《水利水电工程计划项目施工安全管理目标导则》SL721-2015全套表格.doc

《《水利水电工程计划项目施工安全管理目标导则》SL721-2015全套表格.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《水利水电工程计划项目施工安全管理目标导则》SL721-2015全套表格.doc（105页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、安全生产目标管理计划审核表工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。单位名称：（全称及盖章）负 责 人:日 期： 年 月 日监理单位审核意见：监理机 构：（全称及盖章）监理工程师:日 期： 年 月 日项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负 责 人：日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后， 项目法人、监理机构、施工单位各一份。安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页）单位意见:单位名称：（全称及盖章）负 责 人:日 期： 年 月 日监理单

2、位审核意见：监 理 机构: （全称及盖章）总监理工程师:日 期： 年 月 日项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负 责 人：日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后， 项目法人、监理机构、施工单位各一份。安全生产目标管理考核表工程名称：工程名称： 考核单位被考核单位 序号项目考核要求分值实得分一伤亡控制指标杜绝死亡、重伤事故，避免一般性 伤害发生 二施工安全达标1安全生产责任制建立安全责任制、严格执行责任制、 按规定配备专（兼）职安全员、管 理人员责任制考核合格2目标管理进行安全责任目标分解、落实考核 办法 3安全措施方案审查安全措施、监督安全措

3、施落实4安全检查安全检查有记录、检查出事故隐患 整改做到“四定”、对重大事故隐 患整改通知书所列项目如期完成5安全教育新入厂工人进行三级安全教育、有 具体安全教育内容、变换工种时进 行安全教育、专职安全员按规定进 行年度培训考核或考核合格6特种作业持证上岗特种作业人员均经培训后从事特种 作业、特种作业人员持操作证上岗7工伤事故工伤事故按规定报告、工伤事故按 事故调查分析规定处理、建立工伤 事故档案8安全标志有现场安全标志布置总平面图、现 场安全标志按总平面图设置 三文明（创优）施工目标1封闭管理门卫和门卫制度、进入现场佩戴工 作卡 2现场防火动火审核、动火监护管理3治安综合治理建立治安保卫制度

4、并进行责任分解、 治安防范措施 4施工现场标牌五牌一图设置、安全标牌 检查合计分 考核结果：考核负责人： 考核日期： 说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一 份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目 法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。安全生产管理目标考核表（20 年 季度）工程名称： 考核单位：伤亡控制指标安全达标文明施工目标隐患治理目标序号被考核 部门、 班组“五无” 目标年度轻伤 事故频率 24优良合格不合格优良合格不合格本月查处隐患 数量/隐患治理 率 100%考核结果考核人说明：1.本表一式 份，由施工单位填写，用于考

5、核施工单位内部各部门、班组和责任人。2.考核结果分为优良（打“” ） 、合格（打“” ）和不合格（打“” ） 。3.“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。4.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。5.安全达标指以 JGJ 59建筑施工安全检查标准中的评分标准划分。6.隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。项目部管理人员安全生产目标管理考核表（ 年 季度）安全生产管理 总目标一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 二、按照建筑施工安全检查标准JGJ 59 要求达到合格等

6、级以上 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上四、隐患治理率达到 100%序号管理人员目标分解考核期考核 结论被考 核人考核 负责人项目负责人贯彻执行企业安全生产规章制度,建立本项目的规章 制度,制定本项目的安全生产管理目标,落实本项目的各 项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项 目的安全生产全面负责按季度 考评项目副经理贯彻落实上级安全生产指令,掌握各种安全生产规章 制度,协助项目经理做好各项安全生产工作,并有针对性 地制定实施细则,落实本项目安全生产管理目标,组织落 实分解目标,并监督实施按季度 考评项目技术 负责人对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部 署的安全生产管

7、理工作按季度 考评专职安全员落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工 作,根据不同的施工部位或施工内容,在开工前向班组进 行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。 巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况,对 存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况,按照检 查标准,协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发 生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏 散,保护现场,协助上级进行事故调查按季度 考评序号管理人员目标分解考核期考核 结论被考 核人考核 负责人施工员落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安 全技术措施,根据不同的施工部位或施工内容,在布置工 作的同时组

8、织班组进行危险作业告知、安全技术交底和 安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切 安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检 查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情 况,对存在的隐患及时予以处理,严重的应停止作业。发 生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏 散,保护现场,协助上级进行事故调查按季度 考评试验员严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准, 执行本单位的安全管理制度,试验标准要求抽取样品试 验,负责检查试验报告的有效性,按规定及时提交实验报 告。发现不合格品及时报告有关负责人处理按季度 考评预算员/成本员按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位

9、的安全 管理制度,根据项目经理的安排,结合工程实际,制定安 全生产费用计划,并按规定对安全生产资金的投入与实 施进行管理,负责审查安全生产资金在项目的落实情况, 负责建立健全安全生产资金台账按季度 考评机械设备管理员负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业 安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全 管理工作和专项施工机电设备施工方案中安全技术措施, 向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和 安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起 重设备、压力容器的安全负责,按制度检查机电设备设在本项 目任期 内，按 季度考 评施情况,对存在的隐患及时予以处理,严重的应停止作业,

10、 并报告项目经理、施工员处理。发生安全事故应立即组 织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上 级进行事故调查材料员根据工程的需要负责按国家标准采购施工使用安全产 品、设施、劳动防护用品,选择符合资格的生产商和经 销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度,供应施 工现场使用的一切机具和附件等,在购入时,必须有出厂 合格证明,发放时必须保证符合安全要求，回收后必须 验收。按施工平面图和有关材料存放规定堆放材料,负 责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记 录,负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定 定期移交在本项 目任期 内，按 季度考 评班组长及分包单 位负责人在项目经

11、理或施工员的领导下负责本单位、本班组工 作范围的施工安全,认真执行安全生产规章制度及用工 制度,模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、 身体、精神(情绪)等情况合理安排工作,每日班前检查 机具、备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况, 并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守 安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品,纠 正违章作业和不安全行为,有权拒绝违章指挥,发现问题 要及时解决,不能解决的要采取控制措施,并及时上报。 组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动,经 常进行安全意识、安全技术知识教育,特别做好新调入 员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育,督促工 人持

12、证上岗,在本项 目任期 内，按 季度考 评对新进场的工人要进行安全教育,在未熟悉工作环境前 指定专人帮带,负责其人身安全。组织开好班前安全生 产会,做好收工前的安全检查,组织一周的安全讲评工作, 及时总结交流安全生产先进经验,表扬好人好事。 实行互保作业,即班组成员两两结对,互相监督、互相 保护、协调配合,实现安全生产。发生工伤事故要立即组织抢救,保护好现场并向项目 负责人报告 审批人（签名） 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考，可视工程的 实际进行增减。安全生产目标管理考核汇总表工程名称： 考核单位：序号被考核

13、人员职务考核结果全年 评价备注一季度二季度三季度四季度说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结 果的汇总。安全生产责任制审核表工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理单位审核意见：监理机构 ：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理 机构、施工单位各一份。安全生产责任制考核表工程名称：被考核部门（人）考核时间责任制考核情况存在问题考 核 意 见在此次的考核中，评定为

14、。考核单位 ：考核负责人：年 月 日说明：本表一式 份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安 全生产目标管理完成情况。安全生产管理制度执行情况评估表工程名称：评估主持人职务评估日期地点安全生产管理制度评估概况：安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：参加评估人员签名：说明：本表一式 份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安 全生产管理制度等。安全生产管理制度学习记录表工程名称：工程名称学习日期学习部门教育者受教育者参加人数学习内容：记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。安

15、全生产费用使用计划审核表工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理单位审核意见：监理机构 ：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施 工单位、监理机构、项目法人各存一份。安全生产费用使用计划表工程名称：序号费用项目金额（万元）使用日期备注1完善、改造和维护安全防护设备设 施2安全生产教育培训3配备劳动防护用

16、品4安全评价、重大危险源监控、事故 隐患评估和整改5设备设施安全性能检测检验6应急救援器材、装备的配备及应急 救援演练7安全标志、标识及其他安全宣传8职业危害防治措施、职业危害作业 点检测、职业健康体检9安全生产适用的新技术、新标准、 新工艺、新装备的推广应用10安全生产检查11安全生产咨询12安全生产标准化建设13其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机 构、项目法人各一份。安全生产费用投入台账工程名称：序 号登记 时间费用项目名称费用使用 部门项目负责人批准人金额 /万元备注说明:本表一式 份，各参建单位填写，用于存档和备

17、查。专项施工方案报审表工程名称：致：（监理单位）我方已完成 安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：总承包单位：（项目章）项目负责人：（注册章）年 月 日专业监理工程师审查见：专业监理工程：（签名）：年 月 日总监理工程师审核意见：项目监理机构：（章）总监理工程师：（注册章）年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机 构、施工单位各一份。超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况工程名称地点建设单位施工总承包单位专业承包单位单项工程类别：工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）类别姓名单位（

18、全称）专业职务 职称手机专家组组长专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：验证结论： 通过 修改通过 不通过专家签名：专家组组长：（签名）年 月 日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）施工单位意见：施工总承包单位：（盖章）项目负责人：单位技术负责人：年 月 日监理单位意见：专业监理工程

19、师：（签名） 总监理工程师：（注册章）年 月 日项目法人意见：项目负责人：（签名） （公章）：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施 工单位、监理单位、项目法人各一份。安全技术交底单工程名称施工单位施工部位施工内容交底负责人施工期限年 月 日至 年 月 日基本 安全 技术 要求危险 因素防范 措施施工 现场 针对 性交 底应急 措施交底人签名接受交底负 责人签名交底时间接受 交底 人员 签名说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。安全生产教育培训计划表工程名称： 单位名称：序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员说明：本表一式 份，由

20、各参建单位分别填写，用于存档和备查。职工安全生产教育培训记录表单位名称：工程名称教育日期教育部门教育者受教育者培训学时教育内容：记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。三级安全教育培训登记表姓 名： 身份证号码： 单位名称： 班组及公众： 从业人员手册证号： 本工地建卡日期：三级安全教育内容教育部门受教育人 签名教育人 签名一级教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要包括 下列内容： 1、党和国家的安全生产方针、政策； 2、安全生产法规、标准和法制观念； 3、本单位施工过程及安全规章制度,安全纪律； 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故 及应吸取

21、的教训； 5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和 及时进行报告。年 月 日教育人 岗位受教育人 签名教育人 签名二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下 列内容： 1、本单位施工特点及施工安全基本知识； 2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、 规定及安全注意事项； 3、本工种的安全操作技术规程； 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全 处置和安全疏散知识； 6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基 本知识。年 月 日教育班组受教育人 签名教育人 签名三级教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律 教育，主要包括下

22、列内容： 1、本班组作业特点及安全操作规程； 2、班组安全活动制度及纪律； 3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳 动防护用品； 4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策； 5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安 全要求。 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。现场安全设施管理台帐工程名称： 施工单位：序号名称规格 型号制造 厂家安装 位置厂内 编号运行 情况投用 时间检验 周期检验 时间检验 情况说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。现场机械设备安全管理台帐工程名称： 施工单位：序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验

23、周期检验时间检验情况说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施安全管理台账工程名称： 施工单位：序号设施设备名称规格型号数量购置日期配置地点责任人维护、保养记录第一次第二次第三次第四次说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装 置、灭火器等。特种设备安全管理台帐工程名称： 施工单位：序号设备名称规格型号出厂日期产品合格证号使用日期使用许可证号安装地点设备编号备注说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。特种设备安全管理卡施工单位： 设备编号： 设备 名称型号出厂 日期合格 证号 使用 部门

24、安装 地点管理人检验 证号检验日期检测检验部门检测检验结论检测 检验 记录发生故障 日期故障内容维修结论故障 维修 记录说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查.劳动保护用品采购登记台账工程名称：序号采购日期名称数量金额发票号验收人备注说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。劳动保护用品发放台账工程名称：序号姓名工种工作部门名称规格型号数量发放日期使用周期领用人签字说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。起重机械维护保养记录表工程名称：设备名称设备型号出厂编号备案编号自编号出厂日期产权单位维保单位上次维保日期项类维护保养内容技术要求备注清 洁 润 滑各机构传动

25、 系统、部件 润滑基础及轨道检 查 调 整 更 换部件附件连 接件、各机 构制动器和 限位开关与 机械元件间 隙调整更换、 钢丝绳、吊 具、索具、 链条、滑轮 更换按设备使用说 明书及相关标 准规程项类维护保养内容技术要求备注金属结构与 连接件电器与控制 操作系统按设备使用 说明书及相关 标准维护保养结论维护保养人员：（签名）维护保养单位：（公章）年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。起重机械运行记录表第 页年运行故 障维 修司机 （签名）月 日作业前试验：时 分起安全装置、电气线路检查：时 分止作业情况：月 日作业前试验：时 分起安全装置、电气线路检查：时 分止作业情

26、况：月 日作业前试验：时 分起安全装置、电气线路检查：时 分止作业情况：说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工机具及配件检查维护保养记录表工程名称： 班组：施工机具 及配件规格型号自编号码出厂时间使用年限上次维护 保养时间检查维护 保养记录更换主要 配件记录记录人：（签名） 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工现场临时用电设备检查记录表工程名称： 检查日期： （星期 ） 天气： 编号： 电机数据绝缘电阻接地（零）线漏电开关项目功率 /KW相数 /相电压 /V绕组对壳/ M 相间/M 接地（零）线电阻/截面积 /mm2防雷接 地电阻/动作时间 /S

27、动作电流 /mA外绝缘层 检查兆欧表型号：电压： V检查电工签名：年 月 日电气负责人签名：年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。绝缘电阻大于 0.5M，重复接地电阻不大于 10，重复接地电阻不大于4。设备名称施工现场临时用电设备明细表工程名称： 施工单位： 设备数据序号设备名称数量 /台容量 /（KW/台）相数 /相功率 因素电压 /V暂载率 （%）总容量 /KW备 注总容量合计： KW 填表人： 电气负责人： 填表日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。高空作业吊篮验收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准

28、及编号：验收部位塔设高度m材质型号序号检查项目检查内容与要求验收结果高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的 建筑施工特种作业人员操作资格证书吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备作业前有安全技术交底记录1资料部分有安全操作规程挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效吊篮组装符合设计要求电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效,吊钩有保险2吊篮及 安全装置吊篮保险绳有效吊篮平台宽 0.81m，长度不宜超过 6m，吊篮与建筑结构 有紧固措施单片吊篮升降两端有防护3安全防护多层作业有防护顶板施工荷载符合设计规定4荷载吊篮使用前经荷载试验合格5检验检验合格（附吊篮及防坠器检验报告） 6其他 验收结

29、论验收日期： 年 月 日总承包单位专业承包单位监理单位参加 验收 人员专项方案编制人:（签名）项目技术负责人：（签 名）项目负责人:（签名）专项方案编制人:（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人: （签名）项目章专业监理工程师：（签名）总监理工程师： （签名）项目章说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。扣件式钢管脚手架验收表工程名称 总承包单位项目负责人 专业承包单位项目负责人 实施执行标准及编号：验收部位塔设高 度/m材质型号序号检查项目检查内容与要求验收 结果 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特 种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，搭

30、设高度 50m 及 以上须有专家论证报告，审批手续完备 搭设高度 50m 以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承 载力设计计算；搭设高度超过 50m 时，应有完整设计 计算书 卸荷装置符合专项方案要求 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规 范要求一施工方案必须设置纵横扫地杆并符合要求 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设 施 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线 定位二立杆基础立杆没有因地基下沉悬空的情况 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑 宽度不小于 4 跨（且不应小于 6m）,角度 4560,搭 接长度不小于 1m，扣件距钢管端部大于 10cm，等间 距设置 3

31、 个旋转扣件固定三剪刀撑与 连墙杆 按方案要求设置连墙拉结点：高度在 50m 及以下的 双排架和高度在 24m 及以下的单排架,每根连墙杆覆盖面积40,高度在 50m 以上的双排架每根连墙杆 覆盖面积27 高度超过 24m 以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆 与建筑物可靠连接 高度在 24m 以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接， 亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范 要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须 错开不小于 500mm,除顶层顶步外,其余接头必须采用 对接扣件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连 接四杆件连接扣件

32、紧固力矩控制在 4065Nm悬挑式脚手架验收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号:验收部位搭设高度/m材质型号序号检查项目检查内容与要求验收结果架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书脚手架搭设前必须编制专项方案，20m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备脚手架分段搭设分段验收，资料齐全一资料部分有安全操作规程及安全技术交底记录外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求二架体稳定立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求架体与建筑结构连接，垂直不大于二步，水平不大于三

33、跨施工层外侧设置 1.2m 高防护栏杆和 18cm 高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层 1.5m脚手板满铺、牢固，不得有探头板三安全防护作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m 以内封闭一次混凝土模板工程验收表工程名称 总承包单位项目负责人 专业承包单位项目负责人 施工执行标准及编号：验收部位安装日期立柱材料和规格 模板材料和规格层高/m序 号检查 项目检查内容与要求验收 结果搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施工总荷载 10kN/及以上；集中线荷载 15kN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案

34、，审批手续完备搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上；施工总荷载 15kN/及以上；集中线荷载 20kN/m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备一安全 施工 方案根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，U 形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于 200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于 3mm，安装时应保证上下同心二立柱、 水平 拉杆 与剪 刀撑在立柱底距地面 200mm 高处,沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道

35、水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在 820m 时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于 20m 时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用 400mm*50mm 木条或 25*80的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉

36、牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于 500mm，并应采用 2 个旋转扣件分别在离杆端不小 100mm处进行固定钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于 50mm钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及JGJ162建筑施工模板安全技术规范 第 6.1.9 条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于 2 跨，高低差不得大于 1m ，立柱距边坡上方边缘不得小于 0.5m混凝土模板工程验收表(续表)序号检查 项目检查内容与要求验收 结果立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相

37、邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于 500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的 1/3严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵橫向应每隔 10m 左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为 4-6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为 45-60。当建筑层高在 8-20m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过 20m 时，

38、在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。二立柱、 水平 拉杆 与剪 刀撑当支架立柱高度超过 5m 时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距 69m,竖向间距 23m,与建筑结构设置一个固结点模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护作业面临边防护及孔洞封严措施应到位三作业 环境垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 四其他验收结论验收日期： 年 月 日 参加 验收总承包单位专业承包单位监理单位人员专项方案编制人:（签名）项目技术负责人:(签名）项目负责人；（签名

39、）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）(项目章)专业监理工程师：（签名）总监理工程师： （签名）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。基坑支护、开挖及降水工程验收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：序号检查项目检查内容与要求验收结果开挖深度超过 3m(含)或虽未超过 3m 但现场地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖深度超过5m(含)或虽未超过 5m 但现场地质条件和周边环境较复杂时还须有专家论证报告，审批手续完备一资料部分施工前建设单位必须

40、提供施工现场及毗邻区域内详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料, 施工单位应采取有效保护措施二基坑工程监测开挖深度超过 5m(含 5m)或虽未超过 5m 但现场地质条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测三坑边荷载堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施四临边防护及降排水防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成,上杆距离地高度 1.2m,下杆距离地高度 0.6m, 栏杆下边设置高度不低于 18的挡脚板，挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于 10。夜间应设红色标志灯。施

41、工期间必须有良好的降排水措施,降水时要有防止临近建筑物沉降措施基坑支护、开挖及降水工程验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求验收 结果 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施 工验收标准进行检验 对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安 全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测五支护结构支护结构检测、验收试验等六其他验收结论验收日期： 年 月 日设计单位勘察单位监理单位 参加 验收 人员项目负责人（签名）：项目负责人（签名）项目负责人（签 名）总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人:（签名）项目技术负责人:（签名）项目负责人:（签名）（项目章）专项方案编制人:（签名）项

42、目技术负责人:（签名）项目负责人:（签名）（项目章）专业监理工程师: （签名）总监理工程师: （签名）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。临边洞口防护验收表工程名称总承包单位项目负责 人专业承包单位项目负责 人形象进度防护负责 人序号 检查项目检查内容与要求验收结 果一资料有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到防 护规范化、标准化、工具化 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门 电梯井内应每隔两层并最多隔 10m 设一道安全 平网 边长 2.525cm 的洞口必须用坚实的盖板履盖， 盖板不能挪动二洞口防护边长 2550cm 的洞口，用竹木等盖板，盖住洞 口。盖板须能保持四周

43、搁置均衡，并有固定其位 置的措施边长为 50150cm 的洞口，必须设置以扣件扣 接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板， 网格间距 20cm 边长为 150cm 以上的洞口，四周设防护栏杆， 洞口下张设安全平网 防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上 杆离地高度为 1.01.2m，下杆距地高度 0.50.6m 基坑周边固定时，钢管插入地面 5070cm，钢 管离边口距离大于 50cm 在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋 件与钢管或钢筋焊牢 采用木、竹拦杆时可在预埋件上焊接 30cm 长的 L505 角钢,上下各钻一孔用 10mm 螺栓与竹、 木杆件栓牢 栏杆必须自上而下用安全立网

44、封闭或栏杆下边 设置 18cm 挡脚板三临边防护栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何 部分都能承受任何方向的 1000N 外力序号检查项目检查内容与要求验收结 果四其他验收结论验收日期： 年 月 日总承包单位专业承包单位参加 验收 人员专项方案编制人： （签名）项目技术负责人： （签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签 名）项目技术负责人：（签 名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师： （签名）总监理工程师：（签 名）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。人工挖孔桩防护验收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人桩号施工进度序

45、号项目检查检查内容与要求验收结果编制专项方案，开挖深度超过 16m 的，须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批气体测试记录潜水泵维修保养及绝缘检测记录一资料安全操作规程及安全技术交底第一护壁高出地面 25cm 及以上井孔周边有防护栏杆并符合要求二井孔周边防护 成孔后有盖孔板井内有半圆平板（网）防护井内有上下梯三井内防护上下联络信号明确送风管、设备数量满足并性能完好风管材质符合要求不破损四送风施工过程坚持送风及时浇筑护壁混凝土 五护壁 护壁拆模应经工程技术人员同意井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳六井内作业井内抽水，作业人员必须上井人工挖孔桩防护验收表(续表)序号检查项目检查内容与要求验收结果配备合格有效的气体检测仪器及活体检测 八气体测试 与急救有经培训急救人员及器具（带氧气的防毒面具 等）井孔内使用 12V 安全电压照明井孔内照明亮度满足要求九现场照明 井孔内使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化 或绝缘损坏并绑在绝缘子上 配电系统符合规范要求,漏电保护器动作电流 15mA十电箱