书。1 专职人员每年应参加省、市级以上的医院感染管理培训班，并通过考核。3 过程 39分专职人员每年参加医院感染知识培训不少于 15 学时，有学分证明3 医务人员和其他管理人员每年参加医院感染知识培训不少于 6 学时3 新职工岗前参加医院感染知识培训不少于 3 学时，考核通过方可上岗3 工勤人员每年参加医院感染知识培训不少于 3 学时3 将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中1 对上述工作有督查、总结、分析、反馈，对培训效果进行追踪与成效评价3 培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能能达到岗位要求3 结果 6 分培训参加率80%3

39、应得总分：实得总分：总分 （50分）得分百分比：注：1、能正确执行者默认空白；不符合要求在结果栏内用对应负分表示；不涉及该项目者在检查结果栏内用“/”表示。2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。医院感染监测质量自查表项目质量标准分值自查时间及结果有医院感染监测规范1 有医院感染监测、报告、通报制度1 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理的监测计划1 有对下呼吸道、导尿管相关感染、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的制度及措施1 组织制度有医院感染暴发报告流程与处置预案1 医院感染管理专职人员能满足医院感染监测需求1 人员管理医

40、院感染管理兼职人员能满足医院感染监测需求1 结构 8 分设施设备有医院感染信息监测系统，能满足医院感染监测需求，对医院感染预防及控制决策提供支持作用1 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范开展监测工作并记录1 有医院感染监测计划，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求1 每年开展现患率调查，调查方法规范，调查信息完整、准确1 有医院感染目标性监测，监测方法规范1 科室能够按照制度和流程要求，开展医院感染监测，有记录1 过程 33 分医院感染监测室内质控覆盖医院感染监测项目和标本类型1 医院感染监测信息收集与反馈渠道畅通，信息质量真实、可靠，可追溯1 对医院感染监测数据的来源、真实

41、性和可靠性进行核查和追踪1 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，有针对性的预防和改进措施1 每季度发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警好改进诊疗流程等建议1 院感专职人员按照卫生行政部门的要求及时、真实、准确上报医院感染监测信息1 将本单位的监测结果与本地区的医院感染监测信息比较，促进医院感染管理水平不断提高1 针对重点环节、重点人群和高危险因素，进行医院感染风险评估，制定规避风险的措施，并落实。1 落实下呼吸感染预防与控制措施1 落实浅静脉留置相关感染预防与控制措施1 落实导尿管相关尿路感染预防与控制措施1 落实胃肠道相关感染预防

42、与控制措施1 落实皮肤软组织感染预防与控制措施1 重点环节管理科室按院感质量监控计划落实自查工作，对存在问题有总结、分析和改进措施1 对科室医院感染监测情况进行核查指导，对存在问题有反馈和整改建议。1 医务人员和医院感染的相关管理人员能够及时获取医院感染的信息1 医院感染散发病例确诊后 24 小时内通过医院感染上报系统报告院感科。1 发现医院感染暴发、疑似医院感染暴发或出现 10 例以上普通感冒应立即报告院感科和相关职能科室1 经调查证实出现 3 例以上医院感染暴发或 5 例以上疑似医院感染暴发时，于 12 小时内报告当地卫计局和 CDC1 经调查证实出现 10 例以上医院感染暴发或医院感染是

43、由特殊病原体或者新发病原体引起的，于 2 小时内报告当地卫计局和 CDC1 医院感染暴发病例属于传染病的，按传染病信息报告管理制度执行1 经调查证实确定为医院感染暴发时，按规定时限登陆国家医院感染暴发上报平台完成网络直报1 有医院感染暴发应急处置方案，并演练1 对医院感染暴发演练进行总结，评价演练效果，有资料1 医院感染暴发管理对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订1 对上述工作有督查、总结、分析、反馈，有改进记录和监管效果评价3 医院感染现患率调查实查率96%1 医院感染发病率8%3 医院感染漏报率20%1 医务人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率 100%1 结果 9 分2

44、 年内无重大院内感染暴发责任事件3 应得总分：实得总分：总分 （50分）得分百分比：注：1、能正确执行者默认空白；不符合要求在结果栏内用对应负分表示；不涉及该项目者在检查结果栏内用“/”表示。2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。手卫生管理质量自查表自查时间及结果项目质量标准分值有手卫生管理制度1 有医务人员洗手和卫生手消毒标准操作规程1 手卫生设施配置有效、齐全，能满足工作人员手卫生需求1 配置的手卫生设施使用便捷1 治疗室等重点部门配备非接触式水龙头1 结构 6 分有手卫生宣教、图示1 过程 对医务人员进行手卫生培训，有记录和

45、效果评价3 对卫生员、护理员进行手卫生培训，有记录和效果评价3 对医务人员进行手卫生技能考核，有考核记录3 进行手卫生依从性和正确率观察，有观察原始记录3 进行手卫生知识知晓率调查，有调查原始记录3 相关人员熟知手卫生知识，知晓洗手效果检测标准值1 使用洗手液、流动水洗手，如果使用肥皂，应保持干燥，盛装肥皂的容器清洁，无污渍1 手卫生五个重要时刻落实到位3 六步/七步洗手顺序正确3 六步/七步洗手时间足够3 每个治疗车配有速干手消毒剂。1 速干手消毒剂开启后注明开瓶时间，无过期1 卫生手消毒取液量适中，方法正确，消毒时间足够3 干手方法方便、可行，没有二次污染。1 35 分对手卫生设备、手卫生

46、依从性和正确率进行督查、总结、分析、反馈，有改进措施。3 医务人员手卫生知识知晓率 100%3 医务人员手卫生依从性不断提高，不低于 70%3 结果 9 分医务人员洗手正确率不断提高，不低于 90%3 应得总分：总分 （50实得总分：分）得分百分比：注：1、能正确执行者默认空白；不符合要求在结果栏内用对应负分表示；不涉及该项目者在检查结果栏内用“/”表示。2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。多重耐药菌管理质量自查表自查时间及结果项目质量标准分值有医院感染管理部门、检验部门、药学部门、临床科室组成的多重耐药菌联合管理组织3 有多重

47、耐药菌医院感染控制管理规范和程序1 由多重耐药菌管理协作机制及落实方案1 有多重耐药菌管理联席会议制度1 有多重耐药菌医院感染管理制度1 有多重耐药菌感染诊断和报告制度1 有多重耐药菌医院感染预防与控制制度1 有细菌耐药监测与预警管理制度1 组织制度有多重耐药菌感染培训制度1 多重耐药菌管理由医院感染管理部门牵头，各部门分工明确，职责清楚1 人员管理医务人员熟知多重耐药菌感染防控措施，并落实1 结构 15 分设施医院检验室能满足微生物实验需求1 设备医院信息系统能够支持微生物信息快捷获得1 有多重耐药菌培训计划及落实措施1对医务人员进行多重耐药菌感染危险因素、流行病学及预防与控制措施等知识培训，有培训记录和培训效果评价3 对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，有记录1 细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询1 根据细菌耐药性监测情况，合理使用抗菌药物1 多部门合作机制有效1 定期召开多重耐药菌联席会议，有会议记录，参会人员实签名1 相关人员熟知多重耐药菌感染防控措施，并落实1 多重耐药菌感染报告及时，无漏报现象1 有接触隔离医嘱，隔离标示粘贴正确1 患者