《子宫内膜异位》PPT课件.ppt

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1、GDS_70000_Title_v1 *达芙通（地屈孕酮）与子宫内膜异位症准备日期：2014年4月 任务编号：GLDUSTO140106INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott2GLDUSTO140106目录1.子宫内膜异位症概述032.发生率与患病率093.体征与症状164.不孕与产科风险235.诊断程序346.治疗选择437.利用地屈孕酮治疗子宫内膜异位症症状及疾病负担538.利用地屈孕酮治疗不孕和子宫内膜异位症789.结论8710.缩略语列表 90GDS_70000_Title_v1 *第1章子宫内膜异位症概述INTERNALUSE

2、 ONLYCompany Confidential 2014 Abbott4GLDUSTO140106子宫内膜异位症定义和概述子子宫内膜异位症的定内膜异位症的定义是在子是在子宫外存在会外存在会诱导慢性、炎性反慢性、炎性反应的的子子宫内膜内膜样组织1有些子宫内膜异位症女性可出现令人痛苦的症状和/或不孕症，而其它患者根本没有症状1准确的子宫内膜异位症患病率不详，但估计其范围在育龄期女性的2-10%至不孕女性的50%之间1欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）指南：子宫内膜异位症女性的管理，201411.Dunselman GAJ,et al.Hum Reprod.2014;29(3):400412

3、.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott5GLDUSTO140106子宫内膜异位症概述子宫内膜异位症的特征是子宫外存在子宫内膜样组织病灶，而且与盆腔痛和不孕相关 估计累及全球1.76亿育龄期女性 广泛接受的假设是，病灶是在免疫和遗传易感性个体中通过月经、体腔化生和淋巴播散期间因逆行性子宫内膜组织丢失而产生的虽然其潜在原因尚不详，但很可能是多因素所致，包括可能伴表观遗传影响的遗传因素，这种遗传因素可能因为环境暴露而被促进子宫内膜异位症是一种增殖性、雌激素依赖的疾病（孕酮耐药的科学证据不断增加）Johnson NP,et al.Human

4、Reprod.2013;28(6):15521568.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott6GLDUSTO140106子宫内膜异位症发病机制最被广泛认可的理论：子宫内膜异位症是“逆行性月经”造成的一种后果。子宫内膜碎片通过输卵管进入腹腔与腹膜细胞贴附细胞建立血液供给增殖子宫内膜植入 免疫改变？免疫改变？IL-1、6、8、TNF RANTES、VEGF?Macer ML,Taylor HS.Obstet Gynecol Clin North Am 2012;39:535549.子宫内膜中的生化变化使得子宫内膜更容易在子宫外植入INTER

5、NALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott7GLDUSTO140106子宫内膜异位症常见病灶部位改编自：http:/medical- sites of endometriosis。From McKinney et al.,2000.Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine,Nursing,and Allied Health,Seventh Edition.2003 by Saunders,an imprint of Elsevier,Inc.(last accessed April 20

6、14).子宫骶韧带阔韧带小肠卵巢圆韧带膀胱子宫襞膀胱后穹窿大肠输卵管INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott8GLDUSTO140106子宫内膜异位症分期美国生殖医学学会美国生殖医学学会2012分期系分期系统分期取决于植入、粘连、子宫内膜瘤的部位、程度和深度大部分妇女患有极低的或轻度的子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的分期与症状严重度并不相关；伴有IV期子宫内膜异位症时，极有可能不孕Adapted from Endometriosis A Guide for Patients 2012 American Society for Reprod

7、uctive Medicine.Available at:http:/www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/Patient_Resources/Fact_Sheets_ and_Info_Booklets/endometriosis.pdf(last accessed April 2014)IV期（重度）期（重度）II期（期（轻度）度）III期（中度）期（中度）III期（中度）期（中度）I期（极低）期（极低）IV期（重度）期（重度）GDS_70000_Title_v1 *第2章发生率与患病率INTERNALUSE ONLYCompa

8、ny Confidential 2014 Abbott10GLDUSTO140106子宫内膜异位症的患病率估估计范范围在育在育龄期女性的期女性的2-10%至不孕女性的至不孕女性的50%之之间1*欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）指南：子宫内膜异位症女性的管理，20141美国的子美国的子宫内膜异位症，行任何内膜异位症，行任何妇科外科手科外科手术类型的患者型的患者 1.Dunselman GAJ,et al.Hum Reprod.2014;29(3):400412.2.Eskenazi B,Warner ML.Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:23525

9、8.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott11GLDUSTO140106ENDO研究诊断工具的相关性 受试者：(A)行腹腔镜检查/开腹手术的妇女队列(B)医院中心区的参考队列方法：子宫内膜异位症外科或组织学诊断，磁共振成像（MRI；仅参照MRI）子子宫内膜异位症、自然史、内膜异位症、自然史、诊断与断与结局研究局研究Buck Louis GM,et al.Fertil Steril 2011;96(2):360365.发生率取决于生率取决于诊断方法，而且因可断方法，而且因可视化外科手化外科手术而更高保守估而更高保守估计，人群中有，人群中有

10、11%的的妇女患有女患有未被未被诊断出的子断出的子宫内膜异位症。内膜异位症。INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott12GLDUSTO140106子宫内膜异位症病灶部位（冰岛）子子宫内膜异位性病灶的主要可分内膜异位性病灶的主要可分类部位部位Gylfason JT,et al.Am J Epidemiol 2010;172:237243.最常最常见的部位的部位*是卵巢，其后是卵巢，其后为深部骨盆深部骨盆*视觉确确认或通或通过组织学确学确认INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott13GL

11、DUSTO140106不孕子宫内膜异位症的患病率（比利时）伴或不伴盆腔疼痛的不孕症伴或不伴盆腔疼痛的不孕症妇女中，子女中，子宫内膜异位症的患病内膜异位症的患病率更高率更高之前未被之前未被诊断的不孕症伴断的不孕症伴规律周期的比利律周期的比利时女性中的子女性中的子宫内膜内膜异位症患病率异位症患病率 腹腔镜检查诊断，n=221Meuleman C,et al.Fertil Steril 2009;92:6874.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott14GLDUSTO140106不孕子宫内膜异位症的程度之前未被之前未被诊断的不孕症伴断的不孕症

12、伴规律周期的律周期的221例比利例比利时女性中根据女性中根据rAFS分分类*通通过腹腔腹腔镜检查分期的子分期的子宫内膜异位症程度（内膜异位症程度（%）（极低）（轻度）（中度）（重度）大部分不孕症大部分不孕症妇女患有极低的或女患有极低的或轻度的子度的子宫内膜异位症内膜异位症Meuleman C,et al.Fertil Steril 2009;92:6874.*rAFS：美国生育学会分类系统修订版（美国生殖医学学会子宫内膜异位症分类修订版：1996.Fertil Steril.1997;67(5):817-821.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014

13、 Abbott15GLDUSTO140106子宫内膜异位症患病率和发生率总结准确的子宫内膜异位症患病率不详，但估计其范围在育龄期女性的2-10%至不孕女性的50%之间1子宫内膜异位症的发生率取决于所用的诊断方法，而且因可视化外科手术而更高2保守估计，人群中有11%的妇女患有未被诊断出的子宫内膜异位症2在冰岛实施的一项研究中，发现子宫内膜异位症的最常见的部位是卵巢，其后为骨盆深部3在比利时的一项研究中，伴或不伴盆腔疼痛的不孕妇女中子宫内膜异位症的患病率较高（分别为54%和40%）4对于对口服避孕药和NSAID无应答的慢性盆腔疼痛青少年患者，超过2/3的患者在腹腔镜检查时被发现患有子宫内膜异位症5

14、1.Dunselman GAJ,et al.Hum Reprod.2014;29(3):400412;2.Buck Louis GM,et al.Fertil Steril 2011;96:360365;3.Gylfason JT,et al.Am J Epidemiol 2010;172:237243;4.Meuleman C,et al.Fertil Steril 2009;92:6874;5.Laufer MR,et al.J Pediatr Adolesc Gynecol 1997;10:199202.GDS_70000_Title_v1 *第3章体征与症状INTERNALUSE ON

15、LYCompany Confidential 2014 Abbott17GLDUSTO140106子宫内膜异位症症状但是，伴有子宫内膜异位症的妇女可能根本就不表现出症状Dunselman GAJ,et al.Hum Reprod.2014;29(3):400412.主要的子宫内膜异位症症状是非特异性的：疼痛疼痛与不孕不孕INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott18GLDUSTO140106异位子宫组织-慢性疼痛的产生来源目目标：可对作为子宫内膜异位症疼痛来源的异位性子宫内膜进行探索的动物模型试验植入大鼠肌肉中的自体子宫组织效果效果2周以内

16、：形成充满了液体的赤褐色囊性结构囊性腺结构伴肌肉间质侵入存在感受伤害的神经纤维和神经炎萌发在该部位存在持续的机械性痛觉过敏治治疗孕孕酮（病灶内注射）可产生 抗痛觉过敏效应 亮亮丙瑞林（丙瑞林（GnRH激激动剂）（静脉内注射全身给药）可在 痛觉过敏最初升高后产生抗痛觉过敏效应 Alvarez P,et al.Neuroscience 2012;225:269282.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott19GLDUSTO140106子宫内膜异位症的症状和诊断研究研究类型型病例对照研究：年龄为15-55岁的子宫内膜异位症病例，n=5,540

17、，同一诊所内的年龄匹配对照（无子宫内膜异位症）n=21,239（每例病例约4例对照）数据来源数据来源GPRD（英国全科诊所普通医疗研究数据库）结果果诊断出的子宫内膜异位症患病率为1.5%可能支持子可能支持子宫内膜异位症内膜异位症诊断的症状断的症状Ballard KD,et al.BJOG 2008;115:13821391.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott20GLDUSTO140106青少年中的子宫内膜异位症子宫内膜异位症可发生在乳房初发育期间，甚至发生在月经初潮前青春期女生中子宫内膜异位症的典型症状继发性或进行性痛经（64-94

18、%）非周期性疼痛（36-91%）女性交媾困难（14-25%）胃肠主诉（2-46%）在那些表现出疼痛患者中63%均伴有周期性和非周期性疼痛9%仅患有周期性疼痛28.1%仅患有非周期性疼痛对口服避孕药或NSAID无应答的盆腔疼痛青春期患者大部分患有子宫内膜异位症美国妇产科医师学会（ACOG）委员会意见。第310条Obstet Gynecol 2005;105:921927.NSAID：非甾体抗炎药INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott21GLDUSTO140106衡量疼痛与生活质量子子宫内膜异位症健康概况量表（内膜异位症健康概况量表（EHP

19、）EHP-55道验证过的问题（核心问卷），以及6道补充性问题（模块式问卷）在最后4周，由于子宫内膜异位症，你在下述方面的频率如何1.发现因为疼痛而难以行走？2.感觉就好像症状在生活中占支配地位？3.情绪不稳4.感觉其他人不理解你正经历的痛苦？5.感觉你的外表受到了影响？核心问卷：答案：从不、罕见、有时、经常、总是Jones G,et al.Qual Life Res 2004;13:695704.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott22GLDUSTO140106EHP-5 躯体与精神卫生研究研究设计横断面定量研究受受试者者子宫内膜异位

20、症患者登记中自我报告外科手术诊断子宫内膜异位症的患者（n=193）方法方法EHP-5问卷、健康调查简表SF-12、生产力与活动障碍（WPAI）调查结果果疼痛十分或极度影响工作（43%），躯体障碍，例如因为疼痛而行走困难（41%）报告称对心理健康产生实质性影响：感觉疼痛控制了她们的生活（41%），造成情绪变化（68%），感觉没有人理解她们的感受（61%）报告称无法生育孩子（64%），在考虑到不能生育孩子的可能性时感到抑郁（56%）疼痛疼痛抑郁抑郁情绪情绪Fourquet J,et al.Fertil Steril 2011;96:107112.GDS_70000_Title_v1 *第4章不孕与

21、产科风险INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott24GLDUSTO140106子宫内膜异位症自然受孕和婴儿安全出生的时间受受试者者 192对夫妇无法解释的不孕(A)n=117极低/轻度子宫内膜异位症（B）n=75改编自：Akande VA,et al.Hum Reprod 2004;19:96103.与盆腔正常的不孕症女性相比，伴有与盆腔正常的不孕症女性相比，伴有极低或极低或轻度子度子宫内膜异位症的不孕女内膜异位症的不孕女性妊娠的可能性更低性妊娠的可能性更低INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014

22、 Abbott25GLDUSTO140106子宫内膜异位症女性中的不孕症许多伴有极低、轻度或中度子宫内膜异位症的女性存在受孕和妊娠维持的困难，二者均无法通过解剖学上的闭塞进行解释估计50%的子宫内膜异位症患者生育力低下子宫内膜异位症似乎可累及生殖道的每个部分 垂体-卵巢反馈卵泡生成排卵黄体功能卵母细胞质量胚胎发育胚胎植入子宫接纳能力子宫：流产风险Stilley JA,et al.Cell Tissue Res 2012;349:849862.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott26GLDUSTO140106子宫内膜异位症女性中的不孕症

23、垂体-卵巢反馈改变反馈通路，从而阻碍卵巢的正常周期性变化的垂体-卵巢轴功能障碍 与对照相比，子宫内膜异位症患者中卵泡期的长度有所延长促黄体生成素（LH）分泌因LH峰延迟而表现为异常模式，存在更低水平的LH，而且偶尔存在双相性峰，因而导致出现异常的泌尿激素谱 所有这些均能影响卵巢中卵泡生长、排卵和黄体发育，尤其是卵巢事件的发生时间改编自：Stilley JA,et al.Cell Tissue Res 2012;349:849862.垂体垂体-垂体-卵巢轴改变-LH峰改变INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott27GLDUSTO140106

24、卵泡生成卵泡生成受阻 排卵前卵泡的数量、卵泡生长、优势卵泡大小和卵泡雌二醇浓度下降 卵泡液的激素谱发生改变，包括雌激素、雄激素和孕酮下降，激活素升高 卵泡液含有细胞因子和生长因子的各种因子，可促进子宫内膜异位性病灶的维持，并导致次优卵泡环境子宫内膜异位症女性中的不孕症改编自：Stilley JA,et al.Cell Tissue Res 2012;349:849862.卵巢卵巢-卵泡生成受损-卵泡更少-黄体缺陷-类固醇生成改变INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott28GLDUSTO140106子宫内膜异位症女性中的不孕症改编自：Sti

25、lley JA,et al.Cell Tissue Res 2012;349:849862.排卵促进正常排卵的机制受损LH峰可能发生改变，或者卵泡LH受体存在缺陷 在血清和尿中观测到更低水平的雌激素和孕酮 蛋白水解酶、细胞因子、炎症分子和脉管系统方面的变化，所有这些因素都是正常排卵所必需的卵母细胞被困在黄体化的红体中，因此排卵失败-黄素化未破裂卵泡综合征（LUF）据报道，患有LUF的女性中，甾类激素（包括孕酮和雌二醇在内）的腹膜浓度下降LH：促黄体生成素 排卵排卵-更少的卵母细胞-卵母细胞质量发生改变-黄素化未破裂卵泡综合征INTERNALUSE ONLYCompany Confidentia

26、l 2014 Abbott29GLDUSTO140106子宫内膜异位症女性中的不孕症改编自：Stilley JA et al.Cell Tissue Res 2012;349:849862.对卵母细胞质量的影响患有子宫内膜异位症的女性所排的卵母细胞数量少于健康女性，而且卵母细胞有时受到影响 在子宫内膜异位症女性中，利用未受累及个体的卵母细胞进行的IVF治疗表现出正常的植入率和妊娠率 子宫内膜异位症患者IVF后的受精和/或胚胎卵裂率显著低于对照子宫内膜异位症中有数种影响因素可造成授精失败子宫内膜异位症患者中精子转运受损子宫内膜异位症对精子与输卵管上皮的结合产生不良影响IVF：体外受精受精-与卵母

27、细胞相关的受精率下降-精子结合不佳-精子运动性下降INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott30GLDUSTO140106子宫内膜异位症女性中的不孕症改编自：Stilley JA,et al.Cell Tissue Res 2012;349:849862.对胚胎发育的影响子宫内膜异位症对胚胎发育造成不良影响胚胎中的异常细胞核与胞浆事件有6倍的 可能性导致可转移囊胚显著更少 发育的胚胎质量被证明有所下降 腹膜液中的炎症性细胞因子为解释胚胎质量下降提供了合理的假设通过与子宫内膜异位性病灶相关的数种机制，例如炎症性细胞因子或活性氧浓度升高，胚胎可

28、发生凋亡或程序性细胞死亡植入前胚胎植入前胚胎-胚胎质量不佳-早期胚胎发育停滞INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott31GLDUSTO140106子宫内膜异位症女性中的不孕症改编自：Stilley JA,et al.Cell Tissue Res 2012;349:849862.黄体功能雌激素和孕酮的分泌模式因子宫内膜异位症伴 黄体缺陷的患者而发生改变，分泌的孕酮更少对子宫接纳能力的影响与关键的子宫接纳能力因子表达的整体下降一样，甾类激素通路也发生改变对胚胎植入的影响正如IVF中每个转移的胚胎植入率显著下降所体现的，植入失败的发生率比对照

29、更为常见 胚胎植入缺陷可能与激素水平改变、胚胎异常和/或子宫内膜异常相关 IVF：体外受精植入植入-子宫接纳能力下降-激素调节发生改变INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott32GLDUSTO140106子宫：流产风险子宫内膜异位症女性的流产和习惯性流产风险增加 对子宫内膜异位症女性进行外科手术干预后，流产率降至零，表明子宫内膜异位症本身确实对胚胎丢失起作用尽管尚缺乏子宫内膜异位症可导致自发性流产的确凿证据，但子宫内膜异位症女性的自发性流产风险更高子宫内膜异位症女性中的不孕症改编自：Stilley JA,et al.Cell Tissue

30、 Res 2012;349:849862.妊娠妊娠-妊娠早期胚胎丢失几率增加-习惯性流产INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott33GLDUSTO140106妊娠结局越来越多的证据表明，子宫内膜异位症女性具有更高的产科并发症风险，包括早产产前出血先兆子痫和剖宫产可能 罕见的威胁生命的情况，在这种情况下，因子宫内膜异位性病灶出现的腹腔内出血可导致行紧急外科手术的需要 子宫内膜异位症病史应被视为产科科风险因素因素并作相应管理子宫内膜异位症女性中的妊娠结局Johnson NP,et al.Hum Reprod.2013;28(6):155215

31、68.GDS_70000_Title_v1 *第5张诊断程序INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott35GLDUSTO140106诊断子宫内膜异位症-ESHRE指南在存在下列症状时，考虑子宫内膜异位症诊断：痛经非周期性盆腔疼痛深部女性交媾困难不孕疲劳育龄期女性的非妇科临床症状（大便困难、排尿困难、血尿和直肠出血、肩痛）盆腔检查时存在硬结和/或结节附件团块（例如卵巢子宫内膜瘤）Dunselman GAJ,et al.Hum Reprod.2014;29(3):400412.临床床检查结果正常并不能排除子果正常并不能排除子宫内内膜异位症膜异位

32、症ESHRE：欧洲人类生殖与胚胎学学会 INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott36GLDUSTO140106通过症状进行诊断的延迟深部女性交媾困深部女性交媾困难和生育力低下比痛和生育力低下比痛经和不和不规则出血能出血能更快地得出更快地得出诊断断*全科诊所，英格兰东南部Pugsley Z,Ballard K.Br J Gen Pract 2007;57:470476.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott37GLDUSTO140106需要提高觉知与诊断延迟相关的子宫内膜异位症误诊1

33、71例例经外科手外科手术证实的子的子宫内膜异位症患者中，有内膜异位症患者中，有127例曾例曾误诊过从症状初现现至最终诊断的中位时间：10.4 7.9年改编自：Hudelist G,et al.Hum Reprod 2012;27(12):34123416.患者数量患者数量盆腔炎性疾病 刺激性膀胱 自发性不育 刺激性结肠 阑尾炎 慢性盆腔疼痛综合征 出血障碍 精神性欲主诉 偏执INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott38GLDUSTO140106通过腹腔镜检查诊断腹腔腹腔镜检查联合合组织学确学确认 子宫内膜异位症诊断的“金标准”ESHRE建

34、议临床医师：实施一次腹腔镜检查通过组织学检查确认阳性的腹腔镜检查对于因子宫内膜瘤或深部浸润性疾病而行外科手术的女性，通过活检和组织学检查排除恶性肿瘤改编自：Dunselman GAJ,et al.Hum Reprod.2014;29(3):400412.ESHRE：欧洲人类生殖与胚胎学学会 腹腔镜检查子宫输卵管卵巢充气区INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott39GLDUSTO140106子宫内膜异位症-腹腔镜检查丰富的维管联结是子宫内膜异位性病灶的发育和维持所必需的腹腔镜检查时可见的血管发生和毛细血管募集频繁的血管发生很可能疼痛的促进因

35、素红色囊状病灶伴局灶性出血色囊状病灶伴局灶性出血紧靠病灶附近的明显局灶性血管形成Burney RO,Giudice LC.Fertil Steril 2012;98:511519INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott40GLDUSTO140106子宫内膜异位症-腹腔镜检查腹膜子宫内膜异位症的表型亚型（进行性分期？）A.红色的囊状病灶（早期病灶）B.火药灼伤样病灶（活动性低于红色病灶）C.纤维化病灶（末期）D.Allen-Masters腹膜缺陷ABCDBurney RO,Giudice LC.Fertil Steril 2012;98:5

36、11519INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott41GLDUSTO140106经阴道超声检查（TVS）诊断1.Dunselman GAJ,et al.Hum Reprod.2014;29(3):400412.2.Holland TK,et al.BMC Womens Health.2013;13:43.子宫内膜异位性病灶的诊断是十分特异的2假阳性结果罕见2阴性结果不是那么可靠2准确度取决于病灶的数量和部位2对诊断直肠子宫内膜异位症有用1对诊断卵巢子宫内膜瘤有用1极极为依依赖操作者操作者1INTERNALUSE ONLYCompany C

37、onfidential 2014 Abbott42GLDUSTO140106慢性盆腔疼痛的初始管理慢性盆腔疼痛的初始管理“在在过去，去，诊断性腹腔断性腹腔镜检查曾被曾被视为慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛诊断的断的金金标准准。如果其他治。如果其他治疗性干性干预失失败的的话，最好，最好视其其为二二线检查。”TVS适合鉴别和评估附件团块TVS和MRI对诊断子宫腺肌病有用MRI在诊断子宫内膜异位症小沉积物方面的作用不详TVS可准确地区分子宫内膜瘤和其它附件团块诊断性腹腔镜检查在建立女性对于其疼痛的看法方面可能有用指南指南编号号412012年年5月月慢性盆腔疼痛需要进行诊断性腹腔镜检查皇家妇产科医师学会，20

38、12年5月。慢性盆腔疼痛的初始管理。Green-top Guideline No.41.MRI：磁共振成像GDS_70000_Title_v1 *第6章治疗选择INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott44GLDUSTO140106治疗方案年轻女性的慢性盆腔疼痛与子宫内膜异位症慢性盆腔疼痛详细病史检查成像改变饮食、GI转诊理疗、发痛点心理评价替代性诊断附件囊肿慢性阑尾炎IBD子子宫内膜异位症内膜异位症药物管理推定诊断保守外科手术外科诊断外科治疗其它诊断NSAIDOCGnRH激动剂+反加疗法黄体酮达那唑Solnik J.Curr Opin O

39、bstet Gynecol 2006;18:511518.GI：胃肠，GnRH：促性腺激素释放素，IBD：炎性肠病，IBS：激惹性结肠综合征，NSAID：非甾体抗炎药，OC：口服制剂避孕药。功能障碍IBS 骨盆底肌痛抑郁INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott45GLDUSTO140106与子宫内膜异位症相关的疼痛治疗消炎药消炎药激素类避孕药激素类避孕药GnRH类似物类似物黄体酮黄体酮达那唑达那唑外科手术外科手术妊娠（未证实）生活方式改变与精神健康专家共同实施的“团队法”等试验用药物-抗孕素（米非司酮、奥那司酮）-SERMS（雷洛昔芬）-

40、芳香酶抑制剂-白三烯拮抗剂-免疫调节剂Endometriosis A Guide for Patients 2012 American Society for Reproductive Medicine.Available at:http:/www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/Patient_Resources/Fact_Sheets_ and_Info_Booklets/endometriosis.pdf(last accessed April 2014)GnRH：促性腺激素释放素，SERMS：选择性雌激素受体调节剂。INTER

41、NALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott46GLDUSTO140106利用镇痛药治疗疼痛镇痛痛药的使用的使用NSAID被广泛用作一线治疗1NSAID可改善原发性痛经1在一项临床试验中，萘普生的效果并不优于安慰剂21.Dunselman GAJ,et al.Hum Reprod.2014;29(3):400412.2.Allen C,et al.Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):1-13.NSAID：非甾体抗炎药，COX-2：环氧化酶-2 INTERNALUSE ONLYCompany Confidential

42、2014 Abbott47GLDUSTO140106术后服用口服避孕药预防复发-综述CPP：慢性盆腔疼痛，OCP：口服避孕药。口服避孕口服避孕药治治疗症状以及症状以及预防防术后疼痛和子后疼痛和子宫内膜瘤的复内膜瘤的复发Seracchioli R,et al.Hum Reprod 2009;24:27292735.长期的OCP治疗是可靠的术后辅助治疗措施INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott48GLDUSTO140106GnRH激动剂治疗子宫内膜异位症GnRH激动剂可有效地缓解疼痛 GnRH可能具有重度副作用对于减少子宫内膜异位症相关的疼

43、痛-关于治疗剂量或持续时间的证据有限。GnRH激激动剂联合激素反加合激素反加疗法法预防骨防骨质丢失和雌激素症不足状失和雌激素症不足状对于年轻妇女和青春期少女，谨慎考虑使用GnRH激动剂进行治疗，因为这些女性可能尚未达到最大骨密度Dunselman GAJ,et al.Hum Reprod.2014;29(3):400412.ESHRE：欧洲人类生殖与胚胎学学会，GnRH：促性腺激素释放素 INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott49GLDUSTO140106孕激素类治疗子宫内膜异位症 ESHRE建议利用孕激素类或抗孕激素类作为减少子宫内膜

44、异位症相关疼痛的一种选择应当考虑副作用谱，尤其是不可逆的副作用（例如血栓形成、雄激素效应）考虑采用释放左炔诺孕酮的宫内节育系统作为减少子宫内膜异位症相关疼痛的一种选择Dunselman GAJ et al.Hum Reprod.2014 Mar;29(3):40012.ESHRE：欧洲人类生殖与胚胎学学会INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott50GLDUSTO140106孕激素类的作用机制 孕激素类通过在不同水平起作用，对子宫内膜异位症女性具有治疗作用1：它们具有抗促性腺激素作用，因此能够抑制卵巢功能，从而建立稳定的雌激素不足环境1（并

45、非以批准剂量给药的地屈孕酮*）2 它们可减少腹膜炎症1大量口服和注射用孕激素曾被单独或与雌激素联用，治疗子宫内膜异位症1醋酸环丙孕酮去氧孕烯地诺孕素地屈孕酮*批准批准剂量量为10或或30 mg/d，在月，在月经周期第周期第5-25天使用，或天使用，或连续使用使用3醋酸甲羟孕酮1.Streuli I,et al,Expert Opin Pharmacother.2013;14(3):2913052.Schindler AE.Maturitas 2009;65S:S3S11.3.地屈孕酮药品特征概要2011年4月15日 INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 20

46、14 Abbott51GLDUSTO140106黄体酮和外科手术治疗症状复发的比较患者：154例一线手术治疗后伴有长期/复发性重度深部女性交媾困难的女性治疗：外科手术-在腹腔镜检查时实施保守外科手术（51例患者）黄体酮-低剂量醋酸炔诺酮（103例患者）利用视觉模拟量表（VAS）衡量女性交媾困难的变化黄体黄体酮对于疼痛于疼痛缓解是累解是累进式的，式的，但在外科手但在外科手术后症状复后症状复发 改编自：Vercellini P,et al.Hum Reprod 2012;27(12):34503459.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott

47、52GLDUSTO140106子宫内膜异位症的治疗-理想的治疗概况子子宫内膜异位症是一种慢性疾病内膜异位症是一种慢性疾病目前的治目前的治疗抑制性，非根治性，停药后复发 以激素为基础，伴有不方便的避孕作用理想的治理想的治疗 对疼痛症状有效 可允许其长期使用的可接受的不良事件谱抑制子宫内膜异位性病灶的生长与发育对生育力有效不是避孕药，或者干扰排卵和植入 作为单药疗法，改善自然受孕的几率 围受孕期安全，无致畸作用 Streuli I,et al,Expert Opin Pharmacother.2013;14(3):291305GDS_70000_Title_v1 *第7章利用地屈孕酮治疗子宫内膜异

48、位症的症状以及疾病负担INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott54GLDUSTO140106孕激素类的分类 改编自：Druckmann R.Journal Fr Menopause.2002;15.INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott55GLDUSTO140106孕激素的受体结合11.改编自：Schindler AE,et al.Maturitas 2009;65(Suppl 1):S3S11.2.Riner TL,et al.Steroids.2011;76(6):607615

49、.地屈孕酮和DHD的抗雄激素潜在作用不如孕酮显著2MP：醋酸甲羟孕酮，DHD：二氢地屈孕酮性质地屈孕酮孕酮睾酮和19 去甲去甲睾睾酮衍生物衍生物孕孕酮衍生物衍生物阻断排卵雌激素能雄激素能胚胎男性化子宫组织松弛肾上腺萎缩生热性血液凝固血脂+有效；-无效；等效；*正常剂量下孕酮利奈孕酮5 mg炔诺酮 5 mg美罗孕酮 5 mg左炔诺孕酮INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott56GLDUSTO140106孕激素家族树改编自：Benagiano G,et al.Patient Prefer Adherence.2009;3:131143.CMA

50、=醋酸氯地孕酮CPA=醋酸环丙特龙DNG=地诺孕素DRSP=屈螺酮DSG=去氧孕烯GST=孕二烯酮MGA=醋酸甲地孕酮LNG=左炔诺孕酮MAP=醋酸甲羟孕酮NETA=醋酸炔诺酮TMG=曲美孕酮单纯的激动剂抗雌激素部分效应雌激素部分效应糖皮质激素部分效应抗雄激素部分效应雄激素部分效应抗抗盐皮质激素药部分效应孕酮地屈孕酮INTERNALUSE ONLYCompany Confidential 2014 Abbott57GLDUSTO140106小变化可产生重大影响孕酮和地屈孕酮是从薯薯蓣属属植物中生产的1 孕孕酮 实施微粉化 光工艺使得它弯曲成 曲线形逆甾类结构的 得到微粒化的地屈孕得到微粒化的地