肺血栓栓塞症的诊断与治疗王辰.pptx

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1、肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。肺梗死（pulmonary infarction,PI):肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。第1页/共67页肺栓塞相关名

2、词v深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE):由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。经济舱综合征(economyclasssyndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车

3、、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(travelersthrombosis)。第2页/共67页流行病学情况发病率美国：DVT1，PTE0.5，年发病60万人法国：年发病数10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位第3页/共67页流行病学情况临床误诊与漏诊情况漏诊率67假阳性率63正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例

4、）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。第4页/共67页流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92%16%92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42%55%42%55%第5页/共67页危险因素原发性：遗传变异引起factorVleiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏第6页/共67页VTE常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定

5、患肢VTE病史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染抗磷脂抗体综合症长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管第7页/共67页住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别DVT（）致命PTE（）普通内科151普外和妇科手术 15201神经外科15201泌尿外科15205全膝置换40705髋关节置换407012髋部骨折407015Chest 1989,95:38s第8页/共67页病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死少见第9页/共67页对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PA

6、P开始升高阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞85%:出现“断流”征，猝死第10页/共67页神经体液因素对肺循环的影响反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭第11页/共67页神经体液因素对肺循环的影响体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈

7、收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。第12页/共67页临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。第13页/共67页症状非特异性，务需提高警惕呼吸困难/气促/劳力性气促胸痛咯血晕厥休克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等第14页/共67页体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征第15页/共67页心血管体征心动过速右

8、心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征第16页/共67页临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群第17页/共67页肺栓塞分型轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺动脉高压型。第18页/共67页肺栓塞的症状、体征均不具有特异肺栓塞的症状、体征均不具有特异性性要善于从临床征候群中发现问题要善于从临床征候群中发现问题脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊第1

9、9页/共67页肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。第20页/共67页肺栓塞的吸收时间肺栓塞的吸收时间作者作者吸吸 收收 时时 间间 1周内 2周 34周 Murphy 078%3080%55100%Dalen 56%74%（3月内）第21页/共67页动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-

10、15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响第22页/共67页肺血管床堵塞1520%PaO2可50%50mmHg一组CPA确诊肺栓塞PaO280mmHg13%第23页/共67页一组43例CPA证实者14%PaO285mmHg尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。第24页/共67页心电图SQ QT T征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化第25页/共67页胸部X线

11、平片异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大第26页/共67页超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。第27页/共67页超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉

12、扩张第28页/共67页血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。第29页/共67页核素肺通气/灌注扫描结果判读Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能

13、诊断性肺扫描需要进行进一步检查第30页/共67页通气通气/灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断V/Q失调失调 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失调失调 QV QV 低度可能低度可能 10%10%第31页/共67页肺扫描和肺栓塞的发生率存在肺栓塞肺扫描结果HullRD,etalPIOPED正常2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%1633%Ann Int Med 1991;174:142 JAMA 1990;

14、203:2753第32页/共67页肺扫描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数 确诊确诊PE（阳性率）（阳性率）高度可能高度可能 117 102117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%）正常或接近正常正常或接近正常 57 5 57 5（9%9%）合计合计 755 251755 251第33页/共67页是否必需都做通气扫描？是否必需都做通气扫描？V/QV/Q扫描复查问题扫描复查问题通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描

15、价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。第34页/共67页螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全第35页/共67页不同诊断方法的敏感性与特异性不同诊断方法的敏感性与特异性（以肺动脉造影对照）（以肺动脉造影对照）SCT 90（70

16、100%）92（76100%）Hansell,段以上段以上SCT 87%95%MayoEBCT 79%97%Teigen核素显像核素显像 65%94%MayoV/Q 20%52%Teigen方法方法 敏感性敏感性 特异性特异性 附注附注 第36页/共67页肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟第37页/共67页247247例肺动脉造影结果例肺动脉造影结果诊断诊断 病人数病人数%肯定肺栓塞肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞可能肺栓塞 22 9模棱模棱 两可两可 42 17阴阴 性性 94 38

17、专家对造影解释不一致的占专家对造影解释不一致的占9%严重并发症严重并发症12%，死亡率，死亡率0.25%第38页/共67页DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影第39页/共67页肺栓塞的临床分型v大（块）面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。v非（块）大面积肺栓塞（non-mass

18、ive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。v次（块）大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第40页/共67页危险分层与治疗策略图肺栓塞血流动力学异常血流动力学正常 TnT BNP升高 TnT BNP阴性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治疗 单纯抗凝治疗 华法林抗凝6个月（INR2.03.0）外科或创伤所致PE 复发或特发PE者 停用抗凝 长期抗凝 第41页/共67页急性PTE的治疗一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用第42页/共67页溶栓治疗优点：（1 1）溶栓迅速，

19、血液动力学和气体交换迅速 改善；（2 2）清除静脉血栓，减少复发；（3 3）可防止肺动脉高压的发生；（4 4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积PTEPTE及次大面积PTEPTE；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。第43页/共67页溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在5天内开始，理由是5天后纤溶作用完全无效，后有作者应用rt-PA起病3-5天与0-2天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到14天，观察到6-14天与0-5天的溶栓效果一样，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血第44页/共67

20、页溶栓治疗药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrtPA：50100mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。第45页/共67页常用三种溶栓药物（常用三种溶栓药物（SKSK、UKUK、rt-rt-PAPA）的效果与安全性问题）的效果与安全性问题三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血

21、总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。第46页/共67页溶栓方案实施溶栓前准备v进行常规化验：心肌酶、TnTTnT、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（APTTAPTT）、动脉血气。v备血v家属谈话v观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等v溶栓前1818导联心电图v仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等v溶栓药物选择v溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺第47页/共67页溶栓方案实施绝对禁忌证v近期活动性胃肠道大出血v两个月内的脑血管意外、

22、颅内或脊柱创伤或外科手术v活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）第48页/共67页溶栓方案实施相对禁忌证v未控制的高血压（收缩压180180mmHgmmHg，舒张压110110mmHgmmHg）v出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；v近期（1010天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩v近期大小创伤v感染性心内膜炎、妊娠v出血性视网膜病、心包炎v动脉瘤、左房血栓、咯血v潜在的出血性疾病。第49页/共67页溶栓方案实施并发症v溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%5%7%7%，致死性出血约为1%1%。v溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛

23、、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。第50页/共67页溶栓方案实施溶栓过程中v着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。v每30分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后5天每天一份心电图。v溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。第51页/共67页溶栓方案实施溶栓后v仍然注意出血情况。v溶栓结束后46小时测定APTT，如APTT在基础值1.52倍以内，即给予低分子量肝素。v判断溶栓即刻和远期效果。第52页/共67页溶栓方案实施溶栓后v判断溶栓即刻和远期效果。v判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，S1变

24、浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。v远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。第53页/共67页溶栓方案实施溶栓后v急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到INR达到目标值后才可逐步活动。v保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。第54页/共67页溶栓前溶栓后抗凝后第55页/共67页抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压第56页/共67页肝素的应用方法负荷量：20005000IU或80IU/kg静注维持量：18I

25、U/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板第57页/共67页低分子肝素低分子肝素UFH与与LMWHs比较比较 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素化学结构化学结构 多糖链混合物多糖链混合物 短多糖链短多糖链分子量分子量 500030000D 40006500D半衰期半衰期 0.51小时小时 24小时小时结合率结合率 与血浆蛋白，内皮细胞与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物结合率低，生物 结合，减弱抗凝活性结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效利用率高，剂量效 应预测性佳应预测性佳干扰血小板干扰血小板 较为明显较为明显

26、较不明显较不明显毛细血管功能毛细血管功能出血倾向出血倾向 较大较大 较小较小APTT监测监测 需要需要 不需要不需要使用方法剂量使用方法剂量 静脉、调节剂量静脉、调节剂量 皮下，固定剂量皮下，固定剂量 第58页/共67页UFH与与LMWHs作用与并发出血比较作用与并发出血比较 例数例数 DVT复发或复发或PE发生发生 出血出血UFH 219 6.9%5%LMWHs 213 2.8%0.5%第59页/共67页华法林使用时机：肝素应用后第13天内开始口服初始剂量：35mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周

27、测1次INR。抗凝时间：36个月副作用：出血第60页/共67页介入治疗导管吸栓碎栓术（1 1）抽吸式取栓导管；（2 2）手动搅拌式碎栓导管；（3 3）机械旋转式碎栓导管；（4 4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。第61页/共67页肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术目的：阻止脱落的血栓上行，防止PEPE发生。指征：（1 1）抗凝治疗禁忌或复发者；（2 2）复发PEPE可能致命者。注意：放置滤器预防PEPE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVTDVT倾向，不是放置滤网的适应症。第62页/共67页放置滤器与

28、否的并发症放置滤器与否的并发症 有无腔静脉滤器有无腔静脉滤器 有（有（n=200）无（无（n=200）肺栓塞（肺栓塞（12天）天）1.1%4.8%复发性复发性DVT（2年）年）20.8%11.6%Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征病死率，放滤器必需要有严格指征第63页/共67页6969例安置滤器的并发症例安置滤器的并发症 并发症并发症%立即，与技术有关立即，与技术有关 位置不当位置不当 7.2 血肿血肿 7.2 感染感染 4.3 空气栓塞空气栓塞 1.4 与技术无关与技术无关 下肢水肿下肢水肿 13.0 静脉坏死静脉坏死 4.3 致死性肺栓塞致死性肺栓塞 4.3晚期晚期 IVC血栓形成血栓形成 9.0 移位移位 3.4 静脉淤积后遗症静脉淤积后遗症 27.0第64页/共67页肾静脉滤器第65页/共67页谢 谢第66页/共67页感谢您的观看！第67页/共67页