钩虫病.pdf

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1、九济科技 file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html疾病名：钩虫病英文名：hookworm diseases缩写：别名：African cachexia；ancylostomatic infection；ancylostomiasis；dochmiasis；hookworm disease；钩虫感染；钩口线虫病；黄肿病；懒黄病ICD号：B76分类：感染内科概述：钩虫病(hookworm diseases)是由钩虫(hookworm)寄生人体小肠所引起的疾病，主要表现有缺铁性贫血、肠功能紊乱、营养不良，严重者可致心功能不全及发育障碍。轻型患者可无症状，仅在粪便中查获钩虫卵，称钩虫感染

2、(ancylostomatic infection)。本病呈全球分布，以经济卫生条件差的地区为明显，全世界钩虫感染者约10亿人，占全球人口的1/5，但有明显症状者仅约1%。在我国，钩虫感染为四大寄生虫病之一，约2亿人受累。流行病学：1.传染源 钩虫感染患者及无症状带虫者为主要传染源，症状明显的患者，粪便排卵数量多，传播意义更大。猪、犬、猴等动物亦可成为传染源。而动物钩虫难以在人体内发育成熟，传播意义不大。2.传播途径 以丝状蚴经皮肤侵入人体为主，少数亦可经口感染。有些地区美洲钩虫以经皮肤感染为主，十二指肠钩虫则以经口感染为主。钩虫卵在水田中不易发育，而用未经消毒处理的新鲜人粪肥较多的旱地作物，

3、如桑、白薯、玉米、甘蔗、烟草、麻、棉、茶、蔬菜、果树等田地，常成为感染钩虫的重要场所。矿区温度高、湿度大，如矿内随地大便，地面粪便污染，则易有钩虫病流行。居家周围被钩蚴污染，易造成儿童感染。偶可通过胎盘或哺乳由感染母亲传给胎儿或新生儿。生食被污染的蔬菜，则易引起经口感染。3.人群易感性 人对钩虫普遍易感，凡从事与污染的土壤或农田相接触的工作，都有可能感染钩虫。国内主要见于农民、矿工，以青壮年较多，男性多于女性，故不同人群感染率的高低，与接触有钩蚴的土壤机会及人群的抵抗力有关。本病感染后，无终身免疫，可反复感染。4.流行特征 分布全世界。国内除干旱或气候严寒地区(在13以下)，如青海、新疆、内蒙

4、古、吉林及黑龙江诸省区迄今未见流行外，其余各地区均有不同程度的流行。长江流域及珠江流域，如江苏、浙江、四川、湖南、湖北、广东、广西等省区，一般年雨量1000mm，温file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html（第 19 页）2008-4-27 15:55:52CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html度2030，相对湿度70%，最宜钩虫发育，故流行较重。国内大部分地区为两种钩虫混合感染，华北与华东以十二指肠钩虫为主，华南与西南少数地区以美洲钩虫为多。四川、湖北及台湾曾见锡兰钩虫人体感染。本病流行因素包括：(1)地区性：凡干旱或气候严

5、寒地区(13以下)，均不适宜钩虫卵及钩蚴的发育。如我国西北高原地区，因气候干燥，温度低，且寒暑变化剧烈，少有本病流行。(2)季节性：最适宜于钩虫发育的温度为2530，相对湿度为60%80%。故各地钩虫感染与发病有明显的季节性。一般北方感染季节较南方迟而短。四川每年以5、6月为钩虫病流行高峰；山东以7、8月多见；浙江以6、7、8三个月感染最多，广东因气候适宜，感染季节较早较长，除冬季极冷时期外，全年几乎都可感染。最易感染时间，一般在施肥不久，雨后初晴的当天或次日清晨，以及久晴初雨等时候下地劳动。(3)与农作物的关系：钩虫的传播与各种农作物的耕作方法、施肥次数和种植季节都有明显关系。国内调查，主要

6、是旱地作物如红薯、玉米、甘蔗、棉花、蔬菜、芋头、辣椒、烟草、麻等，多因施用人粪肥，且这类作物较低矮，泥土少见阳光，土壤较湿润，均适宜钩虫卵的发育，故种植人员易造成严重的感染。其他如茶场、果园、桑园以及咖啡种植区的工作人员，感染率也较高。病因：寄生人体的钩虫，主要包括十二指肠钩口线虫(Ancylostoma duodenale，简称十二指肠钩虫)及美洲板口线虫(Necator americanus简称美洲钩虫)两种。常寄生于狗、猫等的锡兰钩虫(Aceylonicum)、犬钩虫(Acaninum)、马来钩虫(Amalayanum)偶亦可在人肠发育为成虫，而巴西钩虫(Abraziliense)仅感染

7、期幼虫能侵入人体，引起皮肤匍行疹，不发育为成虫。钩虫成虫长约1cm，大小因虫种而异。雌虫较粗长，雄虫较细短，尾部扩展成伞形，称交合伞。活时呈半透明米黄色或淡红色，死后呈灰白色或砖灰色。两种钩虫成虫的区别要点见表1。虫卵椭圆形，无色透明，大小58m36 m。卵壳很薄。在新鲜粪便中虫卵常已发育至2file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html（第 29 页）2008-4-27 15:55:52CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html8个细胞。各种钩虫的虫卵大体相似，不易鉴别。十二指肠钩虫与美洲钩虫的杆状蚴形态相似，但两者的丝状蚴有明显差

8、别。还可利用PCR方法，扩增虫卵DNA，再以限制酶进行限制性片段长度多态性的测定，以此鉴别两类钩虫。钩虫生活史中不需要任何中间宿主，成虫寄生空肠，少数见于十二指肠与回肠上中段。虫卵随粪便排出，在温暖、潮湿、荫蔽、疏松土壤中，于24h内可发育为杆状蚴，破卵而出，以泥土中的细菌及有机物为食，需蜕皮2次，经57天发育为丝状蚴。若气温低于13，虫卵不会发育。丝状蚴是钩虫的感染期，体表有鞘，对外界的抵抗力甚强，可在土壤中生存数周。它具有向温性，当接触人体皮肤或黏膜时，可在510min内侵入人体，经淋巴管或微血管，随血流经右心至肺，穿过肺微血管进入肺泡，沿支气管上行至会厌部，随人的吞咽活动，经胃进入小肠；

9、第3次蜕皮，并形成口腔，经34周，再蜕皮1次后，发育为成虫。雌虫经交配后产卵。自幼虫侵入皮肤，至发育成熟产卵的时间，可有很大差异，一般为50天 ，但十二指肠钩虫则偶可长达68个月。成虫约可活57年，但多数于12年内被排出体外(图1)。发病机制：钩虫幼虫可引起皮肤损害和肺部病变；成虫吸血可引起小肠黏膜慢性失血，而导file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html（第 39 页）2008-4-27 15:55:52CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html致贫血。1.皮肤损害 在丝状蚴侵入皮肤后的数分钟至1h内，局部皮肤充血、水肿，中性与嗜

10、酸性粒细胞浸润，可出现红色小丘疹，12天内变成水疱。感染后24 h内，大部分幼虫仍滞留在真皮与皮下组织内，然后经淋巴管或微血管抵达肺部。2.肺部病变 当钩虫幼虫穿过肺微血管至肺泡时，可引起肺间质和肺泡点状出血与炎症病变。感染重者，可引起支气管肺炎。当幼虫沿支气管向上移行至咽喉部时，可引起支气管炎与喉炎。3.小肠黏膜损伤 钩虫借口囊咬附小肠黏膜绒毛，摄取血液、黏膜上皮与肠液为食。钩虫吸入的血液很快自虫体肛门排出。钩虫分泌抗凝血物质，即使钩虫移动位置，原有的黏膜伤口仍持续渗血。渗血量与虫体吸血量相同或略多。钩虫每日更换吸血位置46次，形成小肠黏膜散在点状或斑状出血。重者黏膜下层可有大块瘀斑。4.心

11、脏病变 长期严重贫血与缺氧，可引起心肌脂肪变性、心脏扩大，甚至并发心力衰竭。此外，钩虫感染还可引起长骨骨髓显著增生，脾脏的髓质化生，肝脏脂肪变性，食管与胃黏膜萎缩。慢性失血是钩虫病贫血的原因。根据51Cr标记红细胞的方法测定人体失血量，美洲钩虫每条0.010.09 ml/d，平均0.03 ml/d，十二指肠钩虫每条0.140.4 ml/d，平均0.15ml/d，钩虫也可引起血浆的丢失，用131I标记白蛋白测定白蛋白丢失量，每100条钩虫0.1g/d，相当于血浆3ml。临床表现：1.皮肤钩蚴移行症(cutaneous larva migrans，CLM)(1)钩蚴皮炎(粪毒、粪疙瘩、肥水疙瘩、肥

12、水疮)：钩蚴(以美洲钩虫为主)侵入处，可在2060min内出现瘙痒、水肿、红斑，继而形成丘疹，尤以足趾间，足底、手背及指间最为常见。12天内转为水疱。一般于1周后自行消失。如搔破，易继发细菌感染，愈合延迟。(2)钩蚴肺炎：钩蚴移行过肺，可致肺部点状出血及炎症反应。一般在感染后35天内出现咳嗽、咳痰、血丝痰、发热或气喘症状，血液嗜酸性粒细胞增多，类似单纯性肺嗜酸性粒细胞浸润症(Lfflers syndrome)。重者可出现胸痛、剧烈干咳、哮喘样发作。胸部X线片提示肺纹理增多或肺门阴影增多，偶见肺部浸润病灶。感染症状轻重与肺钩蚴数量多少有关，一般持续数日至数十日后自行消失。2.钩虫成虫所致症状 轻

13、度感染可无症状。较重感染可有下列症状：(1)消化系统症状：病初食欲亢进，但乏力、易倦，有“懒黄病”之称。肠壁受虫体损伤，形成慢性炎症，则有恶心、呕吐、腹痛、腹泻及大便隐血。偶见成虫寄生直肠，以致大便带file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html（第 49 页）2008-4-27 15:55:52CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html鲜血。上腹部不适，按压或餐后减轻，常被误为溃疡病。食欲多见增加，部分患者有异嗜癖，喜吃生米、生豆、土块、瓦块、毛皮、木炭等。重度贫血，则胃酸减少，消化不良，舌乳头多见萎缩。(2)贫血及循环系统症状：由

14、于钩虫附着肠壁，长期吸血及咬伤处不断渗血，造成慢性失血、营养不良和肠道功能失调等改变，以致形成不同程度的缺铁性小细胞性贫血。血红蛋白90g/L者，仅见轻度苍白、乏力、易倦、汗少、毛发枯黄，劳动时易感心慌、气急、头晕、眼花。血红蛋白在5090g/L间者，可有明显的皮肤、黏膜、指甲苍白，颜面委黄，下肢水肿，皮肤干燥无汗，行动时感心慌气急，脉快，心脏轻度扩大，有收缩期杂音。血红蛋白在50g/L者，严重贫血，颜面水肿苍白，休息时也觉心慌气急，有时伴有心前区不适或疼痛，耳鸣、眼花、肢体水肿、心脏明显扩大，心率快，可有收缩期及舒张期杂音，肺底啰音，肝脏肿大压痛。部分患者虽贫血严重，但因病程长，发展慢，机体

15、代偿功能较好，故症状可不明显；一旦发生感染、妊娠、分娩，则症状显著。(3)神经系统症状：轻度患者有头昏、乏力、注意力分散表现；中度以上者，喜食生米、生蚕豆，更甚者喜食泥土、沙石、碎纸、木炭及破布，称为“异嗜癖”后期尚可出现神经兴奋或抑郁的表现。(4)其他：长期缺铁及营养不良，可引起指趾扁甲、脆裂、反甲、毛发干燥易断。儿童患者重症可影响生长发育，成年可致性功能低落，孕妇则易致流产或死胎。并发症：有贫血性心脏病、侏儒症、早产或死胎等。实验室检查：1.血液 呈低血红蛋白小细胞性贫血表现，红细胞总数减少，红细胞形态、大小不一，着色变浅，中央无色透明区扩大；少数可查见异型红细胞及多染色性或含有嗜碱性点彩

16、细胞。血红蛋白量及平均血红蛋白浓度均降低较早。白细胞总数及嗜酸性粒细胞在病初增加，后期因严重贫血而均降低。骨髓中细胞外铁消失，铁粒幼红细胞的百分率大多很低，血清铁浓度显著降低，一般在9mol/L以下，血浆总铁结合力增高，红细胞内游离原卟啉增高等缺铁性贫血表现。骨髓红细胞系统呈增生象。外周血及骨髓中还可见到嗜酸性粒细胞增多。重症患者血浆清蛋白及血清铁含量均明显降低。2.粪便 粪便检出虫卵或钩蚴培养阳性，即可确诊。(1)钩虫卵检查法直接涂片法：方法简便，可作为临床或流行地区普查常规。感染较轻者易漏检。薄涂片宜采用三片法(连续查片三张)或厚涂片，以减少漏诊。file:/C|/html/感染内科/钩虫

17、病.html（第 59 页）2008-4-27 15:55:52CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html饱和盐水浮聚法：涂片检查阴性者适用，因钩虫卵较轻，其相对密度为1.0551.090低于饱和盐水(相对密度1.20)，取蚕豆大粪块入杯，加15%25%饱和盐水少量，捣碎，搅匀，再加入饱和盐水至平杯口，在液面覆一载玻片，静置15 min左右，垂直提起玻片，迅速翻转，加盖片镜检。此法阳性率较高。此法简便，检出率远高于直接涂片法56倍。虫卵计数法：依靠计数方法测定每克粪便中的虫卵数，以粗略推算患者体内寄生的钩虫数目，适用于疗效考核及流行病学调查。

18、常用以下方法：A.饱和盐水浮聚计数法：采用洪氏过滤改良计数法及方口圆底盒浮聚法。对轻度感染者较为准确，不易漏诊；重度感染，由于虫卵过于密集，其计数不易准确。B.钩蚴培养计数法：感染轻者可数清集于培养管底的全部幼虫(一般孵出率可达95.3%，故约相当于虫卵数)；重度感染可适当稀释后再计数，比stoll稀释虫卵计数法更为准确，且可鉴别虫种。C.定量板甘油玻璃涂纸透明计数法：该法为近年国内学者在加藤厚涂片法的基础上改良设计的蠕虫卵定量计数方法，其方法简便、稳定性较好。钩虫感染度的划分：轻度感染为2000个卵/g粪；中度感染为200011000个卵/g粪；重度感染为11000个卵/g粪。(2)钩蚴培养

19、法：培养方法较多，临床常用者为清水瓦片法、试管培养法等。在操作中须注意最适宜培养的温度为2530，防止忽冷忽热；大便量为0.20.4g；本法较涂片法阳性率高7倍以上。其他辅助检查：1.抗原皮内试验 利用钩虫成虫或钩蚴制成抗原做皮内试验；在流行区阳性率可高达90%以上，但对非钩虫病患者其假阳性率较高。2.采用感染钩虫前后的人血清做间接免疫荧光试验及补体结合试验，阳性者有助于诊断。3.其他 血清免疫球蛋白及血清蛋白电泳检测，显示清蛋白降低，球蛋白增高；IgG，IgE明显增高。但特异性低。诊断：1.流行病学资料 在流行区，有赤手裸脚接触农田土壤及曾有典型的钩虫皮疹史者。2.临床特点 起病缓慢，乏力，

20、好食易饥，劳动力减退；慢性贫血及贫血性心功能不全；儿童有异嗜症、营养不良及发育障碍等。3.实验室检查 粪便检出钩虫卵或孵出钩蚴是确诊的依据。不同程度的贫血(小红细胞低色素型)，嗜酸性粒细胞增高，血浆清蛋白及血清铁含量在疾病后期显著降低。其他如皮内试验，免疫学方面检查等均有助于诊断，但无特异性。鉴别诊断：本病在流行区诊断一般不困难。在诊断过程中应除外其他原因所致的皮炎、贫file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html（第 69 页）2008-4-27 15:55:52CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html血、营养不良等，如胃或十二指

21、肠溃疡病、肠结核、慢性肠炎及其他肠道寄生虫病等。治疗：1.驱虫治疗 非极度衰弱的任何患者均应尽早驱虫，两种钩虫对驱虫药物的敏感性有显著差异，常需多次反复治疗才能根治。故在治疗后12周，应再次进行大便虫卵检查，若依然存在，应再予治疗。(1)甲苯达唑：该药为广谱驱虫剂，对钩虫感染具有剂量低，不良反应少，疗效高的特点。成人剂量100200 mg/次，3次/d，口服，共3天或4天；100 mg/次，1次/d，口服，共30天。钩虫感染者的虫卵阴转率可达100%。但一般十二指肠钩虫的虫卵阴转率平均为95%；美洲钩虫的虫卵阴转率仅约80%。不良反应轻，极少数出现头昏、腹胀、恶心等反应，在短时间内可自行消失。

22、孕妇与2岁以下儿童禁用；肝肾功能不全者慎用。(2)阿苯达唑：为广谱驱虫药。成人剂量400mg/次，顿服，连服2天或3天。治愈率可高达97%。该药对钩虫的作用特点为：对两种钩虫的疗效较好；对体内移行期幼虫有一定杀灭作用；在肠道内可抑制钩虫卵发育；疗效显著优于相同剂量的甲苯达唑。在以美洲钩虫感染为主的混合流行区，该药应作为首选药物。不良反应有恶心、呕吐、头昏、失眠、口干、乏力等反应，其程度轻，多于服药后23天出现，无须任何处理。孕妇，哺乳期妇女禁用；有癫痫史者慎用。(3)氟苯达唑：成人剂量为200mg/次，半空腹时顿服，连服2天或3天。儿童按5mg/kg体重，顿服，连服2天或3天。疗效与甲苯达唑相

23、似。不良反应轻。有头昏，头痛及不同程度的消化道症状。(4)噻嘧啶（双萘羟酸噻嘧啶）：成人剂量为10mg/kg体重，睡前顿服，连服3天。对两种钩虫的疗效可达90%以上。服药后有部分患者可引起不同程度的消化道症状；少数可引起头痛、眩晕及嗜睡等。有冠心病、溃疡病、急性肝肾功能不全及活动性肺结核等患者，应慎用。(5)奥苯达唑(oxibendazole)：该药为国内近年研制的广谱驱肠虫剂，对钩、蛔、鞭虫均有明显作用，且对十二指肠钩虫和美洲钩虫的疗效均较好，优于其他驱钩药。成人剂量为10mg/kg体重，半空腹时顿服，连服3天。虫卵阴转率可达56%100%。口服后不良反应发生率较低，且反应程度较轻，主要有乏

24、力、头昏、嗜睡等，一般持续时间较短，无须处理可自行消失。根据国内临床应用观察，不影响肝、肾功能。(6)联合疗法：目前驱治钩虫的药物种类较多，但尚缺乏单一的较理想的药物。故可考虑应用两种药物联合治疗，以提高疗效。临床上可用甲苯达唑与左旋咪唑；或甲苯达唑与双萘羟file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html（第 79 页）2008-4-27 15:55:52CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html酸噻嘧啶联用。也可用噻嘧啶（双萘羟酸噻嘧啶）与左旋咪唑联用等。其他驱钩药物均可酌情联用。2.一般疗法(1)钩蚴性皮炎的治疗：由于钩蚴进入皮肤后

25、24h内大部分尚停留在局部，故采用物理、化学等措施治疗钩蚴所致的皮炎，可收到不同程度的治疗效果。其方法较多，常用者如下：局部药物涂擦法：可酌情选用以下药物：2%4%碘酒，5%噻苯达唑软膏，3%水杨酸乙醇，氧化锌软膏及左旋咪唑涂肤剂等。均有止痒、消肿及杀灭皮内钩蚴的作用。皮肤透热疗法：包括热浸、热敷和热熏三种方法。A.热浸法：用53热水间歇浸泡患处即浸2s、间歇8s，持续25min；或持续浸泡1015min(必须不断加热水，保持热水原有温度)。B.热敷法：用多层纱布或棉布或毛巾作布垫，浸于上述热水中，然后取出稍挤干紧贴在皮肤炎性部位。30s换1次，持续10min。C.热熏法：用川艾卷或草纸卷点火

26、，在患部熏烫5min(应防止局部皮肤烧伤)。以上疗法对止痒、消炎效果较好。(2)铁剂疗法：常用硫酸亚铁，0.30.6g/次，3次/d，口服；儿童可选用10%枸橼酸铁铵，0.52ml/(kgd)，分3次饭后服；成人1020ml/(kg次)，3次/d。疗程一般为38周。可同时服维生素C 100mg/次，3次/d，或10%稀盐酸0.52ml(加水至10ml)/次，3次/d，以利铁剂的吸收。服铁剂时，应禁饮茶，以防止降低药效。对于急性出血或口服不能耐受者，可采用注射如卡古地铁注射液，5ml/次，静脉注射，1次/d，连用7l0天。(3)其他：在驱虫与补足铁剂的同时，应服用各种维生素、高蛋白类饮食。对于贫

27、血严重或临产孕妇，可在驱虫前予以输血，或边输血边驱虫。对于个别巨细胞贫血患者，可适当采用肝制剂，叶酸或维生素B12等。此外，对于严重感染患者应积极防治各种并发症，如继发感染、心力衰竭等。(4)异嗜症：2%硫酸锌溶液10ml/次，3次/d，连服3天或4天。预后：本病预后良好，即使是中重度感染，伴有贫血性心脏病或合并妊娠的患者，若能及时补充营养，纠正贫血及驱虫治疗，仍有良好预后。预防：1.管理传染源 在流行区，每年冬季进行普查普治。2.切断传播途径 加强粪便管理，注意粪便无害化处理，禁止鲜粪施肥，采用高温堆肥法，或用药物杀灭粪内虫卵，是预防本病的关键措施。不吃不洁生蔬菜，防止钩蚴经口感染。3.保护

28、易感人群 在易受感染的环境中劳动时，避免赤手裸足操作；此外，在皮肤上涂布防file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html（第 89 页）2008-4-27 15:55:52CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html护药物，也有一定效果。防护药物可酌情采用如下方法制备：白矾、1%碘酒、95%乙醇100ml，浸泡l2天，滤过，再加乙醇l00ml，松香15g。近来应用如下配方的松香乙醇，认为防护效果比较可靠：95%乙醇1000ml，加松香200g，另取碘化钾20g，加蒸馏水20ml溶解，再加碘片20g，溶解后加入上述松香乙醇中，摇匀即成。在拟暴露皮肤上进行涂布预防。目前对预防钩虫感染的疫苗研究尚处于实验研究阶段，用线虫分泌蛋白1(ancylostome secreted protein1，ASP1)进行的初步研究显示能刺激动物产生抗体依赖性免疫，但用于人体尚为时过早。file:/C|/html/感染内科/钩虫病.html（第 99 页）2008-4-27 15:55:52CDD CDD CDD CDD