第五节异位妊娠.ppt

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1、一、疾病概要【概念概念】当当受受精精卵卵在在子子宫宫体体腔腔以以外外着着床床，称称 为为 异异 位位 妊妊 娠娠，习习 称称 宫宫 外外 孕孕（extrauterine pregnancy）异位妊娠与宫外孕含义稍有差异异位妊娠与宫外孕含义稍有差异 异位妊娠包括：异位妊娠包括：v输卵管妊娠输卵管妊娠(tupal pregnancy)v卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancy)v腹腔妊娠腹腔妊娠(abdominal pregnancy)v阔阔 韧韧 带带 妊妊 娠娠（broad ligament pregnancy）v宫颈妊娠（宫颈妊娠（cervical pregnancy）腹腔妊娠腹腔

2、妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 间质部妊娠间质部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠v宫外孕包括：子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。子宫残角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn）异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势，国内由1970年1：167322升高到1989年1：5693。以输输卵卵管管妊妊娠娠为最常见，占占95%左右输卵管妊娠占异位妊娠的输卵管妊娠占异位妊娠的95%，壶腹部多见，占壶腹部多见，占7

3、8%，峡部占峡部占25%，间质部、伞部少见。间质部、伞部少见。【输卵管妊娠输卵管妊娠】【病因病因】1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）2、输卵管发育不良或功能异常、输卵管发育不良或功能异常 3、孕卵游走、孕卵游走 4、助孕生殖技术、助孕生殖技术 5、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大 6、其他、其他 输卵管因周围肿瘤输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）子宫内膜异位症子宫内膜异位症【病理病理】v输卵管妊娠的特点管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局：v流产v破裂v继发腹腔妊

4、娠v子宫的变化输卵管妊娠的特点v1、输卵管妊娠流产、输卵管妊娠流产(tubal abortion)多见于输卵管壶腹部妊娠、多见于输卵管壶腹部妊娠、812周妊娠时。周妊娠时。2、输输卵卵管管妊妊娠娠破破裂裂(rupture of tubal pregnancy)v 峡部妊娠、孕峡部妊娠、孕6周左右周左右v 壶腹部壶腹部 8周周 v 间质部多在孕间质部多在孕1216周左右破裂，周左右破裂，类类似似于于子子宫宫破破裂裂，短短时时间间内内大大量量出出血血而休克而休克3、陈旧性宫外孕、陈旧性宫外孕 输输卵卵管管妊妊娠娠流流产产或或破破裂裂后后，长长期期反反复复内内出出血血，形形成成的的包包块块不不消消散

5、散，血血肿肿变变硬硬并并黏黏连连，临临床床上上称陈旧性宫外孕。称陈旧性宫外孕。4、继发性腹腔妊娠、继发性腹腔妊娠 胚胚胎胎排排入入腹腹腔腔或或阔阔韧韧带带内内，偶偶尔尔有有存存活活，若若存存活活的的胚胚胎胎的的绒绒毛毛组组织织重重新新种种植植而而获获得得营营养养，可继续生长发育形成继发腹腔妊娠可继续生长发育形成继发腹腔妊娠子宫的变化子宫的变化 宫体略大、软、宫体略大、软、子子宫宫内内膜膜呈呈过过度度分分泌泌期期变变化化(Arias-Stella A-S)反应反应。【临床表现临床表现】一、症状一、症状 1、停经、停经 2、腹痛伴出现肛门坠胀感、腹痛伴出现肛门坠胀感 3、阴道流血、阴道流血 4、晕

6、厥与休克、晕厥与休克 5、腹部包块、腹部包块症状v停经史停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。v腹痛腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。v阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血v晕厥与休克 因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起v腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征体征v一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高

7、，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。v腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。v盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。辅助检查v妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。v超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷

8、凹和腹腔有液性暗区。v阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血v故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。诊断v症状v体征v辅助检查【诊断诊断】一、病史一、病史 二、查体二、查体 三、辅助检查三、辅助检查1、HCG测测定定：方方便便、快快速速（测测血血清清中中HCG值）值）2、超声检查超声检查 3、后后穹穹隆隆穿穿刺刺：可可有有不不凝血凝血4、腹腔镜检查、腹腔镜检查5、子宫内膜病理检查、子宫内膜病理检查【治疗治疗】一、手术治疗：一、手术治疗：（一）手术方式有两种（一）手术方式有两种 1、根治手术、根治手术 适用于内出血

9、并发休克的急症患者适用于内出血并发休克的急症患者 手术切除输卵管手术切除输卵管 2、保守手术、保守手术 适用于有生育要求年轻妇女适用于有生育要求年轻妇女 伞部妊娠可将妊娠产物挤出，伞部妊娠可将妊娠产物挤出，壶腹部行输卵管切开，壶腹部行输卵管切开，峡部行病变阶段切除及断端吻合。峡部行病变阶段切除及断端吻合。3、腹腔镜、腹腔镜（二）手术治疗中注意的几个问题（二）手术治疗中注意的几个问题 1、积极纠正休克、积极纠正休克 2、迅速开腹找到出血部位、迅速开腹找到出血部位迅速止血迅速止血 v药物治疗1、化疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。（1）指征：无药物治疗禁忌症，输卵管妊娠未发生破

10、裂或流产输卵管妊娠包块直径4cm血HCG2000U/L无明显内出血。（2）治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。v治疗方案：1、MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天为一个疗程。用药后4天和7天复查HCG，下降 15，应重复剂量治疗。2、中西医结合活血化淤治疗3、期待疗法疼痛轻微，出血少，随诊可靠无输卵管破裂的指征血血HCG低于低于1000U/L，且继续下降且继续下降输卵管包块输卵管包块3cm或为探及包块或为探及包块无腹腔内出血无腹腔内出血宫颈妊娠及残角子宫妊娠宫颈妊娠及残角子宫妊娠4、介入治疗介入治疗5、米非司酮、米非司酮6、防治感染、防治感染 保保持持会会阴阴清清洁洁，每每天天擦擦洗洗会会阴阴，更更换换会会阴垫阴垫 注意床边隔离，用物严格无菌注意床边隔离，用物严格无菌 指导高蛋白、高维生素饮食指导高蛋白、高维生素饮食 遵遵医医嘱嘱静静脉脉营营养养，纠纠正正贫贫血血，应应用用抗抗生生素素护理v护理评估1、健康史2、身体状况3、心理社会资料4、辅助检查